CC BY
9УДК: 618,33:616,26-007,43:618,4(04)
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДОРОДОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ У ПЛОДА
Б.Б. Эргашев, Б.У. Исмадияров, М.Б.Хаджаев Республиканский перинатальный центр, Ташкент, Узбекистан Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
В данной статье проведен анализ ультразвукового исследования 50 беременных с подозрением на диафрагмальную грыжуплода за 2017-2021 годы в Республиканском учебно-лечебно-методическом центре хирургии новорожденныхпри Республиканском перинатальном центре, а также возраст беременной, количество родов, акушерский анамнез, способ родоразрешения, гестационный возраст ребенка, представлен ретроспективный анализ по массе тела при рождении, наличию дополнительных пороков развития, исходу диафрагмальной грыжи. Кпючевыеспова: врожденная диафрагмальная грыжа, новорожденный, врожденный порок развития.
MODERN ASPECTS OF PRENATAL DIAGNOSIS AND OBSTETRIC MANAGEMENT IN CONGENITAL DIAPHRAGMIC HERNIATION IN THE FETUS
B.B. Ergashev, B.U. Ismadiyarov, M.B. Xadjaeva Republican Perinatal Center, Tashkent, Uzbekistan Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan
In this article, the analysis of ultrasound examination of 50 pregnant women suspected of fetal diaphragmatic hernia during the years 2017-2021 at the Republican Neonatal Surgery Training-Treatment-Methodological Center under the Republican Perinatal Center, as well as the age of the pregnant woman, the number of deliveries, obstetric anamnesis, the method of delivery, the gestational age of the baby, presented a retrospective analysis according to birth weight, presence of additional malformations, and outcome of diaphragmatic hernia.
Keywords: Congenital diaphragmatic hernia, newborn, congenital malformation.
Актуальность
За последние годы достигнуты огромные успехи в антенатальной диагностике фетальных аномалий. Пренатальная ультрасонография позволяет обнаруживать различные врожденные пороки развития плода. В настоящее время, по данным опубликованных исследований, эффективность антенатальной диагностики пороков развития в развитых странах в учреждениях первого уровня составляет 20%, второго уровня - 55%, а в перинатальных центрах достигает 90%[1].
Диафрагмальная грыжа (ДГ) - один из антенатально диагностируемых и корригируемых пороков развития, пренатальная диагностика которого позволяет заблаговременно планировать время, место и способ родоразрешения, выбрать акушерскую тактику, выявить ассоциирующие аномалии других органов и систем, а также дает возможность прогнозировать исход. Цель исследования
Ретроспективный анализ результатов пренатальной диагностики и акушерской тактики при диафрагмальной грыже.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ случаев антенатальной диагностики и акушерской тактики при диафрагмальной грыже (ДГ) в Республиканском учебно-лечебно-методическом центре неонатальной хирургии при Республиканском перинатальном центре (РПЦ) за 2017-2021 годы, который является клинической базой кафедры Госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института (ТашПМИ). За этот период в РПЦ было 25463 родов, из них в 297 (1,2%) случаях обнаружены различные врожденные аномалии плода. Из всех 297 беременных женщин (1,2% от указанного общего количества родов) с врожденными аномалиями плода антенатально было подозрение на ДГ - у 47 (15,8% от случаев с врожденными аномалиями). Все беременные женщины подвергались ультразвуковому исследованию во втором или третьем триместре. Для ретроспективного анализа собраны следующие данные: возраст матери, количество родов, акушерский анамнез, способы родоразрешения, гестационный срок, вес ребенка при рождении, сопутствующие врожденные
аномалии других органов и систем, а также исход данного порока.
Результаты и обсуждение
Ультразвуковое исследование 50 беременных женщин с подозрением на ДГ плода проводилось на П-Ш триместре беременности. ДГ можно диагностировать с 16 недель ге-стации, но признаки ДГ могут быть не постоянными. Поэтому необходимо динамическое наблюдение и сопоставление эхографических признаков ДГ. Все 50 беременных с антенатальным подозрением на ДГ плода в течение беременности наблюдались у гинеколога и детского
хирурга в условиях Республиканского перинатального центра. В нашем случае, средний срок установления ДГ у плода составил 30+3 нед. Одним из основных эхографических признаков является смещение сердца (вправо - при левостороннем и влево - при правостороннем поражении), а также появление в грудной клетке патологических анэхо-генных образований желудка и петель тонкого кишечника. В некоторых случаях эхография позволяет обнаружить смещение в грудную полость плода доли печени и селезенки (рис.1).
Рис 1. Эхограммы (поперечная плоскость сканирования) плода с врожденной левосторонней диафрагмальной грыжей
(22-25 нед.гестации).
Содержимое грыжи расположено в левой плевральной полости: а - петли кишечника; б - петли кишечника и желудок; в - петли кишечника и селезенка; г - петли кишечника, желудок и печень.
По данным М.В. Медведева и соавт. (2005), в 35,7% случаях врожденных диафрагмальных грыж, диагностированных в пренатальном периоде, в состав грыжи входили только петли кишечника, в 25% - желудок, в 17,8% - их сочетание; в 7,1%, помимо кишечника и/или желудка в состав грыжи входили селезенка и в 14,3% - печень. Очень сложны для пренатальной диагностики случаи двусторонней врожденной диафрагмальной грыжи. Этот редкий порок развития всегда приводит к летальному исходу. Основная трудность заключается в том, что положение сердца практически не меняется, что не позволяет своевременно заподозрить эту аномалию.
Из 50 беременных с подозрением на АП плода 33 (66%) были в возрасте 17-30 лет, 17 (34%) - в возрасте 31-40 лет. Первородящих женщин было 23 (46%), повторнородящих 27 (54%). Патология органов гениталий отмечена у 7 (14%) женщин, экстрагенитальная патология (ОРВИ, пиелонефрит, зоб, анемия и т.д.) - у 21 (42%) рожениц. Рождение детей с пороками развития в предыдущих родах отмечено у 2 (4%) женщин, выкидыши на ранних сроках гестации - у 8 (16%) и угроза прерывания беременности - у 4 (8%) женщин. Из 50 беременных женщин у 39 (78%) роды были физиологическими, а у 11 (22%) - путем Кесарева сечения. Постнатально диагноз ДГ подтвержден только у 47 новорожденных и тем самым, точность антенатальной диагностики ДГ составила 94%.
Среди этих детей мальчиков было 22 (46,8%), девочек 25 (53,2%). Доношенных 43 (91,5%), недоношенных 4 (8,5%).
При поступлении всем детям проводились следующие методы исследования: обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, пассаж контрастного вещества по ЖКТ, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной и брюшной полости, нейросонография (НСГ), эхокардиогра-фия (ЭхоКГ). В большинстве случаев эти методы исследования были достаточными для постановки диагноза. Множественные аномалии развития выявлены у 9 (19,1%) новорожденных, а у 38 (80,9%) больных ВДГ был единственным пороком. В структуре сопутствующих аномалий наиболее часто 5 (10,6%) выявлены пороки сердечнососудистой системы, далее у 3 (6,4%) детей - аномалии мочеполовой системы и у 1 (2,1%) ребенка - пороки развития других органов и систем. У 2 (4,3%) новорожденных при нейросонографии было выявлено кровоизлияние в головной мозг различной степени тяжести, что значительно усугубляло течение послеоперационного периода. Предоперационная подготовка заключалась в коррекции нарушений гомеостаза с использованием коллоидных плазма заменяющих растворов, физиологического раствора и препаратов калия. Назначали антибиотики и гемоста-тические препараты. В целом, длительность предоперационной подготовки после поступления ребенка в стационар составила 24-48 часа. Критерием адекватности предоперационной подготовки явилось улучшение показателей гемодинамики идиуреза.
Оперативное вмешательство выполнено 30 (63,8%) больным. 15 (31,9%) больных умерли до операции. У 2 (4,3%) со стороны
Литература
1. Bennet A.J. Bilateral congenital diaphragmatic hernia. Ped. Surg. Int. 2005;21(9):739-741.
2. Harriison M.R. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero.lnitial clinical experience. Ped. Surg. 1990;25(1):47-53.
3. Rowe M.I. Essentials of Pediatric Surgery. St.Louis, Baltimore: Mosby, 1995.
4. Hedrick M.H. Plug the lungs until it grows (PLUG); a new method to treat congenital diaphragmatic hernia in utero. Ped.Surg.1995; 29(5):347-353.
5. O'Neill J.A. Principles of Pediatric Surgery. St. Louis: Mosby, 2004.
6. Puri P. Epidemiology of congenital diaphragmatic hernia. Cong.Diaphr. Hernia. Basel. 1999;24:22-27.
7. Schaarschmidt K. Thoracoscope repair of congenital diaphragmatic hernia: a better access? Ped.Surg.lnt. 2005;21(9):806-808.
отца и матери был отказ от операции, и родители забрали детей из стационара для амбулаторного лечения по месту жительства. Все исследуемые больные в зависимости от способа операции были разделены на 2 группы: первую группу, группу сравнения, составили 16 (53,3%) детей у которых коррекция ВДГ выполнена традиционной лапаротомией или торакотомией. Вторую (основную) группу составили 14 (46,7%) новорожденных, у которых для коррекции ВДГ использованы торакоскоп-ассоциированные операции. Из 16 новорожденных с ДГ15 (31,9%) умерло еще в периоде предоперационной подготовки, до хирургического вмешательства. А также, 11 (36,7%) детей умерли в послеоперационном периоде. Всего умерло 26 (55,3%) детей. Непосредственными причинами летальных исходов явились «большие» или «жизнеугрожающие» сопутствующие пороки, недоношенность и респираторный дистресс синдром, гипоплазия и гипертензия легкого. Заключение
Антенатальная ультразвуковая диагностика ДГ плода возможна с 12-16 недель беременности и должна быть серийной. Она позволяет предупредить упущения ранней пост-натальной диагностики, различные виды осложнений. Антенатальная диагностика и роды должны осуществляться в сотрудничестве акушера-гинеколога и неонатального хирурга в условиях перинатального центра, который имеет необходимые условия для диагностики, ведения родов, оказания неонатальной хирургической помощи и неонатального ухода.
8. Баиров Г.А., Гумеров A.A., Ярашев Т.Я. Врожденные диа-фрагмальные грыжи у детей,.Ташкент 1996 г.
9. Демидов В.Н., Машинец Н.В., Подуровская Ю.В., Буров A.A. Врожденная диафрагмальная грыжа -возможности ультразвуковой диагностики и прогнозирование пост-натального исхода. Акушерство и гинекология. 2014;4:38-45.
10. Колесников Э.М. Диагностика и лечение диафрагмаль-ных грыж у детей: учеб.-метод. Пособие. Минск: БГМУ, 2014.
11. Троян В.В. Диафрагмальные грыжи у детей: учеб.-метод. Пособие. Минск: БелМАПО, 2006.
12. Исаков Ю.Ф., Володина H.H., Гераскина A.B. Неонаталь-ная хирургия, Москва. 2011:332-358.
13. Смирнова C.B. Эндоскопическая коррекция врожденных диафрагмальных грыж у новорожденных детей. Автореферат. Москва 2012 г.
Автор-корреспондент:
Эргашев Бахтиёр Бердалиевич - доктор медицинский наук, профессор кафедры госпитальной детской хирургии, руководитель Республиканского учебно-лечебно-методического центра неонатальной хирургии при РПЦ. E-mail: ergashev_l966@list.ru
