CC BY
11
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ
РУТИННАЯ ПРАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ АЛГОРИТМОВ
В настоящее время врач сталкивается с непрерывным ростом количества медицинской информации, что, предположительно, должно привести к росту осведомленности и знаний врача и, соответственно, качества медицинской помощи, но, как свидетельствует практика, это происходит не всегда. Чтобы принять решение о выборе терапии у конкретного больного, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы. В данном случае систематизация имеющейся научной информации (данных клинических исследований с различной степенью доказательности) в виде клинических протоколов и рекомендаций может быть очень полезной.
Так, ключевыми документами, призванными облегчить и оптимизировать работу практикующих врачей, являются клинические рекомендации и алгоритмы по тем или иным проблемам и заболеваниям. Клинические рекомендации и алгоритмы - положения, составляющиеся коллективами экспертов с учетом новейших научных достижений в помощь практическим врачам и потребителям медицинский услуг при принятии клинических решений при определенных клинических обстоятельствах. Иными словами, эти документы носят рекомендательный характер и никоим образом не могут заменить профессиональное и клиническое мышление врача, при этом ответственность за уместность применения клинических рекомендаций в условиях специфической клинической ситуации всегда лежит на лечащем враче. Однако в конфликтных ситуациях (в случае судебных разбирательств) врач всегда может сослаться на клинические рекомендации и рассчитывать на поддержку авторского коллектива последних, что, может оправдывать действия врача. Их можно рассматривать как своеобразный мост между научными исследованиями и повседневной практикой.
Для наглядного примера того, каким образом существующие алгоритмы ведения пациентов с СД типа 2 могут быть использованы в реальной клинической практике, ниже представлены разборы нескольких клинических случаев через призму пятого, последнего пересмотра национальных алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.
Случай 1
Женщина, 45 лет с впервые выявленным СД типа 2 без сопутствующей кардиальной патологии. ИМТ- 28 кг/м2, HbAlc= 7,1%, в биохимическом анализе крови - без особенностей (сывороточный креатинин, трансаминазы в норме), анализ суточной мочи на микроальбуминурию отрицательный.
Учитывая вышеперечисленные данные, каково целевое значение HbA1c у этой пациентки?
Индивидуализированный подход к выбору НЬА1с.
Учитывая отсутствие сопутствующей кардиальной патологии и недавнюю диагностику СД и относительно молодой возраст целевой НЬА1с у данной пациентки должен быть 6,5%. Помимо клинических рекомендаций подтверждение такому решению можно увидеть в результатах исследования UKPDS, где показана четкая взаимосвязь между НЬА1с и уровнем микрососудистых осложнений (рис. 1), а также продемонстрировано, что число микрососудистых осложнений особенно возрастает при НЬА1с>6,5%.
Какова наиболее подходящая стартовая терапия для данной пациентки?
Учитывая отсутствие известных противопоказаний, как и для большинства пациентов с СД типа 2 в качестве стартовой терапии можно выбрать метформин, принимая во внимание данные по эффективности и низкую стоимость препарата. Кроме того, существуют данные о положительном эффекте относительно снижения сердечно-сосудистых исходов (анализ подгруппы терапии метформином в UKPDS). Согласно существующим клиническим рекомендациям в качестве стартовой терапии могут быть назначены препараты из группы ингибиторов дипепти-дилпептидазы 4 (иДПП-4) либо агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1). Эти препараты наиболее предпочтительны при наличии ожирения и/или артериальной гипер-тензии в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД.
Какова должна быть тактика ведения такой пациентки, если целевой уровень HbА1c не будет достигнут в течение нескольких месяцев?
72
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2012
еМосппо1о§1а_1_1202.тёё 72
#
05.12.2012 15:23:50
#
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Очень важно преодолевать инертность и не ждать, если цель не достигнута в течение 6 мес. Как правило, в таких случаях (НЬА1с около 7%, но тем не менее не достигает цели) терапия может годами! не меняться. Такой временной интервал определяется и возможностью оценки НЬА1с через 2-3 мес. И данной конкретной пациентке при недостижении НЬА1с =6,5% за 6 мес, согласно существующим клиническим рекомендациям и алгоритмам, к метформину следует добавить либо иДПП-4, либо аГПП-1, а если терапия была начата с препаратов этих групп, то в качестве второго средства добавить метформин.
Как изменились бы цели лечения пациентки, если бы при прочих равных условиях возраст ее составил 76 лет?
Учитывая возраст, такие пациенты более чувствительны к гипогликемии из-за слабости контр-регуляторных механизмов, а также ряда других факторов (пропуски приема пищи, неправильный прием медикаментов и др.). И хотя не доказана четкая взаимосвязь гипогликемии с клиническими исходами и внезапной смертью, гипогликемия точно является фактором морбид-ности среди пациентов с СД. Поэтому целевой уровень НЬА1с с учетом впервые выявленного СД в отсутствие тяжелых осложнений согласно последнему пересмотру российских алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД составил бы <7,5% у данной пациентки. Что касается целевых значений уровня глюкозы крови перед приемом пищи и натощак - он не должен превышать <7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - <10 ммоль/л.
Обоснование тактики лечения через призму клинических алгоритмов
Как видно из рис. 1 алгоритм ведения пациентов с СД типа 2 стратифицирован на 3 группы в зависимости от исходного НЬА1с. При 6,5%<НЬА1с<7,5% в ряду первой линии терапии в российских алгоритмах выступают метформин или инкретиновая терапия (иДПП-4 или аГПП-1). Длительность оценочного периода для интенсификации терапии составляет не более 6 мес, по прохождении которых при недостижении целевого НЬА1с к исходной монотерапии следует добавить второй препарат. Если в качестве первого препарата был назначен метфорин, то на первом месте в комбинации выступают инкретины, либо, наоборот, к инкретину в качестве второго препарата в комбинации целесообразно добавить метформин. Существуют альтернативные режимы назначения (в частности комбинация с производным сульфонилмочевины (ПСМ), тиа-золидиндионом (ТЗД), глинидами, ингибитором альфа-глюкозидаз), но, учитывая минимизацию риска гипогликемии и прибавки в массе тела, комбинация метформина и глиптинов имеет очевидные преимущества в настоящее время.
Изменение образа жизни
НЬА1с 6,5-7,5% в дебюте
Выбор индивидуальной цели лечения; Контроль не реже 1 раз в 3 мес; Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
препараты
Мужчина, 55 лет, в течение 2 лет имеет повышенный уровень глюкозы крови, но к вра-Случаи 2 чам не обращался и старался соблюдать диету по рекомендациям родственницы, страдающей
сахарным диабетом. ИМТ=32 кг/м2, HbAlc= 8,8% на момент обращения, гликемия натощак 10,5 ммоль/л. Ему была назначена комбинация метформина и аГПП-1.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 73
еМосппо1о^а_1_1202.тёё 73
05.12.2012 15:23:50
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ
Оправдан ли с позиции доказательной медицины и современных клинических рекомендаций такой режим стартовой сахароснижающей терапии у данного пациента?
Согласно существующим алгоритмам в данной ситуации лечение рекомендуется начинать с комбинации двух сахароснижающих препаратов (рис. 2), воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформи-на (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов, поэтому выбранная комбинация вполне оправдана для данного пациента. Насколько достаточным будет эффект, можно будет оценить через 6 мес: согласно рекомендациям, эффективным считается темп снижения НЬА1с >1,0 % за 6 мес наблюдения.
Какова дальнейшая тактика сахароснижающей терапии данного пациента, если через полгода наблюдения HbA1c пациента стал 8,2%?
Если за 6 мес лечения уровень НЬА1с снизился с 8,8% до 8,2%, и эта цифра, очевидно не является целевой, то целесообразно интенсифицировать терапию путем добавления третьего сахароснижающего препарата. Это может быть производное сульфонилмочевины (ПСМ), тиазо-лидиндион или инсулин. Выбор будет зависеть от индивидуальных обстоятельств. Предполагая низкий риск гипогликемии в отсутствие серьезных сосудистых осложнений, ПСМ может служить хорошей опцией, если речь идет о регуляции прандиальных показателей гликемии. Инсулин также продемонстрировал отличные результаты в комбинации с аГПП1 и особенно оправдан при преимущественном повышении гликемии натощак.
Пациент, 62 лет, страдающий СД типа 2 в течение 10 лет, имеющий HbAlc=10,8% Случай 3 и ИМТ=33 кг/м2. С момента постановки диагноза СД типа 2 находился на пероральной
сахароснижающей терапии различными средствами, в течение последнего года получал метформин и глибенкламид в максимальных терапевтических дозах.
Какова дальнейшая тактика сахароснижающей терапии пациента?
Чтобы обосновать терапевтическую тактику, достаточно ответить на вопрос, как можно предположительно оценить функцию бета-клеток у пациента с длительностью заболевания 10 лет в отсутствие эффекта от комбинации двух сахароснижающих средств в максимальных дозировках? Очевидно, что имеет место недостаточность функции бета-клеток, которая не компенсируется на максимальной дозе секретагога в комбинации с препаратом, помогающим преодолеть низкую чувствительность к инсулину. В данной ситуации логично добавление инсулина (рис. 3), потому что, во-первых, добавление третьего перорального сахароснижающего средства вряд ли может спасти ситуацию, хотя бы из-за того, что все пероральные препараты так или иначе зависят от функции бета-клеток. Во-вторых, очевидна необходимость снижения уровня глюкозы крови для устранения глюкозотоксичности, которая также вносит свой вклад в подавление бета-клеточной функции. С данными задачами можно попробовать справиться при помощи базаль-ного инсулина, а учитывая необходимость контроля прандиальных показателей глюкозы крови,
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2012
еМосгто1ора_1_1202.Ыё 74
05.12.2012 15:23:50
СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ
добавление инкретиновой терапии также обосновано. Причем выбирая между препаратами этой группы, учитывая сопутствующее ожирение, данному пациенту, конечно, разумно было бы добавить агонисты ГПП-1, при этом продолжить прием метформина, а глибенкламид отменить.
Изменение образа жизни
Выбор индивидуальной цели лечения; Контроль не реже 1 раз в 3 мес; Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
1 этап. старт терапии <в мес 2 этап. Интенсификация терапии <в мес З этап. Интенсификация терапии
HbAlc 9,0% в дебюте
Инсулин ± другие препараты Альтернатива: при отсутствии декомпенсации комбинация 2 или 3 приператов (основа - СМ)
Продолжить терапию
Инсулин ± другие препараты
Продолжить инсулинотерапию
Дальнейшая интенсификация инсулинотерапии
Повлияла ли длительность заболевания данного пациента на тактику терапии и выбор индивидуальной цели лечения? Изменилось бы лечение, если бы пациент обратился с таким HbA1c=10,8% в дебюте заболевания?
10-летняя длительность диабета предполагает потерю функции бета-клеток в той или иной степени: у некоторых пациентов секреторная функция может сохраняться и при такой продолжительности заболевания, но у большинства имеет место выраженная недостаточность инсулина. Именно поэтому в вышеописанном случае ПСМ - глибенкламид - был отменен. Другой фактор риска, опасность которого возрастает при увеличении длительности заболевания, -это гипогликемия. Если же пациент пришел с впервые выявленным СД типа 2 и высокими показателями гликемии и HbAlc в отсутствие симптомов дефицита инсулина (сухости во рту, жажды, потери массы тела), такому больному на начальном этапе возможно назначение комбинации метформина, аГПП1/ или иДПП-4 и небольших доз ПСМ. Пациенты, ранее не получавшие сахароснижающей терапии, как правило, чувствительны к лечению и демонстрируют хорошую динамику HbAlc. В противном случае целесообразно добавление инсулина.
Безусловно, данные разборы затрагивали возможную логику врача при назначении только сахароснижающей терапии, которая является составляющей частью общего подхода к лечению СД типа 2. Практикующий врач, ежедневно консультируя множество подобных пациентов, одновременно сталкивается с различными проблемами, затрагивающими и многофакторность управления диабетом, и терапевтическое обучение, и обследование на предмет поздних осложнений и сопутствующих заболеваний, где научная доказательная база также должна выполнять ведущую роль, а клинические рекомендации и алгоритмы могут стать удобным инструментом для врача на пути к повышению эффективности лечения.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Inzucchi S.E. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // DIABETES CARE. - 2012. - Vol. 35. - P. 1364-1379.
2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет. - 2011. - № 3 (Приложение). - С. 76.
3. Romesh Khardori. Type 2 Diabetes Mellitus; http://emedicine.medscape.com.
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 75
endocrinologia_1_1202.indd 75
05.12.2012 15:23:50
