CC BY
27DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.106-108
Современные аспекты контроля гликемии при сахарном диабете у детей младшего возраста
А.В.Витебская^
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;
Университетская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»
Минздрава России. 119435, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1
В связи с ростом распространенности сахарного диабета 1 -го типа среди детей младшего возраста Международным обществом по диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) разработан новый консенсус по ведению диабета у детей дошкольного возраста. Уровень гликированного гемоглобина для детей дошкольного возраста рекомендуется поддерживать менее 7,5%. Основными причинами недостижения целевой гликемии считаются непредсказуемость приемов пищи и физических нагрузок у пациентов младшего возраста, страх родителей пациентов перед гипогликемиями, вариабельность гликемии. Достижению целей способствует позитивное отношение к процедурам самоконтроля, обучение родственников пациентов с учетом возраста ребенка, тщательный контроль гликемии с первых месяцев заболевания. Для удовлетворительного гликемического контроля рекомендуется измерять гликемию 7-10 раз в сутки; использовать только самые точные глю-кометры; обучать членов семьи пациента правильному пользованию глюкометром. Взрослым следует поощрять самостоятельность ребенка, но все подобные манипуляции осуществлять под контролем. В статье приведены собственные данные - результаты опроса 30 пациентов по уровню гликированного гемоглобина, возрасту начала самостоятельного использования глюкометра, частоте контроля гликемии. Ключевые слова: сахарный диабет, дошкольники, контроль гликемии.
Для цитирования: Витебская А.В. Современные аспекты контроля гликемии при сахарном диабете у детей младшего возраста. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 106-108. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.106-108
Short survey
Current aspects of glycemic control in young children with diabetes mellitus
A.V.Vitebskaya^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
University Children's Clinical Hospital I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119435, Russian
Federation, Moscow, ul. Bolshaia Pirogovskaya, d. 19, str. 1
Abstract
Due to growth of prevalence of diabetes mellitus type 1 (DM 1) among young children new ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) Consensus on Managing diabetes in preschool children was developed. Glycosylated hemoglobin A1C level for preschool children is recommended to keep below 7.5%. Basic causes of non-reaching of glycemic goals are considered unpredictability of meals and physical activity in young children, fear of parents in front of hypoglycemia, glycemic variability. Reaching the goals is supported by positive attitude to self-control procedures, education of patients' relatives taking into account the age of a child, precise glycemic control from the first months of disease. For satisfactory glycemic control it is recommended to measure gly-caemia 7-10 times per day; to use only the most precise glucometers; to teach patient family members correct exploitation of glucometer. Grownups should encourage self-dependence of a child, but all of such manipulations should be controlled by grownups. In the article own data are given - results of 30 patients questionnaire on glycosylated hemoglobin level, age when they stated to use glucometer themselves, frequency of glycaemia measurements. Key words: diabetes mellitus, preschool children, glycemic control.
For citation: Vitebskaya A.V. Current aspects of glycemic control in young children with diabetes mellitus. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 106-108. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.106-108.
Распространенность сахарного диабета 1-го типа (СД 1) среди детского населения в течение последних десятилетий неуклонно растет, и все чаще дебют заболевания приходится на первые годы жизни ребенка [1, 2]. Основной отличительной чертой этой возрастной группы детей является их полная зависимость от окружающих взрослых. Такие особенности, как небольшая масса тела, лабильность аппетита, меняющиеся возрастные пищевые пристрастия, частая спонтанная физическая активность, высокая чувствительность к инсулину, также вносят свой вклад в течение СД 1 у детей младшего возраста [3].
В связи с этим Международное общество по диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes - ISPAD) в июле 2017 г. опубликовало новую главу, дополняющую консенсус ISPAD 2014 г. [2], посвященную ведению диабета у детей дошкольного возраста [3]. В разработке данных рекомендаций приняли
участие 13 экспертов, представляющие разные медицинские центры Европы, Америки и Австралии. Все положения консенсуса даны с указанием уровня достоверности доказательства: А (четкое доказательство на основании рандомизированных контролируемых исследований), В (доказательная база на основании когортных исследований), С (доказательная база на основании малоконтроли-руемых или неконтролируемых исследований), D (консенсус экспертов или клинический опыт) [3].
Целевые значения гликемии для детей дошкольного возраста
Первый постулат данного консенсуса имеет достаточно высокий уровень доказательности «В» и посвящен целевым значениям гликемии. Согласно рекомендациям ISPAD, уровень гликированного гемоглобина (НЬА1С) для детей, в том числе дошкольного возраста, рекомендуется
Целевые значения гликемии по рекомендациям ISPAD, ADA, NICE [3-6]
ISPAD ADA NICE
Препрандиальный уровень 4,0-8,0 ммоль/л 5,0-7,2 ммоль/л 4,0-7,0 ммоль/л
Постпрандиальный уровень 5,0-10,0 ммоль/л - -
Перед сном 6,7-10 ммоль/л 5,0-8,3 ммоль/л -
Ночью 4,5-9,0 ммоль/л - -
HbA1c <7,5% <7,5% (<7,0%, если можно достичь без гипогликемий) <6,5%
поддерживать менее 7,5% [2-4]. В рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association - ADA) с 2014 г. для детей обозначены аналогичные целевые значения [5]. В действующих рекомендациях британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Exellence - NICE) даны еще более строгие цели - менее 6,5% [6] (см. таблицу).
К сожалению, по результатам эпидемиологических исследований у большинства пациентов младшего возраста уровень HbAic не соответствует целевым значениям. Согласно данным исследования, проведенного в США в 2012-2013 гг., лишь у 64% пациентов младше 6 лет уровень HbA1c был ниже 8,5%, а у 27% - ниже 7,5% [7]. Несмотря на это в последние годы отмечается тенденция к снижению рекомендуемых целевых показателей гликемии у детей и подростков. В частности, ранее в консенсусе ADA для возрастной группы от 1 года до 6 лет уровень HbA1c рекомендовалось поддерживать в пределах 8,5%, а с 6 до 13 лет -менее 8,0% [8].
Считается, что основной причиной недостижения целевой гликемии является непредсказуемость приемов пищи и физических нагрузок у пациентов младшего возраста [9]. Кроме этого, по мнению экспертов, родители пациентов испытывают значительно больший страх перед гипогликемией, по сравнению с гипергликемией, из-за чего позволяют уровню глюкозы подниматься достаточно высоко [3, 9]. Однако такая практика не защищает от гипо-гликемий. Например, по результатам эпидемиологических исследований, пациенты с относительно высокими показателями гликемии и HbA1c не реже страдают от эпизодов тяжелой гипогликемии [10]. Более того, в последние годы появились данные, свидетельствующие, что гипергликемия оказывает на мозг ребенка не менее губительный эффект, чем гипогликемия [11].
Следует стараться минимизировать количество эпизодов как гипо-, так и гипергликемии. Считается, что вариабельность гликемии играет не менее важную роль в формировании осложнений СД 1, чем уровень HbA1c отражающий средние показатели гликемии. Например, в исследованиях, проведенных с участием взрослых пациентов, при одинаковом уровне HbA1c вариабельность гликемии была значительно выше у пациентов с осложнениями [12].
Целевые уровни гликемических показателей выбраны для минимизации эпизодов гипергликемии, тяжелой гипогликемии, бессимптомной гипогликемии и снижения вероятности развития поздних осложнений. По мнению родителей пациентов с СД 1, достижению целей должно способствовать позитивное и неосуждающее отношение членов семьи к действиям ребенка по мере его взросления. Родителям лучше принять «как данность» необходимость всех повседневных процедур самоконтроля, таких как прокалывание пальца для забора крови или инъекции инсулина, а не бояться их, не извиняться и не стараться избегать этих манипуляций [3].
Обучение родственников больных СД 1, в том числе психологическим аспектам самоконтроля, следует проводить с учетом возраста ребенка. По мнению экспертов, такое обучение играет одну из ключевых ролей в достиже-
нии компенсации, наряду с постоянно изменяющимся режимом инсулинотерапии, мониторингом гликемии и подсчетом углеводов [13].
Еще один важный аспект - необходимость тщательного самоконтроля с первых месяцев заболевания. Общеизвестно, что отношение к самоконтролю в детском возрасте переносится во взрослую жизнь - существует зависимость между уровнем HbA1c в первые месяцы заболевания с аналогичными показателями через несколько лет [14]. В разных исследованиях был неоднократно продемонстрирован феномен «метаболической памяти» - высокий уровень HbA1c в первые годы заболевания ассоциирован с высоким риском осложнений в будущем, даже если в дальнейшем показатели гликемического контроля улучшаются [15]. Учитывая ранний дебют СД 1, у дошкольников необходимо стараться придерживаться достаточно строгих критериев компенсации, так как у этой группы пациентов впереди большая ожидаемая продолжительность жизни, в течение которой они могут реализовать осложнения СД 1 [3].
Практические аспекты контроля гликемии у дошкольников
В консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical endocrinologists - AACE) и Американского колледжа эндокринологии (American College of Endocrinology - ACE) 2016 г. по мониторингу гликемии у амбулаторных пациентов детям и подросткам рекомендуется контролировать гликемию не реже 4 раз в день - перед основными приемами пищи и перед сном. Однако указывается на наличие дополнительных преимуществ, если измерения гликемии проводятся кроме этого через 2 ч после еды, ночью, до и после физических упражнений [9].
По мнению экспертов ISPAD, при использовании глюко-метра обычно требуется 7-10 измерений гликемии для удовлетворительного гликемического контроля [3]. Эта рекомендация основана на результатах ряда наблюдательных исследований, продемонстрировавших, что такая частота контроля гликемии наиболее приемлема для детей дошкольного возраста [16, 17].
Точность гликемического контроля напрямую зависит от технических характеристик используемого глюкометра. Согласно Консенсусу ISPAD, пациентам дошкольного возраста следует использовать только самые точные глюко-метры (ошибка менее 10%) как для контроля гликемии, так и для калибровки системы длительного мониторирования [3]. Следует отметить, что в соответствии с действующим международным стандартом качества ISO 15197-2013 в настоящее время к точности глюкометров предъявляются менее строгие требования - 95% результатов измерения гликемии должны находиться в диапазоне ±15%, а при гликемии менее 5,6 ммоль/л - ±0,8 ммоль/л [18, 19]. Таким образом, для применения у дошкольников необходимы приборы с точностью, превосходящей требования стандарта ISO 15197-2013. Лишь единичные глюкометры имеют исследования, в ходе которых была продемонстрирована точность, требуемая в Консенсусе ISPAD [20].
Еще один важный аспект точности - обучение членов семьи пациента правильному пользованию глюкометром,
в частности обязательному соблюдению таких необходимых требований, как чистота пальцев при прокалывании и получении капли крови [3].
Учитывая риск ночных гипогликемий и необходимость контроля гликемии в ночное время, экспертами ISPAD рассматриваются преимущества непрерывного мониторинга в ночные часы [3]. Однако вопрос постоянного использования мониторинга гликемии у детей этой возрастной группы еще требует изучения. Явные преимущества в виде улучшения показателей гликемического контроля при постоянном использовании длительного мониторинга гликемии были получены в группах детей, подростков и молодых взрослых с СД 1 в возрасте 8-24 лет [21]. Однако в аналогичных работах, где участниками были дети младше 4 лет [22] и 4-9 лет [23], улучшения гликемических показателей получено не было, несмотря на высокий процент удовлетворенности родителей пациентов.
К преимуществам длительного мониторинга гликемии относят снижение вероятности тяжелых гипогликемий, возможность анализировать тенденции, рассматривать графики, отражающие колебания показателей в течение суток [24]. Однако использование приборов для длительного мониторинга гликемии у пациентов дошкольного возраста сопряжено с рядом трудностей. Кроме сложностей, связанных с ношением внешнего устройства маленьким ребенком, у детей нередко развиваются воспалительные реакции на адгезивные материалы, необходимые для крепления прибора [3].
При использовании глюкометров большинство детей к 7 годам благодаря ежедневному обучению в семье уже обладают достаточными навыками, могут измерять и интерпретировать уровень гликемии. Следует поощрять самостоятельность ребенка, но все подобные манипуляции осуществлять под контролем взрослых [3].
С целью оценки рекомендаций консенсуса, касающихся контроля гликемии, нами проведено анкетирование пациентов, использующих глюкометр «Контур Плюс». В опросе приняли участие 30 пациентов (14 девочек, 16 мальчиков) в возрасте от 2,4 года до 17 лет (средний возраст 11,6±4,6 года) с длительностью заболевания от 1 до 12 лет (4,3±3,3 года). Уровень НЬА:с составил от 5,3 до 13,0% (8,6±1,8%). Аналогично результатам международных исследований, лишь у 8 (28%) пациентов он соответствовал целевым значениям (ниже 7,5%).
Согласно результатам анкетирования, дети и подростки измеряют гликемию от 3 до 15 раз в сутки (в среднем 8±3 раза), причем в дошкольном возрасте измерение гликемии проводится чаще - от 7 до 14 (11±3) раз в сутки.
Большинство пациентов - 27 (90%) из 30 в домашних условиях пользуются глюкометром самостоятельно. Лишь 3 детям в возрасте 2,4, 3,0 и 10,5 года эту процедуру постоянно выполняют взрослые. Вне дома не измеряют гликемию самостоятельно еще 5 пациентов (6,0, 6,2, 8,0, 8,5, 9,1 года).
Все пациенты 5 лет и старше умеют пользоваться глюко-метром. В случае дебюта заболевания в дошкольном возрасте (11 детей), согласно анкетированию, дети начинают самостоятельно измерять гликемию в возрасте от 5 до 7 (6±1) лет.
Полученные нами данные согласуются с рекомендациями по практическим аспектам контроля гликемии, изложенным в консенсусе ISPAD. Мы надеемся, что дальнейшая работа по обучению родственников детей с СД 1, постановка правильных целей самоконтроля, поощрение самостоятельности подрастающих пациентов позволят достичь оптимального гликемического контроля, включающего ми-
нимизацию эпизодов гипо- и гипергликемии, что даст ребенку наилучшие возможности для роста и развития.
Литература/References
1. Craig ME, Jefferies C, Dabelea D et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines? 2014. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 4-17. DOI: 10.1111/pedi.12186
2. Сахарный диабет у детей и подростков: консенсус ISPAD по клинической практике, 2014. Пер. с англ. под ред. В.А.Петерковой. м.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Sakharnyi diabet u detei i podrostkov: konsensus ISPAD po klinicheskoi praktike, 2014. Per. s angl. pod red. V.A.Peterkovoi. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
3. Sundberg F, Barnard K, Cato A et al. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 2017; Jul 20. DOI: 10.1111/pedi.12554
4. Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C et al; ISPAD. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 102-14. DOI: 10.1111/pedi.12190
5. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37 (7): 2034-54. DOI: 10.2337/dc14-1140
6. NICE (National Institute for Clinical Excellence). Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. National Institute for Clinical Excellence, 2015. http://www.nice.org.uk/guidance/ng18. Accessed 18 June 2017
7. Wood JR, Miller KM, Maahs DM et al; T1D Exchange Clinic Network. Most youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange Clinic Registry do not meet American Diabetes Association or International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes clinical guidelines. Diabetes Care 2013; 36 (7): 2035-7. DOI: 10.2337/dc12-1959
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes, 2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1): S11-63. DOI: 10.2337/dc12-s011. DOI: 10.2337/dc12-s011
9. Bailey TS, Grunberger G, Bode BW et al; AACE; ACE. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology 2016 outpatient glucose monitoring statement. Endocr Pract 2016; 22 (2): 231-61. DOI: 10.4158/EP151124.CS
10. Cengiz E, Xing D, Wong JC et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis among youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange clinic registry. Pediatr Diabetes 2013; 14 (6): 447-54. DOI: 10.1111/pedi.12030
11. Mauras N, Mazaika P, Buckingham B et al. Longitudinal assessment of neuroanatomical and cognitive differences in young children with type 1 diabetes: association with hyperg-lycemia. Diabetes 2015; 64 (5): 1770-9. DOI: 10.2337/db14-1445
12. Soupal J, Skrha JJr, Fajmon M et al. Glycemic variability is higher in type 1 diabetes patients with microvascular complications irrespective of glycemic control. Diabetes Technol Ther 2014; 16 (4): 198-203. DOI: 10.1089/dia.2013.0205
13. Lange K, Swift P, Pankowska E, Danne T. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2014. Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 77-85. DOI: 10.1111/pedi.12187
14. DCCT Research Group (Diabetes Control and Complications Trial Research Group). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
15. Donaghue KC, Wadwa RP, Dimeglio LA et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 257-69. DOI: 10.1111/pedi.12180
16. Sundberg F, Forsander G. Detection and treatment efficacy of hypoglycemic events in the everyday life of children younger than 7 yr. Pediatr Diabetes 2014; 15: 34-40. DOI: 10.1111/pedi.12057. Epub 2013 Jun 27
17. Maahs DM, Hermann JM, DuBose SN et al. Contrasting the clinical care and outcomes of 2,622 children with type 1 diabetes less than 6 years of age in the United States T1D Exchange and German/Austrian DPV registries. Diabetologia 2014; 57: 1578-85. DOI: 10.1007/s00125-014-3272-2
18. ISO-15197-2013. In vitro diagnostic test systems - Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus (15.05.2013).
19. ГОСТ P ИС0-15197-2015. Тест-системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета.
20. Caswell M, Frank J, Viggiani MT et al. Morin R Accuracy and User Performance Evaluation of a Blood Glucose Monitoring System. Diabetes Technol Ther 2015; 3: 1-7. DOI: 10.1089/dia.2014.0129
21. Tansey M, Laffel L, Cheng J et al. Satisfaction with continuous glucose monitoring in adults and youths with type 1 diabetes. Diabet Med 2011; 28 (9): 1118-22. DOI: 10.1111 /j.1464-5491.2011.03368.x
22. Tsalikian E, Fox L, Weinzimer S et al. Feasibility of prolonged continuous glucose monitoring in toddlers with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2012; 13 (4): 301-7. DOI: 10.1111/j.1399-5448.2011.00837.x
23. Mauras N, Beck R, Xing D et al; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. A randomized clinical trial to assess the efficacy and safety of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes in young children aged 4 to 10 years. Diabetes Care 2012; 35 (2): 204-10. DOI: 10.2337/dc11-1746
24. Tsalikian E, Fox L, Weinzimer S et al. Feasibility of prolonged continuous glucose monitoring in toddlers with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2012; 13: 301-7. DOI: 10.1111/j.1399-5448.2011.00837.x
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Витебская Алиса Витальевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», зав. детским эндокринологическим отд-нием УДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]
