Современные аспекты лечения остеоартроза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Слайд

1

Современные аспекты лечения остеоартроза

Алексеева Л.И.

ГУ Институт ревматологии РАМН

Слайд

2

Остеоартроз -

группа заболеваний различной этиологии со сходными, биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы

КаеиПпег&боИЬегд, 1995

Слайд

3

Остеоартроз

Эволюционное Заболевание?

наследие?

Факторы риска ОА

Эндогенные Экзогенные

Возраст Травма

Пол Избыточный вес

Раса Профессиональные

Дефекты скелета факторы

суставы Избыточная нагрузка

Наследственная на суставы

предрасположенность

Алексеева Л.И. 1998

Слайд

4

Патогенез остеоартроза

Биомеханические факторы 1

Деградация матрикса

•Цитокины •Ферменты •Оксид азота

Генетические факторы —4

.Т

ХОНДРОЦИТЫ

, Синтез матрикса

•ИПРФ-1 •ТФР-р

і

Нарушение целостности матрикса

■

ОСТЕОАРТРОЗ

Метаболические • нарушения

Слайд

5

Классификация остеоартооза:

Слайд

6

1 Первичный (идиопатический) артроз

• Локальный (кисти, стопы, коленные, тазобедренные суставы)

• Генерализованный (поражение 3-х и более различных суставных групп)

2 Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

Суставной синдром при ОА

Постепенное начало боли

Усиление боли в положении стоя или при нагрузке Возникновение боли в покое свидетельствует о присоединении воспалительного компонента.

Припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки.

Утренняя скованность длится менее 30 минут, присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

Крепитация при активном движении в суставе. Ограничение активных и пассивных движений в суставе Атрофия окружающих мышц

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

Слайд

7

Диагностические классификационные

критерии ОА

Коленные суставы

• Клинические • Клинические, лабораторные,

1. Боль и 2а. Крепитация рентгенологические

26. Утренняя скованность < 30 мин 1. Боль и

2в. Возраст >38 лет 2. Остеофиты

ИЛИ ИЛИ

За. Крепитация За. Синовальная жидкость, характерная для ОА (или возраст

36. Утренняя скованность < ЗОмин

Зв. Костные разрастания >40 лет)

ИЛИ 36. Утренняя скованность <30мин

4а. Отсутствие крепитации 46. Костные разрастания Зв. Крепицация

Слайд

8

Диагностические классификационные критерии ОА

1. Боль

2а. Внутренняя ротация <15"

26. СОЭ < 20 мм/час (или сгибание в тазобедренном суставе < 115“) ИЛИ

За. Внутренняя ротация < 15 *

36. Утренняя скованность < 60 мин

Зв. Возраст > 50 лет

Зг. Боль при внутренней ротации

Тазобедренные суставы

1. Боль

и не менее 2-х из 3 критериев 2а. СОЭ < 20 мм/час 26. Остеофиты 2в. Сужение суставной щели

Слайд

9

Диагностическиеклассификационные критерии ОА

Суставы кистей

1 Боль продолжительная или скованность

2 Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых суставов*

3 Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов

4а Костные разрастания, включающие 2 и более дис-

• тальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4а)

ИЛИ

46 Деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых суставов*

- 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав сустав обеих кистей

• Образование больных

• Уменьшение болевого синдрома

• Улучшение функции суставов

• Предотвращение развития инвалидности

• Модификация течения остеоартрозного процесса

Сл1а1"д Методы лечения остеоартроза

• Нефармакологические

• Фармакологические

Хирургические

Слана нефармакологические методы лечения ОА

• Образование больных (контакты по телефону, общества больных, самоуправление болезнью)

• Физические упражнения (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) Уменьшение воздействия механических факторов (вес тела, обувь, приспособления для ходьбы)

• Физиотерапевтическое лечение (применения тепла, холода и др)

Слайд

13

Слайд

14

Слайд

15

Нестероидные противовоспалительные препараты

В начале следует использовать без рецептурные

препараты

- Подобрать наиболее эффективный препарат

- При ОА эффективны более низкие дозы НПВП, чем при артритах

- Не замедляют прогрессирование болезни

- Профилактика побочных эффектов увеличивает стоимость лечения

- Побочные эффекты: ЖКТ, почки, сердечно-сосу дистая система (АГ, отеки, сердечная недоста точность)

- Нарушение агрегации тромбоцитов

С™Г|Д Ингибиторы ЦОГ-2

- Сходны по эффективности со «стандартными» НПВП

- Более безопасны в отношении ЖКТ

- Не влияют на агрегацию тромбоцитов и свертывание крови

- Побочные эффекты: нарушение функции почек,

отеки

- Стоимость такая же как при лечении «стандартными» НПВП + ингибиторы протонной помпы или ми-зопростол

Слайд «Центральные» анальгетики

• Трамадол

- Механизм действия связан с опиоидными и серо тониновыми эффектами

- Не обладает ульцерогенным действием

- Может сочетаться с НПВП и парацетамолом

- Побочные эффекты: тошнота, рвота, сыпь, запоры, головокружение и др.

Слайд

18

Принципы назначения НПВП

использование препаратов с наименьшим риском развития побочных реакций

применение НПВП, сочетающихся с другими лекарственными средствами, необходимыми для терапии сопутствующих болезней

индивидуальный подход к выбору НПВП и подбору оптимальной дозы (метод "титрования" дозы) учет факторов риска возникновения нежелательных явлений

- женский ПОЛ

- возраст более 65 лет

- "язвенный" анамнез

клинический и лабораторный мониторинг

Слайд

19

Локальная терапия остеоартроза

• Кортикостероиды внутрисуставно

- обычно используют при гонартрозе

- кратность: 1-2 раза в год

• Мази, содержащие НПВП

(долгит, эразон, эмульгель и др.)

Рекомендуемые дозы НПВП при остеоартрозе

Препарат Диапазон доз ( мг/день ) Кратность приема в течение дня

диклофенак 75 - 150 1 - 3

ибупрофен 1200 - 2000 3-6

флурбипрофен 100 - 200 1-2

напроксен 250 - 750 1 - 2

кетопрофен 100 - 200 2-3

мелоксикам 7,5 - 15 1

целебрекс 100 - 200 1-2

лорноксикам 8-16 2

нимесулид 100 - 200 2

Слайд

21

Внутрисуставная терапия

Глкжокортикоиды

- Хороший анальгетический эффект

- Обычно используют при гонартрозе

- Избегать многократных инъекций: риск инфекций, обострение диабета и др.

Лаваж сустава

- Хороший симптоматический эффект

Гиалуроновая

кислота

- Симптоматический эффект

- Улучшение функции

- Высокая стоимость

- Необходимы повторные инъекции

- Влияние на прогноз не доказано

- Только лечение гонартроза

Симптоматические препараты

замедленного действия

Препарат дозы (мг/сутки) Схема приема

Пероральные

Глюкозамин сульфат (Дона) 1500 1 раз в день

Хондротин сульфат (Структум) 1000 2 раза в день

Кондро Нова ХС-200+ГС- 2 раза в день

Артра 250 1 раз в день

Терафлекс ХС-500+ГТ- 500 ХС-400+ГГ- 500 2 раза в день

Парентеральные

Гиалуроновая кислота 2,0 в/суставно 1 раз в неделею в течение 3-5 недель

Слайд

23

Слайд

24

Рекомендации по фармакотерапии гон-и коксартроза

1995 2000 2003

В/суставные ГКС (только коленный сустав) Не-опиоидные анальгетики (ацетаминофен) Не-опиоидные анальгетики (ацетаминофен)

Не-опиоидные анальгетики (ацетаминофен) ЦОГ-2 специфические ингибиторы НПВП

Локальные препараты (мази, гели, кремы) НПВП+мизопрост. или ИПП (при риске гастропатии) Опиоидные анальгетики (кодеин, трамал)

НПВП Опиоидные анальгетики (кодеин, трамал) Половые гормоны

Опиоидные анальгетики (кодеин, трамал) В/суставные ГКС Хондроитин, глюкозамин, диацереин, авокадо/соя

В/суставно гиапуронан Психотропные препраты

Локальные препараты (мази, гели, кремы) Локальные препараты (мази, гели, кремы)

Хирургическое лечение

• Артроскопия

- Позволяет выявить локальные нарушения

- Высокая стоимость, возможны осложнения

• Отеотомия: продлевает время до протезирования суставов на 2-3 года

(долгит, эразон, эмульгель и др. )

• Протезирование суставов: при не контролируемых болях и нарушении функцииа

1 Правильное лечение гонартроза требует применения немедикаментозных и фармакологических методов

2 Лечение гонартроза должно быть индивидуальным с учетом:

• Факторов риска гонартроза (избыточный вес, избыточные механические факторы, физическая активность)

• Общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания и медикаменты)

• Интенсивности боли и нарушения функции суставов

• Наличия воспаления (например, выпота в сустав)

• Локализации и степени структурных повреждений

Слайд ~

26 10 рекомендации по лечению гонартроза,

основанные на принципах доказательной медицины и мнении экспертов(2)

3 Нефармакологическое лечение гонартроза должно включать образование больных, лечебную физкультуру, использование различных ортопедических приспособлений и снижение веса

4 Применение парацетамола в начале лечения

5 Применение локальных средств (НПВП, капсаицин)

6 НПВП назначаются больным при неэффективности парацетамола. У больных с риском развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ должны использоваться НПВП с эффективными гастропротективными средствами или селективные НПВП

Слайд

27

10 рекомендаций по лечению гонартроза, основанные на принципах доказательной-медицины и мнении экспертов(З)

7 Опиоидные анальгетики с или без парацетамолом для тех больных, у которых имеются противопоказания для приема НПВП, включая селективные, или плохая переносимость их

8 Назначение медленнодействующих препаратов: глю-козамина, хондроитина, авокадо/сои, диацереина, ги-алуронана, имеющих свойства модифицировать симптомы и структуру болезни

9 Внутрисуставное введение кортикостероидов при признаках воспаления в коленном суставе, особенно при наличии выпота

10 Эндопротезирование сустава с рефрактерным болевым синдромом и развитием нетрудоспособности