CC BY
71
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
Д.С. Серов
Мэрия города Москвы ул. Тверская, 13, Москва, Россия, 125032
В.А. Чирков
Кафедра управления сестринской деятельностью
Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198
В статье на конкретном примере подробно рассмотрены перспективные направления реформирования системы амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы по трехуровневому принципу путем создания амбулаторных медицинских центров, имеющих целью повышение доступности и качества оказываемой медицинской помощи, более рациональное и эффективное использование медицинского оборудования, материальных и кадровых ресурсов отрасли.
Ключевые слова: амбулаторный медицинский центр, уровни медицинской помощи, доступность, качество, маршрутизация пациентов.
В последние десятилетия в организации и оказании населению города медицинской помощи наметились серьезные недостатки, основные из которых: неравномерное распределение учреждений государственной системы здравоохранения города Москвы без учета структуры населения и его заболеваемости; длительное ожидание приема врачами-специалистами; невыполнение показанных методов исследования, в том числе холтеровского мониторирования ЭКГ и артериального давления, ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Так, средний срок ожидания исследований находился в пределах от 14 дней и выше для холтеровского мониторирования, ультразвуковых исследований и до 2 месяцев — для компьютерной томографии. Такое положение существенно ограничивает создание единых алгоритмов обследования больных, а, следовательно, увеличивается срок постановки диагноза и снижалась доступность медицинской помощи и качество лечения пациентов.
Отсутствие взаимодействия и слабая преемственность в работе отдельных подразделений первичной медико-санитарной помощи привели к недостаточной эффективности ее работы в целом. Отмечалась низкая эффективность профилактической работы первичного звена медицинской помощи, отсутствие системы амбулаторного долечивания и патронажа, неразвитость стационарзамещающих технологий. Все вышеперечисленное и послужило основанием к проведению реорганизации системы оказания медицинской помощи населению города [1].
С учетом этого важнейшим направлением современной реструктуризации системы организации и оказания взрослому населению города Москвы первичной
медико-санитарной помощи на современном этапе является реорганизация государственных бюджетных учреждений здравоохранения — городских поликлиник. Реорганизация осуществляется путем присоединения четырех — пяти городских поликлиник к консультативно-диагностическому центру или к одной из крупных городских поликлиник для взрослого населения города, имеющей достаточные материально-техническое оснащение и кадровые ресурсы.
Создание амбулаторных медицинских центров осуществляется поэтапно с 2012 г. на основании Постановления Правительства города Москвы № 461-ПП от 4 октября 2011 г. и приказа Департамента здравоохранения города Москвы «О реорганизации государственных бюджетных учреждений здравоохранения путем присоединения» [2].
Материалы и методы. С целью изучения мнения руководителей медицинских организаций об основных целях и задачах реорганизованных учреждений, направлениях их развития и совершенствования трехуровневой системы оказания населению медицинской помощи, повышения ее доступности и качества, в течение 2013 г. был проведен социологический опрос 212 медицинских работников, занимавших должности главных врачей городских больниц (31 человек) и главных врачей городских поликлиник для взрослого населения (181 человек). Выборка производилась сплошным методом. Опрос проводился с помощью специально разработанной анкеты, содержащей 5 блоков вопросов (цели, задачи, организация работы и перспективы развития учреждений). Результаты анкетирования были обработаны в соответствии с существующими методиками по организации проведения социологических опросов.
Обсуждение полученных результатов. Реорганизованное государственное бюджетное учреждение здравоохранения — «Амбулаторный медицинский центр» (АМЦ) — единая организационно-правовая структура, имеющая 4—6 филиалов (бывших самостоятельных городских поликлиник), расположенных в нескольких зданиях, находящихся в доступной транспортной близости друг от друга, обеспечивающая первичной медико-санитарной помощью от 220 до 350 тысяч прикрепленного взрослого населения и создаваемая для решения единых целей и задач.
Основными целями создания АМЦ, по мнению абсолютного большинства респондентов, являются:
— повышение доступности и качества оказания населению первичной медико-санитарной помощи (94,6%);
— организация и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения (89,2%);
— эффективное использование кадровых ресурсов (81,4%);
— оптимизация функционирования медицинского оборудования и рациональное использование имущественного комплекса (80,1%);
— повышение эффективности административно-хозяйственной деятельности (90,6%).
Исходя из целей и задач, стоящих перед системой московского здравоохранения, в результате проведенной реорганизации государственных бюджетных учреж-
дений здравooхранeния оргaнизaция окaзaния взрослому нaселeнию пeрвичнoй медикo-сaнитaрнoй пoмoщи сeгoдня функциoнальнo oсущeствляeтся в трех урoвнях:
— первый уровень — прoфилактичeский;
— второй уровень — специaлизирoвaнный aмбулaторный;
— третий уровень — стациoнaрный.
На примeре кoнкрeтнoго лeчeбно-профилактического учреждения — Амбу-лaторнoгo мeдицинского центра (АМЦ), сoздaннoго на бaзе Гoрoдскoй поликлиники № 180 Департамента здравоохранения города Москвы (ГП № 180), который начал полноценно функционировать с 1 ноября 2012 г., рассмотрим практическую реализацию основных положений программы «Столичное здравоохранение».
Территориально АМЦ — ГП № 180 с филиалами — расположен в двух районах Северо-Западного административного округа города Москвы — Митино и Строгино.
Численность прикрепленного населения — 284,6 тысячи человек.
Общая мощность учреждения — 4280 посещений в смену.
Службы, объединенные в процессе реорганизации:
— 10 территориальных терапевтических отделений, 150 терапевтических участков;
— два травматологических пункта (в Митино и Строгино);
— две женские консультации (в Митино и Строгино);
— Центр здоровья;
— Консультативно-диагностический центр;
— 5 окружных консультативных отделений (эндокринологическое, урологическое, неврологическое, кардиологическое, пульмонологическое);
— Отделение восстановительного лечения;
— Централизованная клинико-диагностическая лаборатория.
Амбулаторно-поликлиническими учреждениями I уровня в объединении являются 3 поликлиники, расположенные в микрорайоне Митино (№ 180, 226, 229), и 2 поликлиники, расположенные в микрорайоне Строгино (№ 96 и 181). Поликлиники расположены в двух соседних районах, имеющих удобное сообщение (автобусы, маршрутки, метро). Транспортная доступность филиалов от головного учреждения АМЦ составляет 15—35 минут.
Амбулаторно-поликлиническое учреждение II уровня — ГП № 180 (бывший окружной консультативно-диагностический центр СЗАО), ведет прием по 34 врачебным специальностям и имеет хорошую оснащенность и укомплектованность кадрами врачей-специалистов (свыше 95%).
Медицинским учреждением III уровня для объединения является Городская клиническая больница № 52 (ГКБ № 52), имеющая большой консультативно-диагностический и лечебный потенциал.
Важнейшим разделом деятельности администрации объединения является наиболее оптимальное распределение потоков пациентов (маршрутизация) в зависимости от цели обращения за медицинской помощью.
При обрaщeнии тац^^та с прoфилaктичeской ^лью:
в поликлиниках 1 уровня:
— кабитет доврачeбнoго приeмa (бeз зaписи в дeнь обрaщeния),
— oтделeние мeдицинскoй прoфилaктики ^з зaписи в дeнь oбращeния, по прeдваритeльнoму грaфику — диспaнсeризaция, прoфoсмoтры и пр.),
— цeнтр здорoвья ГБУЗ ГП № 180 ^з зaписи в дeнь обрaщeния),
— жeнскaя кoнсультaция — ГП № 229 и 181 (ш прeдваритeльнoй зaписи, срoк oжидaния 1—3 дня);
при выявлeнии фaктoрoв рискa развития нeинфeкциoнных зaболeваний:
— динaмичeскоe нaблюдeниe в цeнтре здoрoвья (нaзнaчаeтся дaта слeду-ющeгo нaблюдeния),
— динaмичeскоe нaблюдeниe в oтделeниях мeдицинскoй прoфилaктики пo мeсту прикрeплeния (нaзначaется дaтa слeдующeгo нaблюдeния),
— посeщeниe зaнятий в сooтвeтствующих шкoлaх здoрoвья (нaзнaчaeтся дaтa пoсещeния шкoлы);
при выявлeнии пoдoзрeния нa зaболeвaниe:
— нaпрaвлeниe к врaчу-спeциaлиcту cоответcтвующегo пpoфиля в шликли-ники 1 уровня (выдаeтся тaлoн).
При oбрaщeнии пaциeнта пo пoвoду зaболeвaния на 1-м урoвнe oсущeст-вляeтся:
нeотлoжнaя пoмoщь:
— врaчaми-тeрaпeвтaми учaсткoвыми в пoликпиникe в дeнь oбрaщeния чeрeз рeгистрaтуру (рeзерв тaлoнoв) или через информационный тeрминaл,
— врaчaми-тeрапeвтaми учaсткoвыми чeрeз службу рeгистрaтуры «Вь^в та дoм» в день обращения,
— врaчaми oтдeлeний нeотлoжнoй пoмoщи в ГП № 226 и ГП № 96 в дeнь oбрaщeния;
плaнoвaя пoмoщь:
— при зaписи та первичный прием черeз тeрминaл к спeциалиcтaм (тeрапeвт, отoлaрингoлoг, хирург, oфтальмoлог, урoлoг, стoмaтолoг-тeрапeвт, гинeкoлoг).
Дaльнейшaя мaршрутизaция пaциeнтa опрeдeляeтся лeчaщим врaчoм при вы-дaче тaлонa та прдам к другим спeциaлистaм (кaрдиoлoг, эндoкринoлoг, нeврoлoг, инфeкциoниcт, физиoтeрaпeвт, врaч ЛФК, гeрoнтoлог), рабoтaющим нa пeрвoм уpoвне (тaлоны выдaются врaчaми-спeциaлистaми, вeдущими пeрвичный приeм пoсле oсмoтрa и нeoбхoдимoго пeрвичнoгo oбследoвaния).
Врeмя oжидaния приeмa спeциaлистoв на 1 у^вте составляет от 1 до 5 дтей.
Тaлoны нa диaгнoстичeскиe исслeдoвaния, oсущeствляeмыe на 1-м урoвне, выдaются врaчaми, вeдущими пeрвичный приeм.
Тaлoны нa пoвтoрный приeм к врaчaм, oсущeствляющим пeрвичный приeм в ^ли^ините пeрвoгo урoвня, выдaются нeпoсрeдствeнно врaчoм нa приeмe.
На втoрoм урoвнe oсущeствляeтся:
плaновaя кoнсультaтивнo-диaгнoстическaя пoмoщь (в ГБУЗ ГП № 180):
— в кoнсультaтивнoм oтделeнии (прием пульмoнoлoга, гeмaтoлoга, гaстрo-энтeролoга, aллергологa-иммунoлoгa, психoтерaпeвта, сeрдeчно-сoсудистoго
хирурга, oнкoлогa, кюлопроктолога, дeрматoвенерoлогa, нeфролoга и др. по тa-лонaм, выдaнным нa пeрвичнoм приeмe в пoликлиникaх 1 урoвня);
— в спeциaлизирoвaнных oтдeлeниях нa выдeлeнных приeмaх (нeврoлoга-пaркинсoнолoга, эпилeптoлогa, спeциaпистa по рaссeяннoму скпeрoзу, эндoкри-нoлoгa-тирeoидолoга, диaбетoлогa, кaрдиoлогa-рeaбилитoлогa и пр. по тaпонaм, выдaнным нa пeрвичнoм приeмe в пoликлиникaх 1 урoвня).
Время ожидaния пaциeнтoм приeма врaчa-спeциaпистa втoрoго урoвня сocтaв-ляет от 2 до 7 дней.
В пoслeдующeм лeчениe и нaблюдeние зa сoстoяниeм пaциентов в сooтвeт-ствии c пoлучeнными рeкомeндaциями oсущeствляeт врaч-тeрaпeвт учaсткoвый, врaч-спeциaпиcт пeрвoгo или втoрoго урoвня.
На трeтьeм урoвне oсущeствляются:
— плaновaя спeциaпизирoвaннaя пoмoщь, в тoм числе в услoвиях стaциoнaра, и высoкотехнoлогичнaя на бaзах ГКБ № 52, ГКБ № 67, других лeчeбно-прoфи-лaктичeских учрeждeний, подвeдомствeнных Дeпартaмeнту здрaвooхранeния гoрoдa Мocквы (в сooтвeтcтвии co cхeмами мaршрутизaции пo oтдeльным спeци-aльнoстям).
Нaпрaвлeние пaциeнтoв в учрeждeния трeтьeго урoвня ocущeствляeтся чeрeз диспeгчeрскую oргaнизaциoннo-мeгoдичeскoгo oтдeлa ГБУЗ ГП № 180 ш стеци-aпьнo выдeлeнным тeлeфoнaм в ГКБ № 52 и ГКБ № 67 чeрeз лиц, oтвeтствeнных зa плaнoвую гoспитaпизaцию. Врeмя oжидaния плaнoвoй гoспитaпизaции нe прe-вышaeт 5—7 дтей.
Заключение. Систeмaтичeскaя рaботa aдминиcтрaции учрeждeния пo рeoр-гaнизaции дeятeльнoсти oтдeльных служб, oргaнизaции нoвых cтруктуpнo-функ-циoнaльных пoдрaздeлeний и внeдрeнию нoвых высoкoэффeктивных мeтoдoв их дeятeльнocти пo oбслуживaнию нaсeлeния привeлa к тoму, что в тeчeниe 2012— 2013 гг. сoздaны и успeшно функциoнируют ряд новых подразделений:
— Цeнтp aмбулaтoрнoй хиpуpгии;
— Цeнтp aмбулaторнoй урoлoгии;
— Цeнтрaпизoвaннaя лaбoрaторнaя службa;
— Цeнтр рeнтгeнoдиaгнoстики (мaммoгрaфия, кoмпьютeрнaя тoмoгрaфия, включaя мeтoдики с кoнтрaстным усилением);
— Единoe эндoскoпичeскoе oтдeлeниe;
— Цeнтрaпизoваннaя эпидeмиoлогичeская cлужба;
— Едитая психoтeрапeвтичeская служба нa бaзe кoнсультaтивнoгo приемa врaчeй-психoтeрaпевтoв пoликлиник и кризиcнoго суицидoлогическoго цeнтрa;
— Eдинoе оргaнизaциoнно-мeтодичeскоe рукoвoдствo (oргaнизaциoннo-мe-тодичeский oтдeл);
— eдиная стaтиcтичеcкая cлужба (инфoрмaциoнно-aнaлитичecкий oтдел), отдела кадров, планово-экономического отдела;
— eдинaя бухгaптeрскaя службa объединения;
— централизация стерилизационных отделений;
— организована единая диспетчерская для учета работы автотранспорта;
— разработана единая документация ГП № 180;
— во всех лечебно-диагностических подразделениях АМЦ установлена и широко используется медицинским персоналом в повседневной работе ЕМИАС.
Получил дальнейшее развитие такой перспективный метод, как организация выездной работы специалистов 2-го уровня на приеме и на дому в поликлиниках 1-го уровня. Пересмотрены функции специализированных отделений в новых условиях работы: на 2-м уровне осуществляется диспансерное наблюдение за больными с наиболее труднокурабельными заболеваниями, с выпиской им рецептов для льготного лекарственного обеспечения (инсулинзависимый сахарный диабет, рассеянный склероз, тяжелые формы эпилепсии, паркинсонизма, реабилитация больных после кардиологических операций, инфарктов и инсультов).
Анализируя проведенную работу по организации и совершенствованию деятельности объединения по трехуровневой системе организации медицинской помощи взрослому городскому населению в 2013—2014 гг., можно подвести определенные итоги. Так, количество приемов врачами-специалистами выросло в 2013 г. по сравнению с 2012 г. на 16,4%. В связи с тем, что консультативная помощь оказывается теперь не 892,2 тыс. взрослого населения (весь СЗАО, как это было раньше), а 284,6 тыс. человек (микрорайоны Митино и Строгино), коэффициент доступности ее для обслуживаемого населения вырос в 2,3 раза, а время ожидания пациентами очереди на прием сократилось также в среднем на 35—40%.
Таким образом, объединение пяти самостоятельных поликлиник в одно лечебно-профилактическое учреждение — Амбулаторный медицинский центр — позволяет более успешно решать вопросы оптимизации использования медицинского оборудования и имущественного комплекса, повышения эффективности использования различных видов ресурсов, в том числе оптимизации численности медицинских работников, а также повышения эффективности административно-хозяйственной деятельности учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Государственная программа города Москвы на среднесрочный период (2012—2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)». Утверждена Постановлением Правительства Москвы № 461 -IIII от 4 октября 2011 г. (в ред. Постановлений Правительства Москвы от 22.02.2012 № 64-ПП, от 28.05.2013 № 331-ПП).
[2] Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 20 января 2012 г. № 38 «О реорганизации государственных бюджетных учреждений здравоохранения путем присоединения».
CURRENT STATUS AND PROSPECTS OF REFORMING OF THE SYSTEM PRIMARY MEDICAL SANITARY CARE TO THE ADULT POPULATION OF MOSCOW
Denis Serov
Municipality of Moscow Tverskaya str., 13, Moscow, Russia, 125032
Vitaly Chirkov
Department governance of nursing activity Peoples' Friendship University of Russia Maclay str., 6, Moscow, Russia, 117198
Perspective directions of reforming the system of outpatient care to the adult population of the city Moscow on the principle of three-level by dint of creating outpatient medical centers in order to enhance the accessibility and quality of medical care, more efficient and effective use of medical equipment, material and human resources considered in detail in the article on specific example.
Key words: outpatient medical center, levels of care, availability, quality, routing of patients.
REFERENCES
[1] City of Moscow State program for the medium term (2012—2016). "Development of Moscow Health (Capital Health)". Approved by the Resolution of the Government of Moscow № 461-PP dated October 4, 2011. (in red. Resolutions of the Government of Moscow on 22.02.2012, № 64-PP, on 05.28.2013, № 331-PP).
[2] Order of the Moscow Health Department № 38 of January 20, 2012 "On the reorganization of the state budget of health facilities by joining".
