CC BY
52
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.711.9-007.-0097:616.08.031.81 DOI: 10.22141/2224-0713.5.83.2016.78482
БУЧАКЧИЙСКАЯ Н.М.1, МАРАМУХА В.И.1, КУЦАКА.В.1,МАРАМУХА И.В.1, ГРУНИНА О.Ф.3,
МАРАМУХА А.А.2, БАХАРЕВА Ё.В.1, МАРАМУХА Е.И.1, ЛЕВАДНАЯ А.В.1
1ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования М3 Украины», г. Запорожье, Украина
2КУ «Запорожский областной центр медико-социальной экспертизы» ЗОС, г. Запорожье,
Украина
3КУ «Запорожская городская многопрофильная клиническая больница № 9», г. Запорожье, Украина
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОРСАЛГИЙ
Резюме. Вопросы лечения дорсалгий, а именно неврологических проявлений при этой нозологии, остаются достаточно актуальной проблемой современной практической медицины. По мнению авторов, наиболее эффективным является использование кинезиотерапевтических методов преимущественно в комплексе с другими видами патогенетического лечения.
Ключевые слова: дорсалгия, кинезиотерапия, позвоночный двигательный сегмент.
Болевой синдром в области спины, называемый в современной литературе «дорсалгия», является одной из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов. Согласно МКБ 10 дорсалгии обозначаются шифром М54 и включают в себя целый ряд нозологий: M54.0 — панникулит, поражающий шейный отдел и позвоночник, M54.1 — радикулопатия, M54.2 — цервикалгия, M54.3 — ишиас, M54.4 — люмбаго с ишиасом, M54.5 — боль внизу спины, M54.6 — боль в грудном отделе позвоночника, M54.8 — другая дорсалгия, M54.9 — дорсалгия неуточненная. Причины дорсалгии, как правило, это грыжи межпозвоночного диска, спондилоартроз, деформирующий спондилез или сочетание перечисленного. Кроме того, болевой синдром могут вызывать остеопороз, спондилолистез, травмы позвоночника, нестабильность позвоночного столба. Боль в спине может быть обусловлена и другими причинами: онкопатологией, инфекционновоспалительными и системными аутоиммунными заболеваниями, различными соматическими болезнями с возможностью отраженной боли в область спины (патология ЖКТ, гинекологические, урологические заболевания и пр.). В данной статье нами рассматриваются дорсалгии, обусловленные дегенеративнодистрофической патологией позвоночника. Важным является определение типа боли при дорсалгии. Существуют различные классификации, вопросники и шкалы боли [8, 13, 15, 17]. Различают три
основных типа болевых синдромов: соматогенный (ноцицептивная боль), нейрогенный (нейропатическая боль), психогенный (психогенная боль). К но-цицептивной боли относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов в поврежденных тканях. Ноцицептивная боль разделяется на соматическую и висцеральную. Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие повреждения или развития болезни, привлекающая соматосенсорную нервную систему. Примеры нейропатической боли: невралгии, корешковые боли, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, таламический болевой синдром. Психогенная боль возникает независимо от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. В кли-
Адрес для переписки с авторами:
Марамуха Игорь Владимирович, б-р Винтера, 20, г. Запорожье, 69096, Украина ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра нервных болезней E-mail: [email protected]
© Бучакчийская Н.М., Марамуха В.И., Куцак А.В.,
Марамуха И.В., Грунина О.Ф., Марамуха А.А., Бахарева Л.В., Марамуха Е.И., Левадная А.В., 2016 © «Международный неврологический журнал», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
нической практике часто приходится встречаться со смешанными формами болевых синдромов [1].
Чаще всего причиной болевого синдрома является остеохондроз позвоночника. По разным данным, боли в шее испытывают в течение жизни около 10 % населения, а в области поясницы — до 50—70 % в популяции [5, 30]. Поэтому вопросы патогенеза, диагностики и патогенетического лечения вертебро-генной патологии, обусловленной остеохондрозом позвоночного столба, чрезвычайно актуальны [9]. Несмотря на многолетние исследования ведущих специалистов во всем мире, многие механизмы развития заболевания полностью не изучены. Имеются возрастные различия в проявлении патологии и ее дальнейшем развитии, которые требуют дифференцированного лечения больных молодого, а особенно пожилого и старческого возраста. Имеет значение и гендерная принадлежность, профессия, географический фактор, сопутствующая патология, образ жизни [19, 23, 24]. Огромны экономические потери при данной нозологии из-за высоких показателей как временной, так и стойкой потери трудоспособности, проявлений депрессии, снижения показателей качества жизни, диссомнии, когнитивных нарушений, эмоционально-тревожных расстройств [5, 10, 12, 18]. Первоочередное значение приобретает возможность прогнозирования обострений заболевания [2].
В диагностике данной патологии, кроме общеклинических методов обследования, важно исследование особенностей вертебродинамики у пациентов, в первую очередь с помощью мануального тестирования для определения статико-динамических нарушений, функционального блокирования в позвоночных двигательных сегментах (ПДС), изменений болевого паттерна. Функциональная блокада в ПДС вызывает ограничение объема движений в нем и является показанием для проведения сеансов кинезиотерапии. Исследование вертебродинамики проводится не только до и после сеанса, но и во время сеанса, что позволяет контролировать процесс лечения, исключить возможные ошибки и осложнения.
Важность методов нейровизуализации, а именно МРТ [18], бесспорна. Не утратила значимости и рентгеноспондилография, в первую очередь для диагностики нестабильности, степени выраженности листеза, кифотических и сколиотических деформаций позвоночника, аномалий развития позвоночного столба. Особо значима эта методика в детском и подростковом возрасте. Достаточно широко применяются диагностические исследования методами ЭНМГ, УЗДГ, ЭЭГ и пр. [16, 21]. В оценке состояния пациента используются также различные вопросники, прежде всего качества жизни, психологического состояния больного (SF 36, NPQ, CPAQ 8, РОМ и пр.) [6, 11, 15]. Некоторые из них носят прогностический характер и позволяют провести системный анализ полученных результатов всех методов исследования.
Особое место в лечебном процессе занимают кинезиотерапевтические методы, к которым от-
носятся различные виды массажа, ЛФК, пилатес, постизометрическая (ПИРМ) и постреципрокная релаксация мышц (ПРР), мобилизации, манипуляции, мышечные тракции. Собственно классическая мануальная терапия (МТ) состоит из сегментарного и точечного массажа, ПРР, ПИРМ, мобилизаций, манипуляций и мышечных тракций. Массаж, как правило, сочетает классические приемы поглаживания, растирания, разминания и поколачивания. ПИРМ представляет собой сочетание кратковременно повторяющихся эпизодов напряжения и растяжения заинтересованных мышечных групп. Обычно проводится 5—15 циклов ПИРМ на каждой мышечной группе. ПРР — сочетание ПИРМ-синергистов с напряжением соответствующих им мышц-антагонистов. ПРР проводится так же циклично, как и ПИРМ. Массаж, ПИРМ и ПРР могут применяться и как самостоятельные лечебные процедуры. Мобилизации — многократные повторяющиеся движения в физиологическом объеме движений в суставе. Движения в суставе доводят до ощущения легкого сопротивления суставных тканей, а затем возвращаются в исходное положение сустава. Манипуляции — резкие, рывковые движения в блокированном суставе, часто сопровождающиеся характерным хрустом в момент деблокирования ПДС. Манипуляции проводятся в анатомическом объеме движений в суставе. Манипуляции делятся на коротко- и длиннорычаговые. Короткорычаговые осуществляют непосредственное воздействие на ПДС, длиннорычаговые — опосредованное, когда в качестве рычагов используются конечности пациента. Практически любая мобилизация может быть переведена в манипуляцию. Некоторые авторы говорят о равнозначной эффективности мобилизаций и манипуляций [30]. Сеанс МТ начинается с расслабляющего массажа. Затем, в зависимости от конкретного клинического случая, проводится ПИРМ, ПРР или мобилизации. Сеанс может завершаться манипулятивным воздействием на блокированные ПДС. Однако с учетом последних тенденций к «мягкой» МТ в большинстве случаев манипуляции не выполняются, а лечение завершается проведением многократных мобилизаций в ПДС или ПИРМ и ПРР Доказанная эффективность МТ [4], позволяющая снизить количество применяемых медикаментов или вовсе от них отказаться, и невысокая стоимость самого лечения выдвигают ее на особое место среди методов кинезиотерапии. С учетом широчайшего спектра кинезиотерапевтических методов значительно расширены показания для их применения [26, 27]. Так, в настоящее время методы кинезиотерапии применяются не только в лечении проявлений остеохондроза, но и при наличии заболеваний, которые ранее являлись противопоказанием для их использования, например при остеопорозе, грубом деформирующем спондилезе и пр. Разрабатываются новые приемы, имеющие опосредованное воздействие, и продолжается изучение патогенетических аспектов лечебного воздействия кинезиоте-
рапевтических методов. С учетом непосредственного тактильно-психологического характера лечебного процесса важным лечебным фактором является модель контакта «врач — больной» [28].
Используемые в лечении болей в спине методы рефлексотерапии показали свою эффективность в многолетнем применении и имеют широкий спектр воздействия на различные патогенетические составляющие дорсалгий, в частности активизируя сенсомоторные зоны коры головного мозга, что заслуживает внимания и дальнейшего изучения их воздействия и оценки эффективности [7].
Многоплановая направленность физиотерапевтического лечения и разнообразие его методов — диадинамические токи, ультразвуковые воздействия, светотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры, бальнеотерапия, тракции — сухие на столах специальной конструкции и более щадящие, с разгружающим действием на мышцы, подводные вертикальные и горизонтальные — обусловили многолетнее их применение в лечении болей в спине [3, 22]
Отдельного рассмотрения требует медикаментозная терапия дорсалгий в связи с широким спектром используемых лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенетического процесса. Это и нестероидные противовоспалительные препараты, и анальгетики, кортикостероиды, опиаты, миорелаксанты [14, 20, 25, 29]. Не умаляя значимости каждого из перечисленных средств, следует обратить внимание на наличие у многих из них ряда нежелательных побочных реакций и, следуя основному принципу медицины — Noli nocere, вспомнить и слова Ф. Бэкона: «Множество лекарств есть дочь незнания» (Multitudo remediorum est filia ignoratis).
Анализируя рассмотренные нами научные публикации и основываясь на собственном клиническом многолетнем опыте, мы позволяем себе высказать мнение о предпочтительности использования в лечении дорсалгий, обусловленных дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника, немедикаментозных, преимущественно кинезиотера-певтических методов в их многообразном сочетании и многоплановом воздействии и привлечь внимание к необходимости их дальнейшего изучения, усовершенствования и практического применения.
Список литературы
1. Свиридова Н.К., Чуприна Г.М., Парнікоза Т.П., Середа В.Г., Кусткова Г.С. Радикулопатії та корінцеві вертеброгенні синдроми // East European journal of neurology. — 2015. — № 1. — С. 36-48.
2. Abbot J.H. Accuracy of physical therapists prognosis of low back pain from the clinical examination: a prospective cohort study // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2014. — Vol. 22, № 3. - P. 154-161.
3. Abdel Shaheed C, Maher C.G., Williams K.A., McLach-lan A.J. Interventions available over the counter and advice for
acute low back pain: systematic review and meta-analysis // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 1. — P. 2-15.
4. Bialosky J.E., George S.Z., Horn M.E., Price D.D., Stand R., Robinson M.E. Spinal manipulative therapy-specific changes in pain sensitivity in individuals with low back pain // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 2. — P. 136-148.
5. Campbell P., Foster N.E., Thomas E, Dunn K.M. Prognostic indicators of low back pain in primary care: five-year prospective study // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 8. — P. 873-883.
6. Catley M.J., O’Connel N.E., Moseley G.L. How good is the neurophysiology of pain questionnaire?A rash analysis of psychometric properties // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 8. — P. 818-827.
7. Chae Y, Chang D.-S, Lee S.-H, Jung W.-M, Lee I.-S, Jackson S., Kong J, Lee H, ParkH.-J., Lee H, Wallaren C. Inserting needles into the body: a meta-analysis of brain activity associated with acupuncture needle stimulation // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 3. — P. 215-222.
8. Chien C.-W., Bagraith K.S., Khan A., Deen M., Strong J. Comparative responsiveness of verbal and numerical rating scales to measure pain intensity in patients with chronic pain // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 12. — P. 1653-1662.
9. Claes N., Karos K., Meulders A., Crombez G., Vlaey-en J.W.S. Competing goals attenuate avoidance behavior in the context of pain // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 11. — P. 1120-1129.
10. Correa J., de Olivera N., Liebano R. Sensitization and decrease of conditioned pain modulation in patients with chronic low back pain // The journal of pain. — 2014. — Vol. 14, № 4. — P. 23.
11. des Cruser A., Maurer D., Hensel K., Brown S.K., White K., Stoll S.T. A randomized, controlled trial of osteopathic manipulative treatment for acute low back pain in active duty military personel // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2012. — Vol. 20, № 1. — P. 5-15.
12. Deyo R.A., Dworkin S.F., Amtmann D., Andersson G., Borenstein D., Garragee E., Carrino J., Chou R., CookK., Del-itto A., Goertz C., Khalsa P., Loeser J., Mackey S., Panagis J., Rainville J., Tosteson T., Turk D., Korff M.V., Weiner D.K. Report of the NIH task force on research standards for chronic low back pain // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 6. — P. 569-585.
13. Dworkin R.H., Turk D.C., Trudeau J.J., Benson C., Biondi D.M., Katz N.P., Kim M. Validation of the short-form McGill pain questionnaire-2 (SF-MPQ-2) in acute low back pain // The journal of pain. — 2015. — Vol. 16, № 4. — P. 357-356.
14. Enthoven W.T.M., Scheele J., Bierma-Zeinstra S.M.A., Bueving H.J., Bohnen A.M., Peul W.C., van Tulder M.W., Berger M.Y., Koes B.W., Luijsterburg P.A.J. Analgesic use in older adults with back pain: the BASE study // Pain medicine. —
2014. — Vol. 15, № 10. — P. 1704-1714.
15. Fish R.A., Hogan M.J., Morrison T.G., Stewart I., McGuire B.E. Willing and able: a closer look at pain willingness and activity engagement on the chronic acceptance questionnaire (CPAQ-8) // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 3. — P. 233-245.
16. Ge H.-Y., Monterde S., Graven-Nilsen T., Arendt-Nielsen L. Latent myofascial trigger points are associated with
and increased intramuscular electromyographic activity during synergistic muscle activation // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 2. — P. 181-187.
17. George S.Z. Invited commentary on different minimal clinically important difference (MCID) scores bad to different clinical prediction rules for the Oswestry disability index when using the same sample of patients // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2013. — Vol. 21, № 2. — P. 79-86.
18. Gulati S, Jakola A.S., Solheim O., Gabrielsen S, Godo P.A., Skogstad B, Nygaard O.P. Assesment of referrals to a multidisciplinary out patient clinic for patients with back pain // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2012. — Vol. 20, № 1. — P. 23-27.
19. Hirgh A.T., Hollingshead N.A., Matthias M.S., Bair M.J., Kroenke K. The influence of patient sex, provider sex, and sexist attitudes on pain treatment decisions // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 5. — P. 551-559.
20. Hutson P., Backonya M, KnurrH. Intravenous lidocaine for neuropathic pain: a retrospective analysis of tolerability and efficacy // Pain medicine. — 2015. — Vol. 16, № 3. — P. 551-536.
21. Jung H.-S, Kang S.-Y, Park J.-H, Cynn H.-S, Jeon H.-S. EMG activity and force during prone hip extension in individuals with lumbar segmental instability // Manual therapy. — 2015. — Vol. 20, № 3. — P. 440-444.
22. Leichtfried V., Gothe R.M., Kantner-Rumplmair W., Mair-Paggautz M., Bartenbach C., Guggenbichler H., Gehmacher D., Jonas L., Aigner M., Winkler D., Schobers-berger W. Short-term effects of bright light therapy in adults with chronic nonspecific back pain: a randomized controlled trial // Pain medicine. — 2014. — Vol. 15, № 12. — P. 2003-2012.
23. Lewandowski Holley A., Law E.F., Tham S.W., My-ang M., Noonan C., Strachan E., Palermo T.M. Current smoking as a predictor of chronic musculoskeletal pain in young adult //
The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 5. — P. 1131-1139.
24. Mathur V.A., Richeson J.A., Paice J.A., Muzyka M., Chiao J.Y. Racial bias in pain perception and response: experimental examination of automatic and deliberate process // The journal of pain. — 2014. — Vol. 15, № 5. — P. 476-484.
25. Murty N.S., Geske J.R., Schelerud R.A., Wald J.T., Diehn F.E., Thielen K.R., Kaufmann T.J., Morris J.M., Lehman V.T., Amramy K.K., CarterR.E., Maus T.P. The effectiveness of repeat lumbar transforaminal epidural steroid injection // Pain medicine. — 2014. — Vol. 15, № 10. — P. 1686-1694.
26. Nijs J., Girbes E.L., Lundberg M., Malfliet A., Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: innovation by altering pain memories // Manual therapy. —
2015. — Vol. 20, № 3. — P. 216-220.
27. Oiha H., Bgan B., Crane P. The addition of manipulation to an extension-oriented intervention for patient with chronic LBP// The Journal manual & Manipulative therapy. — 2013. — Vol. 21, № 1. — P. 40-47.
28. Vaughn D. The influence of spinal manipulation on the practitioner-something to consider in our instruction of manual therapy // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2014. — Vol. 22, № 3. — P. 117-118.
29. Yarlas A., Miller K., Wen W., Dain B, Lynch S.Y., Pergolizzi J.V., Raffa R.B., Ripa S.R. A randomized, placebo-controlled study of the impact of the 7-day buprenorphine trans-dermalsystem on health-related quality on life in opioid-naive patients with moderate-to-severe chronic low back pain // The journal of pain. — 2013. — Vol. 14, № 1. — P. 14-23.
30. Young J.L., Walker D., Snyder S., Dely K. Thoracic manipulation versus mobilization in patients with mechanical neck pain: a systematic review // The Journal manual & Manipulative therapy. — 2014. — Vol. 22, № 1. — P. 141-153.
Получено 02.06.16 ■
Бучакчийська H.M.* 1, Марамуха В.!.1, КуцакА.В.1, Марамуха І.В.1, Груніна О.Ф.3, Марамуха А.А.2, Бахарева А.В.1, Марамуха Є.І.1, Аевадна А.В.1
1ДЗ «Запорізька державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна 2КУ «Запорізький обласний центр медико-соціальної експертизи» ЗОР, м. Запоріжжя, Україна 3КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9», м. Запоріжжя, Україна
СУЧАСНИМ СТАН ЛІКУВАННЯ ДОРСАЛГІИ
Резюме. Питання лікування дорсалгій, а саме неврологічних проявів при цій нозології, залишається досить актуальною проблемою сучасної практичної медицини. На думку авторів, найбільш ефективним є застосування кінезіотерапевтичних
методів, переважно в комплексі з іншими видами патогенетичного лікування.
Ключові слова: дорсалгія, кінезіотерапія, хребцевий руховий сегмент.
Buchakchiiskaya N.M.1, Maramukha V.I.1, KutsakA.V.1, Maramukha I.V.1, Hrunina O.F.3, Maramukha A.A.2, Bakhareva L.V.1, Maramukha Ye.I.1, Levadnaia A.V.1
1SI «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of MH of Ukraine», Zaporizhzhia, Ukraine
2SI «Zaporizhzhia Regional Center of Sociomedical Assessment» of ZRC, Zaporizhzhia, Ukraine
3ME «Zaporizhzhia City Multi-Discipline Clinical Hospital № 9», Zaporizhzhia, Ukraine
CURRENT STATE OF DORSALGIA TREATMENT
Summary. Questions of dorsalgia treatment, namely neurologi- combination with other methods of pathogenetic treatment to be the
cal manifestations at this nosology remain quite actual problem in most effective methods.
modern practical medicine. The authors consider kinesiotherapy in Key words: dorsalgia, kinesiotherapy, vertebral motor segment.
