Современные аспекты обезболивания самопроизвольных родов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© М. И. Неймарк, В. Ю. Геронимус, А. И.Ковалев

современные аспекты обезболивания

самопроизвольных родов

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

УДК: 618.4-089.5

■ Проведена сравнительная оценка различных вариантов обезболивания самопроизвольных родов у 120 рожениц. В зависимости от примененного метода роженицы были разделены на 3 группы. В процессе родов оценивали параметры центральной гемодинамики, эффективность анальгезии, гормональный статус, уровень глюкозы крови, состояние плода и новорожденного. Установлено, что методом выбора при самопроизвольных родах является эпидуральная анальгезия на-ропином, обеспечивающая нормализацию параметров центральной гемодинамики, гормонального гомеостаза, уровня глюкозы роженицы, течение родового акта. Анальгезия перфалганом предпочтительна при наличии противопоказаний к эпи-дуральной анальгезии.

■ Ключевые слова: эпидуральная аналгезия; наропин; перфалган; самопроизвольные роды.

По современным воззрениям, анальгезия на всех этапах родового акта не только выполняет свое прямое предназначение, но и выступает в качестве метода интенсивной терапии, направленного на профилактику и лечение расстройств кровообращения, дыхания, нарушений углеводного обмена [1, 3], аномалий родовой деятельности у рожениц и внутриутробной гипоксии плода.

В настоящее время эпидуральная анальгезия считается «золотым стандартом» [2, 5]. Тем не менее, в силу ряда причин, у некоторых пациентов данная методика может быть противопоказана. Все это заставляет проводить дальнейший поиск новых методов обезболивания [4], приемлемых для использования в акушерской практике.

Целью исследования явилось улучшение исходов самопроизвольных родов за счет оптимизации метода обезболивания рожениц.

Материалы и методы

Обследовано 120 рожениц со сроком беременности 36-42 недели. В зависимости от вида анальгезии все пациентки были разделены на три клинические группы.

1-ю группу — составили 40 пациенток, обезболивание родов которым проводилось однократным внутривенным введением 1 мл 2 %-го раствора промедола,

2-я группа включала — 40 рожениц, где обезболивание родов осуществлялось эпидуральным фракционным введением 0,125 % раствора ропивакаина гидрохлорида (наропина),

в 3-ю группу вошли 40 рожениц, обезболивание родов у которых достигалось внутривенным введением раствора парацетамола (перфалгана).

При сравнении рожениц трех групп выявлено, что их возраст колебался от 17 до 37 лет. Во всех группах большинство женщин имели осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Большую часть из них составили первородящие. Все роженицы были с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода.

Роженицы всех трех групп с одинаковой частотой страдали сопутствующими заболеваниями. Кроме того, в каждой из групп были женщины с гестационным сахарным диабетом и сахарным диабетом 1 типа.

У части рожениц возникли осложнения данной беременности и родов в виде преэклампсии различной степени тяжести, хронической фетоплацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности и др.

Сравнительная характеристика трех групп рожениц показала, что по основным признакам эти группы репрезентативны.

В динамике изучалось состояние гормонального гомеоста-за: определялись концентрация кортизола в сыворотке крови рожениц иммуноферментным методом, уровень глюкозы крови.

Исследование центральной гемодинамики проводили с помощью неинвазивного монитора фирмы «Artema» и УЗ-аппарата «Aloka». Определяли следующие параметры: сердечный индекс (СИ), индекс общего периферического сопротивления (ИОПС), среднее артериальное давление (АДср.), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ).

Оценку эффективности анальгезии проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) интенсивности боли. Моторную блокаду оценивали по критериям Bromage.

Состояние плода определялось по данным кар-диотокометрии с помощью аппарата «TOITU MT-325». Оценку КТГ осуществляли в баллах по шкале M. Fisher в модификации Г. М. Савельевой (1986).

Состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар.

Исследование гормонального гомеостаза, глюкозы, функционального состояния сердечнососудистой системы проводили в динамике на пяти этапах родового акта: 1-й этап — до обезболивания вне схватки, 2-й этап — до обезболивания на высоте схватки, 3-й этап — после обезболивания вне схватки, 4-й этап — после обезболивания на высоте схватки, 5-й этап — во втором периоде родов.

Анальгезию промедолом проводили при установившейся родовой деятельности, болезненных схватках и открытии маточного зева на 4-6 см. 2 %-й раствор промедола 1,0 мл вводили внутривенно.

Пункцию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике при помощи центрального доступа на уровнях L2-L3, L3-L4 в положении роженицы на левом боку. Первая доза анестетика вводилась при открытии шейки матки на 3-5 см, установившейся родовой деятельности и составляла 8-12 мл, 0,125 %-го раствора. Последующие дозы наропина вводили по мере необходимости в зависимости от интенсивности боли и акушерской ситуации.

Внутривенное введение парацетамола (перфал-ган) осуществляли в первом периоде родов 2000 мг и во втором периоде родов 1000 мг.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакетов прикладных программ SPSS 11.0 (SPSS Inc.), Exel 97 (Microsoft), Statistica for Windows 5.0 (Stat. Soft. Inc.). Для сравнения групп использовали параметрические (с помощью t-критерия Стьюдента) и непараметрические (с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона) методы статистической обработки.

Результаты исследования

При анализе эффективности анальгезии в исследуемых группах по ВАШ в первом периоде родов наилучшие результаты обнаружены во второй груп-

пе при эпидуральной анальгезии. Так, «нет боли» и «слабая боль» определена у 97,5 ± 3,8 % рожениц. В первой и третьей группе такие оценки зафиксированы у 37,5 ± 5,8 % и 15,0 ± 5,2 % рожениц соответственно (р < 0,05). Второй период родов характеризовался окончанием анальгетического эффекта промедола, тогда как продолжение введения пер-фалгана позволило достичь оценки «слабая боль» и «умеренная боль» у 37,5 ± 5,1 % рожениц, а эпи-дуральная аналгезия была эффективна у 74 ± 5,1 % рожениц.

При сравнительном анализе параметров углеводного обмена оказалось, что уровень глюкозы в крови на первом и втором этапах исследования значительно превышал контрольные показатели и статистически не различался у рожениц всех трех групп. На третьем этапе исследования (после развития анальгезии) во всех группах рожениц происходило снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови рожениц. Самый высокий уровень глюкозы наблюдался в третьей группе, он превышал уровень в первой и второй группах на 1,2 (р < 0,05) и 1,3 (р < 0,05) ммоль/л соответственно.

На четвертом этапе исследования (после обезболивания на высоте схватки) наиболее высокая концентрация глюкозы была обнаружена у рожениц третьей группы, которая достоверно превышала параметры первой и второй групп.

На пятом этапе исследования уровень сахара крови у рожениц первой группы превышал уровень данного показателя во второй группе на 3,15 ммоль/л (р < 0,0001), а третьей группы на 2,9 ммоль/л (р < 0,01).

При сравнительном анализе параметров гормонального гомеостаза (табл. 1) было обнаружено, что уровень кортизола на первом и втором этапах исследования значительно превышал контрольные показатели и статистически достоверно не различался у рожениц различных групп.

На третьем этапе исследования (после развития анальгезии) во всех трех группах происходило снижение и нормализация концентрации кортизола в сыворотке крови рожениц. На высоте схватки наиболее высокая концентрация кортизола обнаружена у рожениц первой группы, которая достоверно превышала показатели второй и третьей группы (Р < 0,005). На пятом этапе исследования уровень кортизола оставался в пределах физиологической нормы только у рожениц второй группы, у остальных — существенно его превышал (Р < 0,001).

На первом и втором этапах исследования у рожениц всех групп обнаружены сходные изменения показателей центральной гемодинамики: достоверное повышение индекса общего периферического сопротивления (ИОПС), сердечного индекса (СИ), АДср и ЧСС по сравнению с контрольными величи-

Таблица 1

Сравнительная оценка содержания кортизола в сыворотке крови рожениц в зависимости от вида обезболивания

Этапы исследования Контрольная группа Группы рожениц

1 2 3

1-й этап Рк Р1 Р2 376,0 ± 70,4 нмоль/л 585,5 ± 79,0 <0,05 625,3 ± 76,2 <0,05 >0,05 577,5 ± 87,1 <0,05 >0,05 >0,05

2-й этап Рк р1 р, 912,5 ± 81,0 <0,0001 892,2 ± 96,1 <0,0001 >0,05 923,5 ± 98,3 <0,0001 >0,05 >0,05

3-й этап Рк р1 517,0 ± 74,5 >0,05 478,7 ± 84,1 >0,05 >0,05 476,2 ± 93,5 >0,05 >0,05 >0,05

4-й этап Рк р1 853,0 ± 49,5 <0,0001 520,3 ± 89,2 >0,05 <0,005 483,4 ± 67,8 >0,05 <0,0001 >0,05

5-й этап Рк р1 р2 875,5 ± 61,8 <0,0001 520,4 ± 73,9 >0,05 <0,05 713,3 ± 56,1 <0,001 >0,0001 <0,05

Рк — достоверность различия показателей с контрольной группой; Р1 — достоверность различия показателей с первой группой; Р2— достоверность различия показателей со второй группой.

Таблица 2

Сравнительная оценка динамики ИОПС в зависимости от вида анальгезии

Этапы исследования Контрольная группа, Группы рожениц

дин х с х м2/см5 1 2 3

1-й этап 2190 ± 27,0 2376 ± 21,6 2398 ± 20,9 2389 ± 25,6

Рк < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Р1 > 0,05 > 0,05

Р2 > 0,05

2-й этап 2499 ± 26,1 2563 ± 28,1 2479 ± 26,3

Рк < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

р1 > 0,05 > 0,05

Р2 > 0,05

3-й этап 2166 ± 25,6 2123 ± 30,6 2326 ± 28,6

Рк >0,05 > 0,05 < 0,05

р1 > 0,05 < 0,001

р2 < 0,001

4-й этап 2243 ± 25,3 2149 ± 33,3 2448 ± 29,3

Рк < 0,001 > 0,05 < 0,001

р1 < 0,05 < 0,05

р9 < 0,05

5-й этап 2527 ± 35,2 2197 ± 39,1 2427 ± 32,2

Рк < 0,0001 > 0,05 < 0,0001

р1 < 0,0001 < 0,05

р2 < 0,001

Обозначения те же, что и в таблице 1.

нами при нормальных показателях ударного индекса (УИ). Данные изменения не имели достоверной разницы между группами.

На третьем этапе исследования ИОПС (табл. 2) снижался во всех исследуемых группах.

Наименьший показатель зафиксирован во второй группе, разница которого по сравнению с 3-й группой составила в среднем 203,0 дин х с х м2/см5 (р < 0,0001), что связано с наиболее выраженным анальгетическим, а также вазоплегическим эффек-

тами эпидуральной анальгезии. На этом фоне АДср во всех группах также уменьшалось. Наибольшее снижение выявлено в 1-й и 2-й группах, эти показатели не имели достоверной разницы между собой. АДср в 3-й группе превышало показатели 1-й и 2-й групп в среднем соответственно на 7,0 мм рт. ст. (p<0,05) и на 10,0 мм рт. ст. (p<0,005).

На четвертом этапе исследования наименьшее значение ИОПС обнаружено во 2-й группе. ИОПС в 3-й группе оказался выше, чем во 2-й и 1-й в среднем на 205,0 дин х с х м2/см5 (p<0,001) соответственно. Наименьшее значение АДср обнаружено во 2-й группе.

На пятом этапе исследования ИОПС практически не изменился только во 2-й группе, во всех остальных группах возрастал. Его разница в 1-й и 3-й группах по сравнению со 2-ой в среднем составила соответственно 330,0 дин х с х м2/см5 (p < 0,0001) и 230,0 дин х с х м2/см5 (p < 0,0001). Данный показатель1-й группы на 100,0 дин х с х м2/см5 (p < 0,05) превышал ИОПС 3-й группы. Подобная тенденция выявлена и в отношении АДср. Наименьшее значение обнаружено второй группе, оно в среднем соответственно на 20,3 мм рт. ст. (p < 0,0001) 13,5 мм рт. ст. (p < 0,0001) было ниже показателей 1-й и 3-й групп. Наименьшая частота сердечных сокращений оказалась во 2-й группе, она соответственно на 10,0 уд/ мин (p < 0,01), 8,0 уд/мин (p<0,05) оказалась ниже, чем в 1-й и 3-й группах.

При сравнительной оценке течения родов в зависимости от вида обезболивания оказалось, что в первом периоде родов частота осложнений (быстрые роды, вторичная слабость родовой деятельности и др.) не имела достоверных различий между группами. Аномалии родовой деятельности наблюдались с одинаковой частотой во всех группах до начала анальгезии, и были устранены только при использовании эпидуральной анальгезии. При анализе частоты оперативного родоразрешения достоверной разницы в группах не обнаружено. Частота эпизио-томий, ручного обследования полости матки, травм мягких родовых путей, а также величина кровопоте-ри не имела статистической разницы в группах.

Анализ моторного блока при эпидуральной анальгезии наропином показал его отсутствие по шкале Bromage у 78,0 ± 5,1% рожениц. Оценка Bromage «1» оказалась в 12,0 ± 5,4% наблюдений. Более глубокого моторного блока не наблюдалось ни в одном случае.

При индивидуальном анализе состояния плодов до и после обезболивания было обнаружено, что при анальгезии промедолом оценка по шкале Fisher оказалась хуже у 26,0 ± 6,2% плодов, что достоверно больше по сравнению со 2-й группой рожениц, где ухудшения не обнаружено, и с 3-й группой, где ухудшение плодов определено в 6,6 ± 4,5% (p< 0,005).

При сравнительной оценке состояния новорожденных было определено, что достоверной разницы массы тела в группах нет. При оценке по шкале Апгар на первой минуте жизни наилучшие результаты обнаружены при эпидуральной анальгезии наропином. Она составила 7,44 ± 0,09, что больше первой группы в среднем на 0,5 балла (р < 0,05). Других достоверных различий данного показателя не обнаружено. На пятой минуте жизни у всех новорожденных оценка по шкале Апгар повышалась и оказалась выше во 2-ой группе по сравнению с первой в среднем соответственно на 0,44 балла (р < 0,05).

Таким образом, сравнительная оценка методов анальгезии самопроизвольных родов показала, что наибольшим обезболивающим эффектом на протяжении всего родового акта обладает эпиду-ральная анальгезия наропином. Она обеспечивает снижение уровня глюкозы в крови рожениц, улучшение показателей гормонального гомеоста-за, нормализацию параметров центральной гемодинамики, способствует купированию аномалий родовой деятельности. Основные преимущества эпидуральной анальгезии наропином обнаруживаются в конце первого и втором периоде родов, когда наркотический анальгетик не используется из-за опасности депрессии новорожденного. На этом этапе остаточное действие промедола не позволяет достичь адекватной анальгезии, что проявляется нарушениями углеводного обмена, расстройствами центральной гемодинамики, а также неблагоприятно сказывается на состоянии новорожденного. Поскольку эпидуральная анальгезия лишена указанных недостатков, ее можно использовать на протяжении всего родового акта, что обеспечивает полноценную анальгезию, профилактику аномалий родовой деятельности, сокращение второго периода родов, улучшение функционального состояния новорожденного. С этих позиций данная методика может с полным основанием считаться методом выбора при самопроизвольных родах.

Применение препарата «Перфалган» обеспечивает достаточный по продолжительности анальгетический эффект, сопровождающийся умеренной седацией и психологическим комфортом, сохраняющийся и во втором периоде родов. Отсутствие депрессивного влияния на дыхание плода и новорожденного позволяет использовать этот метод при большом открытии маточного зева, когда применение наркотических анальгетиков не показано. Эти обстоятельства позволяют считать данную методику предпочтительной при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии, тем более что перфалган — современный ненаркотический анальгетик, разрешенный к применению в акушерстве.

Выводы

1. Анальгезия самопроизвольных родов про-медолом у рожениц не обеспечивает адекватного обезболивания, в 26,6% случаев ухудшает состояние плода, что проявляется в более низкой оценке по шкале Апгар новорожденного по сравнению с другими методами.

2. Эпидуральная анальгезия родов наропином улучшает их исходы и состояние новорожденных за счет сокращения продолжительности второго периода родов, уменьшает частоту развития слабости потуг и применения окситоцина в потужной период, предотвращает развитие гипергликемии.

3. Эпидуральная анальгезия наропином может проводиться во втором периоде родов и обеспечивать адекватное обезболивание на протяжении всего родового акта, что позволяет ее считать методом выбора при обезболивании самопроизвольных родов у больных сахарным диабетом.

4. При применении «Перфалгана» достигается достаточная анальгезия первого периода родов, профилактика и устранение аномалий родовой деятельности, обеспечивается нормализующее влияние на углеводный обмен, гормональный гомеостаз и центральную гемодинамику рожениц, не оказывается депрессивного влияния на дыхание матери и новорожденного, что позволяет рассматривать эту методику как возможный вариант обезболивания родов при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.

Литература

1. Апресян С. В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. — М.: ГАОЭТАР-Медиа, 2009. — С. 134-139.

2. МакМорланд Г. Х., Маркс Г. Ф. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии: пер. с англ. — М.: Медицина, 1998. — 191 с.

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с сахарным диабетом / Бабаев В. А. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 3. — С. 41-56.

4. Осипова Н. А. Место парацетамола (перфалгана) в муль-тимодальной послеоперационной анальгезии // Русский медицинский журнал. — 2006. — № 3. — С. 10-12.

5. Dose-response study of epidural ropivacaine for labor analgesia / Lee B. B. [et al.] // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 94. — P. 767-772.

MODERN ASPECTS OF SPONTANEOUS LABOR ANALGESIA

Nejmark M. I., Geronimus V. Y., Kovalyov A. I.

■ Summary: Authors research current of spontaneous labors at 120 women. Depending on a method of labor anesthesia, lying-in women have been divided into 3 groups. Parameters central hemodynamics, efficiency of analgesia, a level of glucose of blood, a condition of a fetus and the newborn estimated during of labor. On the basis of the lead researches it is installed, that a method of a choice analgesia at physiological sorts is naropine epidural analgesia, normalization of parameters central hemodynamics and knocking over of anomalies of patrimonial activity. Perfalgan analgesia it is preferable at presence of contraindications to carrying out epidural analgesia.

■ Key words: epidural analgesia; naropin; perfalgan; spontaneous labor.

■ Адреса авторов для переписки-

Неймарк Михаил Израилевич — заведующий кафердрой анестезиологии и реанимации алтайского государственного медицинского университета, главный анестезиолог-реаниматолог Алтайского края, д. м. н. профессор. г. Барнаул ул. Ленина 40, 656049. E-mail: [email protected].

Геронимус Владимир Юрьевич — к. м. н. заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии МУЗ «Родильный дом №1». г. Барнаул ул. Титова 25, 656023. E-mail: [email protected].

Ковалев Алексей Иванович — анестезиолог-реаниматолог МУЗ «Городская больница №11». г. Барнаул, ул. Малахова 51, 656055. E-mail: [email protected].

Neimark Michael Israilevich — MD Professor Head department anesthesiology and Intensive Care of the Altai State Medical University. 656049, Barnaul, Lenina 40. E-mail: [email protected].

Geronimus Vladimir Yurievich — MD Head of the Department of

Anesthesiology and Intensive Care MUZ "Maternity 1".

656023, Barnaul, ul.Titova 25.

E-mail: [email protected].

Kovalev Alexei Ivanovich — anesthesiologist.

Municipal Hospital 11.

Barnaul, ul. Malahova 51, 656055.

E-mail: [email protected].