CC BY
395
The experience of reabilitation patients with postgastroectomic and postgastroresection
syndrome of gastric cancer
L.J. Tamabayeva, A.K. Makishev, A.K. Suleimenova
Surgical treatments of gastric cancer 81 patients were done in period of 2008-2010.
Surgeries were radical in 49 (60,5%) patients, palliative - in 18 (22,2%) patients. Death after surgical treatment were 11,1% ( 9 patients). The 54 (66,7%) patients were safely discharged with good functional results and the full restoration of the passage of food. The postgastroectomic syndrome were founded 55% cases, postresection syndrome were founded 31% cases.
УДК 616.6+616-002.5
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Н.Р. Наурзбекова ГККП «Противотуберкулезный диспансер», г. Астана, Казахстан
Высокая распространенность туберкулеза почек и мочевых путей, а так же нередко поздняя его диагностика, ведущая к инвалидизации трудоспособных контингентов населения, придает обсуждаемому вопросу значимость не только медицинскую, но и социальную.
По причине отсутствия патогномоничных симптомов, ввиду наличия стертой клинической симптоматики диагностика нефротуберкулеза и мочевых путей затруднена. Несмотря на некоторые особенности, клиническая картина нефротуберкулеза и мочевых путей имеет много общего с симптоматикой неспецифического пиелита, пиелонефрита, цистита, что в совокупности с малосимптомностью туберкулезного воспаления приводит к немалым трудностям в распознавании заболевания.
Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает первое место среди них. Возраст 60% больных туберкулезом почки колеблется в пределах 20-50 лет. Дети составляют 4-7% больных туберкулезом мочевой системы. Частота заболевания у женщин и мужчин примерно одинакова. Но, по некоторым данным последних лет, процент женщин среди больных туберкулезом почки увеличивается. У мужчин туберкулез почек чаще чем у женщин сочетается с туберкулезом половых органов.
Вторичный, «органный», туберкулез мочевых органов развивается обычно через 8-10 лет после первичного легочного туберкулеза. Нередко туберкулез почек сочетается с хроническим диссеменированным туберкулезом легких, и костно-суставным туберкулезом.
Туберкулезные микобактерии проникает в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенным. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма, или почти полностью заживают и рубцуются. Но иногда не погибшие туберкулезные микобактерии остаются в почках и находятся там, в пассивном состоянии (так называемый субклинический туберкулез почек). В таком состояние болезнь может находиться очень долго, процесс может активизироваться и начать прогрессировать при наличие благоприятных для болезни факторов.
В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (устьев мочевых канальцев, открывающихся в почечную чашечку) - туберкулезный папиллит. В области почечных сосочков появляются изъязвления. Это вызывает кратковременную тотальную профузную гематурию в 10-15% случаев. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Если поражается сразу много почечных сосочков, то заболевание протекает достаточно тяжело с нарушением общего состояния больного (лихорадка, недомогание, слабость, боль в пояснице). В дальнейшем воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Образование каверн в почках в 20-25% сопровождаются болями в поясничной области типа почечной колики, возникающие на почве острого нарушения динамики мочевыведения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточника кровяным сгустком либо гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки области устья мочеточника. Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.
В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях при заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобак-
терии. При прогрессирование специфического процесса возможно образование большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. Несмотря на двухстороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические, ультразвуковые проявления носят чаще всего односторонний характер. В структуре мочевого туберкулеза поражения почек первично, туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почек и мочеточника.
Длительно протекающий нефротуберкулез вовлекает в специфический процесс лоханку и мочеточник. Инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. Туберкулез мочеточника всегда является следствием туберкулеза почки. При распространении туберкулезного процесса на мочеточник на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию, что приводит к стойким сужениям просвета мочеточника. Нарушение динамики мочевыведения приводит не только к про-грессированию деструкции почечной паренхимы, но и к возникновению ретенционных изменений (гидроуретеронефроз).
Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется в основном дизурическими явлениями: императивными позывами мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую макрогематурию. Позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактери-альной инфекции. Распространение инфекции происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги в мочевом пузыре имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.
Таким образом, туберкулез органов мочевой системы протекает под различными клиническими «масками» (папиллиты, пиелонефриты, циститы), в связи с чем большую значимость приобретают лабораторные и аппаратно-инструментальные методы исследования.
При опросе пациента необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе туберкулеза легких или других органов, а также указание на имевшие место длительные контакты с больными туберкулезной инфекции.
Физикальные методы не отличаются высокой информативностью, в особенности на ранних стадиях заболевания.
Лабораторная диагностика является важным звеном в распознавании туберкулеза органов мочевой системы. Обследование больного начинаются с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033-0,99 г/л), лейкоцитурия, эритроци-турия. Относительная плотность мочи колеблется в нормальных пределах.
Следует отметить, что протеинурия при туберкулезном процессе мочевой системы является одним из наиболее частых признаков, однако она является ложной, так как связано с гематурией и распадом эритроцитов. Кроме того, для данного заболевания более характерна пиурия с неспецифической бактериурией, нежели асептическая пиурия, которая в прежние годы считалась патогно-моничным симптомом нефротуберкулеза. Самым ранним и достоверным признаком туберкулезного поражения органов мочевой системы является микобактериурия, которая подтверждается с помощью бактериоскопии, посева мочи, биологической пробы и при использовании метода ПЦР. При бактериоскопии возбудитель туберкулеза обнаруживается в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю-Нисльсену. При отрицательном результате бактериоскопии обычного мазка производят исследование мочи методом флотации, люминесценции.
При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерии вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Посев мочи производят на специальных средах: Левенштейна или Прейса-Кольниковой. Данные исследования надо проводить многократно (до 7 раз), по причине интермиттирующего характера выделения возбудителя.
В последние годы с успехом применяют провокационный туберкулиновый тест - подкожное введение 20 ЕД туберкулина. При туберкулезе почки эта проба приводит к усилению лейкоцитурии, эритроцитурии и изменению ренографической кривой.
В настоящее время также применяется метод ПЦР, который позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя. Трудностью применения этого метода является феноменальная чувствительность ПЦР, которая может оборачиваться «ложноположительными» результатами, если в посуде, пипетках и прочем оборудовании для анализа будет хотя бы крошечное количество «чужеродной» ДНК. ПЦР размножит эту ДНК и выдаст неправильный результат.
Ультразвуковое исследование позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять очаги обызвествления и каверны в пораженной туберкулезным процессом почке, диагностировать туберкулезный пионефроз, гидроуретеронефроз при обструкции верхнего отдела мочеточника. А также при помощи ультразвуковой диагностики можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший в результате длительного туберкулезного процесса, разрушившего замыкательный аппарат цисто-уретерального соустья.
Ультразвуковая диагностика информативна при исследовании мочевого пузыря при туберкулезном поражении в случае применении высококлассного аппарата. При диагностике можно выявить утолщенные неоднородные участки стенки мочевого пузыря, неровность контуров, рубцовые изменения слизистой стенки, туберкулезные бугорки в виде солидных образований, наличие мочевого затека в паравезикальном пространстве.
Метод ультразвуковой диагностики является необходимым дополнением к рентгенологической диагностики заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет установить топографию и распространенность патологического процесса. На обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек.
Можно применять экскреторную урографию, которая позволяет судить о состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря при сохраненной функции почек.
Ретроградную уретеропиелографию можно использовать для визуализации верхних мочевых путей при значительной потери выделительной функции, а в случае рубцовой обструкции мочеточника - пункционную антеградную пиелографию. Перед планируемой резекцией почки выполняют почечную ангиографию для определения внутриорганной ангиоархитектоники. КТ и МРТ позволяют получить высокоточную информацию о сохранности паренхимы почек, что также определяет показания к органосохраняющим операциям при нефротуберкулезе. Радиоизотопные методы исследования используют для сведений о функциональном состоянии пораженных туберкулезом почек.
Выполнение цистоскопии, при котором могут выявляться туберкулезные бугорки, участки очаговой гиперемии, изъязвление слизистой оболочки, при специфическом процессе в мочевом пузыре целесообразно.
Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития (1-11 стадия нефротуберкулеза) заболевания эффективной оказывается специфическая консервативная химиотерапия. К средствам первого (основного) ряда относят рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол. Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу входят аминогли-козиды-канамицин, амикацин; вторхинолоны-левофлоксацин, офлоксацин; циклосерин, этиономид.
Следует учесть, что консервативная терапия туберкулеза приводит к замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. Поэтому целесообразно проводить лечение туберкулезного поражения мочеточника на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.
В процессе лечения используется ультразвук, индуктотерапия, другие методы стимулирующие восстановление. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении трех лет.
Хирургическому лечению подвергаются больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса показаны органосохраняющие операции: резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия. Нефроэктомия - прямое показание при тотальной деструкции органа. Сморщивание мочевого пузыря, который является итогом тотального туберкулезного поражения, значительно нарушает качество жизни больного. В таких случаях применяется кишечная пластика, обеспечивающая увеличение объема мочевого пузыря. За 3 недели до любой операции по поводу туберкулеза мочевой системы, а также в течение 3-5 лет после операции необходимо проводить противотуберкулезную химиотерапию.
В отношение клинического излечения главным прогностическим фактором при туберкулезе мочевых органов является стадия заболевания. На ранних этапах нефротуберкулеза при минимальных деструктивных изменениях в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может привести к полному излечению.
Грубые деструктивные разрушения почечной паренхимы ставят под вопрос возможность сохранения пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни пациента является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.
Литература:
1. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей. / Под ред. Мочаловой Т.П. М.: Медицина, 1993. 253 с.
2. Глазун Л.О., Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003.№ 3. С.10-19.
3. Васильева А.В. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. - Медицина, 2005г. - с.19-20.
4. Сборник ВОЗ «Глобальные проблемы туберкулеза», 2004г.
5. Беллендир Э.Н. Изменения микроциркуляторного русла при экспериментальном туберкулезе почек // Проблемы туберкулеза. 1975. № 8. С.66-73.
