CC BY
93
Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом______________________________________
В.Н. Храмилин
Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, кабинет «Диабетическая стопа», Москва
I
Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему.
Этиологическая основа развития язвенных дефектов стоп у больных СД довольно многочисленна. Ниже представлен неполный список патологических состояний, ведущих к формированию хронических ран нижних конечностей как у больных СД, так и без такового. Наиболее частой этиологической составляющей формирования хронических ран нижних конечностей у больных СД являются периферическая полинейропатия в сочетании с травмой и возможным вторичным инфицированием, в ряде случаев имеется этиологически значимая хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Нередко причиной формирования хронических ран нижних конечностей является хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, как самостоятельно, так и в сочетании с нейропатией и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, что приводит к формированию язв смешанной этиологии. Онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани и ряд других состояний не являются специфическими причинами развития язвенной патологии нижних конечностей у больных СД.
Возможные причины образования хронических ран у больных СД
• Травма
• Нейропатия
• Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей
• Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
• Заболевания крови (полицитемия, лейкемия, тромбоцитопения, серповидно-клеточная анемия)
• Системные заболевания соединительной ткани
• Липоидный некробиоз
• Васкулиты
• Эмболии
• Болезнь Бюргера
• Злокачественные опухоли (Саркома Капоши, меланома, базально-клеточная карцинома, метастазы)
• Микозы
• Лекарственные реакции
• Пиодермия, рожистое воспаление
• Артериальная гипертензия
• Недостаток витамина В12
Хронической принято считать рану, существующую более 4 нед. без признаков активного заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации. Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма (например, нейропатические язвы стоп у больных СД), ишемия (нейро-ишемические и ишемические формы синдрома диабетической стопы), наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста [5].
У больных СД преобладающее количество язвенных дефектов стоп имеет этиологической составляющей сочетание травмы, нейропатии с последующим присоединением инфекции, что является классической основой развития синдрома диабетической стопы. Роль ишемии, как одного из ведущих этиологических факторов развития хронических ран у больных СД во многом преувеличена и носит ограниченный характер.
Основой лечения хронических ран нижних конечностей у больных СД является достижение компенсации углеводного обмена. В большинстве случаев необходима коррекция проводимой сахароснижающей терапии, а при развитии инфекционных осложнений и ишемических поражений требуется перевод на инсулинотерапию. Лечебная стратегия включает контроль гликемии, средства патогенетической терапии, разгрузку пораженной конечности, антибактериальную терапию, коррекцию ишемии и местное лечение.
В зависимости от этиологии раны строится концепция патогенетической терапии. Так, для нейропатической язвы патогенетической терапией будет обеспечение полной разгрузки раны, для гипертонической язвы — достижение нормального уровня артериального давления, для ишемической и нейроишемической язвы - купирование признаков хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Несмотря на различные подходы патогенетической терапии, принципы местного лечения хронических ран нижних конечностей во многом схожи.
В настоящее время взгляды на тактику местного ведения хронических ран претерпели значительную эволюцию. С исторических позиций, в местной терапии хронических язвенных дефектов выделяют три основных этапа [6].
Лечение
Сахарный диабет
Первый этап начался более 30 лет назад, когда впервые была сформулирована теория влажного заживления ран, которая в настоящее время определяет тактику разработки и практического применения перевязочных материалов.
Второй этап начался около 10 лет назад и длится по настоящее время. Применение продуктов генной инженерии определило переход на следующую ступень развития. Был сформулирован так называемый метод активной терапии хронических ран, который включал топическое применение факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Одной из последних перспективных и экономически привлекательных разработок стало появление на российском рынке повязки Promogran (Johnson&Johnson). Данный продукт представляет собой комбинацию из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы. Действие основано на связывании избыточного количества протеаз в ране. Снижение активности метал-лопротеиназ способствует уменьшению инактивации факторов роста и повышению их активности. Кроме того, имеющийся в повязке коллаген стимулирует процессы репарации, а окисленная регенерированная целлюлоза является еще и местным гемостатическим фактором. Эффективность Promogran в лечении хронических ран нижних конечностей у больных СД подтверждена рядом исследований [8,15].
Третий этап. Несколько лет назад была сформулирована теория обработки «основания раны» «Wound Bed Preparation» [6].
«Wound Bed Preparation» — стратегия обработки «основания раны» с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата.
Именно обработка дна раны способствует переводу хронической раны в состояние острой и лежит в основе активации эндогенных процессов регенерации тканей. Необходимость подобной агрессивной обработки диктуется рядом причин. Прежде всего, наличие некротических тканей и пленки фибрина является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений. Кроме того, клеточные линии, находящиеся в крае хронической раны, претерпевают фенотипичную трансформацию, ведущую к нарушению процессов регенерации. Было обнаружено фенотипическое изменение клеток краевой зоны и дна ран, выражающееся в ареактивности клеток к действию ,цитокинов, факторов роста, снижение митотической активности. Экссудат, продуцируемый фенотипически измененными клетками, ингибирует пролиферацию и функциональную актив-
ность кератиноцитов и фибробластов и содержит протеазы, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс и факторы роста.
В настоящее время появились новые высокотехнологичные перевязочные материалы, применение которых, без сомнения, способствует ускорению заживления хронических ран. Однако применение этих средств без предварительной обработки раны малоэффективно. Преимущественно используются 3 основных способа обработки раны: хирургический, аутолитический и химический. Классическая хирургическая обработка должна включать удаление не только некротических тканей, но иссечение краев раны, содержащих фенотипически измененные клетки. Но проведение полноценной хирургической обработки не всегда возможно и целесообразно, в частности, в условиях наличия мягкого некроза и при нейро-ишеми-ческих поражениях. Местная энзимотерапия имеет ряд недостатков, таких как высокая стоимость, необходимость частых перевязок, малая доступность селективных протеаз, высокая частота развития контактного дерматита и экземы. Аутолиз осуществляется в основном за счет местного использования гидрогелей. К «минусам» данной тактики следует отнести высокую стоимость, относительно низкую скорость очистки, ограниченную эффективность, риск инфекционных осложнений и ограниченное применение при нейро-ишемиче-ских формах синдрома диабетической стопы. Тем не менее, следует отметить высокую селективность аутолиза и доказанную клиническую эффективность. Существует метод ультразвуковой кавитации ран, основанный на местном применении низкочастотного ультразвука, позволяющий совместить его антибактериальное действие и процесс механической очистки раны. Ультразвук обладает целым рядом очевидных преимуществ. При его использовании возможно проведение минимальноинвазивной обработки раны (щадящая ультразвуковая некрэктомия). Глубокая дезинфекция раны, благодаря бактерицидному действию ультразвука, в сочетании с активным дренажом раны способствует ее очищению в более короткий срок. Кроме того, к несомненным преимуществам УЗК следует отнести безболезненность обработки, отсутствие местного раздражающего действия, минимальные затраты времени на обработку (30-60 с/см2) и возможность проведения стационарного и амбулаторного лечения благодаря мобильности используемого оборудования. Указанный метод полностью отвечает современным представлениям ведения хронических ран.
Ультразвуковая кавитация позволяет сократить длительность экссудативной фазы и ускорить переход раны в стадию грануляций, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и, как
Сахарный диабет I
Лечение
следствие, необходимость госпитализаций и хирургических вмешательств [1].
Тем не менее, полноценная и быстрая эпители-зация хронических ран во многом определяется грамотным применением современных перевязочных материалов. В процессе становления теории влажного заживления были разработаны принципы местного ведения ран, а именно: отказ от цитотоксич-ных антисептиков, проведение щадящей обработки, обеспечение адекватного дренажа и сохранение влажной среды в ране.
Современные перевязочные материалы должны отвечать следующим требованиям (по Winter с изменениями) [17]:
• Атравматичность
• Обеспечение влажного заживления ран
• Препятствие вторичному инфицированию раны
• Обеспечение адекватного дренажа
• Создание идеального микроклимата для заживления раны (газообмен, термообмен)
• Возможность анатомического моделирования
• Гипоаллергентность
• Экономическая эффективность.
Выбор перевязочного материала определяется типом раны, отсутствием или наличием местного воспаления, количеством экссудата и фазой раневого процесса.
Смена перевязочного материала должна быть безболезненной и атравматичной в плане повреждения растущего эпителия, грануляций и интакт-ной кожи по краю раны. Современный перевязочный материал помимо атравматичности должен обладать высокой абсорбирующей способностью в сочетании с предотвращением избыточной мацерации краев раны. Кроме того, важно обеспечение
Предотвращение
травматизации дна раны
Предотвращение травматизации окружающей кожи
Предотвращение
инфекционных
осложнений
Другие требования
Не ответили
Безболезненные перевязки
Рис. 1. Основные требования к смене повязок
(Moffatt C.J., et al. The European Wound Managment Association (EWMA) position document on «Pain at wound dressing changes».)
адекватного газо- и термообмена, препятствие вторичному инфицированию раны.
Особого внимания заслуживает вопрос атравматичности и безболезненности смены повязок. Интересны данные международного исследования по уходу за ранами [11]. В 11 странах Европы и Северной Америки было проведено исследование с целью определить основные вопросы, интересующие врачей при выборе способов и средств лечения ран, и основные требования к смене повязок. Из 14657 анкет были заполнены 3918 (27%). Исследование показало, что основными требованиями к смене повязок были предотвращение травмы и безболезненность перевязок (рис.1). .
Понятие атравматичности широко варьирует. Своего рода стандартом атравматичности являются перевязочные материалы, изготовленные по технологам Safetac" и выпускаемые под брендом Tendra'" (Mepilex, Mepilex Border, Mepitel \ Мелн-лике Хелс Kea). Safetac® — это запатентованная технология мягкого силиконового покрытия. Повязки с технологией Safetac" сводят к минимуму травматизацию тканей и боль при смене повязок. Перевязочные средства Tendra® продемонстрировали свое преимущество, обеспечивая минимальную травматизацию раны и окружающей рану кожи, в сочетании с минимизацией болевого синдрома при смене повязок [4,9,12].
Силиконовый слой Safetac® исключительно мягок, что позволяет моделировать повязку согласно анатомической области, создавая обширную зону эффективного контакта с кожей. При приложении обычного усилия для снятия повязки мягкий силиконовый слой перераспределяет его по обширной поверхности кожи под повязкой. Благодаря этому во время снятия повязки с технологией Safetac® порог отрыва эпидермиса и болевой порог не достигаются. Это означает, что повреждение окружающей рану кожи и боль при смене повязки будут минимальными.
Еще одной особенностью технологии Safetac* является предотвращение мацерации краев раны. Гидрофобное силиконовое покрытие обеспечивает плотный контакт с кожей и раневой поверхностью, что предупреждает высушивание поверхности раны и прилипание к ней абсорбирующего материала, обеспечивает проникновение экссудата в сорбирующий слой в случае применения Mepilex, Mepilex Border, или во вторичную повязку при использовании Mepitel. Обратного выхода жидкости на участки кожи по краю раны не происходит, тем самым предотвращается развитие мацерации.
Mepilex представляет собой повязку на основе полиуретановой губки с технологией мягкого силиконового покрытия SafetacB. Повязка обладает всеми перечисленными свойствами, характерными для технологии Safetac®. Следует отметить воз-
Лечение
Сахарный лиабет
можность длительного нахождения на ране до 5—7 дней. МерПех был признан оптимальной повязкой для лечения различных форм синдрома диабетической стопы [10].
Особый интерес заслуживает Мерке1, представляющий собой повязку из полиамидной сетки, покрытой мягким силиконом БаГ^ас®. Особенностями повязки является сетчатая структура, обеспечивающая адекватный и полноценный дренаж из раны, благодаря плотному контакту с кожей и раневой поверхностью, повязка может находиться на ране длительно, до 7—10 дней, при условии регулярной смены сорбирующей вторичной повязки. Момент смены Мерке1 определяется «загрязнением» пор, что приводит к нарушению пассажа экссудата. Следует отметить возможность нанесения лекарственных препаратов местного действия непосредственно на повязку, что обеспечивает их равномерное местное распределение. Учитывая возможность длительного нахождения на ране и, следовательно, малую кратность перевязок, минимизацию болевых ощущений при смене повязки, особенно актуально применение Мерке1 в лечении ожогов и последующей аутодермопластике. Помимо всего сказанного, местное использование Мерке1 уменьшает частоту образования рубцов. Так как для адекватной работы повязки необходим плотный контакт с поверхностью, использование Мерке1 ограничивается относительно ровными анатомическими областями. Эффективность Мерке1 и МерПех подтверждена целым рядом клинических исследований [2—4,7,12—14,16].
Мы имеем некоторый опыт местного применения указанных перевязочных материалов, которые использовались для местного лечения нейропатических и нейро-ишемических язвенных дефектов стоп у больных с синдромом диабетической стопы в условиях амбулаторной практики, а также у пациентов с сахарным диабетом с трофическими язвами иной этиологии.
Ниже представлен ряд клинических случаев, демонстрирующих эффективность применения указанных перевязочных материалов.
Клинический случай 1.
Пациентка 3., 73 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая периферическая полинейропатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2В ст. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Трофическая язва левой голени смешанной этиологии 1 С ст. по и.Теха55.
Из сопутствующей патологии заслуживает внимания базально-клеточная карцинома левого крыла носа. Биопсия исключила онколЬгический характер раны голени. Рана смешанной этиологии: сочетание венозной, артериальной недостаточности, нельзя исключить паранеопластический характер раны.
Ведение раны осложнилось аллергической реакцией на гидроколлоидные повязки, местное применение полиуретановых губок вызвало значительную мацерацию краев раны (рис. 2). После начала использования МерПех зона мацерации значительно сократилась, рана гранулирует, активная краевая эпителизация (рис. 3,4) и полная эпителизация (см. рис. 4).
Клинический случай 2.
Пациентка X., 72 лет. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая периферическая полинейропатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с сохранным магистральным кровотоком. Рожистое воспаление кожи правой голени, буллезно-некротическая форма. Обширный язвенно-некротческий дефект правой голени 1 Д ст. по иТ.
Первично выполнена некрэктомия. Изначально с целью ау-толитического очищения раны перевязки с Ыогш$е1. Далее с учетом выраженного болевого синдрома рана велась с применением МерИе!, частота смены — 1 раз в неделю. Вторичная повязка марлевые салфетки, поверх сетчатой повязки наносили Левомеколь, кратность смены вторичной повязки 1 раз в 2 дня. Серия снимков 5—8 (снимки сделаны с разных ракурсов). Полная эпителизация за 3 мес. (рис. 9)
05
29
Сахарный диабет
Лечение
Клинический случай 3.
Пациентка К., 71 год. Диагноз: сахарный диабет типа 2, средней тяжести, декомпенсация. Диабетическая периферическая полинейропатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2А ст. Синдром диабетической стопы нейро-ишемическая форма, послеоперационная рана левой стопы 2Д ст. по ит (состояние после ампутации 2 пальца правой стопы по поводу диабетической гангрены).
На рис. 10 состояние на момент первичного обращения, развитие некрозов 1 и 2 пальцев правой стопы было спровоцировано травмой обувью. Зона некрозов нарастала, было проведено оперативное лечение в объеме резекции 1 пальца и экзартикуляции 2 пальца. Послеоперационная рана представлена на рис. 11. Ведение раны с использованием Мельгисорб в сочетании с МерИех, достигнута полная эпителизация через 65 сут. (рис. 12 и 13).
Однако, несмотря на появление новых средств местной терапии ран, положительный результат зачастую может быть достигнут только при соблюдении мультидисциплинарнго подхода, а именно при совместном ведении пациентов ангиохирургами, ортопедами, общими хирургами, кардиологами. В этой связи очевидна необходимость четкого и скоординированного подхода в ведении подобного контингента
1. Храмилин В.Н. «Метод ультразвуковой кавитации в комплексной терапии хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом». Вестник РГМУ 2004 №6 (37) стр.32-37
2. Adamietz LA, Mose S, Haberi A, Saran FH, Thilmann C, Bottcher HD. Effect of self-adhesive, silicone-coated polyamide net dressing on irradiated human skin. Radiation Oncology Investigations 1995; 2:277-82.
3. Bugmann P, Taylor S, Gyger D, Lironi A, Genin B, Vunda A, La Scala G, Birraux J, Le Coultre C. A silicone-coated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment: a prospective randomized trial. Burns 1998;24(7): 609-12.
4. Dahlstrom KK. A new silicone rubber dressing used as a temporary dressing before delayed split skin grafting. A prospective randomised study Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29(4): 325-27.
5. Enoch S, Harding K, «Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing»Wounds 15(7):213-229, 2003. Surg 1994; 28(1): 75-76.
6. Falanga V, «Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents» Wounds 14(2):47-57, 2002.
7. Gates A. The use of a non-adherent silicone dressing in arterial leg ulceration. J Wound Care 2000; 9(2): 79-81. 20.Schober-Flores C. Epidermolysis bullosa: a nursing perspective. Dermatol Nurs 1999; 1 1 (4): 243-48,253-56.
8. Ghatnekar O, Persson U, Willis M. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcer within Promogran in four European countries. J Wound Care.Vol.l 1 №2; February 2002.
пациентов. Хотелось бы процитировать Девида Армстронга «...ключевым вопросом остается не то, какую повязку положить на рану или чем накормить пациента, чтобы добиться эпителизации раны...» не следует забывать об адекватной разгрузке пораженной конечности, повышении комплаентности больного путем его обучения и необходимости компенсации СД.
атура
9. Gotschall С S, et al. Prospective, Randomised Stuay of tne Efficacy of Mepitel on Children With Partial-Thickness Scalds. Journal of Burn Care & Rehabilitation, 1998:19:279-283.
10. Matthew J Young. Management of the diabetic foot: a guide to the assessment and management of diabetic foot ulcers. Diabetic Foot/Supplement Vol.5 Num.3 Autumn 2002.
1 1. Moffatt С J, et al. The European Wound Management Association (EWMA) position document on «Pain at wound dressing changes».
1 2. Piatt AJ, Phipps A, Judkins K. A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites. Burns 1 996; 22(7): 543-45.
13. Taylor R. Use of a silicone net dressing in severe mycosis fungoides.
J Wound Care 1 999; 8(9): 429-30.
14. Terrill PJ, Varughese G. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds. Wound Care 2000; 9(8):359-63.
15. Veves A, Sheehan P, Pham H.T. A randomized, controlled trial of Promogran (collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard therapy in the management of diabetic foot ulcers.
Arch Surg. 2002;137:822-827.
1 6. Vloemans AE Kreis RW Fixation of skin grafts with a new silicone rub-ber dressing (Mepitel). Scand J Plast Reconstr Surg Hand 1994; 28(1 ):75-76.
17. Winter GD. Methods for the biological evaluation of dressings. In: Turner TD, Brain KR, editors. Surgical dressings in the hospital envi-ronment. Cardiff: Surgical Dressings Research Unit, UWIST, 1975; 47-81.
