CC BY
35
рационном периоде наблюдалось в 12,5% случаев и было купировано консервативно. Сроки дренирования (нефростома) составили от 5 до 20 суток.
Выводы
Применение комбинированного (трансуретрального и чрескожного) лечения больных с коралловидным нефролитиазом позволяет повысить эффективность операций, увеличить степень освобождения почки от конкремента (93,7%) за одно оперативное вмешательство
или одну госпитализацию. Таким образом, у ряда пациентов с коралловидным нефролитиа-зом сочетанное применение трансуретрального и чрескожного доступов для удаления камня является методом выбора. Комбинация доступов позволяет повысить эффективность операции, уменьшить количество дополнительных вмешательств и осложнений. Вопрос об очередности ЧНЛТ и РНЛТ или выполнении их одновременно должен решаться индивидуально для каждого пациента.
Сведения об авторах статьи: Уренков Сергей Борисович - д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Амосов Никита Александрович - врач-уролог, аспирант кафедры урологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Подойницын Алексей Алексеевич - к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
Иванов Андрей Еемельянович - к.м.н., зав. лабораторией контактной и дистанционной литотрипсией ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Адрес: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ урологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №2. - C. 4-12.
2. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? / П.В. Глыбочко [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - N° 3. - С. 6-20.
3. Олефир, Ю.В. Комбинированное лечение сложных форм нефролитиаза / Ю.В. Олефир, Д.Б. Родин, В.Ю. Таяновский // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - № 4. - С. 115-130.
4. Матюхов, И.П. Устройство для изменения положения больного на операционном столе при чрескожной нефролитотрипсии / И.П. Матюхов, Н.А. Григорьев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 313-316.
5. Мартов, А. Г. Сочетанная чрескожная и трансуретральная хирургия в лечении камней почек и мочеточников / А.Г. Мартов, А.С. Андронов, С.В. Дутов // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - М., 2014. - С. 26-31.
6. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. / S Falahatkar [et al.]// J Endourol. -2008. - Vol.22, № 11. - P. 2513-2517.
7. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. / Preminger G.M. [et al.] // Eur Urol. - 2007. - Vol. 52, № 6. - P. 1610-31.
8. Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi >2 cm. / M.J. Bader[et al.] // UrolRes. - 2010/ Vol.38, № 5. - P. 397-402.
УДК 616.61-002.5-089.163:615.28 © Р.К. Ягафарова, 2015
Р.К. Ягафарова
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье дано описание современных методов хирургического лечения, которые являются неотъемлемой частью общего комплекса лечебных мероприятий у больных туберкулезом органов мочевой системы.
Ключевые слова: нефрэктомии, органосохраняющие оперативные вмешательства, химиотерапия.
R.K. Yagafarova MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF TUBERCULOSIS OF THE URINARY SYSTEM
The article describes up-to-date methods of surgical treatment, which are an integral part of the overall complex of therapeutic measures in patients with tuberculosis of the urinary system. Key words: nephrectomy, ablative surgery, chemotherapy.
Среди больных активным туберкулезом внелегочных локализаций наиболее часто (3040%) диагностируются больные туберкулезом мочеполовых органов [3,6,10,16]. Высокий процент распространенных и осложненных
форм туберкулеза, выявляемых у впервые заболевших больных (около 60%), указывает на определенное неблагополучие в диагностике этой патологии. Отмечается и несвоевременное распознавание туберкулеза почек, так как
в настоящее время более чем у половины пациентов диагностируются деструктивные распространенные формы заболевания. По нашим данным, туберкулез почечной паренхимы был выявлен только у 14,8%, начальная деструкция - туберкулезный папиллит - у 34,4%, кавернозный туберкулез, или туберкулезный пионефроз - у 50,8% больных [16].
Таким образом, каждый второй случай нефротуберкулеза выявляется, когда орган уже утрачен как функционирующая часть организма, то есть у половины больных нефро-туберкулез выявляется в поздней и запущенной стадиях развития туберкулезного процесса. Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и возможности реабилитационных мероприятий, что обусловливает высокий процент оперативных вмешательств - более половины операций проводятся в первый год установления диагноза (58%).
Однако недостаточная эффективность комплексной этиотропной терапии у больных нефротуберкулезом в 70% случаев обусловлена наличием низких и средних значений бакте-риостатической активности крови, в 85,6,% -высокой частотой сопутствующей патологии, в том числе хронического пиелонефрита, - в 68% случаев, частичной непереносимостью химиопрепаратов - в 24,5% случаев. Лекарственная устойчивость МБТ установлена у 70,1% больных, чаще имелась резистентность к одному препарату, второе место по частоте занимает устойчивость к двум препаратам, реже - к трем и более. При этом наиболее часто выявляется устойчивость МБТ к изониазиду (26,7%), стрептомицину (58,3%), канамицину (7,0%) и рифампицину (8,0%) [16].
Хирургическое лечение по-прежнему является неотъемлемой частью общего комплекса лечебных мероприятий у больных туберкулезом органов мочевой системы. До сих пор остается высокой частота нефрэктомий при туберкулезе почки (58,5%). Терапия больных туберкулезом почек и мочевых путей более чем в половине случаев завершается оперативным лечением. Достигнуть клинического излечения больных удается только при туберкулезе почечной паренхимы и при деструкции почечного сосочка -туберкулезном папиллите.
Оперативное лечение занимает большой удельный вес в комплексном лечении нефро-туберкулеза, несмотря на то, что возможности современной химиотерапии повлияли на методы оперативного лечения больных нефро-туберкулезом.
В процессе противотуберкулезной терапии сформировались новые взгляды и на хи-
рургическое лечение туберкулеза верхних и нижних мочевых путей, что значительно сузило перечень показаний к нефрэктомии и расширило применение органосохраняющих операций [8,10,12,14]: резекции почки, кавернотомии, кавернэктомии, а также реконструк-тивно-восстановительных операций при поражении мочеточника и мочевого пузыря.
Как и прежде, показанием к тому или иному методу оперативного лечения является выраженность деструктивных изменений и туберкулезный пионефроз. При этом должны быть учтены возможные осложнения заболевания (рубцово-сморщенная или омелотво-ренная почка, посттуберкулезный пиелонефрит, вторичное камнеобразование и т.д.), а также наличие туберкулеза внепочечной локализации, функционального состояния оперируемой и контрлатеральной почки и моче-выводящих путей.
В последние годы наблюдается тенденция сокращения показаний к оперативному вмешательству при туберкулезе почек за счет возможного повышения концентрации противотуберкулезных средств в очаге поражения. Для этого предложены основные способы введения препаратов: внутривенное, капельное, струйное, внутримышечное, ректальное, эндолимфатическое. Используются как антибиотики широкого спектра действия, усиливающие действие химиопрепаратов, так и патогенетические средства - химиоэнзимотера-пия с нативным и иммобилизованным терри-литином, лазеротерапия и др. [2,9,15,16].
Несмотря на имеющиеся достижения, терапия туберкулеза почек не дает желаемых результатов. Анализ эффективности методов консервативного лечения более чем 300 больных деструктивными формами нефротубер-кулеза выявил, что методики этиотропной и патогенетической терапии несовершенны и не могут обеспечить адекватную терапевтическую концентрацию противотуберкулезных препаратов в тканях пораженного органа.
При недостаточной эффективности химиотерапии приходится ставить вопрос об оперативном вмешательстве. В связи с этим на фоне проведения массивной антибактериальной терапии [6,1,10,13] чаще стали применяться органосохраняющие операции - резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, но не удаление почки, так как удаление туберкулезного очага в паренхиме почки необходимо рассматривать в качестве радикально-профилактической операции по П.Г. Корневу [11]. Показанием к органосохраняющему оперативному вмешательству при нефротуберку-
лезе является кавернозный туберкулез одного или двух сегментов почки, являющийся, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, источником выделения микобакте-рий туберкулеза (МБТ в содержимом каверны выделены более чем у 50% больных). Оперативное лечение необходимо проводить как при выключенных кавернах, так и имеющих тенденцию к выключению. А.Г. Шапкиным (1985) было установлено, что любое органо-сохраняющее вмешательство на почке возможно лишь тогда, когда остающийся участок почечной ткани функционально полноценен, а его кровоснабжение не нарушено [1,11].
Органосохраняющие операции необходимы и у практически излеченных от туберкулеза больных при ликвидации остаточных изменений (сегментарный гидронефроз, ки-стоподобные полости, петрифицированные очаги - «казеомы»).
Результаты органосохраняющих вмешательств на почке при нефротуберкулезе, проводимых на фоне антибактериальной терапии, вполне благоприятные - более чем у 80% оперированных больных наступило клиническое излечение.
Противопоказанием к выполнению орга-носохраняющих операций являются тенденция к генерализации процесса в пределах почки или мочевыводящих путей, а также нарушение оттока мочи на оперируемой стороне.
Важным фактором в благоприятном исходе хирургического вмешательства является качество предоперационной подготовки, т. е. адекватная химиотерапия при оптимальных сроках предоперационной подготовки.
Исследованиями, проведенными нами, установлено, что при применении современной химиотерапии перед нефрэктомией, при условии, если во второй почке не найдено патологии, можно ограничиться двумя неделями предоперационной подготовки, при папиллите или кавернозном процессе в контрлатеральной почке - 1 месяцем. При резекции почки и наличии одностороннего процесса достаточно двух месяцев, при папиллите или кавернозном процессе во второй почке - не менее 4 месяцев. Лечение должно проводиться тремя препаратами [4].
Больным с гидронефротической трансформацией в результате препятствий по ходу мочеточника (инфильтрация или фиброзиро-вание) необходимо назначать совместно химиотерапию и патогенетическую терапию с использованием физиоэнзимотерапии с тер-рилитином [2,15] в течение не менее 2-х месяцев. После контрольного рентгеновского обследования при уменьшении дилятации ре-
комендуется продолжить специфическую терапию. Нарастание гидронефротической трансформации указывает на усиление процесса фиброзирования, в этом случае показано проведение пластических операций.
Рубцовые изменения по ходу мочевы-делительных путей туберкулезного генеза вызывают нарушения оттока мочи, развитие уретерогидронефротической трансформации, ведущей к стойкому сохранению активности нефротуберкулеза, обострениям сопутствующего пиелонефрита, что в итоге приводит к гибели почки. Исход специфического воспаления в почке у больных туберкулезным уре-теритом зависит от того, как быстро и в какой степени восстанавливается уродинамика.
Существующие консервативные и хирургические методы лечения стенозов мочеточников не в полной мере удовлетворяют урологов.
Недостатком всех известных способов уретероанастомоза с выкраиванием лоскута из стенки мочевого пузыря и антирефлюксной защитой является то, что формирование анастомоза и антирефлюксного клапана в одной операционной зоне влечет за собой усиление рубцовых процессов из-за большой травматизации тканей. Указанный недостаток не исключает возникновения рефлюкса через вновь созданный дистальный отдел мочеточника из мочепу-зырного лоскута. Все это приводит к стенозиро-ванию реимплантированного мочеточника или рецидиву пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В этой связи в клинике урологии СПб НИИ фтизиопульмонологии [5] был предложен новый способ оперативного вмешательства с выкраиванием лоскута из стенки мочевого пузыря, последний анастамозируется с мочеточником при помощи узловатых микрохирургических швов (6/0 - 8/0) с наложением их снаружи, а антирефлюксная защита осуществляется дистальнее зоны анастомоза путем формирования двух мочепузырных лоскутов прямоугольной формы и подшивания их крест-накрест спереди и сзади основания созданной мочепузырной трубки. Таким образом, отличием предложенного способа от других является использование внеполостных микрохирургических швов, которые создают наиболее благоприятные условия для заживления тканей в зоне анастомоза и не вызывают реакции на инородное тело. Другим отличием является применение в качестве антирефлюксно-го клапана мышечной стенки мочевого пузыря в виде двух мочепузырных лоскутов.
Анализ отдаленных результатов операций установил, что применение микрохирургиче-
ской техники в хирургии мочеточников способствует улучшению послеоперационных результатов. Отрицательные результаты составили только 15,3% против 47,5% в контроле (р<0,05).
Таким образом, удаление очага деструкции и восстановление нормального пассажа мочи по мочеточнику, как правило, улучшают функциональное состояние почки, позволяют проводить соответствующую терапию и добиться положительного результата в лечении больных. Однако поздняя диагности-
ка снижает эффективность лечения туберкулеза мочевыделительной системы и возможности реабилитационных мероприятий. Этим и объясняется высокий уровень стойкой нетрудоспособности больных работоспособного возраста в первый год установления диагноза. В связи с этим требуют особого внимания вопросы ранней диагностики урогенитального туберкулеза, которая способствует выявлению его начальных проявлений, поддающихся консервативному лечению.
Сведения об авторе статьи:
Ягафарова Роза Каюмовна - д.м.н., профессор кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беллендир, Э.Н. Очагово-казеозные поражения и ангиографические исследования при туберкулезе почек в эксперименте / Э.Н. Беллендир, Г.Д Наконечный, А.Г. Шапкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1973. - № 9. - С.70.
2. Беллендир, Э.Н. Экспериментальное обоснование применения физио-энзимотерапии террилитином при туберкулезе почек / Э.Н. Беллендир, Р.К. Ягафарова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1985. - N° 8. - С.63.
3. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». - СПб., 1997. - С.10.
4. Вахмистрова, Т.Н., Курашкин, Г.А. О сроках предоперационной химиотерапии у больных уротуберкулезом // Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза / под ред. А.Е. Гарбуза. - Л., 1989. - С.86.
5. Пластические микрохирургические операции при рубцовых стенозах мочеточников туберкулезного генеза / Т.И. Вахмистрова [и др.] // Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза / под ред. А.Е. Гарбуза. - Л., 1989. - С.95.
6. Волович, Л.Я. Комплексное лечение больных ограниченным кавернозным туберкулезом почек: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1977. - 39 с.
7. Гарбуз, А.Е. Современные практические и научные вопросы внелегочного туберкулеза // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения». - СПб., 1997. - С.11.
8. Грунд, В.Д. Туберкулез почек. - М., 1969. - 208 с.
9. Кульчавеня, Е.В. Возможности лазеротерапии в комплексном лечении мочеполового туберкулеза / Е.В. Кульчавеня, В.Т. Хомяков //Туберкулез и экология. - 1995. - № 4. - С.41.
10. Мочалова, Т.П. Туберкулез мочеполовой системы - М.: Медицина, 1993. - 253 с.
11. Шапкин, А.Г. Обоснование органосохраняющих операций при кавернозном туберкулезе почек // Вестник хирургии. - 1985. -Т. 134, № 6. - С.77.
12. Ткачук, В.Н. Антибактериальная терапия больных туберкулезом мочевой системы: дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1970. - 342 с.
13. Ткачук, В.Н. Современные вопросы оперативного лечения нефротуберкулеза // Хирургия внелегочного туберкулеза / под ред. И.Н. Петрова. - Л., 1983. - С.84.
14. Шабад, А.Л. Туберкулез почки. - Ташкент, 1978. - 205 с.
15. Ягафарова, Р.К. Физио-энзимотерапия с применением терри-литина в комплексном лечении туберкулеза почек: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1986. - 24 с.
16. Ягафарова, Р.К. Особенности клиники, диагностики и оптимизация этиопатогенетической терапии мочеполового туберкулеза в современных эпидемиологических условиях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб.,1999. - 30 с.
УДК 616.61-002.3:616.61-002.5-07 © Р.К. Ягафарова, Ю.А. Васильев, 2015
Р.К. Ягафарова1, Ю.А. Васильев2 ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ФТИЗИОУРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
1ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Важная роль в диагностике туберкулеза мочевой системы принадлежит работе врачей общей лечебной сети пациентами из групп риска. В статье приводится описание клинико-рентгенологических признаков, наличие которых может помочь терапевтам заподозрить специфическое поражение мочевой системы и тем самым улучшить выявление фтизиоурологиче-ских больных.
Ключееые слова: группа риска, нефротуберкулез, хронический пиелонефрит.
R.K. Yagafarova, Yu.A. Vasiliev ORGANIZATION OF EARLY DETECTION OF PHTHISIO UROLOGICAL PROBLEMS AMONG PATIENTS WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS
