CC BY
190A. V. Vitebskaya / Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 63-66.
DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180100
Новые критерии компенсации сахарного диабета у детей и подростков и пути их достижения
А.В.Витебская^
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 ийг^йеЬзкауа@дтаП.сот
В октябре 2018 г. Международная ассоциация по детскому и подростковому диабету опубликовала новый консенсус, рекомендующий более низкие целевые значения гликированного гемоглобина - менее 7,0% - и гликемии по сравнению с предыдущими рекомендациями. Обсуждается индивидуальный выбор цели гликированного гемоглобина - менее 6,5% во время «медового месяца», а при высоком риске гипогликемий или при отсутствии современных средств лечения диабета - менее 7,5%. В статье анализируются преимущества использования новых технологий в лечении и обучении детей и подростков с сахарным диабетом, подчеркивается необходимость родительского контроля. C этой точки зрения продемонстрированы преимущества мобильного приложения глюкометра Контур Плюс Уан. ключевые слова: сахарный диабет, дети, подростки, контроль гликемии.
для цитирования: Витебская А.В. Новые критерии компенсации сахарного диабета у детей и подростков и пути их достижения. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 63-66. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180100
Review
New criteria of diabetes mellitus compensation for children and adolescents and ways to achieve them
A.V.Vitebskaya^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
edr.vitebskaya@gmail.com
Abstract
In October 2018 International society for pediatric and adolescent diabetes (ISPAD) published a new Consensus recommending lower goals for glycosylated hemoglobin A1c (HbA1c) <7.0% and glycaemia compared to the previous recommendations. Individual choice of goals for HbA1c is discussed - <6.5% during "honey moon", and at high risk of hypoglycemia or in the absence of modern means for treatment of diabetes - <7.5%. In the article the benefits of usage of new technologies in the treatment and education of children and adolescents with diabetes mellitus are analyzed, the need of parental control is underlined. From this point of view the benefits of mobile applications for glucometer Contour Plus One are demonstrated. Key words: diabetes mellitus, children, adolescents, glycemic control.
For citation: Vitebskaya A.V. New criteria of diabetes mellitus compensation for children and adolescents and ways to achieve them. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 63-66. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180100
В октябре 2018 г. Международная ассоциация по детскому и подростковому диабету (International society for pediatric and adolescent diabetes -ISPAD) опубликовала новый консенсус, определивший новые цели лечения пациентов [1]. Предыдущие клинические рекомендации ISPAD 2014 г. рекомендовали в качестве целевого значения придерживаться уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) до 7,5% [2]. Однако в последние десятилетия во всех клинических рекомендациях отмечается тенденция по снижению целевых значений глюкозы в крови и уровня HbA1c [3, 4]. Новый консенсус рекомендует более низкие целевые значения HbA1c и гликемии по сравнению с предыдущими [1] (см. таблицу).
Несмотря на единые целевые значения для пациентов всех возрастных групп детского и подросткового возраста, в консенсусе 2018 г. появилось уточнение, в каких случаях цели должны быть индивидуализированы. Необходимо стремиться, чтобы уровни гликемии были как можно ближе к нормальным показателям, но позволяли избегать тяжелых гипогликемий, а также частых легких гипогликемий, а пациент и его семья не испытывали избыточного стресса. В частности, обсуждается возможность ужесточения целевого значения для пациентов с недавно выявленным сахарным диабетом, во время «медового месяца» рекомендуется стремиться к уровню HbA1c до 6,5%. И наоборот, для пациентов с бессимптомными гипогликемиями, а также для пациентов с неудовлетворительным уровнем обес-
печения средствами самоконтроля или недоступностью качественных современных аналогов инсулина следует рекомендовать целевое значение НЬА1 до 7,5% [1].
Не вызывает сомнения, что такое приближение целей НЬА1с к значениям, типичным для здорового человека, невозможно без снижения уровня гликемии у пациента. В новом консенсусе мы видим, как снижение средних рекомендованных значений гликемии, так и сужение целевых диапазонов (см. таблицу).
Безусловно, такой высокий уровень компенсации возможен только с использованием современных аналогов инсулинов, высокотехнологичных методов контроля гликемии и введения инсулина, а главное, при достаточном уровне обучения пациента, который может самостоятельно управлять своим заболеванием. Нововведения, опубликованные в консенсусе, коснулись не только целевых значений компенсации, но и рекомендуемых способов ее достижения.
Впервые в консенсусе ISPAD 2018 г. рекомендуется проводить контроль гликемии 6-10 раз в сутки [1]. Для сравнения, в предыдущем консенсусе ISPAD 2014 г. речь шла об обязательном 4-разовом измерении [2], а большая частота измерений рекомендовалась лишь в более поздних рекомендациях ISPAD по ведению сахарного диабета у дошкольников, опубликованных в 2017 г. [5]. Однако сам по себе этот факт не может способствовать улучшению компенсации углеводного обмена, так как основным условием являются обязательное осмысле-
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 4 63
Целевые значения гликемии и HbA1c
Клинические рекомендации международной организации ISPAD 2018 [1] ISPAD 2014 [2] ADA [3] NICE [4]
Препрандиально, ммоль/л 4,0-7,0 4,0-8,0 5,0-7,2 4,0-7,0
Постпрандиально, ммоль/л 5,0-10,0 5,0-10,0 5,0-9,0
Перед сном, ммоль/л 4,4-7,8 6,7-10,0 5,0-8,3 4,0-7,0
Ночью, ммоль/л 4,5-9,0
НЬА1с, % <7,0 (постановка индивидуальных целей <6,5 и <7,5) <7,5 <7,5 (<7,0, если можно достичь без гипогликемий) <6,5
Примечание. ADA - American Diabetes Association, Американская диабетическая ассоциация, NICE - National Institute for Health and Care Excellence, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.
ние полученных результатов и коррекция инсулиноте-рапии в зависимости от полученных значений гликемии [1]. Подчеркивается, что непрерывный мониторинг гликемии в реальном времени обладает преимуществами по сравнению с использованием глюко-метра, особенно у пациентов, которые не чувствуют или не могут сообщить о гипогликемии. А мониторинг с периодическим сканированием, часто называемый флеш-мониторингом, может дополнять использование глюкометра [1].
Использованию высоких технологий в новом консенсусе посвящена отдельная глава, в которой обсуждаются преимущества для пациентов от применения помповой инсулинотерапии, постоянного непрерывного и флеш-мониторинга гликемии, калькуляторов болюса, автоматических систем коррекции инсулино-терапии, загрузки данных со всех устройств в «дневники самоконтроля» с последующим анализом данных, а также телемедицинских технологий. Но, как подчеркивается, для работы всех перечисленных высокотехнологичных устройств необходимы выявление проблем, связанных с использованием новых технологий, и обучение пациентов, направленное на их преодоление [6].
Обучение детей и подростков с сахарным диабетом необходимо проводить с учетом возраста пациента. Рекомендуется, чтобы образовательные программы, в частности темы занятий и интенсивность подготовки, были индивидуально разработаны для возрастных групп 3-5, 5-6, 7-9, 9-12 и 13-18 лет. Обучение должно быть основано на четких теоретических, психологических и обучающих принципах, являться частью повседневной медицинской помощи, быть непрерывным, использовать когнитивно-бихевиористи-ческие методики и учитывать ответственность родителей пациентов. В консенсусе подчеркивается, что использование новых технологий является одним из двигателей мотивации к обучению пациентов и их родителей [7].
С этой точки зрения представляет интерес возможность использования цифровых технологий в обучении. Современное доступное программное обеспечение включает приложения для смартфонов, текстовые сообщения и напоминания. Они могут быть интерактивными и освещать различные темы, такие как контроль гликемии, питание, физические нагрузки, инсули-нотерапия и прием других медицинских препаратов, скрининг осложнений сахарного диабета и т.п. К настоящему моменту эффективность применения подобных приложений при обучении и оказании помощи пациентам достаточно хорошо изучена. Их внедрение может приводить к положительным результатам и особенно актуально благодаря наличию дополнительного элемента привлекательности для подростков [8-10].
Еще один важный аспект, который следует учитывать при выборе электронных устройств и приложений, заключается в необходимости родительского контроля. В главе консенсуса, посвященной особенностям подросткового возраста, подчеркивается, что участие родителей в самоконтроле диабета должно продолжаться и в этом возрасте, и наличие поддержки со стороны
родителей является залогом благоприятного развития событий [11].
В настоящее время на российском рынке представлен глюкометр Контур Плюс Уан с возможностью передачи данных в приложение, устанавливаемое на смартфон. Глюкометр обладает высокой точностью измерения гликемии в соответствии со всеми требованиями стандарта ISO 15197:2013 г. и даже превосходит требования стандарта - по данным клинических исследований, 95,5% измерений отличались от результатов, полученных с использованием лабораторного оборудования, не более чем на 10% [12]. В качестве дополнительного преимущества данного глюкометра следует подчеркнуть наличие опции «Второй шанс» -возможность повторного нанесения капли крови на тест-полоску в случае недозаполнения капилляра. Причем у данного глюкометра время на эту процедуру по сравнению с глюкометром Контур Плюс увеличено до 60 с [13].
Для использования всех высокотехнологичных особенностей данного глюкометра пациенту необходимо установить на смартфон мобильное приложение Contour Diabetes (Контур Диабитис). При каждом измерении глюкозы в крови глюкометр связывается через блютус со смартфоном, благодаря чему в приложении фиксируются все результаты измерений. К каждому измерению можно добавить пояснения в виде метки о приеме пищи, физической активности или вводимом инсулине, комментария или описания, фотографии или голосового сообщения. Дневник можно просматривать на телефоне, формировать данные в виде структурированных отчетов и отсылать по электронной почте [13].
Дополнительная удобная функция мобильного приложения - напоминания о необходимости своевременного измерения гликемии или о каких-либо календарных событиях, например о походе к врачу [13].
Глюкометр будет оценивать результаты измерения глюкозы в соответствии с установленным пользователем целевым диапазоном. При уровне глюкозы в пределах целевых значений порт глюкометра подсвечивается зеленым цветом, при гипергликемии - желтым, а при гипогликемии - красным. Если пациент использует мобильное приложение, то при гипер- и при гипогликемии экран смартфона будет соответствующего желтого или красного цвета, и на нем появится сообщение с рекомендуемыми действиями. Например, при гипогликемии пациенту будет предложено принять дополнительно глюкозу и через 15 мин перемерить уровень гликемии, а также позвонить по номеру телефона, заранее указанному пользователем. Обычно это номер телефона одного из родителей ребенка или подростка с диабетом.
Родители пациента могут узнавать о гликемии не только по результатам подобного телефонного звонка. Все данные, загруженные в программу Контур Диабитис, поступают в облачное хранилище. И, если на родительском телефоне установлено то же приложение, они могут видеть все данные в режиме реального времени. Такая возможность родительского контроля и поддержки очень важна для наших пациентов.
■^cVíS/n*
m
Contour.
Biys0NE'
Контур™ Плюс Уан
Система для измерения уровня глюкозы в крови
Взгляните на диабет в новом свете!
Присоединяйтесь к новой
контроля диабета
• Беспроводная передача данных (Bluetooth®) на смартфон, на котором установлено мобильное Приложение CONTOUR™ DIABETES (Контур Диабитис)*
• Возможность добавлять информацию к показаниям уровня глюкозы в крови
• Высокая точность результатов
• Технология взятия образца крови Second-Chance™ («Второй Шанс») предлагает в течение 60 секунд дополнительно нанести кровь на тест-полоску в случае ее недозаполнения.
• Незамедлительная обратная связь при помощи smartLIGHT™ («Умная ПОДСВЕТКА»)
• Использует только тест-полоски CONTOUR™ PLUS (Контур Плюс)
Для получения дополнительной информации посетите сайт www.contourplusone.ru
Телефон Горячей линии: 8-800-200-44-43 | info.ru@ascensia.com www.contourplusone.ru | diabetes.ascensia.com.ru
РУ №ФСЗ 2008/02237 от 30 мая 2017 года
Один результат позволяет принимать немедленные решения по контролю диабета
I шшМ L
1 ¡W3 А
. г ;/ ¡в/
Но с течением времени
каждый результат становится частью Вашей истории
Установите мобильное Приложение CONTOUR DIABETES (Контур Диабитис) "Операционная система не ниже Android 5.0 или iOS 8.0
Доступно В ДОСТУПНО НА
Ш Арр Store [^»Googleplay
Apple и логотип Apple являются товарными знаками компании Apple Inc., зарегистрированными в США и других странах. Арр Store является маркой сервисного обслуживания компании Apple Inc. Google Play является зарегистрированным товарным знаком компании Google Inc.
Мои показатели
Сегодня, Пятница, 21 Окт
# Г~ mmol O.Z ~
12:23
Моя неделя
(Поел. 7 дней)
♦ ■/ +
1 10 7
Мои средние
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ.
.HTepaTypa/References
1. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 105-14. https://doi.org/10.1111 /pedi.12737
2. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Pediatric Diabetes 2014; 15 (Suppl. 20): 1 -290. DOI: 10.1111 /pedi.12182
3. American Diabetes Association. 12. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S126-S136. DOI: 10.2337/dc18-S012
4. Beckles ZL, Edge JA, Mugglestone MA et al. Guidelines Development Group. Diagnosis and management of diabetes in children and young people: summary of updated NICE guidance. BMJ 2016; 352: i139. DOI: 10.1136/bmj.i139
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A et al. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 2017. DOI: 10.1111 /pedi.12554
6. Sherr JL, Tauschmann M, Battelino T et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies. Pediatr Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 302-25. https://doi.org/10.1111 /pedi.12731
7. Phelan H, Lange K, Cengiz E et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 75-83. https://doi.org/10.! 111 /pedi.12762
8. El-Gayar O, Timsina P, Nawar N, Eid W. Mobile applications for diabetes self-management: status and potential. J Diabetes Sci Technol 2013; 7 (1): 247-62. DOI: 10.1177/193229681300700130
9. Franklin VL, Waller A, Pagliari C, Greene SA. A randomized controlled trial of Sweet talk, a textmessaging system to support young people with diabetes. Diabet Med 2006; 23: 1332-8. DOI: 10.1111 /j.1464-5491.2006.01989.x
10. Howells L, Wilson AC, Skinner TC et al. A randomized control trial of the effect of negotiated telephone support on glycemic control in young people with type 1 diabetes. Diabet Med 2002; 19: 643-8.
11. Cameron FJ, Garvey K, Hood KK et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes in adolescence. Pediatr Diabetes 2018; 19 (Suppl. 27): 250-61. https://doi.org/10.1111 /pedi.12702
12. Bailey TS, Wallace JF, Pardo S et al. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. J Diabetes Sci Technol 2017; 11 (4): 736-43. DOI: 10.1177/1932296816680829
13. Руководство пользователя. Система для измерения уровня глюкозы в крови Countour Plus One (Контур Плюс Уан). РУ №ФСЗ 2008/02237 от 30.05.2017. / Rukovodstvo pol'zovatelia. Sistema dlia izmereniia urovnia gliukiozy v krovi Countour Plus One (Kontur Plus Uan). RU №FSZ 2008/02237 ot 30.05.2017. [in Russian]
Сведения об авторе
Витебская Алиса Витальевна - канд. мед. наук, зав. детским эндокринологическим отд-нием Университетской детской клинической больницы, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: dr.vitebskaya@gmail.com
