CC BY
20
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 611.9+617-089(477)
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ НАУКРАИНЕ
Ороховский В.И., Олейников К.Н.
Государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк
В статье представлен опыт организации и проведения занятий по оперативной хирургии с топографической анатомией в условиях хирургической кафедры на основе требований, связанных с Болонским процессом обучения.
Ключевые слова: обучение, оперативная хирургия, топографическая анатомия.
Впервые преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях, осуществил гениальный отечественный ученый, анатом и хирург Н.И. Пирогов (1810 - 1881).
Со времен Пирогова оба предмета («двуединая дисциплина») преподаются у нас на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, которые уже в XX веке, к сожалению, стали кафедрами теоретического профиля.
В большинстве других университетов мира топографическая (хирургическая) анатомия всегда преподавалась на кафедрах анатомии человека, а оперативная хирургия - на одной из хирургических кафедр. Это считалось экономически более обоснованным и рациональным. Профессионализм анатомов и хирургов, как преподавателей указанных дисциплин, не вызывал сомнений и указывал на большую эффективность. Практические навыки отрабатывались на специальных тренажерах, реже - на трупах людей и в эксперименте на животных, что больше соответствовало принципам биоэтики. Данная методика обучения в связи с Болонским процессом сегодня внедряется в медицинских вузах Украины, составляются новые учебные программы и планы занятий.
Этим важным вопросам посвящена настоящая работа, основанная на 42-летнем опыте преподавания оперативной хирургии с топографической анатомией в Донецком медицинском университете им. М. Горького и сотрудничестве с медицинским факультетом Берлинского университета им. Гумбольдта.
Минувшее десятилетие ознаменовалось широким внедрением в практику видеоэндоскопической хирургии, которая в ряде стран используется в 80-85% случаев [8, 11, 14, 4, 2, 6, 1, 10]. Это потребовало помимо традиционных методик применить изучение топографической (хирургической) анатомии опосредованно при помощи видеомонитора, в условиях двухмерного, значительно увеличенного изображения, без ощущения «глубины», при ограниченном видимом пространстве [7]. Появились соответствующие учебники, атласы, видеофильмы, ОЬ-диски и учебные таблицы, открывшие новую главу в освоении предмета [12, 13, 5].
Сегодня данная работа особо актуальна, не требует больших материальных затрат и должна широко внедряться в учебный процесс.
Одной из главных задач в преподавании оперативной хирургии является освоение в первую очередь общеврачебных практических навыков, необходимых как в повседневной жизни, так и в экстремальных ситуациях. Перечень таких навыков в различных странах, примерно, одинаков, и они стоят в основе каждого практического занятия.
Так, на первом занятии обычно изучается основной хирургический инструментарий, техника его применения, различные приемы вязания узлов. При этом используются соответствующие методические разработки, стенды, наборы инструментов и тренажеры.
На втором занятии осваиваются хирургические приемы обработки ран с разъединением и соединением тканей, остановкой кровотечения. Накладываются узловые и непрерывные швы. Отрабатывается техника удаления узловых лигатур. Работа может проводиться как на трупе, так и на специальных тренажерах. Освоение практических навыков вполне возможно на приспособленных лоскутах материи, клеенки или паралона. Обращается внимание на необходимость самостоятельной работы во внеучебное время.
Учитывая важность первых двух тем, на третьем занятии проводится закрепление практических навыков с оценкой работы каждого обучаемого.
При изучении четвертой темы на трупе или специальном тренажере обрабатывают раны свода черепа с выполнением резекционной трепанации, крестообразным рассечением твердой мозговой оболочки, с имитацией лигирования поврежденных сосудов.
На пятом занятии обрабатывают раны лица с демонстрацией подглазничного, подбородочного, ветвей лицевого нервов, лицевой артерии и вены, протока околоушной слюнной железы во избежание их случайного повреждения. Тренируются в наложении косметического шва. Проведение данной работы возможно на трупе или специальном тренажере.
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
Шестое занятие посвящается обработке ран шеи. Прокладываются доступы к язычной артерии в треугольнике Н.И. Пирогова, к главному сосудисто-нервному пучку сонного треугольника с выделением внутренней яремной вены, сонных артерий и блуждающего нерва. Демонстрируется верхняя щитовидная артерия, отходящая от наружной сонной артерии, указывается роль данного факта в дифференцировке сонных артерий. Выполняют пальцевое прижатие общей сонной артерии. Выделяют замкнутые и незамкнутые кпетчаточные пространства шеи, показывают возможные пути распространения гноя. Прокладывается доступ к щитовидной железе, препарируют нижнюю щитовидную артерию и лежащую рядом конечную ветвь возвратного нерва (нижний гортанный нерв). Разбирается топография щито-перстневидной мембраны и верхних хрящевых полуколец трахеи в плане выполнения горлосечения. Препарируют сосудисто-нервные образования во впередилестни-чном и межлестничном пространствах шеи. Данная работа может проводиться на трупе или на специальном тренажере.
На седьмом занятии каждый обучаемый на трупе или специальном тренажере выполняет ваго-симпатическую блокаду по A.B. Вишневскому, моделируются возможные осложнения.
Далее отрабатывается техника верхней, нижней или поперечной трахеостомии. Тренируются в продольном или поперечном рассечении трахеи, используя специальное положение скальпеля в руке, с последующим винтообразным введением в три приема трахеотомической канюли Люера. Обращается внимание на смертельную опасность и невозможность выполнения операции во внебольничных условиях при отсутствии специального инструментария и помощников. Обосновывается проведение в такой ситуации коникотомии с обсуждением порядка действий [3, 9]. Отрабатывают друг на друге фиксацию пострадавшего для проведения операции.
На последующих четырех занятиях целесообразно освоить на трупе, муляже или на специальном тренажере обработку ран областей над-плечья (подключичная, подмышечная, дельтовидная, лопаточная) и свободной верхней конечности. В целях остановки кровотечения и обработки нервов прокладываются рациональные доступы к основным сосудисто-нервным пучкам. Выполняются пункция и катетеризация подключичной вены, блокада плечевого сплетения, венесекция в локтевой ямке, разрезы при панарициях с анестезие й пальцев по Оберсту-Лукашевичу. Отрабатывается шов сосуда и шов нерва. Для этого могут использоваться, например, фрагменты резиновых перчаток, различные резиновые трубки.
Обработке ран и особенностям операций на грудной клетке и органах грудной полости может быть посвящено 2 - 3 занятия. На трупе или на специальных тренажерах выполняются разрезы при маститах, пункция плевральной полости и перикарда, резекция ребра, ушивание ран сердца и легкого. Последнее с остановкой кровотечения особо желательно выполнять также при помощи инструментов для видеоэндоскопической хирургии. Это позволяет в какой-то степени освоить технику современных видео-эндоскопических операций без полного набора достаточно дорогой аппаратуры. Отрабатывается методика наложения швов при открытом пневмотораксе.
При изучении передней брюшной стенки на трупе, муляже или тренажере демонстрируют ее слабые места возможного формирования грыж, прокладывают доступы к органам брюшной полости. Проводят пластику пахового канала, белой линии живота с восстановлением целости и укреплением поперечной фасции, с использованием современных способов грыжесечения (Bassini, Shouldice, Lichtenstein, Mayo. Сапежко и
др.).
Освоению операций при проникающих ранениях брюшной полости, при наличии «острого живота» и других наиболее часто встречаемых заболеваниях целесообразно посвятить 3-4 занятия.
На трупе или специальном муляже изучается методика последовательного осмотра органов брюшной полости с целью выявления всех имеющихся повреждений и последующим их устранением.
Далее отрабатывается техника швов при ушивании ран желудка, кишечника, печени, мочевого пузыря. Освоению данных навыков уделяется особое внимание с оценкой работы каждого обучаемого.
Из большого арсенала кишечных швов изучаются прежде всего наиболее часто используемые способы (одноэтажные серозно-мышечно-подслизистые швы Н.И. Пирогова, В.П. Матешу-ка, двухэтажные швы Альберта). Выполняется аппендэктомия кисетным и лигатурным способами, а также при помощи специальных инструментов для видео-лапароскопической хирургии.
При изучении поясничной области и забрю-шинного пространства прокладываются внеб-рюшинные доступы к почкам по С.П. Федорову и Бергману-Израэлю, демонстрируются слабые места возможного образования грыж и выхода гноя из забрюшинной клетчатки (поясничные треугольник и ромб), выполняют поясничный прокол субарахноидального пространства. Выполняется нефротомия, ушиваются раны почки и мочеточника. Выделяют нервы поясничного сплетения.
Том 6, Выпуск 1-2
343
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
При обработке ран органов малого таза и его стенок прокладывают доступы к основным сосудисто-нервным пучкам ягодичной области, указывают на особенности остановки кровотечения. Выполняют капиллярную пункцию мочевого пузыря и цистостомию. Демонстрируют прямокишечно-пузырный, прямокишечно-маточный, маточно-пузырный карманы брюшины и методы их пункции. Тренируются перевязывать крупные сосуды малого таза. Выполняется овариэктомия традиционным способом и при помощи лапароскопических инструментов.
Особенности операций в области нижней конечности осваивают на 2-3 занятиях. На трупе или специальном муляже-тренажере прокладывают доступы к основным сосудисто-нервным пучкам бедра, коленной области, голени и стопы. Выполняют операции при бедренных грыжах, пункцию коленного сустава, отдельные этапы ампутаций.
Таким образом, для изучения всего курса оперативной хирургии и топографической анатомией с итоговым занятием требуется 22-25 двухчасовых занятий, что составляет 44 - 50 аудиторных часов.
Каждое практическое занятие должно, в основном, посвящаться рукодействию, освоению практических навыков. Это в наибольшей степени соответствует поставленным целям и задачам изучаемого предмета.
Литература
1. Ефименко А.Ф. Гинекологическая хирургия сегодня, ее ближайшие перспективы // Вюник акушер1в-пнеколопв
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. - КиТв: Здоров'я. - 2000. - 304 с. 1нструмент для виконання екстреноТ кошкотомп /В.Й. Ороховський, Патент № 23780 А. Опублковано 31.08.1998 // Бюлетень № 4.
Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Красников Д.Г., Слободя-нюк А.И. Лапароскопическая гистерэктомия. - М.: 1999.
- 80 с.
Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции /под редакцией Рагу Савальджи и Гарольда Эллиса/ М., „Медицина", 2000. - 360 с.
Манухин И.Б., Колесов A.A., Звенигородский И.Н. Особенности микроинвазивной лапароскопии у гинекологических больных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2000. - 2. - С. 70 - 72. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. Ганновер, Донецк, Коттбус, МУНЦЭХ, КИТИС, 2000. - 236 с. Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Эндоскопическая xipyprifl
- ее настоящее и перспективы развития // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. -1997. - 2. - С. 5 - 9.
Способ коникотомии /В.И. Ороховский, А.Г. Высоцкий, P.E. Песчанский/ Авторское свидетельство СССР № 1680147. - 1991. - Бюллетень № 36. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Бахтияров K.P., Пашков В.М., Клиндухов И.А., Курбано-ва Д.Ф. Малоинвазивная xipyprifl в гинекологии // Акушерство и гинекология.- 2002.- 4.-С. 68-71. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая xipyprifl. М., „Медицина" ГЕОТАР. - 1998. - 352 с. Chirurgische Operationslehre: Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen; Bd. 7, Teil 2- Minimal-invasive Chirurgie: video-laparoskopische und video-thoraskopische Chirurgie /hrsg. von K. Kremer/- Stuttgart; New York; Thieme. 1995. - 403 S.
Schumpelick V. Operationsatlas Chirurgie. Enke, Stuttgart, 1997.- 557 S.
Video-endoskopische Chirurgie: Grundlagen - Prinzipien -Perspektiven /hrsg. von F. Köckerling und W. Hohenberger. Unter Mitarb. Von W- Feil, I. Gastinger...- Heidelberg; Leipzig: Barth, 1998. - 284 S.
■ C. 25-30.
УкраУни. - 2002. - 3 (18) -
Реферат
СУЧАСН1 АСПЕКТИ ВИКЛАДАННЯ ОПЕРАТИВНО! Х1РУРГ113 ТОПОГРАФ1ЧНОЮ АНАТОМ1СЮ НАУКРА1Н1 Ороховський В.Й., Олейников K.M.
Ключов1слова: навчання, оперативна xipyprifl, топограф1чна анатом1я
У CTaTTi представлений досвщ оргаызацп i проведения занять по оперативна xipyprii з топограф1чною анатом1сю в умовах xipypri4H0i кафедри на 0CH0Bi вимог, зв'язаних з Болонським процесом навчання.
