CC BY
18
" Е.Г. Педаченко, А.П. Гук
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ УКРАИНЫ
Институт нейрохирургии АМН Украины им. акад. А. П. Ромоданова, г. Киев
Современное состояние социально-экономического развития Украины сопровождается сложными условиями реструктуризации системы -^шхщ^иел^ъ. '^'йачй'тйлъное уменьшение валового внутреннего продукта (ВВП) за последние десять лет привело к резкому сокращению государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Так, в 1990 г. он составлял 85 руб. (100 долл. США), а в 1999 г. - 72,6 гривни (10 долл. США).
Степень приоритетности здравоохранения характеризует такой показатель, как процент валового внутреннего продукта, расходующийся на его нужды. На Украине этот показатель после длительного спада в 2000—2001 гг. стабилизировался на уровне 2,7% ВВП, что значительно меньше, чем параметры, рекомендованные ВОЗ (7-8% ВВП).
В связи с тем, что нейрохирургическая помощь до настоящего времени оказывается пациентам исключительно в условиях стационара, целесообразно более детально изложить тенденции развития стационарной медицинской помощи на Украине.
Реформаторские усилия в реорганизации стационарной помощи на Украине на протяжении последних годов сосредоточивались на сокращении конечного фонда, преимущественно административными методами (табл. 1). Наиболее существенные изменения приходятся на период 1996-1997 гг. В результате за 10 лет (с 1990 по 1999 гг.) сеть лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) сократилась на 616 единиц, т.е их количество уменьшилось на 33,8%, обес-
печенность койками сократилась на 30,8%, уменьшилась интенсивность использования стационарной помощи с 4 до 2,89 дней госпитализации на одного жителя в год.
Несмотря на впечатляющие показатели, удельный вес сектора стационарной помощи остается достаточно весомым. И, несмотря на экономические трудности, здравоохранение Украины по-прежнему обладает достаточно мощным потенциалом.
В 2000 г. в системе Министерства здравоохранения Украины (МЗУ) функционировало 24,2 тыс. ЛПУ (в том числе 6456 амбулаторно-поликлинических учреждений, более 16000 фельдшерско-акушерских пунктов, 3059 стационаров, где развернуто 434139 коек), 3475 ЛПУ частной формы собственности и 198 ведомственных.
В конце 2000 г. в рамках системы МЗУ было зарегистрировано 200111 врачей и почти полмиллиона среднего медицинского персонала.
Формально обеспеченность медицинской помощью достаточно высока: только в системе МЗУ (без ведомств) количество врачей составляет 43,8 на 10 тыс. населения по сравнению с 25 на 10 тыс. населения в экономически развитых странах, коек - 88,5 на 10 тыс. населения (в странах ЕС - 72,7).
Нейрохирургическая помощь на Украине оказывается в 109 специализированных отделениях, общее количество стационарных коек — 3912, в том числе в 18 отделениях другого профиля с фиксированными (186) нейрохирургическими койками.
Обеспеченность нейрохирургическими койками на 10 тыс. населения составляет 0,84 (в 1990 г. — 0,7, в 1993 г. — 0,72), по сравнению с 1,04 в Российской Фе-
Таблица 1
Динамика обеспеченности стационарной помощью
Показатель Период Процент изменений
1990 г. 1999 г.
Количество ЛПУ 3738 3112 -16,5
Общее количество коек 671955 444485 -33,8
Количество коек на 1000 населения 13,1 10,0 -30,8
Частота госпитализации, % 24,4 19,2 -21,3
Среднее количество дней стац. лечения на 1 жителя в год 4,00 2,89 -27,8
Таблица .
Динамика показателей лечебной деятельности нейрохирургических учреждений
Год Всего лечилось (чел.) Оперировано (чел.)
1990 66290 17291
1995 76104 24596
2000 84647 31200
Таблица 3
Показатели деятельности нейрохирургических учреждений Украины
Показатель летальности Украина (1997-2000 гг.) Российская Федерация (2000 г.)
Общая 3,8% 5,7%
Послеоперационная 7,0% 15,8%
дерации.
Анализ деятельности нейрохирургических отделений за последние годы свидетельствует об увеличении интенсивности работы отделений (табл. 2). Так, за последние 10 лет количество пролеченных больных выросло почти на
треть (с 66290 до 84647) при увеличении количества операций в 1,8 раза (с 17291 в 1990 г. до 31200 в 2000 г.).
Сравнивая показатели деятельности нейрохирургических учреждений на Украине за последние годы с аналогичными показателями в Российской Федерации, следует отметить стабилизацию показателей общей и послеоперационной летальности (табл. 3).
Работа нейрохирургической сети направлена преимущественно на оказание неотложной помощи пострадавшим с острыми травматическими поражениями центральной и периферической нервной системы и с сосудистой патологией головного мозга (74,5% от общего количества пролеченных больных).
В 2000 г. средний показатель работы койки составил 306,6 дня (нормативы МЗУ 340-345 дня) при обороте нейрохирургической койки 28,3 (нормативы МЗУ — 22-23) и среднем сроке пребывания больного на койке 12,9 дня (в 1995 г. — 15,5 дней; норматив МЗУ — 15 дней), что свидетельствует об интенсификации работы нейрохирургической койки.
Большинство больных, которые обследуются и лечатся в нейрохирургических стационарах Украины, составляют пострадавшие с нейротрав-мой (58454 из 84647 чел. - 69%; в РФ — 70,9%). Среди больных с ней-ротравмой явное большинство составляют пострадавшие с острой череп-
но-мозговой травмой (ЧМТ) (49558 из 58454 чел. - 84,8%).
В структуре острой ЧМТ ушибы головного мезга средней и тяжелой степени, ушибы головного мозга с компрессией внутричерепными гематомами, костными фрагментами у взрослых составляют 33,4% (13827 из 41394 чел.) и у детей - 21% (1710 из 8164 чел.) с общей летальностью у взрослых 15% (умерли 2072 чел.) и у детей 3,8% (умерли 65 чел.).
Хирургическая активность при тяжелой ЧМТ у взрослых составила 53,7% (оперированы 7426 из 13827 чел.), у детей — 44% (оперированы 752 из 1710 чел.) при показателях послеоперационной летальности 20,3 и 7,0% соответственно.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что из 5913 больных с травматической компрессией головного мозга 235 чел. (4%) не были оперированы вообще (в РФ этот показатель равен 25,7%), а 866 чел. (14,6%) оперированы после травмы в сроки, которые превышают 24 ч.
При средних показателях послеоперационной летальности при острой ЧМТ на Украине 9,2% в нейрохирургических стационарах, где обеспечено круглосуточное дежурство нейрохирурга и возможность проведения компьютерной томографии (КТ), эти показатели значительно меньше. Так, в Институте нейрохирургии АМН Украины им. акад. А.П. Ромодано-ва послеоперационная летальность при острой ЧМТ составляет 2,7%. Следует отметить неудовлетворительные результаты лечения при тяжелой ЧМТ в сельской местности в непрофильных стационарах, где показатели общей летальности в несколько раз превышают аналогичные показатели в профильных (нейрохирургических) отделениях (соответственно, 70—75% и 15-20%).
В нейрохирургические учреждения Украины в 2000 г. был госпитализирован 2101 пострадавший с острой травмой позвоночника и спинного мозга (из них 1385 — с ослож-
ненной травмой) и 341 больных с острой травмой периферической нервной системы (из них оперировано 190 взрослых и 24 детей). Последние показатели явно не соответствуют частоте травмы периферических нервов и свидетельствуют о недостатках в организации такой помощи, необходимости определенных согласований в деятельности нейрохирургических и травматологических отделений на местах. Наличие недостатков в организации нейрохирургической помощи при травме периферических нервов в остром периоде подтверждается и тем обстоятельством, что в отдаленные сроки в нейрохирургических учреждениях были оперированы 436 пострадавших, т.е. в 2 раза больше, чем в остром периоде.
При острой осложненной травме позвоночника и спинного мозга не во всех нейрохирургических отделениях выполняются положения приказа МЗУ от 24.07.98 г. №222 о необходимости следовать принципу декомлрес-сивно-стабилизирующих вмешательств. Так, за последний год 84 пострадавших были реоперированы по поводу неустраненной компрессии спинного мозга, а еще 36 — в связи с нарастающей нестабильностью позвоночника.
Вызывает обеспокоенность состояние оказания нейрохирургической помощи при сосудистых поражениях головного мозга. При общем количестве мозговых инсультов на Украине в год 120-130 тыс. в нейрохирургических учреждениях в 2000 г. обследовано только 4536 чел. (до 4% от общего количества), из которых оперировано 1566 при потребности не менее 20-30 тыс. оперативных вмешательств. Практически не выполняются вмешательства при стенозирую-ще-окюпозирующих поражениях магистральных сосудов шеи.
Актуальным остается вопрос о создании областных (городских) не-вролого-нейрохирургических инсультных центров и их полноценном оснащении. Опыт работы таких цент-
ров в Киеве и Днепропетровске свидетельствует об эффективности их работы. В отмеченных трех учреждениях (Институт нейрохирургии, Киевская городская больница скорой и неотложной помощи, Днепропетровская областная больница) за 2000 год пролечилось 2687 пациентов, из них оперировано 1051 (39,1%), послеоперационная летальность составила 15,4% (162 на 1051). Во все остальные нейрохирургические отделения Украины за год госпитализировано 1849 больных, оперировано 515 (27,8%) при послеоперационной летальности 24,8% (124 из 515).
После обобщенной характеристики деятельности нейрохирургической сети рассмотрим реальные потребности в неотложной нейрохирургической помощи в Украине (табл. 4).
Таким образом, ежегодная потребность в обследовании и лечении в нейрохирургических учреждениях государства составляет не менее 150-160 тыс. чел., при этом неотложные виды нейрохирургической помощи в общей структуре заболеваемости составят до 90%.
По количеству нейрохирургических отделений, уровню подготовки кадров нейрохирургическая сеть готова к дальнейшей интенсификации деятельности — в нейрохирургических учреждениях работают 26 докторов и 162 кандидатов медицинских и биологических наук (32,6% от общего числа врачей-совместителей и специалистов-совместителей), которые работают в нейрохирургических учреждениях или отделениях.
Приведенные показатели свидетельствуют об определенном развитии нейрохирургической службы на Украине за последние годы, о значительных резервах дальнейшего развития нейрохирургической помощи, прежде всего при мозговых инсультах и острой травме периферических нервов.
Анализ результатов оказания нейрохирургической помощи населению Украины свидетельствует также и о явном диссонансе в качестве оказания специализированной помощи в городах и в сельской местности. Сельское население составляет более 30% населения Украины. Если в так называемых индустриальных регионах оно не превышает 16—16,5%, то в Винницкой, Закарпатской, Ивано-Франковской, Ровенской, Терно-польской областях этот показатель более 50%.
В данное время медицинская помощь в сельской местности осуществляется сетью ЛПУ трех уровней — первичного, вторичного и третичного. Формально наиболее доступный для жителей сельской местности первичный уровень представлен расположенными непосредственно в селах фельдшерско-акушерскими пункта-
Таблица 4
Ориентировочная потребность в неотложной нейрохирургической помощи наУкранне
Показатель Инсульты Травматические поражения
ЧМТ позвоночника и спинного мозга нервов
Всего за год, тыс. 120-130 200 до 1,5-2 до 10
В нейрохирургических учреждениях, % 3,5-4 22-25 70-80 0,03
Необходимость обследования и лечения пациентов в нейрохирургических отделениях
Обследование, % 70-80% 13-156.* -40-50% 6-12 6.* - 100% 3-56.* - 50-90% 80-85% 70-90%
Операции, % 20-30%
Примечание. * — баллы по шкале ком Глазго.
ми, врачебными амбулаториями и участковыми больницами. Вторичный уровень оказания медицинской помощи обеспечивается преимущественно районными больницами, третичный — городскими и областными больницами, клиниками научно-ис-следонательских институтов.
Такая структура медицинской помощи рассчитана, в основном, на оказание первичной й вторичной госпитальной помощи (первичный и вторичный уровни) и не в состоянии обеспечить своевременную и качественную высокоспециализированную помощь при острой ЧМТ, инсультах, осложненной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ), т.е. при тех состояниях, где фактор времени является решающим в снижении летальности и повышении качества жизни потерпевших. Поэтому показатели летальности при тяжелой ЧМТ в непрофильных стационарах в сельской местности в несколько раз превышают таковые в условиях нейрохирургических стационаров.
Даже в условиях ЦРБ и РБ помощь больным с острой ЧМТ и осложненной ПСМТ оказывают преимущественно врачи, не имеющие специальной подготовки по нейро-травматологии. В большинстве случав главные врачи ЦРБ, РБ, заведующие хирургическими и травматологическими отделениями рассчитывают на ограниченные в последнее время возможности консультативной помощи по линии санитарной авиации. При этом утрачивается одна из основных составляющих благоприятного прогноза при тяжелых ЧМТ, ПСМТ, геморрагических инсультах — фактор времени.
Как правило, ЦРБ и РБ не имеют необходимых условий для полного выполнения при неотложных состояниях при нейрохирургической патологии алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных приказом МЗУ от 27.07.98 г. №226. Эхоэнцефалографами обеспечены только 28-29% ЦРБ, люмбаль-ная пункция с диагностической и лечебной целью осуществляется только в 22,4% случаев острой ЧМТ и острых нарушений мозгового кровообращения. Кранжнрафия и спондилог-рафия в первые 3 ч выполняется только в 30-40% случаев острой ЧМТ и ПСМТ. При травме периферических нервов в преимущественном большинстве случав не выполняется элек-тронейромиография.
Главным нейрохирургом Винницкой области лауреатом Государственной премии Украины В.М. Ольховым
проведено исследование качества оказания диагностической и лечебной нейрохирургической помощи при острой ЧМТ и ПСМТ на протяжении последних лет во всех районах области. По этим данным особенностями нейротравмы в сельской местности являются высокая частота травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения (39%), превалирующее количество легких видов нейротравмы (91%), незначительное количество нейротравмы у детей (7,2%), а также крайне высокие показатели летальности при тяжелой ЧМТ (71,9%).
Следует отметить, что каждый десятый больной с острыми внутричерепными гематомами был прооперирован нейрохирургом по линии санитарной авиации в условиях ЦРБ или РБ с существенным опозданием — в стадии клинической декомпенсации, а в 20% случаев выезды нейрохирурга были вообще необоснованными.
На основании фактических данных в Винницкой области были проведены определенные организационные мероприятия, регламентированные приказами управления здравоохранения при Винницкой областной администрации, прежде всего подготовка на базе областного нейрохирургического отделения специалистов-хирургов, ортопедов, которые были специально выделены в ЦРБ для оказания помощи больным с нейротрав-мой. Была внедрена экспертная компьютерная система "Ургент", разработанная для условий ЦРБ, РБ и врачей, недостаточно осведомленных с особенностями диагностики и лечения острой ЧМТ, а также налажена система, при которой больные с тяжелой ЧМТ без витальных нарушений транспортируются непосредственно в областное нейрохирургическое отделение, в котором есть возможность круглосуточного оказания нейрохирургической помощи, компьютерный томограф и условия для проведения адекватной интенсивной терапии. В результате проведенный мероприятий за три года летальность при тяжелой ЧМТ среди жителей сельской местности в Винницкой области снизилась с 71,9 до 46,6%, т.е. в 1,6 раза.
Пример Винницкой области убедительно свидетельствует, что аргументированные реформы организации оказания медицинской помощи без весомых экономических затрат помогают существенно улучшить результаты лечения нейрохирургических больных в сельской местности. Наиболее острыми в плане дискуссии вопросами касательно организации ней-
рохирургической помощи в Украине, а особенно в сельской местности, являются следующие:
1. Целесообразность перевода из учреждений здравоохранения первичного и вторичного уровней в областные нейрохирургические учреждения больных с острой ЧМТ, состояние которых соответствует 6-12 балам по шкале Ком Глазго. Исключение — нейрохирургические отделения или фиксированные специализированные койки в ЦРБ, имеющие условия для оказания медицинской помощи современного уровня (круглосуточное дежурство нейрохирурга, возможность проведения КТ или МРТ), а также больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу (1-3 ст. по Ханту-Хесу), больных с осложненной позво-ночно-спинномозговой травмой (соответствующей группам В (выборочно), С и D по шкале Франкель) и больных с острой травмой периферических нервов.
2. Какие областные нейрохирургические центры (отделения) и при какой патологии готовы осуществить организационные реформы.
3. Целесообразность объединения или разъединения функций областного нейрохирурга и заведующего областным нейрохирургическим отделением на этапе организационных реформ в целях повышения качества оказания неотложной нейрохирургической помощи в сельской местности Украины.
В завершение следует отметить, что улучшение медицинской помощи сельскому населению, повышение ее качества и доступности соответствует стратегическим задачам здравоохранения Украины, которые определены указом президента Украины от 03.01.2002 г. №8/2002 "О Комплексных мерах по улучшению медицинского обслуживания сельского населения на 2002-2005 гг.".
Литература
1. Берснев В.П., Лебедев Э.Д. // Нейрохируругия. 2001. №3. С.57-59.
2. Лехан В.Н. Система охорони здоров'я в Украпп: пщеумки, пробле-ми, перспективи. К.: Сфера, 2002. 28 с.
3. Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Морозов А.Н. и др. // Укр. медичний альманах. 1999. Т.2, №3 (додаток). С.73—77.
4. Педаченко Е.Г., Морозов А.Н., Ольхов В.М. // Бюллетень УАН. 1998. №7. С.70—72.
5. Ежегодные отчеты нейрохирургических отделений Украины за 1996-2000 гг.
□ □□
