CC BY
269
Вакцинация в современном мире
А.В. Некрасов, Н.Г. Пучкова
ООО «Фармацевтическая компания «ПЕТРОВАКС», Москва
Современная вакцина от гриппа в национальном календаре профилактических прививок для детей
Контактная информация:
Пучкова Наталья Григорьевна, ООО «Фармацевтическая компания «ПЕТРОВАКС»
Адрес: 117587, Москва, ул. Днепропетровская, д. 2, тел.: (495) 984-27-53 Статья поступила: 09.06.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
В России в 2009 г. в рамках Национального календаря профилактических прививок и программы «Здоровье» для вакцинации детских контингентов против гриппа будет применяться вакцина «Гриппол плюс» (ЛСР-006981/08-010908). Это тривалентная инактивированная полимер-субъединичная гриппозная вакцина, не содержащая консерванта, выпускается в удобной упаковке — готовой к применению шприц-дозе. Препарат производится на новом современном предприятии в соответствии с международными стандартами качества. Показатели иммунологической эффективности вакцины соответствуют всем требованиям Всемирной организации здравоохранения и национальным критериям, предъявляемым к современным гриппозным вакцинам, для всех трех вакцинных штаммов. Вакцина хорошо переносится привитыми и является мало реактогенной. Результаты клинико-эпидемиологических наблюдений в сезоне 2008-2009 гг., проведенных с участием детей в возрасте от 3 до 17 лет, демонстрируют высокую эффективность и безопасность вакцины. Вакцина рекомендована специалистами для ежегодной массовой вакцинации детских контингентов.
Ключевые слова: грипп, вакцинация, дети.
С 2008 г. вакцина «Гриппол плюс» (ЛСР-006981/08-010908) производится на новом современном предприятии в соответствии с международными стандартами качества. Препарат не содержит консерванта, выпускается в удобной форме — шприц-доза, и в нынешнем сезоне
будет использоваться в рамках национального проекта «Здоровье» для вакцинации детей. Цель данной публикации — дать характеристику этой вакцине с позиций общей стратегии вакцинопрофилактики гриппа, а также реализации задач разработки современных гриппозных вакцин.
A.V. Nekrasov, N.G. Puchkova
OOO FC PETROVAX, Moscow
The modern anti-flu vaccine in the National Immunization Schedule for children
Grippol plus (LSR-006981/08-010908) is an influenza vaccine that will be applied in Russia in season 2009/2010 for children populations in the frames of National Immunization Schedule and «Zdorovie» Program. Influenza trivalent inactivated polymer-subunit vaccine is free from the preservative and is manufactured in comfortable package pre-filled ready-to-use syringes. The preparation is manufactured on the new production site in accordance with international quality standards (GMP). Immunological efficacy indexes for all three vaccine influenza virus strains comply with all three CPMP requirements for modern influenza vaccines. Vaccine is well tolerated by vaccineers and is low reactogenic. The results of clinical-epidemiological observations conducted in the season 2008-2009 with children of 3-17 years old show high vaccine efficacy and safety. Vaccine is recommended by specialists for children population annual immunoprophylaxis.
Key words: influenza, vaccination, children.
Вакцинация в современном мире
Положения ВОЗ о ежегодной вакцинации от гриппа
Наиболее эффективным, научно обоснованным и экономически оправданным методом профилактики большинства инфекционных болезней является вакцинация. В рамках глобальной международной программы по борьбе с инфекционными болезнями национальные календари профилактических прививок расширяются с включением новых нозологий и новых контингентов, подлежащих вакцинации в рамках государственных программ. Позиция Всемирной организации здравоохранения относительно стратегии борьбы с инфекционными болезнями регулярно публикуется в официальном издании ВОЗ «WHO position paper». В документе, посвященном гриппу [1], суммированы основные положения генеральной стратегии и заключения экспертов ВОЗ. Согласно данному документу, целью ежегодной вакцинации от гриппа как массового мероприятия является снижение заболеваемости, особенно тяжелыми формами гриппа, уменьшение риска серьезных осложнений, а также ограничение циркуляции вируса в человеческой популяции. Эпидемиологические наблюдения показывают, что ежегодные эпидемии гриппа начинаются именно с увеличения заболеваемости среди детей дошкольного и младшего школьного возрастов. По данным российских специалистов, уровень заболеваемости среди детей в возрасте до 2 лет составляет около 38%, среди детей 3-6 лет превышает 40%, среди школьников — до 20% [2]. Следует учесть, что риск тяжелого течения гриппа значительно выше у детей в возрасте до 2-х лет и у детей с хронической патологией, кроме того, в возрастной группе до 2 лет отмечается и более высокая частота летальных исходов.
Антивирусные препараты, в частности, ингибиторы М2 белка и ингибиторы нейраминидазы признаны эффективными, однако они не защищают популяцию, считаются средствами индивидуальной защиты. Результаты вирусологического мониторинга, проводимого ВОЗ по всему земному шару, показывают, что за последние годы с увеличением применения противовирусных препаратов в период сезонных эпидемий резко возросла способность вируса становиться резистентным к осельтами-виру и амантадину (за счет стабильной мутации H274Y для штаммов H1N1 и S31N для штаммов H3N2) [3]. По данным ГУ НИИ гриппа РАМН, доля вирусов H1N1, устойчивых к осельтамивиру — более 90%, к ремантадину — более 40% [2]. Растущая резистентность вирусов, высокая стоимость препаратов, широкий круг побочных эффектов, наличие противопоказаний и ограничений, а также ограниченная доступность противовирусных средств при массовых вспышках делают еще более значимой роль вакцинации как основной превентивной меры против гриппа.
Современные научные достижения, новые технологии и улучшение условий производства вакцин позволяют выпускать более эффективные и более безопасные вакцинные препараты, чем 20-30 лет назад, что особенно актуально в отношении детских контингентов. Накопленный опыт эффективности вакцинации против гриппа весьма убедителен; экспертами ВОЗ сформулированы рекомендации по увеличению охвата прививками до 60% к 2010 г. и до 95% к 2016 г. Вакцинация детей от гриппа уже много лет входит в националь-
ные календари США и большинства европейских стран. С 2006 г. в России в рамках Национального календаря осуществляется бесплатная вакцинация против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1-11 классов. Кроме того, иммунизация студентов высших и средних профессиональных учебных заведений, взрослых, работающих по отдельным профессиям и должностям (медицинские и образовательные учреждения, транспорт, коммунальная сфера и т. д.), лиц старше 60 лет так же, как правило, входит в ежегодную программу массовой вакцинации [4].
Безопасность вакцинации
Все инактивированные вакцины характеризуются хорошей переносимостью, о чем свидетельствует обширный опыт их применения во многих странах на протяжении более чем 40 лет. Сравнительный анализ инактивированных вакцин, рекомендованных для массовой вакцинации (цельновирионных, расщепленных, субъеди-ничных, виросомальных), показывает сопоставимую эффективность, но различие обнаруживается в реак-тогенности.
Безопасность вакцин обуславливают такие факторы, как степень очистки вирусного материала, технология производства, которая позволяет снизить количество примесей и исключить из производственного процесса использование консерванта. Мета-анализ 23 клинических исследований показал, что субъединичные вакцины, имеющие в составе поверхностные протективные белки [5], характеризуются меньшей частотой местных и системных реакций по сравнению со сплит- и цельнови-рионными вакцинами. Снижение содержания вирусных белков также является одним из способов повышения профиля безопасности вакцин, особенно для иммуноком-прометированных контингентов.
По признанию специалистов, гриппозные вакцины относятся к наиболее безопасным. Поствакцинальные осложнения, которые требуют специального расследования комиссией, бывают крайне редко. В каждом случае делается заключение о возможной связи конкретного нежелательного явления с вакцинацией.
Учитывая, что, как правило, вакцинация от гриппа проводится в осенний период, не исключена возможность развития интеркуррентных болезней. Важно понимать, что заболевание острыми респираторными инфекциями после прививки не означает вследствие прививки: инактивированные вакцины, не содержащие вируса как такового, не имитируют «болезнь в легкой форме». Общие или местные реакции, обычно слабой или умеренной степени выраженности являются отражением вакцинального процесса, что не влияет на эффективность вакцинации и не вызывает дискомфорта у привитых. Среди местных реакций отмечают болезненность в месте инъекции, небольшую гиперемию, припухлость; среди общих реакций у некоторых лиц допустимы транзиторные системные реакции (кратковременное повышение температуры, недомогание, миалгия), которые также быстро проходят и не требуют вмешательства врача. Число привитых, у которых возможны реакции, различается для вакцинных препаратов разных поколений, однако в среднем составляет 15-50% [5].
Критерии оценки эффективности вакцинации
Объективными критериями эффективности вакцинного препарата являются показатели иммуногенности и эпидемиологической эффективности. При оценке иммуно-генности вакцины следует учитывать такие факторы, как вирулентность сезонного штамма, его иммуноген-ные характеристики, иммунный статус и физиологические характеристики прививаемых контингентов. Чтобы стандартизовать требования к эффективности вакцин, экспертами ВОЗ были сформулированы 3 критерия оценки иммунного ответа, характеризующие интенсивность образования антител против гемагглютинина, основного протективного антигена [6]:
• уровень сероконверсий (увеличение титра антител к ГА не менее, чем в 4 раза): > 40% для лиц в возрасте от 18 до 60 лет (> 30% для лиц в возрасте старше 60 лет);
• уровень серопротекций (число лиц с защитным титром & 40): > 70% для лиц в возрасте от 18 до 60 лет (> 60% для лиц в возрасте старше 60 лет);
• кратность нарастания титра антител после вакцинации: > 2,5 у лиц в возрасте от 18 до 60 лет (> 2 у лиц в возрасте старше 60 лет).
Этим же требованиям должны соответствововать вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации [7].
Ежегодно первые три производственные серии в обязательном порядке проходят контроль на иммуногенность у людей. Вакцина признается эффективной только в том случае, если соблюдается, по крайней мере, один из трех перечисленных критериев.
Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, а также длительности и тяжести течения соответствующего инфекционного заболевания у привитых и непривитых. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни [8].
При анализе эффективности вакцинации против гриппа — инфекции, известной своими осложнениями, специалисты оценивают снижение риска заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой систем, обострений имеющихся хронических болезней в течение двух месяцев после эпидемии. В качестве примера можно привести результаты недавних исследований итальянских специалистов. Согласно их данным, в течение эпидсе-зона число случаев острого воспаления среднего уха у 12-48-месячных вакцинированных детей было ниже на 33,8% по сравнению с невакцинированными [9].
ГриППОЛ"плюс
Группа Компаний
ПЕТРОВАКС
'ЕПАРАТЫ БУДУЩЕГО - СЕГОДНЯ
Ж
Вакцина национального календаря профилактических прививок для детей
Телефон горячей линии: (495) 768-81-50 www.petrovax.ru
Вакцинация в современном мире
Основные направления совершенствования противогриппозных вакцин
Определяющим фактором при разработке новых вакцинных препаратов является сочетание высокой эффективности и безопасности. Задачи и стратегии путей совершенствования гриппозных вакцин разрабатывались экспертными комитетами в течение ряда лет и наиболее полно изложены в официальном документе [10].
В настоящее время уже существуют новые разработки, отвечающие рекомендациям ВОЗ. Основной целью их создания является необходимость повышения эффективности вакцинации контингента людей со слабой иммунной системой (дети раннего младшего возраста и пожилые). Для ее достижения применяется следующее: добавление адъюванта, усиливающего иммунный ответ (например, Полиоксидония в отечественных субъединич-ных гриппозных вакцинах, либо MF59 в вакцинах компании Новартис); «сборка» антигенов в четкие структуры (например, виросомы); изменение способа введения препарата (трансдермальное введение — новая разработка компании Санофи-Авентис). В ряде случаев такие высокотехнологичные препараты содержат минимальное количество вирусных белков, что способствует снижению антигенной нагрузки на организм без потери эффективности вакцины.
Современный стандарт вакцинации
Отечественная гриппозная инактивированная полимер-субъединичная вакцина без консерванта в готовой к применению шприц-дозе производства ООО ФК «ПЕТРОВАКС» является усовершенствованным аналогом одноименной полимер-субъединичной вакцины, которая с 1996 г. применяется в медицинской практике для вакцинации всех групп населения, включая детей с 6-ти месяцев, и в 2006 г. стала вакциной Национального календаря профилактических прививок [11, 12]. Вакцины имеют сходный состав и содержат сниженную, по сравнению с другими современными вакцинами, дозу вирусных антигенов (очищенные белки — гемагглютинин и нейра-минидаза актуальных штаммов вируса гриппа) и иммуноадъювант Полиоксидоний.
Технология производства первой вакцины была подвергнута ряду усовершенствований, в результате которых новая вакцина получила следующие преимущества в отношении параметров безопасности и качества:
1. Антигены для новой вакцины производятся на современном европейском предприятии, имеющем сертификат GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная практика), из вируса, выращенного в куриных эмбрионах, не содержащих патогенной флоры.
2. Производство и розлив самой вакцины осуществляется на современном оборудовании в условиях «чистых помещений» на предприятии, спроектированном и построенном в соответствии с международными требованиями. Барьерная технология, ограничивающая доступ к продукту, автоматизированные линии розлива и упаковки, контроль на всех этапах производства позволяют гарантировать качество готового продукта.
3. Новая упаковка — заполненные, готовые к применению шприц-дозы с атравматическими иглами — позволила сделать инъекцию практически безболезненной, что немаловажно при вакцинации детей младшего возраста.
4. Впервые в России инактивированная гриппозная вакцина не содержит консерванта.
Возможность отказаться от добавления в состав вакцины консерванта заслуживает особого внимания. Элиминация, снижение дозировки либо замена ртутьсодержащего консерванта — тиомерсала (мертиолята) — в последние годы стала одной из приоритетных задач для производителей вакцин всего мира. Это растворимое соединение ртути более 70 лет входит в состав вакцин для предотвращения бактериальной, вирусной и грибковой контаминации препаратов. Однако, в последние годы в связи с возросшими требованиями к безопасности вакцин и совершенствованием технологических решений становится возможным выпускать вакцины без добавления тиомерсала [13].
Позиция ВОЗ и Европейского агентства по оценке медицинских продуктов (ЕМЕА) в отношении тиомерсал-содержащих вакцин такова: польза от вакцинации по предотвращению инфекционных заболеваний в любом случае существенно перевешивает риск развития побочных эффектов тиомерсала. ВОЗ были инициированы широкомасштабные исследования безопасности этого консерванта, по результатам которых сделано заключение об отсутствии очевидной связи развития серьезных неврологических реакций с введением тиомерсал-содержащих вакцин, однако риск реакций гиперчувствительности у детей не может быть исключен [14, 15]. ВОЗ и ЕМЕА рекомендуют отказаться от включения консерванта в состав вакцин, по крайней мере, для однодозовых форм выпуска для детей [16]. Данная мера будет способствовать повышению доверия педиатров и родителей к вакцинным препаратам и успеху вакцинопрофилактики как мероприятия в целом.
Правительствами ряда стран приняты и последовательно реализуются программы, согласно которым для Национальных календарей профилактических прививок, предназначенных детям, отдается предпочтение вакцинам, не содержащим консерванта. Особенно это актуально в отношении гриппозных вакцин, поскольку вакцинация против гриппа — единственная прививка календаря, которая проводится ежегодно. Теперь в распоряжении педиатров появилась свободная от тиомерсала отечественная инактивированная гриппозная вакцина в удобной готовой к применению упаковке — шприц-дозе.
По завершении программы доклинических испытаний проведены все необходимые этапы клинических исследований, организованных в соответствии с существующими национальными и международными требованиями надлежащей клинической практики GCR В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях показано, что усовершенствованная вакцина полностью соответствует всем требованиям Всемирной организации здравоохранения по иммуногенности и безопасности и национальным критериям [17, 18].
Клиническим наблюдениям с участием детей различного возраста посвящена отдельная статья. В рамках данной публикации отметим, что все дети хорошо переносили вакцинацию, ни у одного привитого ребенка не развилось сильных общих вакцинальных реакций или поствакцинальных осложнений. По мнению специалистов ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА (Санкт-Петербург), проводивших эти исследования, вакцина является мало реактогенной и высоко безопасной, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в детской практике.
Профилактическую эффективность оценивали в двух регионах Российской Федерации (в Подольском районе Московской области и в Санкт-Петербурге). Наблюдения, включающие несколько тысяч детей, проводились в организованных детских коллективах в период предсезонного и сезонного подъема заболеваемости гриппом и острыми респираторными болезнями (сезон 2008-2009). Оценка заболеваемости, проводимая в течение эпидсе-
зона в коллективах с различной иммунной прослойкой, продемонстрировала хорошие показатели профилактической эффективности вакцины как в отношении гриппа, так и всего комплекса ОРВИ.
Новая субъединичная гриппозная вакцина без консерванта рекомендована для вакцинации детей от трех лет, взрослых без ограничения возраста, лиц с хроническими болезнями. Развитие иммунного ответа происходит быстро; защитный эффект после вакцинации, как правило, наступает через 8-12 дней и не вызывает перенапряжения иммунной системы, что позволяет продлевать сроки вакцинации вплоть до начала подъема заболеваемости.
Отечественная вакцина «Гриппол плюс» без консерванта в удобной современной упаковке шприц-дозе пополнила арсенал эффективных и безопасных современных гриппозных вакцин и с эпидсезона 2009 г. будет применяться для защиты детей в рамках Национального календаря профилактических прививок.
список литературы
1. Weekly epidemiological record, No 28; 2002; 77: 229-240 (http: // www.who.int/wer).
2. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 01/8876-9-32 от 25.06.2009 г. «Об итогах распространения гриппа и ОРВИ в мире и Российской Федерации в эпидсезон 2008-2009 гг. и прогнозе на эпидсезон 2009-2010 гг.».
3. Thompson C. I., Lackenby A., Democratis J. et al. Growth properties of influenza A H1 N1 viruses from the UK resistant to neuraminidase inhibitors. The Third European influenza conference, 2008. — Р 171.
4. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммунопрофилактика-2009. Справочник. ТД Аллерген. — М., 2009.
5. Beyer W., Palache A., Osterhaus A. Comparison of Serology and Reactogenicity between Influenza Subunit Vaccines and Whole Virus or Split Vaccines: A Review and Meta-Analysis of the Literature // Clin. Drug. Invest. — 1998. — V. 15, № 1. — Р 1-12.
6. CPMP/EWP/1045/01. Concept paper on the revision of the CPMP/BWP Note for Guidance on Harmonization of Requirements for Influenza Vaccines CPMP/BWP/214/96.
7. Бектемиров Т. А. Вакцинопрофилактика гриппа // Лечащий врач. — 2005. — № 9.
8. Брико Н. И. Критерии оценки эффективности вакцинации // Бюллетень «Вакцинация», 2000, сентябрь-октябрь.
9. Marchisio P., Fusi M., Picchi R. et al. Efficacy of inactivated virosomal adjuvanted influenza vaccine in preventing Acute Otitis Media in children with a history of complicated or uncomplicated
29
recurrent Acute Otitits Media. The Third European influenza conference, 2008. — Р. 229.
10. Global pandemic influenza action plan to increase vaccine supply. WH0/IVB/06.13. WH0/CDC/EPR/GIP/2006.1.
11. Хаитов Р.М., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. и соавт. Эпидемиологическая и экономическая эффективность иммунизации // Журнал микробиологии. — 2003. — № 3. — С. 83-86.
12. Петров Р В. Вакцинация против гриппа: проблемы и успехи // Лечащий врач. — 2007. — № 9. — С. 93-95.
13. Медуницын Н. В. Нужен ли мертиолят в вакцинах // Биопрепараты. — 2003. — № 2. — С. 9-10.
14. Statement on thiomersal // WHO position, 2006.
15. EMEA Public statement on thiomersal in vaccines for human use — recent evidence support safety of thiomersal-containing vaccines. — EMEA/CPMP/VEG/1094/04/Adopted, London, 2004.
16. Guidelines on regulatory expectations related to the elimination, reduction or replacement of thiomersal in vaccines // Annex 4. WHO Technical Report Series. — 2004. — № 926.
17. Войцеховская Е. М., Вакин В. С., Васильева А. А. и соавт. Результаты анализа иммуногенности новой гриппозной вакцины // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2009. — Т. 1, № 44. — С. 40-45.
18. Некрасов А. В., Пучкова Н. Г. Стратегия совершенствования и методы оценки гриппозных вакцин // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 22 (332). — С. 1507-1509.
Письмо в редакцию
Глубокоуважаемый Александр Александрович и все коллеги!
Вам всем огромное спасибо, что мы смогли принять непосредственное участие в этом празднике и торжестве российской педиатрической службы! Мы
стали свидетелями и участниками потрясающего по масштабности, организации и качеству проведения исторического события!
Поздравляем Вас и всех, кто помогал с этой большой Победой.
С уважением, профессор, член-корр. РАМН В.Г. Поляков, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
