CC BY
17
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Современная патогенетическая терапия хронического гепатита С
Л.И. Ратникова, Д.В. Пирогов
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Проведено клинико-лабораторное обследование 87 больных хроническим гепатитом С (ХГС). Комплексное обследование включало оценку ряда показателей окислительного метаболизма, ферментов антиоксидантной системы и продуктов метаболизма оксида азота. Все исследования выполняли в динамике заболевания. В базисную терапию 47 пациентов
с ХГС был включен ремаксол, 40 больных составили группу сравнения. Отмечено не только положительное влияние предложенной антиоксидантной терапии ремаксолом на клиническое течение ХГС, но и его воздействие на окислительно-восстановительный гомеостаз и уровни азотоксидемии у наблюдаемых пациентов.
Ключевые слова:
хронический гепатит С, антиоксидантная терапия, ремаксол
Modern pathogenetic therapy of chronic hepatitis C
L.I. Ratnikova, D.V. Pirogov
South Ural State Medical University, Chelyabinsk
Clinical laboratory studies were made in 87 patients with chronic hepatitis С (CHC). Hie comprehensive studies involved the evaluation of a number of oxidative metabolic parameters, antioxidant enzymes, and nit-
of 47 patients with CHC included Remaxol; 40 patients made up a comparison group. The proposed antioxidant therapy with Remaxol was found to have not only a positive impact on the clinical course of CHC,
Key words:
chronic hepatitis C, antioxidant therapy, Remaxol
ric oxide metabolism products. All the studies were but also to affect redox homeostasis and the levels of performed in the course of the disease. Hie basic therapy azotoxidemia in the examinees.
Хронический вирусный гепатит С (ХГС) представляет актуальную проблему современности, так как характеризуется длительным бессимптомным течением с манифестацией патологического процесса на поздних стадиях (фиброз и цирроз печени) и возможной ассоциацией с развитием гепатоцеллюлярной карциномы [1]. В связи с этим актуально определение новых аспектов в патогенезе ХГС, важных для прогнозирования течения заболевания. Течение и исходы при ХГС в значительной степени определяются скоростью развития и степенью выраженности фиброза печени, который следует рассматривать как своеобразный ранозаживляющий ответ определенных клеток печени на некроз гепатоцитов [2]. Фиброгенез в печени может быть представлен как цепь патогенетических событий, связанных звеньями одной цепи: оксидативный стресс и дисбаланс в системе межклеточного взаимодействия между провоспалительными цитокинами и оксидом азота Фиброз печени, как правило, является следствием прогредиентного течения ХГС с постепенным истощением противофиброгенных факторов.
К антифиброгенным факторам можно отнести поддержание окислительно-восстановительного гомеостаза, в основе которого лежит баланс между образованием
и элиминацией свободных радикалов. Этот баланс поддерживается и контролируется антиоксидантной системой (АОС), которая препятствует образованию перокси-нитрита, появляющегося при взаимодействии активных форм кислорода и метаболитов оксида азота. Исходя из изложенного очевидно, что следует искать новые возможности и пути патогенетической терапии ХГС, направленной на снижение активности свободнорадикальных процессов и стимуляции АОС в организме пациентов.
Целью настоящей работы была оценка терапевтической эффективности ремаксола в комплексном лечении больных ХГС. Выбор препарата обусловлен его способностью активизировать антиоксидантную систему ферментов и тормозить процессы перекисного окисления липидов с учетом установленного нами ранее его нитрок-сидингибирующего действия [3].
МЕТОДЫ
Проведено клинико-лабораторное обследование 87 больных ХГС в возрасте от 18 до 44 лет, находившихся на стационарном лечении. Клинический диагноз установлен на основании объективного осмотра, эпидеми-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Таблица 1. Продукция оксида азота у больных с ХГС в период реактивации
Метаболиты Основная группа (pj Группа сравнения (p2) Здоровые лица (рз)
оксида азота
NOx, мкмоль/л 31,6±2,1 II Ш 11 ш 21,7±2,1
23,6±1,2* 31,8±2,0* 29,0±1,5*
Примечание. * - р <0,05, р <0,05, р <0,05; I - до лечения, II - после лечения.
ологических и лабораторных данных и верифицирован выявлением специфических маркеров HCV методом им-муноферментного анализа. Определялись антитела к HCV (анти-HCV-IgM и G, анти-HCV core IgM и G, NS1, NS4, NS5). Кроме того, проводились определение методом ПЦР РНК HCV в сыворотке крови пациентов и генотипирование HCV. В исследование включались данные пациентов с HCV генотипа 2 или 3. Проводилась детекция маркеров других гепатотропных вирусов (А, В, D) с целью исключения смешанной инфекции. Всем пациентам была проведена непрямая эластометрия печени для определения наличия фибротических изменений с оценкой стадии фиброза по шкале METAVIR. У 97% наблюдавшихся больных выявлены начальные стадии фиброза F1-F2.
чено преобладание астенического и диспепсического синдромов. Астенический синдром проявлялся жалобами на недомогание у большинства пациентов (89%), слабостью у 78% и легким головокружением у 50% больных. В значительной степени был выражен диспепсический синдром. У 60% больных ХГС наблюдались снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, метеоризм, нарушения стула. У всех больных выявлялись гепатомегалия, различной степени интенсивности желтуха, холурия и ахолия кала. У ряда больных (79%) отмечались выраженные нарушения функции печени, о которых судили по уровню сывороточного билирубина (в 100% случаев превышение нормативных значений в 1,5-2 раза) и активности трансаминаз (уровень АЛТ составлял 3-4 нормы у всех
Таблица 2. Влияние лечения на показатели окислительно-восстановительного гомеостаза у больных ХГС
Показатель Основная группа (pj Группа сравнения (p2) Здоровые
I II I II лица
ДК, ед./мл 2,21±0,07 1,9±0,08 2,3±0,09 2,0±0,04 1,7±0,05
МДА, ед./мл 1,46±0,09 1,06±0,7 1,54±0,07 1,20±0,02 1,03±0,03
СОД, усл. Ед./мл 52,1±1,9 61,6±2,0* 52,0±2,0 53,4±1,8 62,2±2,8
ЦП, мг/дл 20,2±1,0 26,0±1,0* 20,2±1,0 21,1±1,2 25,6 ± 0,9
Примечание. * - р12 <0,05; I - до лечения, II - после лечения.
Комплексное обследование пациентов включало исследование в сыворотке крови показателей окислительного метаболизма диеновых конъюгатов (ДК), малонового диаль-дегида (МДА), ферментов антиоксидантов: супероксиддис-мутазы (СОД) и церулоплазмина (ЦП), а также продуктов метаболизма оксида азота (нитритов и нитратов) [4, 5]. Все биохимические исследования проведены в периоды обострения и угасания основных клинических симптомов ХГС.
Проведена рандомизация пациентов на две сопоставимые по всем параметрам (пол, возраст, активность и стадия фиброзирования в печени, показатели ФПП, концентрация суммарных метаболитов оксида азота) группы. В первой группе пациентов (47 человек) назначался ремаксол, а во второй (40 человек) - в лечении не использовались препараты с антиоксидантной активностью. Ремаксол вводился в виде ежедневных внутривенных инфузий в суточной дозе 400 мл в течение 7-10 дней со скоростью введения 40-60 капель в минуту. Препарат отменялся после стойкого улучшения клинико-лабораторных показателей. Противовирусная терапия данным пациентам не проводилась.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе клинических проявлений у больных ХГС в период реактивации патологического процесса отме-
пациентов данной группы). У подавляющего большинства лиц при обострении ХГС отмечено увеличение содержания сывороточных показателей окислительного метаболизма: ДК (диеновых конъюгатов) и МДА (малонового диальдегида) в среднем на 40 и 54% соответственно. Активность ферментов антиоксидантов: СОД (суперок-сиддисмутазы) и ЦП (церулоплазмина) оказалась снижена в среднем на 18 и 37% соответственно. На основании полученных данных выявлены нарушения стабильности окислительного равновесия за счет активации перекис-ного окисления липидов.
Уровень продукции оксида азота, тестируемый по суммарной концентрации его конечных стабильных метаболитов нитритов и нитратов, у больных ХГС в период обострения повышен, о чем свидетельствуют данные табл. 1.
Анализ динамики клинических проявлений периода обострения ХГС в группе больных, получавших ремаксол, выявил его значительную терапевтическую эффективность: уменьшилась продолжительность астенического и диспепсического синдромов, желтухи, холурии и ахолии кала. Указанные положительные изменения в состоянии пациентов данной группы достоверно отличались от аналогичных показателей в группе сравнения. Ремаксол оказал значительное влияние на окислительно-восстано-
70
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №3 2014
Л.И. Ратникова, Д.В. Пирогов СОВРЕМЕННАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С
вительный гомеостаз, что выразилось в снижении уровня продуктов липидной пероксидации и повышении антиокислительной активности (табл. 2).
Под влиянием ремаксола содержание тормозящих факторов липидной пероксидации достоверно повышается в крови больных ХГС по сравнению с таковым у пациентов группы сравнения (см. табл. 2). Исходно высокие показатели окислительного стресса (ДК и МДА) в сравниваемых группах к периоду ремиссии снижались, а у пациентов основной группы нормализовались.
Содержание метаболитов оксида азота ^Ох) после курса лечения ремаксолом уменьшалось до нормативных значений здоровых лиц у всех пациентов (см. табл. 1). В представленных материалах таблицы указаны статистически значимые различия содержания NOx у больных ХГС в обеих наблюдаемых группах.
Таким образом, в проведенном исследовании не только показано позитивное влияние терапии с использованием препарата ремаксол на клиническое течение ХГС, но и отмечено его корригирующее действие на антиокси-дантную систему и метаболизм оксида азота, что позволит предупредить прогрессирование заболевания.
Под действием препарата, вероятно, ускоряется переход анаэробных процессов в аэробные, что приводит к улучшению энергетического обеспечения гепатоцитов, увеличению синтеза макроэргических соединений, повышению устойчивости мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов и восстановлению активности ферментов антиоксидантной защиты организма.
При проспективном наблюдении не отмечено про-грессирования фиброза в печени у пациентов, получавших модифицированную терапию ремаксолом.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Ратникова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail address: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА_
1. Климова Е.А., Ющук Н.Д., Знойко О.О. и др. Противовирусная терапия хронического гепатита С цепэгинтерфе-роном альфа-2Ь в комбинации с рибавирином // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. - 2013. -№ 3. - С. 97-102.
2. Ющук Н.Д., Климова Е.А, Знойко О.О. и др. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 88-91.
3. РатниковаЛ.И., Шип С.А. // Журн. инфектологии. -2012. - Т. 4, № 3. - С. 116-117.
4. Показатели липидного обмена в сыворотке крови практически здорового населения, проживающего в Южно-Уральском регионе: Метод. рекомендации. - Челябинск, 2002. - С. 50.
5. Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В. // Клин. лаб. диагн. - 1994. - № 6. - С. 19-20.
