CC BY
69
3. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000. - 227 с.
4. Чибис О.А.и др. Основы теории и практики желудочно- кишечного шва. М.: Издательство Университета дружбы народов, 1988. - С. 10.
5. Парахоняк В.И. Гастрэктомия и проксимальная резекция желудка при раке. // Хирургия.-1983. - № 9. - С.44 - 47.
6. Попов В.Н., Лощинкин ГП. Пути улучшения непосредственных результатов гастрэктомии. // Сб. "Вопросы хирургической гастроэнтерологии". - Свердловск, 1987. - С. 67 - 73.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
Имангалиева М.Ж.
Городской роддом г.Атырау, Казахстан
Актуальность проблемы. Эндометриоз - одно из самых распрстраненных гинекологических заболеваний, по частоте занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки. В медицинской литературе эндометриоз упоминается с начала 19 века, однако распространенность этого заболевания была оценена лишь в нашем столетии [1, 2,5]. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, под руководством д.м.н. профессора Адамян Л.В., эндо-метриозом страдают до 15% женщин детородного возраста. По другим данным российских ученых, частота эндометриоза в репродуктивном периоде (18 - 45 лет) составляет гораздо большую величину: 40 - 50%. Эндометриоз может быть врожденным, но чаще приобретенный. Возникает в репродуктивный период, и может исчезать в период менопаузы, то есть он непосредственно связан с репродуктивной функцией. В принципе, возрастных границ для эндометриоза не существует. Встречаются случаи заболевания даже 17-ти летних девушек, особенно часто это бывает в случаях наследственного, семейного эндометриоза [5, 6].
Эндометриоз генитальный - патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, родственной эндометрию, в полости матки и вне пределов слизистой оболочки матки. Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке матки, яичнике с образованием кист («шоколадные» кисты), рубцах после кесарева сечения в некоторых литературных данных эндометриоз описан как «хронический воспалительный процесс», микроскопические и гистологические данные структуры эндометрия позволяют констатировать, что это опухолевидное, гормонозависимое образование. Впервые вопрос о возможном перерождении очагов эндометриоза в злокачественную опухоль обсуждался врачами еще в 1925 году. Сегодня считается, что такое перерождение действительно возможно - примерно в 1% случаев. Однако истинную частоту этого явления до сих пор выявить не удается. Во-первых, неизвестна точно частота самого эндометриоза. Во-вторых, у многих онкологических больных обнаруживали и очаги эндометриоза, но выяснить, что первично - эндометриоз или злокачественная опухоль, пока не представляется возможным. Существует лишь предположение, что рак, развиваясь из эндометриоидной ткани, уничтожает ее [7, 8].
Этиология. Многие механизмы, лежащие в основе возникновения эндометриоза, до сих пор не расшифрованы. Теорий возникновения этого заболевания много, но ни одна из них не является доказанной. Фоном для развития эндометриоза могут служить частые инфекционные заболевания в детстве, гормональные нарушения, воспаление придатков. Заболевание может сочетаться с миомой матки. Самой распространенной в настоящее время теорией происхождения эндометриоза является так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с частичками слизистой оболочки матки (эндометрия) в маточные трубы и в брюшную полость. В брюшной полости и/или в других органах, куда эти частицы могут попасть с током крови или лимфы, может произойти приживление частиц эндометрия, и они могут начать функционировать циклически наподобие обычной слизистой оболочки матки, но если из матки менструальная кровь изливается наружу, то в области очагов эндометрия во время менструации происходит микрокровоизлияние, вокруг которого возникает воспалительная реакция. [7, 8,9,10]. В противоположность изложенной выше имплантационной теории (частицы эндометрия попадают с менструальной кровью в необычные для этой ткани органы, где они приживляются), существуют также метаплатические теории происхождения эндометриоза. Суть их в том, что частицы менструальной крови не приживаются сами, а стимулируют ткань брюшины (гладкой, блестящей выстилки брюшной полости) к превращению (метаплазии) в ткань, напоминающую по своей структуре эндометрий. Главной проблемой, которая ждет своего объяснения, является то, почему эндометриоз возникает только у относительно небольшого процента женщин, хотя ретроградная менструация - обычное явление у всех женщин с проходимыми маточными трубами. Существуют следующие возможные объяснения:
-Особенности строения маточных труб, из-за чего в брюшную полость попадает больше мен-
струальной крови, чем обычно;
- Наследственная предрасположенность;
- Иммунные нарушения.
Иммунная система обеспечивает поддержание постоянства структуры тканей в организме. В процессе жизнедеятельности в организме все время возникают отклонения в структурах ткани, в том числе и онкологические. Однако клетки иммунной системы отслеживают такие клетки и разрушают их. Фрагменты тканей, попадающие в брюшную полость с менструальной кровью, тоже подвергаются разрушению и выведению с помощью клеток иммунной системы - макрофагов и лимфоцитов. Эта система в специальной литературе называется «система уборки мусора» в брюшной полости. При сбоях в очистке брюшной полости от «мусора» мелкие фрагменты эндометрия могут приживляться и давать начало очагам эндометрия. Важными причинами эндометриоза являются любые операции на матке: аборты, диагностические выскабливания, прижигание «эрозии» шейки матки, операция кесарева сечения и др. Действительно, сегодня существует немало теорий возникновения эндометриоза. Но ни одна из них, к сожалению, не дает полного объяснения - почему же все-таки это заболевание развивается. Определенную роль играет генетика. Эта болезнь или, во всяком случае, предрасположенность к ней является наследственной. Известны семейные формы эндометриоза, когда болеет вся женская половина семьи - бабушка, мама, дочери, внучки. Достоверно подтверждается, что «пусковым моментом» для развития эндометриоза может стать аборт. Ведь для организма женщины это очень сильный стресс - и психологический, и физический (травмируются ткани), и гормональный.Женский организм вообще очень чутко реагирует на эмоциональный стресс. Он влечет за собой и гормональные сдвиги, а следом - ухудшение состояния иммунной системы, эндокринные расстройства. А для развития эндометриоза это весьма благодатная почва. Именно на фоне иммунной депрессии клетки эндометрия могут начать проникать сквозь матку, прорастая в других органах и тканях, поражая при этом нервные сплетения. Практика показывает, что эндометриозом чаще болеют женщины, которые часто попадают в стрессовые ситуации на работе, у которых профессия связана с нервным напряжением. Например, руководители разных уровней, учителя.
Свой «вклад» в увеличение заболеваемости эндометриозом вносит экологическая обстановка. По последним научным данным, особенно опасным веществом, является диоксин. Это соединение входит в состав отходов промышленных предприятий. Специалисты считают, что именно повышенное содержание диоксина в воздухе может провоцировать развитие эндометриоза у молодых женщин [10,11,12].
Выявлена корреляция между следующими факторами и заболеваемостью эндометриозом (факторы повышения риска):
• повышенный уровень эстрогенов
• возраст 30 - 45 лет
• наследственная предрасположенность
• сокращение продолжительности менструального цикла
• чрезмерное потребление алкоголя и кофеина, некоторых лекарственных препаратов и химических веществ.
• нарушение обмена веществ, приводящее к ожирению.
• выявлены также факторы, которые снижают вероятность развития эндометриоза:
• прием гормональных контрацептивов.
• использование вмс.
• курение.
Эндометриоз в последнее время рассматривают как фактор, приводящий к бесплодию. Очень часто у пациенток с эндометриозом бывают проблемы с наступлением беременности. Как правило, речь идет не об абсолютном бесплодии, когда при наступлении беременности без специального лечения невозможно, а о субфебрильности, т.е. снижении вероятности наступления беременности по сравнению со здоровыми женщинами. Причины бесплодия у женщин с эндометриозом до сих пор полностью не расшифрованы. Есть мнение, что они могут быть связаны с иммунологическими и эндокринными нарушениями, а также с т.н. «синдромом неразорвавшегося фолликула». Возможно, что беременность не наступает из-за того, что в организме имеются неблагопрятные, враждебные для зародыша условия. Эндометриоз при своем значительном развитии вызывает возникновение спаек, рубцов и кист, которые могут создавать механические препятствия для оплодотворения яйцеклетки. Кроме того, локальные воспалительные процессы и гормональная активность имплантантов, которые возникают при эндометриозе, могут вызвать снижение активности спермы и уменьшению вероятности оплодотворения [7, 8,9,10].
Классификация эндометриоза.
Эндометриоз классифицируется в зависимости от локализации, масштаба поражения, а также наличия спаек и других патологий. Существуют различные классификации эндометриоза, и зачастую, правильная классификация этого заболевания дает большие преимущества при выборе тактики лечения и прогноза результата лечения[7,8].
Выделяют следующие типы эндометриоза (поражение органов малого таза):
• перитонеальный эндометриоз.
• кистозный овариальный эндометриоз (эндометриома).
• ректовагинальный эндометриоз.
Ректовагинальный эндометриоз разделяют на внутренний (глубокий) - патологические процессы протекают в матке и наружный - эндометриоз маточных труб, яичников, кишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины и дугласова пространства. При ректовагинальном эндометриозе характерны боли в нижней части живота и болевые ощущения при половом акте [3,4,5, 6]. Согласно другой классификации, различают:
-Наружно-генитальный эндометриоз (клетки эндометрия через маточные трубы попадают в брюшную полость и прорастают на различных участках органов малого таза): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз маточных труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз и т.д. Часто эндометриоидные очаги бывают разбросаны на тазовой брюшине.
-Внутренний эндометриоз (эндометриоз тела матки, или, по другому, аденомиоз) - клетки эндометрия прорастают в толщу стенки матки.
Различают 4 стадии наружного генитального эндометриоза и 3 стадии внуртеннего эндометриоза. [10,11,12].
Симптомы
Эндометриоз может поражать тело матки, шейку матки, влагалище, яичники, маточные трубы, а также брюшину. Эндометриоз может быть от очень маленьких поражений до довольно крупных эндометриоидных кист. У некоторых женщин эндометриоз может протекать бессимптомно. Однако, чаще всего эндометриоз проявляется циклическими болями, болями при половом акте, бесплодием. Не существует какого-то одного признака, по которому можно было бы однозначно поставить диагноз «эндометриоз». В некоторых случаях он вообще может никак себя не проявлять. Симптомы этого заболевания могут быть очень разнообразными. Чаще всего - боли в низу живота, иногда очень сильные, усиливающиеся во время менструации. При этом наблюдаются нарушения цикла, сама менструация может быть очень обильной, а предшествуют ей «мажущие» кровянистые выделения, которые часто сохраняются и после того, как менструация вроде бы закончилась. Боль в низу живота может отдавать в ноги, в поясницу, в прямую кишку, в ягодицы. Эти симптомы часто бывают и при других заболеваниях, в том числе и при приступе аппендицита, при внематочной беременности, поэтому нередко женщину госпитализируют с другим диагнозом и только в стационаре выясняется, что это - эндометриоз. Очень часто эндометриоз выявляется, когда женщина приходит к врачу, чтобы разобраться - почему же у нее не наступает беременность. При этом выясняется, что очаги эндометриоза и являются причиной бесплодия. Эндометриоз сопровождается бесплодием в 40 - 60% случаев. Причем особенность его состоит в том, что типичные причины бесплодия (непроходимость маточных труб, нарушение менструального цикла) у женщины при этом могут не наблюдаться. Бесплодие может оказаться единственным клиническим проявлением эндометриоза. Если эндометриоз распространяется на мочевой пузырь, мочеточники и кишечник, женщину могут беспокоить боли при мочеиспускании и дефекации. Часто бывают боли при половой жизни, особенно накануне менструации. Во время полового акта женщина чувствует дискомфорт, боли, поэтому практически не может жить половой жизнью. При эндометриозе происходят необратимые изменения в тканях, возникают рубцы, нарушается иннервация (нервная проводимость) тканей. [12,13,14].
Диагностика. Диагноз эндометриоза может поставить только врач. Ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой. Эндометриоз может быть диагностирован достаточно просто, ввиду ярко выраженных симптомов. Но с другой стороны, диагностика эндометриоза затруднена необходимостью исключения других заболеваний органов малого таза, имеющих сходную симптоматику. Прежде чем поставить женщине такой серьезный диагноз, как эндометриоз, необходимо обязательно провести обследование. Диагностика начинается с осмотра и консультации, сбора жалоб и ваших ощущений - это один из важнейших материалов при проведении диагностики. Состав обследования определяет врач на основании собранного анамнеза и индивидуальных особенностей. В состав обследования могут входить:
• осмотр специалиста - гинеколога.
• ультразвуковое сканирование (исследований органов малого таза с помощью узи). выявляются увеличенные яичники, кисты, аденомиоз и т.д.
• тестирование на опухолевые онкомаркеры (специальный анализ крови). это специальные исследования с целью выявления маркера, характерного для эндометриозных клеток.
• кольпоскопия.
• гистеросальпингография (рентген снимок матки и маточных труб) или гистероскопия.
• лапароскопия. необходима для подтверждения диагноза и оценки степени распространения эндометриоза. два последних метода являются «золотым стандартом» для диагностики эндометриоза [12,13,14,16,17].
Лечение.
Лечение эндометриоза дает стойкие положительные результаты только при комплексном подходе к лечению.Чем раньше женщина обращается к врачу при возникновении характерных симптомов, тем выше вероятность того, что эндометриоз можно будет вылечить, не прибегая к хирургическому вмешательству. Но если женщина пренебрегает своими ощущениями и считает, что эндометриоз «рассосется» самостоятельно, то это приводит к тому, что во время каждой менструации возникают новые очаги поражения эндометриозом, появляются кисты и рубцовая ткань, прогрессирует спаечный процесс, нарушается проходимость маточных труб и как результат - бесплодие. В настоящее время существует несколько подходов к лечению эндометриоза - медикаментозный, хирургический и комбинация методов. Хирургический метод лечения эндометриоза проводится только в исключительных случаях, когда медикаментозные методы применять уже поздно или они не дали должного результата. В большинстве случаев после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза перспектива иметь детей все же остается сомнительной. Однако, современные методы, основанные на лапароскопии, позволяют проводить малотравматичные манипуляции, после которых вероятность иметь детей достаточно высока.
Медикаментозный метод лечения эндометриоза основан на применении гормональных препаратов, которые позволяют нормализовать работы яичников и исключить образование очагов эндометриоза. Для медикаментозного лечения используются гормональные препараты, близкие по своему составу к гормональным противозачаточным средствам, препараты группы даназола, препараты группы декапептила. Курсы лечения, как правило, бывают длительными - по несколько месяцев и дольше. Кроме того используются и негормональные противоболевые препараты, помогающие справиться с болями при эндометриозе. Несмотря на большое количество гормональных препаратов для лечения эндометриоза, врачи сегодня вынуждены признать, что эффект только консервативного лечения не очень высок. Далеко не все формы и локализации эндометриоза можно лечить консервативно. Например, при ретроцервикальном эндометриозе гормональные препараты совершенно неэффективны. Кроме того, консервативное лечение гормональными препаратами многим женщинам противопоказано. В частности, тем, кто страдает аллергией, а таких женщин сегодня становится все больше и больше. Противопоказаниями к гормональному лечению эндометриоза являются хронические заболевания: сахарный диабет,заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые заболевания, а также заболевания крови [14,15,16].
К определенным недостаткам консервативного лечения следует отнести достаточно высокую цену этих препаратов. Например, одна инъекция Декапептила-депо или Золадекса стоит 200 долларов, а на курс лечения требуется не менее шести таких инъекций. Это, конечно, делает такие лекарства малодоступными для населения. Отечественных же препаратов такого уровня пока, к сожалению, не существует.Определенной гарантией выздоровления считается только удаление или уничтожение очагов эндометриоза хирургическим путем. Только определенной, потому что эндометриоз имеет свойство рецидивировать, тогда приходится действительно прибегать к повторной операции, а в тяжелых, запущенных случаях и не к одной. Рецидивы заболевания наблюдаются в 15-40% случаев, их частота зависит от того, насколько заболевание успело распространиться в организме женщины, - от тяжести процесса и его локализации. А также от того, насколько радикальной была первая операция. В настоящее время эндоскопические методики позволяют удалить практически все очаги эндометриоза на внутренних половых органах женщины, а назначаемое поле операции гормональное лечение позволяет избежать рецидива заболевания. При бесплодии и эндометриозе эндоскопия является, несомненно, основным и важнейшим методом лечения. Только при многократном увеличении и благодаря высокоточным инструментам возможно полное удаление эндометриоидных очагов.Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздей-ствие, хирургический лазер, электрокоагуляция) существенно повышает эффект лечения.
Заключение.
Таким образом, комплекс клинико-анамнестических данных (начало болевого синдрома с возраста менархе, прогрессирующее усиление болей с течением времени, первичное бесплодие, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии) позволяет заподозрить наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием уже на этапе раннего амбулаторного обследования. При выявлении эндометриоза у молодых женщин -основной задачей врачей является восстановление (при бесплодии) или сохранение детородной функции. Положительным результатом операции считается последующее наступление беременности и рождение здорового малыша. Надо сказать, что сегодняшний уровень оперативной гинекологии, в том числе широкое внедрение лапароскопических, щадящих операций, - позволяет достичь такого результата после операции у 60% женщин, страдающих эндометриозом в возрасте 20-36 лет [16,17,18,19,20].
Литература:
1. Международное планирование семьи: Метод.указания/Под ред.Ноел Макинтош, Пинелопе Райзборо, Клайтон Анджелло - Baltimore: JHPIEGO Publications, 2004
2. Blumenthal P. D.,McIntosh N. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции: 2006 - 2008. - Изд.2-е. - Baltimore: JHPIEGO, 2004. - 406 с.
3. Каюпова Н.А., Бикташева Х.М. Аборт и планирование семьи в Казахстане. - Алматы, 2007.
- 128 с.
4. Руководство по контрацепции: Русское международное издание/ Р.А.Хэтчег, Д.Ковал, Ф.Гест и др. - Cornelia, Georgia USA: Bridging the Gap Communications, Inc, 2007. - 504 с.
5. Hatcher R.A. et al. The Essentials of Contracertive Technology: A Handbook for Communication Programs, The Jоhn Hopkins School of Public Health. - Baltimore, 2008.
6. Family Planning Handbook for Health Professionals/ International Planned Parenthood Federation.
- London, 2006. - 362 p.
7. WHO Model Prescribing Information: Drung Used in Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection.
- Geneva: WHO, 2007. - 98 p.
8. International Planned Parenthood Federation Charter on Sexual and Reproductive Rights. - London, 2006. - 64 p. Рубченко Т.И. и др.// Проблемы репродукции.-1999.-№6.-С.54-58
9. Kobayashi T. et al.// J.Bioch . ( Tokio)-1994.- Vol.115(3)-P.373-380.
10. Чеботникова Т.И. и др. // Проблемы репродукции.-2009.-№ 2.-С. 71-76.
11. Genazzani A. Maturitas -2007.-Vol.38.-P.263-271.
12. Dennison E. et al.// Osteoporos Int. -1999.-Vol.10(5)-P.384-391.
13. Сметник В.П.Руководство по эндокринологической гинекологии/ Под.ред. В.П. Сметник и В.И. Кулакова.-М.: МИА, 2001.- Гл.4.- С 538-563.
14. Garaulet M. et al. // J/ Nutr/ Health Aging- 2008.- Vol.904.- P.123-126.
15. Сметник В.П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология.- М.: МИА, 2003.-Гл.2.-С.98-102
16. Андреева Е. Н. и др. Проблемы Репродукции.-2008.-№4.-С.27-34.
17. ДоброхотоваЮ.Э.Гистерэктомия в репродуктивно возрасте: автореф.дис....докт.мед. наук.-М.,2009.-С.36.
18. Studd J. Rhastgir G. In Management of Menopause. Ann. Rev./ Ed. J. Studd.-2008.-P.257-270.
19. Рубченко Т. И. Лукашенко С. Ю.// Проблемы репродукции.- 2008.- №1.-С.6-12.
20. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология.-М., 2008.-Гл.9.- С.472-492.
УДК 616.6
ПРИМЕНЕНИЕ ФИТОПРЕПАРАТА «КАНЕФРОН Н» ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Енсебаев Е.Ж., Ахметов Д.Г., Байгаскинов Ж.К., Винник В.И., Полевщиков О.Н.
Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан
Воспалительные заболевания мочевыводящей системы являются наиболее распространенной патологией в практической урологии. Вопросы адекватного и патогенетического лечения остаются актуальными по сегодняшний день. И это во многом связано с отсутствием препаратов оказывающих эффективное действие на различные механизмы воспалительного процесса. Так препараты противовоспалительного действия практический не обладают спазмолитическим и диуретическим эффектом так необходимым для проведения высокоэффективной комплексной терапий. Наиболее частой причиной воспалительных заболевании мочевыводящих путей являются мочекаменная болезнь, а также хронические рецидивирующие процессы.
Проблема лечения и профилактики мочекаменной болезни остается необычайно актуальной, поскольку разработка и внедрение в клиническую практику современных высокотехнологических методов таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная и контактная литотрипсия позволяют значительно уменьшить размеры камня, однако «отойти» оставшиеся мелкие фрагменты конкремента должны самостоятельно. В этой связи возрастает роль литокинетической терапии, призванной обеспечить эвакуацию мелких конкрементов из верхних мочевых путей. И здесь наиболее необходимы и оправданы препараты способные обеспечить такое адекватное действие и возможность исключения и профилактики процессов повторного камнеобразования, а также достижение длительного периода ремиссии заболевания. (1).
Мы обратили внимание на фитопрепарат «Канефрон Н» (Bionorica, Германия). Канефрон Н - комбинированный растительный препарат, в состав которого входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale), розмарин (Rosmarinus officinale). И поставили перед собой задачу оценить эффективность применения препарата «Канефрон Н» у пациентов с наиболее распространенной урологической патологией - это мочекаменная болезнь, осложненная хроническим вторичным пиелонефритом, инфекции верхних и нижних мочевых путей. По мнению Аляева Ю.Г.,
