CC BY
28
УДК 618.177-02-072.1-089
Е. А.СОЛОВЬЕВА1- 2, Н. Ф. ЛИНЬКОВ1, М. А. ТРИШИНА1, О. В. МУЗЫЧЕНКО1, О. А. СТРОКОВА2
СОВРЕМЕННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИИ НА ПРИМЕРЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ИОПЕРАТИВНОЙ ГИСТЕРОСКОПИИ
1 - Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова», г. Оренбург
2 - Оренбургский государственный медицинский университет
E. A. SOLOVEVA, N. F. LINKOV, M. A. TRISHINA, O. V. MUZICHENKO, O. A. STROKOVA
MODERN APPLICATION OF HOSPITAL-REPLACING TECHNOLOGIES IS EXAMPLE OF DIAGNOSTIC AND OPERATIVE HYSTEROSCOPY
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациенток, перенесших диагностическую и операционную гистероскопию, гистерорезектоскопию в условиях дневного стационара женской консультации многопрофильной больницы. Проведен анализ структуры выявленной внутрима-точной патологии в ходе выполнения гистероскопии. Установлено, что гистероскопия позволяет диагностировать и коррегировать некоторые заболевания репродуктивной системы в амбулаторных условиях.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БОЛЕЗНИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ, ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ, ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР, АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ.
SUMMARY.
Results of the retrospective analysis of clinical records of the patients who transferred diagnostic and operative hysteroscopy and histerorezektoscopy in woman's outpatient surgery center that is part of a multi service line medical center are presented in article. The analysis of structure of the detected inside the uterine cavity pathology is carried out during performance of hysteroscopy. Hysteroscopy allow physicians to diagnose and correct many gynecologic disorders on an outpatient basis.
KEY WORDS: DISEASES OF REPRODUCTIVE SYSTEM, ENDOMETRIAL POLYPS, OUTPATIENT SURGERY CENTER, OUTPATIENT SURGERY.
Соловьева Елена Анатольевна - к. м. н., заведующая гинекологической службой, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 89058140561; solovevaln@rambler.ru
Линьков Николай Федорович - врач-акушер-гинеколог дневного стационара женской консультации
Тришина Марина Александровна - врач-акушер-гинеколог дневного стационара женской консультации; тел. 8922532-94-89; trishina.m@mail.ru
Музыченко Ольга Викторовна - врач-акушер-гинеколог дневного стационара женской консультации; тел. 879096038813; dernowaja_o@mail.ru
Строкова Ольга Александровна - ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; oastrokova@yandex.ru
ВВЕДЕНИЕ. Датой рождения эндоскопии можно считать 1804 г., когда P. Bozzini изобрел, а в 1806 г. представил подробное описание первого эндоскопа. Спустя 60 лет (в 1869 г.) D. Pantaleoni применил принцип эндоскопии при проведении гистероскопии. Прорывом в развитии эндоскопии можно считать 1925 год, когда Rubin и Gauss предложили применять для расширения полости матки газ и жидкость. В течение последующих лет происходит развитие технологий и инструментария, применяемого при гистероскопии [1,2].
Применение гистероскопии в амбулаторных условиях как в России, так и за рубежом сдерживается рядом как объективных (дорогостоящее оборудование, квалифицированные кадры, особенности анестезиологического пособия и т. д.), так и субъективных причин (предубеждение врачей и т. д.). Так, данные мировой литературы указывают, что в своей повседневной практике всего лишь 15-20% гинекологов применяют офисную гистероскопию [3, 4]. В то же время Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического процесса при УЗИ или гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудавшихся вспомогательных репродуктивных технологий. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» в амбулаторных условиях дневного стационара могут выполняться все инвазив-ные манипуляции, не требующие круглосуточного наблюдения и лечения.
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось изучение возможностей применения диагностической и оперативной гистероскопии в амбулаторных условиях для оказания качественной и безопасной медицинской помощи женщинам с заболеваниями репродуктивной системы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ 588 случаев проведения гистероскопии, которая выполнялась в условиях дневного стационара женской консультации в 2013-2014 гг. Для выполнения операций
были использованы гистероскоп «Азимут» и гистеро-резектоскоп «УегеаротЬ (Джонсон и Джонсон, США) в сборе с эндоскопической стойкой «Эндомедиум» (Россия, Казань). Для гистерорезекции применяли 5 Бг. электроды системы УегеароШ (Джонсон и Джонсон, США).
Все диагностические и оперативные гистероскопические вмешательства были проведены гинекологами дневного стационара в амбулаторных условиях, с внутривенной анестезией, с обязательным проведением гистологического исследования. При проведении гистероскопии соблюдалась общепринятая для данной методики последовательность действий: осматривали цервикальный канал, проводили обзорную гистероскопию и при выявлении патологических изменений брали биопсию, проводили удаление патологических образований, удаление ВМС.
Стандартное клиническое обследование проводилось в женской консультации перед поступлением в дневной стационар. На данном этапе проводился строгий отбор пациенток. В дневной стационар для оперативного лечения направлялись женщины без экстрагенитальной патологии или с умеренной степенью выраженности в стадии компенсации, без аллергического анамнеза, без отягощенного акушерско-ги-некологического анамнеза.
После выполнения манипуляции женщины осматривались оперирующим гинекологом и при восстановлении у пациентки способности самостоятельно передвигаться, принимать воду и пищу, обслуживать себя, при отсутствии тошноты и рвоты уходили домой в среднем через 4 часа.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст пациенток составил 46,1 года (от 18 лет до 77 лет). Возрастные группы представлены следующим образом: в возрасте 18-29 лет было 49 пациенток (8,3%), 30-39 лет - 126 пациенток (21,4%), 40-49 лет - 173 (29,4%), 50-59 лет - 164 (27,9%), старше 60 лет - 76 (12,9%).
Не имели экстрагенитальной патологии 36,9% пациентов (п=217). У 371 женщины была выявлена различная соматическая патология в стадии компенсации. Среди экстрагенитальных заболеваний преобладали артериальная гипертензия 1-11 ст. - 55,0% (п=204), ожирение - 45,0% (п=167), анемия легкой и средней степени - 18,9% (п=70), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 11,3% (п=42) и мочевыделительной системы - 9,2% (п=34), заболевания щитовидной железы - 7,9% (п=27), сахарный диабет - 5,9% (п=22). На одну пациентку с экстрагени-тальной патологией приходилось в среднем 2,7 заболевания. Доля пациенток с экстрагенитальной патологией увеличивалась прямо пропорционально возрасту (рис. 1).
Среди сопутствующей основному диагнозу патологии женских половых органов у 197 пациенток (33,5% от всех пациенток) были выявлены: миома матки - в 60,6% случаев (п=131), киста яичника - 16,7% женщин (п=36), хронические воспалительные заболевания матки и придатков - 18,1% (п=39), эндометриоз матки и придатков - 9,7% (п=21), рак молочной железы -4,6% (п=10), рак шейки матки - 3,5% (п=7).
Наиболее частой патологией, выявленной при гистероскопии, были полипы женских половых органов - полип цервикального канала и эндометрия -41,7% (п=245). По поводу миомы матки было прооперировано 15,1% (п=89), по поводу гиперплазии эндометрия - 12,8% пациенток (п=75), по поводу ациклических маточных кровотечений - 6,3% женщин (п=37). Пациенток с выявленными злокачественными новообразованиями тела и шейки матки было 3,2% (п=19), из них 84,2% (п=16) составили пациенты с аденокарциномой. По поводу бесплодия было прооперировано 5,1% пациентов (п=30), из них у 20,0% (п=6) был выявлен хронический эндометрит, подтвержденный при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия. По поводу синехий в полости матки было прооперировано 2,4% женщин (п=14), с атрезией цервикального канала и формированием серозометры - 2,0% женщин (п=12). Лигатуры после кесарева сечения были удалены у 0,9% пациентов (п=5). Нормальная гистероскопическая картина была обнаружена у 35,5% женщин (п=76), у 7,9% (п=17) был выявлен хронический эндометрит, подтвержденный при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия. Структура выявленной патологии отличалась в различных возрастных группах (рис. 2).
Выявлено, что совпадение диагноза при направлении на гистероскопию и после проведения гистероскопии и получения результата гистероскопической картины и гистологического исследования материала составило 61,6% (п=362). Нормальная гистероскопическая картина при проведении 588 гистероскопий и отсутствие патологии в результате гистологического исследования материала было получено у 78 женщин (13,3%).
Наиболее часты были расхождения диагноза при направлении пациенток с гиперплазией эндометрия (по УЗИ). Из 148 женщин, направленных на гистероскопию по поводу гиперплазии эндометрия, диагноз подтвердился лишь у 41 (27,7%). В 46 случаев (31,1%) был выявлен полип эндометрия, в 19 случаях (12,8%) - атрофия эндометрия, у 4 женщин (2,7%) была выявлена адено-карцинома, у 5 (3,4%) - миома матки, 3 случая (2,0%) -синехии полости матки, и 2 случая (1,4%) - лигатуры после кесарева сечения. Нормальная гистологическая картина была установлена у 33 пациенток (22,3%).
Рисунок 1 - Доля пациенток с экстрагенитальной патологией в различных возрастных группах (%)
Рисунок 2 - Структура выявленной патологии в различных возрастных группах (%)
Из 267 женщин, направленных на гистероскопию по поводу полипа цервикального канала и/или полипа эндометрия, данный диагноз подтвердился при гистероскопии и гистологических исследованиях у 196 (73,4%) пациенток. В 21 случае (7,9%) была выявлена гиперплазия эндометрия, в 9 случаев (3,4%) - атрофия эндометрия, у 6 женщин (2,2%) - субмукозная миома матки, у 4 (1,5%) - аденокарцинома, у 3 (1,1%) - си-нехии в полости матки. Нормальная гистологическая картина была установлена у 38 пациенток (14,2%).
При проведении 588 гистероскопий в амбулаторных условиях осложнений в виде кровотечения, ТЭЛА, отека легких, инфекционных осложнений не было. Средний койко-день составил 5,5. В послеоперационном периоде пациенты получали следующую терапию: метронидазол - 77,4% пациенток (п=455), парентеральная антибактериальная терапия (АБ цефазолино-вого ряда) - 15,8% пациенток (п=93), аскарутин - 38,3% (п=225), окситоцин - 7,0% (п=41), фраксипарин - 18,4% (п=108), препараты железа - 5,8% (п=34).
ОБСУЖДЕНИЕ. При проведении гистероскопии внутриматочная патология была выявлена у 86,7% (п=510) обследованных женщин. За счет визуализации при гистероскопии данная методика была бо-
лее информативной и эффективной при постановке диагноза, чем неинвазивные методы исследования
(УЗД).
Показаниями для проведения гистероскопии в амбулаторных условиях являлись новообразования женских половых органов (миома матки, полипы эндометрия и шейки матки), бесплодие, маточные кровотечения, аномалии развития матки, внутриматоч-ные спайки, эндометриоз тела матки, внутриматочные контрацептивы. Выявленные при гистероскопии патологические образования, подлежащие удалению, были одномоментно удалены, что избавило пациентов от повторной госпитализации.
Наличие экстрагенитальной патологии в стадии компенсации не является противопоказанием для выполнения гистероскопии в амбулаторных условиях. Все процедуры хорошо переносились пациентками.
Наличие гистероскопической видеокартинки на мониторе и одномоментный осмотр несколькими гинекологами позволяет уменьшить возможность ошибочной интерпретации увиденной картины. Профессионализм врачей, выполняющих оперативные вмешательства, позволяет минимизировать риски возникновения осложнений.
Применение гистероскопии в амбулаторных условиях, минимальные затраты на содержание пациента в дневном стационаре и на терапию в послеоперационном периоде делают исследование доступным и экономически эффективным.
ВЫВОДЫ. Амбулаторная гистероскопия является одним из лучших примеров, демонстрирующих современные тенденции развития стационарозамещающих технологий. Данная технология характеризуется минимальным дискомфортом для пациенток, прекрасной визуализацией, очень низким уровнем осложнений и неудачных попыток выполнения.
Постоянные усовершенствования в технологическом и методическом планах создали условия для более широкого внедрения оперативного компонента в условиях амбулатории (использование физиологического раствора, мини-эндоскопов высокого разрешения, способа атравматического введения инструментов и т. д.). Хирургическая гистероскопия применяется при множественной внутриматочной патологии, позволяя избежать пациентке более радикальное органоунося-щее вмешательство.
Таким образом, амбулаторная гистероскопия представляет сегодня эффективную и безопасную технологию, не требующую госпитализации в круглосуточный стационар. Высокая эффективность и комплаентность исследования позволяют рекомендовать его для широкого применения в условиях женских консультаций при соблюдении определенных
условий: полное обследование пациента на догоспитальном этапе, наличие квалифицированных кадров и дорогостоящего оборудования, применение анестезии, условия операционной в многопрофильной медицинской организации с наличием реанимационного, хирургического, гинекологического отделений на случай возникновения осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Мальцева, Л. И. Офисная гистероскопия - новая технология в амбулаторной практике акушера-гинеколога / Л. И. Мальцева, Е. Ю. Юпатов // Практическая медицина. Новые технологии в медицине. Кардиология. - 2012. - № 5 (60) - С. 44-48.
2. Bettocchi, S. Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode Hum Reprod / S. Bettocchi, O. Ceci, R. Di Venere, M. V. Pansini, A. Pellegrino, F. Marello, L. Nappi // Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2002. - Sep; 17 (9). - Р. 2435-8.
3. Bettocchi, S. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of4863 cases performed with mechanical instruments. / S. Bettocchi, O. Ceci, R. Di Venere, M. V. Pansini, L. Pinto, А. Santoro, G. Cormio // Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2004. - Feb; 11 (1). - Р. 59-61.
4. Carta, G. Waiting time and pain during office hysteroscopy / G. Carta, Р. Palermo, F. Marinangeli, А. Piroli, S. Necozione, V. De Lellis, F. F. Patacchiola // Minim Invasive Gynecol. - 2012. - May; 19 (3). - Р. 360-4.
УДК: 618.1-002.2-08-031.84: 615.838
Ю. С. ЩЕТИНИНА1, О. Д. КОНСТАНТИНОВА1, Л. И. КОТОВА2, А. А. ПАРШИНА1
ВЛИЯНИЕ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ НА ГОРМОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ
1 - Оренбургский государственный медицинский университет
2 - Гайская ЦРБ Оренбургской области
Y. S. SHCHETININA, O. D. КОЖТАМТШОУА, L. I. KOTOVA, A. A. PARSHINA
THE INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL FACTORS ON THE HORMONAL STATUS. OF WOMEN WITH CHRONIC SALPINGOOPHORITIS
РЕЗЮМЕ.
Одним из современных эффективных методов реабилитации хронического сальпингоофорита является водогрязелечение.
Щетинина Юлия Сергеевна - к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; koto-yuliya@yandex.ru Константинова Ольга Дмитриевна - д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии; тел. 8 (3532) 310201; const55@mail.ru Котова Людмила Ивановна - заведующая акушерским отделением, акушер-гинеколог, главный акушер-гинеколог Гайского района Оренбургской области; тел. 89225309776
Паршина Анастасия Александровна - студентка лечебного факультета; тел. 8 (3532) 310201
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКИЙ САЛЬПИНГООФОРИТ, ВОДОГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ, ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС.
SUMMARY.
One of the modern effective methods of rehabilitation of chronic salpingoophoritis is a water-mud. Objective: determine the effectiveness of the therapeutic effect of acid chloride-sulfate complex cation composition of water with a high content of iron, aluminum, copper and low-mineralized silt original slabosulfidnyh acid therapeutic mud in patients with chronic salpingoophoritis. Materials and methods: 76 women aged 19-35 years with chronic salpingoophoritis in remission treated with water-mud in Sanatorium «Guy»
