CC BY
138
Раздел - обзоры
Современная радиотерапия неопухолевых заболеваний (практические аспекты)
Паньшин Г.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, г. Москва Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., профессор - заведующий научно-исследовательским отделом инновационных технологий радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований.
Резюме
В статье кратко анализируется современное состояние вопроса о возможностях эффективного применения радиотерапии с использованием различных методов и методик в лечении неопухолевых заболеваний и приводятся практические рекомендации по ее реализации.
Ключевые слова: неопухолевые заболевания, методы и методики радиотерапии, практические рекомендации, результаты лечения
Modern radiation therapy of nonneoplastic diseases (practical aspects)
Panshin G.A.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow
Contact: George A. Panshin, MD, Professor - head of the research Department of innovative technologies of radiotherapy and chemotherapeutic treatment of malignant tumors. 117997, Moscow, Profsoyuznaya str. 86, FGBU "RSCRR" Russian Ministry of Health.
Summary
The article briefly analyzes the current status of the possibilities of effective application of radiotherapy using a variety of methods and techniques in the treatment of nonneoplastic diseases and provides practical recommendations for its implementation
Keywords: nonneoplastic diseases, methods and techniques of radiation therapy, practical advice, the results of treatment.
Оглавление
Введение
Радиобиологические основы радиотерапии неопухолевых заболеваний Принципы радиотерапии неопухолевых заболеваний
Общие показания и противопоказания к радиотерапии неопухолевых заболеваний Аппаратура и методы радиотерапии, применяемые при лечении неопухолевых заболеваний Общие вопросы радиотерапии неопухолевых заболеваний Методические аспекты радиотерапии неопухолевых заболеваний
Практическое применение радиотерапии при лечении неопухолевых заболеваний рекомендации
Сопровождение радиотерапии неопухолевых заболеваний Эффективность радиотерапии неопухолевых заболеваний Заключение Список литературы
Введение
На протяжении уже многих десятилетий радиотерапию (РТ), главным образом, в виде рентгенотерапии, успешно применяют при лечении целого ряда неопухолевых заболеваний (заболевания неонкологического профиля), причем как в самостоятельном виде, так и в сочетании с другими методами, такими как хирургический, медикаментозный, физиотерапевтический, лазерный и др. К преимуществам данного метода относятся простота использования и возможность применения у подавляющего большинства больных именно в амбулаторных условиях, что обеспечивает его высокую экономичность. Как правило, к облучению прибегают при отсутствии положительного эффекта от применения других лечебных воздействий, в том числе и агрессивного медикаментозного лечения. При этом, нередко появляется возможность резко снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных фармпрепаратов, вплоть до их полной отмены, применяющихся, как правило, с самого начала заболевания (Алексеев, 2001; Борейко и др.,2005; Кишковский и др., 1977; Макарова, 2009; Подляшук и др, 2005; Труфанов, 2007; Хазов и др., 2007; Abson, 2004; Glatzel et al., 2004; Mucke et al., 2010; Palmer et al., 2004; Ruppert et al., 2004; Seegenschmiedt et al., 2008; Weverling et al., 2002j.
Вместе с тем, до последнего времени во всем мире применение РТ при неопухолевых заболеваниях, которые, как правило, не угрожают жизни больного, однако, причиняют ему страдания и нередко приводят к длительной инвалидности, носили ограниченный характер, несмотря на то, что РТ является научно обоснованным, экспериментально и клинически проверенным методом их достаточно эффективного терапевтического лечения, находящего также клиническое применение и при ряде доброкачественных опухолей. Несомненно, что эту ситуацию можно объяснить недостаточной осведомлённостью врачей о возможности и результатах лечения и явным преувеличением опасности развития возможных лучевых повреждений, неблагоприятных отдалённых генетических и соматических последствий (вторичные опухоли) при применении РТ. Кроме того, ограничение использования РТ может быть также связано с внедрением в практику здравоохранения новых эффективных медикаментозных средств, хотя и не всегда безразличных для организма больного в отношении развития последствий их использования в клинической практике.
Касаясь развития возможных лучевых повреждений, самого пристального внимания заслуживают научные исследования, проведенные в нашей стране М.В.Макаровой по применению ортовольтной рентгенотерапии в симптоматическом лечении остеоартроза конечностей. В частности, она показала на примере лечения весьма значительного контингента больных с первичным моноартрозом суставов различных локализаций, что метод рентгенотерапии малыми дозами не приводит к развитию радиационно-индуцированных опухолей в местах облучения, в том числе и к морфологическим изменениям в коже, получавшей большую, чем непосредственно патологический очаг, дозу ионизирующего излучения. Эти результаты были получены на основании данных качественного и количественного морфологического анализов биопсий облученных 12-15 лет назад участков кожи в сравнении с симметричными необлученными участками на предмет выявления микроскопических поздних лучевых повреждений (Маряшев, 2016/ Более того, уже доказано, что дозиметрически обоснованная методика местного лучевого воздействия в небольших дозах является весьма эффективным и безопасным методом лечения. При этом подтверждается мнение о том, что психологический аспект данного вида лечения, заключающийся в банальном страхе перед рентгенотерапией неопухолевых заболеваний, связанным со словом «облучение», которое применяется при использовании мегавольтных источников излучения при лечении злокачественных новообразований, явно преувеличен. Радиобиологические исследования по изучению действия небольших доз излучения (2-5 Гр) на состояние иммунологической реактивности больных показали отсутствие их какого-либо отрицательного воздействия на защитные и адаптационные функции организма.
Существенным достоинством лучевой терапии неопухолевых заболеваний является довольно быстрое достижение стойкого клинического эффекта при условии сокращения сроков нетрудоспособности (в 2-3 раза по сравнению с другими методами) и полное восстановление функции пораженного органа. Ничем не обоснованное недоверие к РТ неопухолевых заболеваний привело к непониманию врачами-радиационными онкологами важности этого метода, польза от применения которого значительно выше, чем рассчитанная на основании гипотез и экстраполяций возможность вредных воздействий. Более того, радиофобия после трагичного 1986 года, вызванная аварией на Чернобыльской АЭС, явилась одним из психогенных факторов, как для пациентов, так и врачей, который привел к резкому ограничению рентгенотерапевтического метода лечения неопухолевых заболеваний, вплоть до полного отказа от его использования в клинической практике. Эти ограничения, в большей мере имеющие эмоциональный характер, не имели и не имеют связи со степенью реального воздействия ионизирующей радиации, тем более использованной по строгим показаниям. Преувеличенное представление об этой опасности неоправданно лишает больных действенного метода лечения, а, вместе с тем, при разумном и научно-обоснованном подходе к этому вопросу, диапазон применения лучевого лечения при неопухолевых заболеваниях остаётся довольно широким. Радиотерапия является методом выбора там, где её эффективность устойчивее традиционных способов лечения и в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению медикаментозного и физиотерапевтического лечения, либо там где она имеет безусловные преимущества, выработанные многолетней практикой.
В настоящее время отмечается некоторая либерализация применения радиотерапии в неонкологической практике. Эта переоценка роли радиационной онкологии в США и ряде европейских стран, несомненно, стимулирует гораздо более широкое применение радиации для лечения пациентов с широким спектром доброкачественных заболеваний. РТ может быть рекомендована, например, для лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических неопухолевых заболеваний, для которых в настоящее время нет эффективных патогенетических средств лечения. Подобные заболевания имеют большое социально-экономическое значение из-за их значительной распространенности, частой инвалидизации больных, особенно старших возрастных групп, а также связанного с ними, как правило, значительного снижения качества жизни пациентов, приводящее, в конечном итоге, к значительному отрицательному воздействию на их экономическое и психологическое состояние (ASRT, 2004; Helmick, 2008; Micke, 2002; Mucke, 2010).
Касаясь отечественного использования рентгенотерапии при лечении неопухолевых заболеваний, хотелось отметить тот факт, что еще начиная с 50-60-х годов прошлого века, в нашей стране были резко сужены показания к применению радиотерапии (рентгенотерапии)
неопухолевых заболеваний, до этого времени занимавшей весьма солидную нишу в терапевтическом спектре лечения этой патологии. Данное обстоятельство было связано не только с появлением необоснованных опасений по поводу последствий облучения, но и с появившейся возможностью эффективного применения антибиотиков, а также других, новых средств, в лечении, в том числе и заболеваний этой нозологической группы. Однако уже в 1974 году Пленум Всесоюзного научного общества рентгенологов и радиологов, а в 1979 году и IV Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов вновь рекомендовали для практического применения более широкое использование РТ при лечении неопухолевых заболеваний. В последующем, это несомненно революционное решение для отечественного здравоохранения, нашло свое истинное подтверждение в многочисленных публикациях как отечественных, так и зарубежных исследователей, свидетельствующих не только о возрождении интереса к этому виду лечения неопухолевых заболеваний, но и реальной эффективности его применения, базирующейся на обобщении более чем столетнего опыта клинического применения РТ и достигнутых на тот период времени результатов радиобиологических исследований.
В целом, в процессе своего развития рентгенотерапия прошла периоды увлечения и повышенного интереса к ней и периоды застоя. В последнее время клиницисты вновь обратились к РТ, учитывая возможности достижения клинической дозиметрии и радиобиологии, технического оснащения и накопления положительного опыта в применении методов лучевой терапии неопухолевых заболеваний (Галченко, 2013).
Радиобиологические основы радиотерапии неопухолевых заболеваний
Несмотря на более чем столетний опыт РТ неопухолевых заболеваний, механизмы локального терапевтического действия, так называемых, малых доз радиации до настоящего времени продолжают подвергаться дальнейшему изучению. В свое время эмпирическим путем были выявлены местные эффекты РТ неопухолевых заболеваний, проявляющиеся в выраженном противовоспалительном, противоотечном, обезболивающем и десенсибилизующем действии. Эти эффекты приводили к местному улучшению трофики тканей и ликвидации различных видов патологических изменений.
С радиобиологических позиций было предложено несколько теорий, обосновывающих применение РТ неопухолевых заболеваний, ряд из которых и в настоящее время не потерял своей актуальности. Согласно нейрорегуляторной теории, обосновывающей, так называемую функциональную РТ неопухолевых заболеваний, терапевтический эффект связан с воздействием РТ на вегетативную нервную систему, гипофизарно-гипоталамическую область, надпочечники. С учетом нейроэндокринной теории обосновывается применение также, наряду
с облучением области патологических изменений, так называемого непрямого облучения -облучения цепочек симпатических узлов, пограничных стволов. Такое облучение улучшает нервно-мышечную проводимость при постампутационном синдроме, фантомных болях, сирингомиелии, а функциональное подавление секреции позволяет использовать этот радиационный эффект, например, для временного снижения функции слюнной железы при проведении облучения по поводу невирусного паротита. Согласно клеточно-ферментативной теории, главным фактором местного лучевого действия является разрушение клеток, прежде всего лейкоцитов, после чего клеточные продукты распада, включая протеолитические ферменты, оказывают положительное влияние на местные тканевые процессы. Электрохимическая теория исходит из того, что сразу после лучевого воздействия наступает кратковременное усиление ацидоза, который через 6-24 ч сменяется медленно нарастающим и длительно (8-16 дней) держащимся алкалозом. При этом длительный местный алкалоз способствует угнетению воспаления, устраняет боль, регулирует клеточную проницаемость. Согласно теории ингибирования различных процессов под влиянием облучения, оно порождает развитие вторичной стимуляции местных процессов и приводит к противовоспалительному, антиспастическому, антисекреторному, десенсибилизирующему и другим местным эффектам ионизирующего излучения.
В целом, в настоящее время считается, что лечебные дозы радиации при неопухолевых заболеваниях вызывают изменение проницаемости капилляров, усиление дренирования очага воспаления путем улучшения венозного и лимфооттока, уменьшение отека. Все это приводит к последующему стиханию болей, улучшению кровотока и местных трофических процессов. Кроме того, доказано непосредственное воздействие облучения на нервные окончания с изменением функционального состояния нервных центров и узлов в сторону снятия их патологического возбуждения, что приводит, в конечном итоге, к обезболивающему эффекту и улучшению проводимости по нервам.
Принципы радиотерапии неопухолевых заболеваний
Радиотерапия при неопухолевых заболеваниях должна проводиться только при наличии точно установленного диагноза, по строгим индивидуальным показаниям, когда нет других эффективных методов лечения данного заболевания и отсутствии положительного эффекта от применявшихся ранее других не лучевых методов лечения, а также в тех случаях, когда она является методом выбора, то есть имеет преимущество перед другими видами терапии в плане сокращения сроков нетрудоспособности и лечения, эффективности применения, снижения возможных неудобств для больного.
При РТ неопухолевых заболеваний необходимо использовать самые щадящие способы облучения. В частности, пучок излучения должен быть направлен точно на патологический очаг, качество излучения должно быть подобрано так, чтобы в окружающих очаг тканях поглощалось как можно меньше энергии излучения, а разовые и суммарные очаговые дозы должны быть максимально небольшими, способствующими получению положительного терапевтического эффекта. В большинстве случаев лечение больного нельзя сводить только к облучению, оно должно быть комплексным, т. е. включать все необходимые дополнительные медикаментозные и общеукрепляющие воздействия.
Общие показания и противопоказания к радиотерапии неопухолевых заболеваний
РТ показана в тех случаях, когда имеется резистентность к другим видам лечения или когда облучение имеет заведомые преимущества перед другими видами терапии, например хороший косметический эффект при заживлении, легкая переносимость лечения, локальность воздействия и др. К абсолютным противопоказаниям к РТ неопухолевых заболеваний относятся общее тяжелое состояние больного с резким ослаблением иммунитета, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации, лейко-тромбоцитопения, выраженная анемия, лучевая болезнь и лучевые повреждения в анамнезе, туберкулез, психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве. Также РТ неопухолевых заболеваний запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено ее применение в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции и центральной нервной системы. Относительными противопоказаниями являются острые септические и инфекционные заболевания, выраженные воспалительные изменения в зоне облучения, вызванные различными физическими и химическими агентами, в том числе физиопроцедурами.
Аппаратура и методы радиотерапии, применяемые при лечении неопухолевых заболеваний
• Аппаратура:
- рентгеновский аппарат;
- гамматерапевтический аппарат;
- медицинский ускоритель электронов;
- специализированный протонный ускоритель.
• Методы радиотерапии:
1. Наружные методы облучения
1.1. Дистанционная у-терапия (при глубоко расположенных очагах).
1.2. Дальнедистанционная, или глубокая, рентгенотерапия.
В зависимости от локализации патологического очага дальнедистанционная рентгенотерапия делится на:
- поверхностную (используется при локализации очага поражения на глубине до 1 см от поверхности кожи) — технические условия: напряжение 100 - 120 кВ, сила тока 5-10 мА, фильтр алюминиевый 3 мм, РИП 30 см; -
полуглубокую (используется при локализации очага поражения на глубине до 3 см от поверхности кожи) — технические условия: напряжение 140 - 160 кВ, сила тока 10 мА, фильтр 0,5 мм меди + 3 мм алюминия, РИП 30-40 см; -
глубокую (используется при локализации очага поражения на глубине до 5 см от поверхности кожи) — технические условия: напряжение 200 - 250 кВ, сила тока 10 мА, фильтр 1 мм меди + 5 мм алюминия, РИП 40-60 см.
1.3. Близкофокусная (близкодистанционная) рентгенотерапия (эффективна для лечения поверхностных поражений кожи, слизистых оболочек).
При близкодистанционной рентгенотерапии используют излучение (анодное напряжение) до 100 кВ, сила тока 5-10 мА, расстояние источник-поверхность не более 7,5 см. В близкодистанционной лучевой терапии используются большей частью алюминиевые фильтры 0,1-3 мм и тубусы разной формы и величины.
К близкодистанционной рентгенотерапии относится также ультрамягкая РТ лучами Букки, которые генерируются при напряжении около10 кВ. Энергия их фотонов низка, в связи с чем 50% энергии излучения поглощается слоем кожи в 0,4 мм. Это излучение применяют для воздействия на самые поверхностные слои кожи.
1.4. Терапия тормозным излучением высокой энергии (при глубоко расположенных очагах).
1.5. Терапия быстрыми электронами (при поверхностно расположенных очагах).
1.6. Протонная терапия (глубоко расположенные доброкачественные опухоли, артериовенозные мальформации).
Протонная РТ основана на применении протонов, которые ускоряются до больших значений. Это позволяет обеспечить уникальное распределение дозы по глубине, когда максимум дозы сосредоточен в конце пробега. При этом нагрузка на другие поверхностные клетки минимальная. Излучение не рассеивается по телу пациента. Обычно метод применяется для небольших образований, опухолей, расположенных близко к критически радиочувствительным структурам.
1.7. Стереотаксическая радиотерапия (доброкачественные опухоли, артериовенозные мальформации).
Стереотаксические методики облучения применяются, в первую очередь, для лечения патологических образований, расположенных в труднодоступных для хирургического удаления или в функционально значимых зонах. Часто стереотаксическое облучение используется в сочетании с хирургическим лечением (в основном после операции для снижения риска рецидива, облучения части опухоли, которая не могла быть удалена при хирургической операции). Современные технологии стереотаксической РТ позволяют в несколько раз сократить число сеансов облучения и времени его проведения. Побочных явлений после проведения стереотаксическое облучение намного меньше, так как радиус воздействия, как правило, очень мал, и интактные ткани практически не затрагиваются.
1.8. Аппликационный метод облучения (бета-терапия) - метод РТ, заключающийся в облучении патологического очага в-частицами радиоактивных изотопов. Бета-терапия должна быть причислена к разряду электронной терапии, т. к. в-частицы и электроны по своей сущности идентичны.
Аппликационная бетатерапия осуществляется путем приложения к патологически измененной поверхности кожи или слизистой оболочки в-аппликатора. Последний представляет собой пластину, изготовленную из ряда пластических или органических материалов с включением в их состав радиоактивных изотопов, претерпевающих в-распад. Выбор радиоактивного изотопа в качестве источника в-излучения определяется энергией в-частиц и периодом полураспада изотопа. Проникающая способность в-частиц зависит от величины их энергии (например, в-излучение с энергией 1 - 2 МэВ обеспечивает облучение очага на глубине соответственно 0,5 - 1 см). В связи с тем, что аппликационная бета-терапия применяется преимущественно при относительно поверхностных поражениях, выбор изотопа с энергией в-излучения 1 - 2 МэВ является обоснованным. Для изготовления аппликаторов по энергетическим показателям применяются следующие изотопы: 32?, 114Ce, 9^г и др. Продолжительность курса аппликационной бета-терапии зависит от характера патологического процесса и проводится фракционно в течение от 1 нед. до 1 мес. Это обстоятельство обусловливает выбор изотопов с различными периодами полураспада — от нескольких недель (32? - 14,3 дня) до нескольких лет (9^г - 28,5 лет). Аппликаторы с долгоживущими изотопами пригодны для многократного употребления. Мощность дозы аппликатора зависит от активности изотопа, распределенного на единице его поверхности, средней величины энергии в-частиц, толщины защитной пленки и пр. Мощность аппликатора или рассчитывается математически, или измеряется экспериментальным путем. Величина суммарной дозы при проведении бета-терапии неопухолевых заболеваниях достигает 1 - 5 Гр.
2. Внутренние методы облучения
2.1. Внутритканевое облучение (внутритканевая бета-терапия, системная радионуклидная терапия).
Внутритканевая бета-терапия основана на введении в организм пациента какого-либо короткоживущего в-излучающего радиоактивного изотопа с адресной доставкой его в патологический очаг при небольших побочных эффектах и минимальном затрагивании здоровых тканей или имплантации в опухоль рассасывающихся нитей, пленок или гранул, импрегнированных изотопами. Имплантация гранул с используется для лучевой гипофиз-эктомии. Бетатерапия с помощью 1311 (радиойодтерапия), который избирательно концентрируется в ткани щитовидной железы, используется при гипертиреотоксикозе.
Общие вопросы радиотерапии неопухолевых заболеваний
Основным контингентом больных являются люди, перешагнувшие 50-летний рубеж и находящиеся за пределами репродуктивного возраста. Ввиду их возраста и наличия сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические), препятствующих, как правило, проведению физио-бальнеологического лечения, лучевое лечение является зачастую единственно возможным методом терапии, поскольку даже перенесенные больным инфаркт миокарда или динамическое нарушение мозгового кровообращения не являются противопоказаниями к ее применению Лечение воспалительных и дистрофических заболеваний, как правило, является комплексным. Этот комплекс складывается из средств воздействия на весь организм (режим, питание, медикаментозное лечение и т. д.) и мероприятий, направленных на патологический очаг (облучение, хирургическое вмешательство, применение антибиотиков и др.).
В начальной стадии воспалительного процесса облучение может привести к его прекращению, выражающееся в уменьшении болей, исчезновении отечности и инфильтрации тканей, а у некоторых больных может иметь место первоначальное кратковременное обострение воспалительной реакции.
Доброкачественные мезенхимальные заболевания, при которых ионизирующее излучение нередко позволяет весьма эффективно остановить его прогрессирование вплоть до достижения полного и окончательного разрешения, включают ряд неопухолевых процессов (хондрома, фиброма, десмоид, дерматофиброма, гемангиома, гигантоклеточная опухоль костей, келоидные рубцы). Вместе с тем, радиационные онкологи неохотно используют радиотерапию в лечении больных с доброкачественными заболеваниями по нескольким причинам: малый, но ненулевой риск позднего появления радиационно-индуцированных злокачественных опухолей; ранее проводимое облучение той же области; доброкачественные
изменения в облученных тканях, которые могут появиться в достаточно отдаленные времена и осложнить заживление послеоперационной раны при возможном проведении необходимого хирургического лечения, затрагивающего ту же анатомическую область. Методические аспекты радиотерапии неопухолевых заболеваний
Основной методикой облучения при неопухолевых заболеваниях является непосредственное воздействие на патологически измененные органы и ткани. Другие варианты лучевого воздействия могут применяться только в виде исключения. Лучевая терапия должна проводиться с использованием максимально щадящих способов облучения, при которых поглощенные в патологическом очаге дозы максимальные, а жизненно важные органы, а также окружающие патологический очаг здоровые ткани защищены от действия ионизирующего излучения (Борейко и др., 2005; Кишковский и др., 1977; Макарова, 2009; Маряшев, 2017; Паньшин, 2005; Паньшин, 2010; Подляшук, 2002; Хазов, 2005; Баткаев и др., 2015; Abson, 2000; ASRT, 2004; Barron, 2003; Micke, 2002; Palmer, 2004). Учитывая противоопухолевый характер доз ионизирующего излучения, применяли минимальные дозы облучения для получения возможно оптимального клинического эффекта. Как правило, разовые очаговые дозы составляют 0,3-0,5-0,7 Гр и доводятся до суммарных очаговых доз порядка 4-6 Гр при ритме облучения 3 раза в неделю (через день). При этом всегда руководствуются правилом, почерпнутым из клинического опыта: чем острее и диффузнее протекает процесс и чем раньше начато лечение, тем меньшими должны быть дозы.
В настоящее время считается установленным, что при острых воспалительных процессах разовая очаговая доза не должна превышать 0,15-0,25 Гр, при хронических - 0,3-0,6 Гр и только при гиперпластических - 1 Гр. Суммарная доза, состоящая из 4-10 фракций, соответственно, варьирует от 0,5 до 1 Гр при острых процессах, от 1,5 до 2 Гр, реже до 4-6 Гр -при хронических. При гиперпластических процессах суммарная очаговая доза доводится до 910 Гр.
В методическом плане при проведении рентгенотерапевтического лечения используются такие физико-технические условия облучения как напряжение, сила тока, расстояние источник-поверхность, фильтры с учетом конституциональных особенностей пациентов. Учитывая зависимость от глубины расположения очага и плотности тканей, которые расположены по ходу рабочего пучка лучей, подбирается соответствующая величина энергии излучения, его качество. Качество рентгеновского излучения определяют по слою половинного ослабления, который в свою очередь зависит от напряжения генерирования лучей и используемых фильтров. При поверхностно расположенных процессах (в коже и слизистых оболочках) целесообразно использовать «мягкое» излучение с небольшой энергией фотонов (40-50 кВ). В случае если патологический очаг распространяется и на подкожную
клетчатку, то применяют длинноволновое излучение, генерируемое при напряжениях 80-120 кВ, слой половинного ослабления - 3-4 мм алюминия. При лечении воспалительного процесса в толще мягких тканей на глубине 3-5 см от поверхности кожи используют излучение «средней жесткости», генерируемое при напряжении от 140 до 150 кВ, слой половинного ослабления - 0,3-0,5 мм меди. Патологические очаги, расположенные вблизи костных тканей (панариции, тромбофлебиты, радикулиты, артрозо-артриты, бурситы и др.), следует облучать при напряжении генерирования 180-200 кВ, слой половинного ослабления - 1,0 мм меди. При патологических процессах, локализующихся в самой кости, применяют более «жесткое» излучение (при напряжении генерирования 200-250 кВ, слой половинного ослабления - 1,52,0 мм меди). При расположении патологических очагов в брюшной полости (воспалительные инфильтраты, анастомозиты, панкреатит и др.) или в спинном мозге (сирингомиелия) следует пользоваться у-излучением - дистанционной гамма- терапией. При поверхностном расположении очагов облучение проводят с расстояния 10-30 см, а при более глубоком - его увеличивают до 40-50 см. Этим достигается более выгодное распределение энергии излучения в тканях, т.к. с увеличением расстояния «источник-поверхность» возрастает и глубинная доза.
На основании сложившихся представлений о механизме действия ионизирующего излучения на воспалительный или дегенеративно-дистрофический процессы, применяют различные интервалы между сеансами облучения в зависимости от остроты течения заболевания - от 1 до 8 дней. Острые воспалительные процессы при отсутствии обострения после первого сеанса облучения можно облучать с интервалом 1 -2 дня. При гнойных процессах интервалы между сеансами облучения увеличивают до 3-5 дней. Хронические воспалительные процессы, дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы при отсутствии обострения после первого сеанса можно облучать в ритме 2-3 раз в неделю. При рецидивах обострения хронических процессов радиотерапия может быть проведена повторно, но не более 2-3 раз в неделю и не ранее чем через 6 месяцев, после предыдущего в случае его эффективности.
При РТ неопухолевых заболеваний воспалительной природы чаще всего применяют методику однопольного облучения с подведением к очагу поражения сравнительно низких очаговых доз, т.е. доз, которые не вызывают поражения кожного покрова (до 5-6 Гр). В то же время при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-суставного аппарата, применяют, как правило, методику двухпольного облучения. При этом, при облучении крупных суставов, расположенных вблизи критических органов или гонад (плечевого, тазобедренных), центральный луч как с переднего, так и с заднего поля направляют на 15 - 20° краниально и кнаружи. Величина полей должна соответствовать размерам облучаемого сустава или пораженного отдела позвоночника.
Необходимо подчеркнуть, что важнейшим условием успешного лечения является тщательное соблюдение при каждой укладке пациента условий запланированной, с учетом клинических и диагностических данных, методики облучения.
Практическое применение радиотерапии при лечении неопухолевых заболеваний рекомендации
В отечественной медицинской литературе наиболее подробно и аргументировано клинические показания и противопоказания к применению рентгенотерапии при неопухолевых заболеваний в свое время были представлены Е.Л. Подляшук (Подляшук, 2000; Подляшук, 2002). В настоящее время в клинической практике различные методы, отличающиеся по виду и качеству излучения, и методики радиотерапии, применяющиеся при лечении неопухолевых заболеваний, реализуются при следующих клинических ситуациях (табл. 1).
Таблица 1. Локализация неопухолевых заболеваний и методика радиотерапии
Заболевание (область клинической медицины) Разовая очагова я доза Суммарн ая очаговая доза Ритм облучения Противопока зания Примечания
Дальнедистанционная рентгенотерапия (в ряде случаев фотонное излучение медицинского ускорителя, протонотерапия)
1. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата, сопровождающиеся болевым синдромом
• Бурсит, тендинит [известковый бурсит или известковый перитендинит в области плечевого и тазобедренного суставов, бурсит в области большого вертела бедра, локтевой бурсит (локтевой остеофит), пяточный бурсит (пяточные шпоры), бурсит тыла стопы] 0,3-0,5 Гр 4,0-5,0 Гр 3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия.
• Артрозо - артриты [деформирующие артрозо -артриты верхней и нижней конечностей, спондиллез, остеохондроз, некоторые разновидности хронических артритов (ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит), сопровождающихся выраженным болевым синдромом] 0,3-0,75 Гр 4,0-5,0 Гр 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия. Повторные курсы лучевой терапии не реже, чем через 22,5 месяца после первого курса облучения.
2. Воспалительные, в т. ч. гнойные, патологические процессы хирургического профиля
• Одиночные фурункулы лица, шеи, области кожных складок и суставов. 0,1-0,3 Гр 0,6-1,0 Гр 2-3 раза в неделю Фаза некроза и нагноения Только после дренирования гнойника. Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия.
• Карбункул, абсцесс, флегмона (в стадии воспалительной инфильтрации). 0,4-0,5 Гр 1,2-1,5 Гр 1-2 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. При наступлении фазы некроза и нагноения лучевая терапия проводится после хирургического вмешательства.
• Гидроаденит [все формы гидроаденита (острый, подострый, хронический), включая распространенный и рецидивирующий] 0,15-0,2 Гр 0,6-1,0 Гр 2 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия.
• Панариций в стадии инфильтрации (самостоятельное лечение при паронихии, кожном, подкожном и ногтевом панариции). 0,2-0,3 Гр До 1,5 Гр 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. При костной и костно-суставной формах процесса рентгенотерапия может быть применена лишь после хирургического вмешательства, с целью ускорения рассасывания инфильтрата и заживления раны.
* Панариций в стадии нагноения (после вскрытия и дренирования очага) 0,2-0,3 Гр 1,5-2,0 Гр 2-3 раза в н е д е л ю
• Остеомиелит [гематогенный остеомиелит (в основном хронический), гнойный остит (контактный остеомиелит), огнестрельный остеомиелит] 0,5-0,75 Гр 2,5-4,0 Гр 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия. В острой стадии заболевания радиотерапия не показана.
• Рожистое воспаление (неосложненные и рецидивирующие формы рожи). 0,2-0,3 Гр 1) 0,5-1,0 Гр (при осложненн ой роже) 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямые противопоказа ния - рожистый Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия. При флегмонозном поражении радиотерапию применяют
2) 1,0-1,5 Гр (при рецидивир ующей роже) процесс, захватывающи й большие участки тела; некротические и гангренозные формы рожи. только после хирургического вмешательства.
•Тромбофлебит (негнойный тромбофлебит поверхностных и глубоких вен в острой, подострой, и хронических стадиях заболевания, флебиты). 0,2-0,5 Гр 2,5-3,0 Гр 2-3 раза в неделю (в стадии обострения -1-2 раза в неделю) Помимо общих, прямые противопоказа ния - гнойный и септический тромбофлебит, распространен ный флеботромбоз. Применяется рентгенотерапия, низкоэнергетическая электронотерапия.
3. Сирингомиелия (сирингомиелобульбия) и заболеваний периферической нервной системы
• С ирингомиелия 1,5-1,8 Гр 10,0-12,0 Гр 3-5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, гамма-терапия, излучения медицинского ускорителя. Нецелесообразно лучевое лечение в запущенных формах сирингомиелии (сирингомиелобульбии). При сирингомиелобульбии через 1 -2 недели после окончания облучения пораженных сегментов спинного мозга добавляют облучение бульбарной области
*Сирингомиелобульбия 0,8-1,0 Гр 5,0 Гр 3-5 раз в неделю
с двух боковых полей.
•Воспалительные заболевания периферической нервной системы (с целью снятия болевого синдрома): - острые и хронические инфекционные и простудные заболевания периферической нервной системы [(невралгия, неврит тройничного нерва, неврит лицевого нерва, межреберная невралгия, неврит плечевого сплетения, шейно - грудной и пояснично - крестцовый радикулит, невралгия и неврит седалищного нерва (ишиас)]; - вторичные невралгии, обусловленные остеохондрозом, деформирующим спондиллезом, заболеваниями связочного аппарата; - плекситы, ганглиониты. 0,25-0,4 Гр (острое течение) 2.5-3,0 Гр 3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, электронное излучение медицинского укорителя. У подростков и молодых женщин, страдающих пояснично-крестцовым радикулитом, радиотерапияю проводить нецелесообразно.
0,5-06 Гр (хроническ ое течение) 4,5 Гр 2 раза в неделю
4. Послеоперационные осложнения
•Анастомозиты, воспалительные инфильтраты в области раны, паротиты, свищи различного происхождения (слюнные, панкреатические, кишечные), некоторые виды раневых осложнений (вяло гранулирующие и инфицированные раны), 0,15-0,2 Гр (острое течение) 0,5-1,0 Гр 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, электронное излучение медицинского укорителя.
ограниченные термические поражения, трофические язвы, хронический панкреатит. 0,3-0,6 Гр (хроническ ое течение) 1,0-3,6 Гр 2 раза в неделю
5. Постампутационные осложнения
• Протекают с выраженным болевым синдромом (каузальгии, возникающие при травмах и ранениях). 0,3-0,4 Гр (культя) 3,0-5,0 Гр 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, электронное излучение медицинского укорителя. Лучевому воздействию подвергают культю, соответствующие рефлексогенные расстройства симпатической нервной системы [ее узлы на верхней конечности (уровень Сз-02), на нижней -уровень D11—S2].
0,3-0,4 Гр (рефлексог енные зоны) 1,5-2,0 Гр (на симпатиче ские узлы - до 1,0 Гр)
6. Доброкачественные неопластические процессы
•Пигментированный ворсинчато-узловой синовит (послеоперационный период) 2,0 Гр 20,0-30,0 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, гамматерапия, фотонное излучение медицинского укорителя.
• Гемангиомы костей и позвоночника 2,0 Гр 30,0 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых Применяется рентгенотерапия, гамматерапия, фотонное
противопоказа ний нет. излучение медицинского укорителя.
• Х-гистиоцитоз (эозинофильная гранулема) 1,8-2,0 Гр 20,0 Гр (в некоторых клиническ их ситуациях - до 45,0 Гр) 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Применяется рентгенотерапия, гамматерапия, фотонное излучение медицинского укорителя.
7. Офтальмология
•Тиреотоксический экзофтальм 1,8-2,0 Гр 20,0 Гр 5 раз в неделю Лучевая терапия не рекомендуется при поражении роговицы (инфильтрат, язва), или при тяжелой артериальной гипертензии и диабетической ретинопатии. Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. Радиотерапия на область (ретробульбарного пространства) орбит (медицинский ускоритель) с бокового (височного) поля или 2-х височных полей (гамматерапия) проводится с направлением центрального луча под углом 100° кзади для вывода из зоны облучения глаза. Применяется после длительной безуспешной консервативной терапии тиреостатиками.
• Абсолютная глаукома с болями 0,3-0,5 Гр Если после первых 2—3-х сеансов не 5-6 Гр 3-5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказа ний нет. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к применению рентгенотерапии.
намечается никакого сдвига, разовая очаговая доза повышаетс я до: 1,5-2,0 Гр
9. Эндокринология
• Базедова болезнь с тиреотоксикозом I - III степени 0,4-0,5 Гр или 10,0-25,0 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противо- Гамма- терапия или тормозное излучение медицинского ускорителя на область щитовидной железы
1,5 Гр 10,0-25,0 Гр 2-3 раза в неделю показаний нет. применяется когда, по каким-либо причинам операция невыполнима.
* Остаточные явления тиреотоксикоза после курса лучевой терапии 0,3-0,5 Гр 3-5 Гр 3 раза в неделю * При остаточных явлениях тиреотоксикоза проводится облучение диэнцефало-гипофизарной области (гамма-терапия или тормозное излучение медицинского ускорителя).
10. Доброкачественные опухоли
• Юношеская ангиофиброма основания черепа 1,8-2,0 Гр 35.0 - 55,0 Гр 5 раз в неделю Носовое кровотечение не является Радиотерапия должна рассматриваться только как «метод спасения» в случаях
противопоказ анием к использовани ю лучевой терапии и проводится в уменьшенных разовых дозах (до 1,0 Гр). иноперабельности больного или отказа его родителей от хирургического лечения при полной информированности их о возможных отдаленных последствиях облучения.
•Хордомы 2- 3 Гр 70 и более Гр (радикаль ная лучевая терапия) 5 раз в неделю (при радикальной лучевой терапии высокоэнергет ическими фотонами) Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Оптимальная тактика: комбинированное лечение (хирургия + стереотаксическая РТ высокоэнергетическими фотонами) или радикальная сочетанная РТ (высокоэнергетические фотоны + протоны). Показанием для радиотерапии в предоперационный период является большой мягкотканный компонент. После хирургического лечения необходима лучевая терапия по заживлению раны, но не позже, чем через 21 -25 дней.
•Десмоидные фибромы (агрессивный фиброматоз) 2 Гр 60-65 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ При применении радикальной радиотерапии обязателен расщепленный курс (интервал между курсами радиотерапии
4,5 Гр 60-65 Гр 2 раза в неделю аний нет. 2,5-3 месяца). При комбинированном лечении (пред-послеоперационная радиотерапия) С0Д=40-46 Гр. После предоперационной радиотерапии - перерыв до операции до 2,5-3 месяцев.
• Аденома гипофиза (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга) 1,8-2,0 Гр 54,0-60,0 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Конформная РТ (гамматерапия, фотонная лучевая терапия на медицинском ускорителе)
12-33 Гр Стереотаксическая радиохирургия
100,0-120,0 Гр 100,0120,0 Гр Однократно РТ протонным пучком (с остановкой пучка в мишени)
• Менингиома 1,8-2,0 Гр 54 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Гамматерапия, фотонное излучение медицинского ускорителя
14-15 Гр-(по 80 % изодозе) 4-15 Гр Однократно Радиохирургическое лечение
7-10 Гр 21-30 Гр 3-7 фракций Гипофракционирование
•Краниофарингиома, невринома VIII нерва 1,8-2 Гр 50-54 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Стереотаксическая радиотерапия
10,0-15,0 Гр Стереотаксическая радиохирургия
5,0 Гр 25,0 Гр Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования
11. Аутоиммунные (системные) заболевания
• Ревматоидный артрит 1,8-2 Гр 20 Гр 5 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Применяется гамма-терапия, фотонное излучения медицинского ускорителя.
12. Врожденная аномалия строения сосудов головного или спинного мозга
• Артериовенозные мальформации (АВМ) 6,0-7,0 Гр 36,0-42,0 Гр 3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказ 1. Фотонная стереотаксическая радиотерапия
аний нет. По международным
рекомендациям RTOG 95-98
- однократные поглощенные
дозы по краю патологической
зоны должны варьировать от
15 до 24 Гр.
* 12,0 Гр Гипофракционирование (при
24,0 Гр 2 фракции АВМ > 10 см3 или при объеме
** 8,0-9,0 здоровых тканей > 10 см3,
Гр 24,0-27,0 3 фракции облученных дозой 12 Гр)
Гр проводится различными
*** 5,0-7,0 6-7 фракций методиками:
Гр 35,0-42,0 * 16 Гр на 15 см3 здоровых
Гр тканей -
****1,8-2,0 5 раз в неделю **18 Гр на 15 см3 здоровых
Гр ' ' тканей
56,0-60,0 *** 24 Гр на 15 см3 здоровых
Гр тканей
40,0-80,0 Однократно **** При дозе > 24 Гр на 15
Гр (в см3 здоровых тканей
изоцентре рекомендована радикальная
дозного 40,0-80,0 гамматерапия или фотонное
поля, Гр излучение медицинского
совмещенн ускорителя.
ого с 2. Стереотаксическая лучевая
центром терапия протонным пучком
мищени) (энергия протонов - 1000
МэВ).
Объемы АВМ составляли от
0,2 до 33 см3.
13. Инфекционные заболевания
Паротит (свинка) 0,2-0,3 Гр (обострени е процесса) 2,5-3 ,0 Гр 2 раза неделю в Помимо общих, прямых противопоказ аний нет.
0,6-0,8 Гр 4,0-4,5 Гр 3 раза в
(хр. неделю
воспалител
ьный
процесс)
Близкодистанционная рентгенотерапия (в ряде случаев - низкоэнергетическая электронная терапия)
1. Неопухолевые заболевания кожи
• Хронические дерматозы, экзема, ограниченном нейродермит (лишай Видаля), околораневые дерматозы, кожный зуд. 0,3-0,5 Гр до 5,0 Гр. 2-3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Рентгенотерапия
* При выраженной инфильтрации,а также в случаях большой давности заболевания: 0,6-0,9 Гр 5,0-6,0 Гр 3 раза в неделю
0,75 Гр. При отсутствии обострения второй сеанс назначается через 7 дней, третий и четвертый -через каждые 14 дней, при Букки-терапия (10 кВ, фильтр - 1,0 мм бериллия, РИП - 10 см) Радиотерапия проводится после стихания острого процесса. Через 2 недели (после четвертого сеанса) при необходимости проводится еще один сеанс в той же дозе. При обострении процесса интервалы между фракциями
этом разовая доза увеличиваетс я до 0,9—1,1 Гр. удлиняются до его стихания, разовые дозы остаются прежними.
• Послеоперационные гипертрофические и келоидные рубцы 1,8-2,0 Гр 28,0-30,0 Гр 3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Рентгенотерапия
10,0-12,0 Гр (букки- терапия) 10,0-12,0 Гр Однократно Букки-терапия (10 кВ, фильтр — 1,0 мм бериллия, РИП — 10 см) примененяется один раз в 1,5 месяца (всего 2-10 фракций, в зависимости от характера келоида и динамики процесса).
8,0 -20,0 Гр 8-20 Гр Однократно Никоэнергетическое крупнофракционное электронное облучение. Реализуется в течение до 72-х часов после операции.
• Хейлит (сухой, экссудативный, экзематозный, простой гландулярный, хр. трещины губ). 1,0 Гр 15,0-20,0 Гр 1 раз в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Букки-терапия (10 кВ, фильтр — 1,0 мм бериллия, РИП — 10 см)
• Кератодермии, ладонно-подошвенный псориаз, подошвенные бородавки, омозолелости, обычный псориаз, пустулезный псориаз (тип Барбера) 1,6 Гр 12,0 Гр 3 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Букки-терапия (10 кВ, фильтр — 1,0 мм бериллия, РИП — 10 см)
2. Облигатные заболевания
• Болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эритроплазия Кейра, пигментная ксеродерма) и факультативные предраки кожи (кератома, кожный рог). 4,0 Гр 40,0 Гр 2 раза в неделю Помимо общих, прямых противопоказ аний нет. Применяется при невозможности удаления опухоли оперативным путем (неудобное расположение, поражение слизистых оболочек).
3. Доброкачественные опухоли
• Сосудистые опухоли (гемангиомы) 0,8 - 1,6 Гр (в зависимости от возраста ребёнка) 3,0 -5,0 Гр. 3 раза в неделю
Радиойодтерапия
1.Эндокринология
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни), тиреотоксикоз (гипертиреоз). Проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12—18 месяцев), а также невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции). При болезни Грейвса надле жащая активность 1311 должна быть назначена одократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. Если тиреотоксикоз сохраняется через 6 месяцев после терапии 1311, рекомендуется повторное лечение 131Г
V. Внутритканевая радиотерапия
1. Эндокринология
• Акромегалия 100,0120,0 Гр Имплантация в гипофиз (полость турецкого седла) гранул с радиоактивным иттрием (9^) или золотом
2. Аутоиммунные (системные) заболевания
• Ревматоидный артрит Применяют внутрисуставное введение препаратов радиоактивного золота 198Au при наличии активного синовита в крупных и средних суставах. Поглощенная доза Р-излучения составляет 70-100,0 Гр на глубине 1 мм.
3. Доброкачественные неопластические процессы
• Пигментированный ворсинчато-узловой синовит Применяются внутрисуставные инъекци радиоактивных препаратов (радиосиновэктомия). Иттрий-90 обладает возможностью радиационного воздействия в мягких тканях на глубину до 3,6 мм (используется для лечения коленных суставов). Рений - 186, проникающий на глубину 1,1 мм, используется для средних по величине суставов, таких как плечевой, плечелопаточный, локтевой, тазобедренный, предплюсневые суставы. Эрбий -169, накапливающийся в тканях на глубине не более 0,3 мм, применятся при поражении
небольших по размерам суставов кисти и стопы.
V. Аппликационная радиотерапия (бета-терапия)
• Поверхностные, капиллярные гемангиомы, болезнь Боуэна, гиперкератозы, лейкоплакии, ограниченные нейродермиты, опухолевые поражения роговицы и склеры глаз и др. На пораженные участки накладываются аппликаторы, на которых равномерно распределены радиоактивные изотопы фосфора (Р32), таллия СП204) и др.
Сопровождение РТ неопухолевых заболеваний
Сопутствующие облучению лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление терапевтического эффекта, укрепление защитных сил организма (рациональный режим, калорийное питание, витаминотерапия) и предупреждение возможных, главным образом местных, лучевых реакций и осложнений. Во избежание обострения основного процесса или появления лучевых реакций на коже необходимо исключить какие-либо дополнительные лучевые, химические, термические, механические и другие воздействия на облучаемую область, которые могут усилить биологический эффект ионизирующего излучения. Перед началом радиотерапии отменяют раздражающие мази и все виды тепловых и физиотерапевтических процедур. По этой же причине исключают из употребления до и во время радиотерапии препараты йода, ртути, мышьяка, брома и некоторые другие медикаменты, независимо от способа их введения. Во время лучевого лечения кожа облучаемой области должна быть чистой, сухой. Запрещается обрабатывать ее бриллиантовым зеленым, спиртом, йодом, одеколоном, духами. При необходимости на поверхностный очаг поражения, подлежащий облучению, накладывают сухую асептическую повязку или подвязку с индифферентной мазью (ланолин, вазелин и др.). При наличии послеоперационных ран или свищей накладывают повязки с гипертоническим раствором или раствором фурациллина, либо делают присыпки антибиотиками; после закрытия свища переходят на сухие асептические повязки.
Горячие ванны, грелки, компрессы, а также местное мазевое и медикаментозное лечение подвергающейся облучению области при необходимости можно возобновить через 34 недели, а физиотерапевтические процедуры - не менее чем через 2,5 - 3 месяца после окончания лучевого лечения.
Эффективность радиотерапии неопухолевых заболеваний
Эффект от лучевого лечения неопухолевых заболеваний часто наступает после нескольких сеансов. Однако эффективность проведенного лечения, как правило, следует оценивать через несколько месяцев после проведенного курса терапии, так как эффект лучевого воздействия продолжается и после окончания лечения. Связано это с тем обстоятельством, что, в первую очередь, эффективность вообще лучевой терапии, в том числе и неопухолевых заболеваний, зависит от нозологической формы патологического процесса, его локализации и распространенности и, кроме того, немаловажен при этом и возраст пациента, а также его общее состояние.
Эффективность РТ неопухолевых заболеваний объясняется противовоспалительным, анальгезирующим, десенсибилизирующим, антиспастическим и антисекреторным действиями ионизирующего излучения. Данные результаты были подтверждены многолетним
опытом практического применения низко дозированной РТ, а также многочисленными медицинскими исследованиями, подтверждающими получение положительного клинического эффекта при применении рентгенотерапевтического лечения различных неопухолевых заболеваний, в целом, в 78-98% наблюдений.
Так, в группе больных с воспалительными заболеваниями хирургического профиля (фурункулы, карбункулы, флегмоны, панариции, остеомиелиты, гидрадениты, осложненная диабетическая остеоартропатия, послеоперационные осложнения) положительный результат достигается в 90-97%. При этом, при гнойно-воспалительных процессах сроки излечения в 1,5-2 раза короче по сравнению с одним хирургическим лечением.
Эффект от лучевого лечения неопухолевых заболеваний часто наступает после нескольких сеансов. В то же время, терапевтический эффект, например, при дегенеративных заболеваниях костно-суставного аппарата проявляется обычно только к концу курса облучения либо даже спустя 4 - 6 недель и более, после проведенного курса рентгенотерапии, Оценка эффективности, например, дистанционной и внутритканевой лучевой терапии препаратами радиоактивного золота 198Аи при ревматоидном артрите может происходить через 4-6 месяцев после проведенного лечения, а с аденомой гипофиза, при которой выздоравливают порядка 80-85% пациентов, эффект лучевой терапии развивается медленно, обычно в течение 2-х лет, но нередко достигает максимума лишь через 5-10 лет. В целом же многолетний коллективный опыт показал высокую эффективность РТ при различных заболеваниях неонкологического профиля, что позволяет более широко применять ее в повседневной клинической практике, даже не дожидаясь ситуации, при которой будут исчерпаны все современные, причем не всегда безразличные для больного, методы терапевтического воздействия. Заключение
Рентгенотерапевтический метод лечения, изначально применяющийся, как правило, после традиционных методов лечения, которые не принесли ожидаемого результата, не является обременительным и не несет большого риска для пациентов, так как до сегодняшнего дня достоверно не было зафиксировано острых, либо хронических реакций на данное лечение, и также не было выявлено взаимосвязи между проведенной РТ и позднее выявленными онкологическими заболеваниями. Необходимо отметить, что, например, электронное облучение при использовании излучений линейного ускорителя действует, в принципе, также весьма эффективно, как и рентгеновское, но применение дорогостоящего современного высокотехнологичного и требующего для своей эксплуатации значительных финансовых затрат медицинского оборудования, в частности, для симптоматического лечения неопухолевых заболеваний (за исключением облучения доброкачественных опухолей)
представляется весьма необоснованным и расточительным, тем более, что оно необходимо, в первую очередь, для применения при злокачественных новообразованиях с целью повышения эффективности лечения именно данной категории онкологических больных.
Анализ экономической эффективности показал преимущество ортовольтной рентгенотерапии, сравнительно со стандартным современным лечением, применяющимся, например, при остеоартрозе; экономия достигает суммы в размере более 45 000 рублей в год на одного больного. Весьма важным обстоятельством является и тот факт, что на сегодняшний день присутствующая радиофобия со стороны ряда медицинских работников и пациентов, а также сокращение по стране количества рентгенотерапевтических кабинетов, в целом, оснащенных, устаревшими рентгенотерапевтическими аппаратами привело к тому, что метод ортовольтной (классической) рентгенотерапии поставлен, по существу, под угрозу исчезновения. Рентгенотерапия на современных рентгенотерапевтических комплексах малыми дозами является клинически более эффективным и безвредным, сравнительно со стандартными, методом лечения весьма большого числа больных с неопухолевыми заболеваниями. Это позволяет считать рентгенотерапию предпочтительным методом при данной клинической патологии. Однако на сегодняшний день проблема аппаратурного обеспечения радиотерапии, в том числе и для лечения неопухолевых заболеваний, осложняется практическим отсутствием отечественной медицинской техники и вынужденной закупкой дорогостоящих импортных рентгенотерапевтических аппаратов, стоимость оснащения которых с учетом общих затрат на приобретение и содержание более, чем в 10 раз превышает стоимость отечественного оборудования.
Общий анализ ситуации и экономические оценки показывают, что наиболее рациональным является разработка и производство отечественной радиотерапевтической аппаратуры и источников излучения. Только ориентация на отечественную технику способна обеспечить устойчивое развитие радиационной онкологии в России. Основным местом применения РТ в обозримом будущем, скорее всего, останется онкология, то есть лечение злокачественных новообразований. Однако картина применения ионизирующих излучений в медицине была бы далеко не полной, если бы РТ неопухолевых заболеваний осталась без должного внимания.
Список литературы
1. Алексеев Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. Русский медицинский журнал. 2002. Т. 22. № 106. С. 996-1002.
2. Баткаев Э. А., Чистякова И. А., Сахно Ю. Ф., и др. Опыт применения лучей Букки (Букки-терапия) в лечении хронических дерматозов. Вестник последипломного медицинского образования. Научно-практический и информационный журнал. № 2. 2015. С. 19-23.
3. Борейко С.Б., Тихомирова Т.Ф., Рожковская В.В. и др. Сравнение результатов лечения воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов с использованием гамма и рентгенотерапии. Материалы Невского радиологического форума. С-Пб. 2005. С. 387.
4. Галченко Л.И., Дворниченко В.В., Москвина Н.А. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). Выпуск № 6. Т. 121. 2013. С.174-177.
5. Кишковский А. Н., Дударев А. Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. М.: Медицина. 1977. С. 175.
6. Макарова М.В. Ортовольтная рентгенотерапия в симптоматическом лечении остеоартроза конечностей. Дисс. канд. мед. наук. Архангельск. 2009. С. 219.
7. Паньшин Г. А., Рыбаков Ю.Н. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний. Материалы Невского радиологического форума. С-Пб. 2005. С. 386.
8. Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/pansh_v5.htm
9. Паньшин Г.А., Рыбаков Ю.Н., Ивашин А.В., Зотов В.К. Сочетанное лечение дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний костно-суставного аппарата с использованием ортовольтной рентгенотерпии и низкоинтенсивного лазерного излучения. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/pansh_v10.htm.
10. Подляшук Е. Л., Голова В. П., Гуреев Г. Т. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний: возможности и проблемы. Радиология-Практика. 2002. № 2. С. 44-46.
11. Подляшук Е.Л.Применение рентгенотерапии в лечении неопухолевых заболеваний, злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Радиология - Практика . 2000. № 1. С. 41-42.
12. Труфанов А.Л. Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний. Амбулаторная хирургия. 2007. №1. С. 15-17.
13. Хазов П.Д., Батуркина Н.И., Деев А.С. Обезболивающий и противовоспалительный эффект рентгенотерапии при деформирующем остеоартрозе. Материалы мжрегиональной сибирской научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь». 2005. С. 45-53.
14. Abson C. Radiotherapy for benign diseases. Br J Radiol. 2000. V. 73. P. 121-122.
15. American Society of Radiologic Technologists (ASRT) Position Statements. Radiation Therapist Universal Title. 2004.
16. Barron B., Kim E. Ethical Dilemmas in Today's Nuclear Medicine and Radiology Practice. J Nucl Med. 2003. V. 41. N. 11. P. 1818-1826.
17. Consensus guidelines for radiation therapy of benign diseases: a multicenter approach in Germany. International Journal of Radiation Oncology Biology-Physics. 2002. T. 52. P. 496-513.
18. Glatzel M., Frohlich D., Basecke S., Krauss A. Analgesic radiotherapy for osteoarthrosis of digital joints and rhizarthrosis. Radiotherapy and Oncology. 2004. V. 71. S24-25.
19. Lawrence R.C., Felson D.T., Helmick C.G., et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Arthr. Rheum. Part 1. 2008. 58. P. 15-25.
20. Order S., Donaldson S. Radiation Therapy of Benign Diseases. Berlin: Springer-Verlag. 1990.
21. Micke O., SeegenschmiedtM.H. Consensus guidelines for radiation therapy of benign diseases: a multicenter approach in Germany. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 52. N. 2. P. 496-513.
22. Mucke R., Seegenschmiedt M.H., HeydR. et al. Radiotherapy in painful gonarthrosis. Results of a national patterns-of-care study. Strahlenther Onkol. 2010. V. 186. N. 1. P. 7-17.
23. Palmer T., Toombs J.D. Managing joint pain in primary care. J Am Board Fam Pract. 2004. V. 17. P. S32-42.
24. Ruppert R., Seegenschmiedt M.H., Saucr R Radiotherapy of osteoarthritis. Indication, technique and clinical results. Orthopade. 2004. V. 33. N. 1. P. 56-62.
25. Seegenschmiedt M.H., Makoski H.B., Trott K.R., Brady L. Radiotherapy for Non Malignant Disorders. Springer (Berlin, New York). 2008.
26. Weverling O., Haas R.L. The role of kilovoltage X-ray machines in a modern radiotherapy department. Radiotherapy and oncology. ESTRO. 21 annual meeting. 2002. P. 267.
