CC BY
11Современная оценка функциональной эндоскопической риносинусохирургии
Пискунов Г. З.
Функциональная эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия (ФЭиМРСХ) получила широкое распространение в оториноларингологии. Ее теоретическую основу составили исследования по физиологии носа и околоносовых пазух и работы по изучению патофизиологических процессов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. Практическую реализацию ФЭиМРСХ обеспечило внедрение инструментов, эндоскопов, микроскопов и другого оборудования современного уровня. Клиническая работа подтвердила обоснованность и эффективность нового направления. Благодаря дифференциальному подходу к диагностике и лечению полипозного риносинусита врач может планировать лечебный процесс и прогнозировать результат. Использование эндоскопов и микроскопов расширяет возможности хирурга и позволяет выполнять операции через полость носа в орбите, в полости черепа, на гипофизе.
Ключевые слова: функциональная эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия (ФЭиМРСХ), история ФЭиМРСХ, полипозный риносинусит.
Current evaluation of functional endoscopic rhino-sinus surgery
Piskunov G. Z.
Functional endoscopic and microscopic rhino-sinus surgery (FEaMRSS) is now widely used in otolaryngology. Its theoretical grounds include studies on physiology of the nose and sinuses and studies on pathophysiological processes of nasal and sinus mucosa. Introduction of the up-to-date instrumentation, endoscopes, microscopes and other devices has made FEaMRSS feasible. Clinical studies supported the validity of this new line. Owing to differential approach to diagnosis and treatment of polypous rhinosinusitis, the doctor can plan the patient's care process and predict its outcomes. Introduction of endoscopes and microscopes widens surgeon's capabilities and makes orbit, skull base and pituitary endonasal surgery possible.
Key words: functional endoscopic and microscopic rhino-sinus surgery (FEaMRSS), history of FEaMRSS, polypous rhinosinusitis.
Старые и новые методы хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух будут противопоставляться всегда. Методы, в настоящее время пред-
ставляющиеся новыми и наиболее совершенными, через некоторое время перейдут в разряд старых, и их заменят новые. Такова философия жизни. Когда-то великий оте-
Ьошнор.Щ
№ 5 (49) — 2009 год
27
чественный хирург Н. И. Пирогов для восстановления но -сового дыхания пальцем удалял полипы, вводя его в носоглотку больному, а затем щипцами извлекал из носа все отделенные ткани, стремясь создать полость с гладкими стенками. В наше время на такую операцию не решится даже крайний сторонник радикальной риносинусохирур-гии. Хирургические подходы претерпевают изменения, но остается необходимость применять хирургические методы для лечения риносинусита, поскольку распространенность его растет и число нуждающихся в лечении увеличивается [7].
Предупреждая вопрос о правомерности термина «функциональная хирургия», следует подчеркнуть: чтобы говорить о сохранении функции органа необходимо сохранить этот орган. При радикальной операции хирургом удаляется вся слизистая оболочка до кости, при функциональной операции слизистая оболочка сохраняется, удаляются полипы и восстанавливается сообщение пазух с полостью носа в естественных физиологических местах. Сторонники радикальной хирургии утверждают, что после радикальной операции слизистая оболочка восстанавливает структуру и функцию, однако это не так. Частично восстанавливается эпителиальный покров, но под эпителием формируется рубцовая ткань, происходит нарушение структуры и функции желез слизистой оболочки, а также важных физиологических структур лимфоэпителиально-го симбиоза. Восстановившийся эпителиальный покров продолжает перемещать слизь из верхнечелюстной пазухи к среднему, а не нижнему носовому ходу. Как достаточно точно установлено и признано в мировой оториноларингологии, пути мукоцилиарного клиренса не меняются ни под какими воздействиями. Поэтому в нижний носовой ход может уходить только избыток любого экссудата — данное движение происходит в силу физических, а не физиологических законов. Нарушение же мукоцилиарного транспорта, какие бы причины ни лежали в его основе, создает условия для персистенции воспаления — это также известно сторонникам как радикальной, так и функциональной хирургии.
Почему в Москве задерживается внедрение функциональной хирургии и обосновывается необходимость продолжать проведение традиционной операции по Калдвеллу — Люку? Помимо не имеющего научной доказательности аргумента сторонников радикальной хирургии «если операция выполняется, значит она нужна», можно выделить ряд объективных и субъективных причин. Субъективными причинами являются игнорирование физиологической роли слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, значения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, риногенности всех риносину-ситов, за исключением одонтогенных гайморитов, и недооценка состояния внутриносовых структур как возможной причины воспаления в околоносовых пазухах. Операция, как радикальная, так и функциональная, представляет собой только начало лечения, далее должно следовать применение медикаментозных средств. Наиболее сложен вопрос о лечении полипозных форм риносинуси-та. Собственный опыт показал, что, дифференцировав полипозный риносинусит, можно прогнозировать результат лечения. Функциональная хирургия при полипозном
риносинусите, ведущей причиной которого является нарушение аэродинамики в полости носа, дает практически 100-процентный положительный результат. При хронических бактериальных и грибковых риносинуситах функциональная хирургия, дополненная медикаментозной терапией, позволяет получить положительный результат до 85% случаев; при этом срок динамического наблюдения за больным может составлять 1 год. При полипозном риносинусите в сочетании с бронхиальной астмой или при непереносимости неспецифических противовоспалительных средств любая хирургия — и функциональная, и радикальная — даст только временный результат: рецидив полипоза наступит уже в текущем году или в ближайшие годы. В этих случаях больные нуждаются в топической или общей кортикостероидной терапии в течение длительного времени и постоянном динамическом наблюдении. Представленный дифференцированный подход к лечению полипозного риносинусита основан на данных этиологии и патогенеза заболеваний, на имеющихся сегодня знаниях о патофизиологических процессах в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. Современное понимание патогенеза полипозного риносинусита изложено, в частности, А. Г. Волковым и С. Л. Трофименко, с книгой которых мы рекомендовали бы ознакомиться каждому оториноларингологу [1].
Одной из объективных причин продолжающегося широкого использования радикальных методов лечения рино-синуситов является отсутствие финансовых средств на покупку эндоскопов и инструментов, необходимых для внедрения функциональной хирургии. Следует отметить, что возможно использование принципов функциональной хирургии без эндоскопов, — Ю. А. Устьянов работает так с 1970-х гг., — но для этого надо обладать знаниями и опытом хирурга высокого класса. Вторая объективная причина заключается в недостатках существующей страховой медицины и несоответствии ее стандартов современным требованиям: нерационально используется коечный фонд стационаров, в стандартах указаны устаревшие методы диагностики и лечения.
В России современная функциональная риносинусохи-рургия начала свое последовательное развитие с учреждения Российского общества ринологов (г. Курск, 17 сентября 1992 г.). Это направление в оториноларингологии неоднозначно воспринималось коллегами и развивалось достаточно медленно. Первое общественное обсуждение принципов функциональной ринохирургии произошло на заседании Московского общества оториноларингологов 12 января 1993 г. В ходе заседания, посвященного теме «Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе — необходима ли она?», все заведующие лор-кафедрами г. Москвы отрицательно высказались о необходимости развивать направление функциональной эндоскопической ринохирургии, притом что многим врачам страны оно представлялось привлекательным. Интерес вызывало, в частности, техническое оснащение функциональных операций, которое давало возможность хорошо видеть оперируемый объект и точно производить хирургические действия. Но проявлявшие заинтересованность часто не имели достаточных знаний о физиологическом и функциональном направлениях этих хирургических вмешательств. В оте-
чественной литературе было мало информации, обосновывающей необходимость внедрения подобной хирургии. Полипозный риносинусит представлялся местным процессом, ликвидируемым посредством радикальной операции. Не оценивались в должной мере особенности строения внутриносовых структур, и практически игнорировался риногенный характер воспаления в околоносовых пазухах, хотя в учебниках начало воспаления описывалось с блокады соустий пазух.
История внутриносовой и эндоскопической риноси-нусохирургии насчитывает не одно столетие, однако современная хирургия существенно отличается от предшествующей. Ранее не были известны природные функции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и те физиологические и патофизиологические процессы, которые в ней происходят, — существовал просто набор технических приемов, обеспечивавших решение той или иной задачи.
Современная функциональная риносинусохирургия основана на исследованиях W. Messerklinger, который изучал специфику мукоцилиарного клиренса в пазухах и разработал базисную технику операций и эндоскопии [8-10]. Благодаря ему сложились новые представления о возможностях внутриносовой хирургии. Работы шведских ученых R. Aust и B. Drettner дополнили данные по физиологии пазух (о дренажной функции соустий, газообмене в пазухах) [5, 6]. Выполненные С. З. Пискуновым в 1989-1999 гг. исследование и регистрация особенностей внутриносовой аэродинамики позволили определить необходимый объем внутриносового вмешательства на раковинах, а изучение им особенностей кровоснабжения слизистой оболочки полости носа, особенно ее раковин, дало возможность обосновать разработку ряда функциональных внутриносо-вых операций [2].
В настоящее время риносинусохирургию можно определить как комплекс хирургических вмешательств, выполняемых под визуальным контролем с помощью эндоскопа и микроскопа и направленных на точное удаление патологических изменений (врожденных и приобретенных), на максимальное сохранение поверхности слизистой оболочки, а также на сохранение и восстановление функций органа.
Известно, что полипозный риносинусит, представляющий, как было отмечено выше, один из наиболее сложных вопросов современной ринологии, является хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами. Имея основным признаком полипоз, этот воспалительный процесс неоднозначен по своему развитию и клиническим проявлениям.
К развитию различных форм полипозного риносинусита предрасполагают врожденные и приобретенные нарушения строения внутриносовых структур. Они служат причиной нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, что, в свою очередь, способствует развитию участков гиперплазии слизистой оболочки в местах с наибольшей нагрузкой воздушной струей со всеми содержащимися в воздушной струе антигенами (вирусами, бактериями, гри-
бами и др.). Формируются участки полипозного изменения слизистой оболочки, часть которых, например хоанальные полипы или полипозное изменение переднего конца средней носовой раковины, иногда имеют достаточно большую величину. При острой респираторной инфекции возникает блок соустий пазух, приводящий к острому риносинуситу. Последний не завершается полноценной регенерацией, что связано в ряде случаев с анатомическими нарушениями внутриносовых структур, и переходит в хроническую форму. Бактериальная микрофлора колонизирует слизистую оболочку, и начинает развиваться бактериальный полипозный риносинусит. С присоединением грибковой флоры формируется грибковый полипозный риносинусит, хотя возможно и первичное грибковое поражение слизистой оболочки.
Совершенно иным является полипозный риносинусит, который сопряжен с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств. В этом случае ко всем перечисленным выше причинам возникновения и развития воспаления добавляются генетическая предрасположенность, аллергический фон, метаболические нарушения. Лечение такого риносинусита должно проводиться с учетом многих других факторов. Полипоз при синдромах — еще одна форма полипозного риносинусита. В его основе лежит генетически обусловленная дискинезия мерцательного эпителия.
В принятом в 2007 г. международном документе по риносинуситу EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nazal Polyposis), во многом ориентированном на врачей общей практики, приводится обширная информация об этой болезни и содержится большой выбор методов и средств лечения [7]. Для отечественных оториноларингологов более важными представляются конкретные рекомендации по классификации полипозного риносинусита, дающей возможность правильно планировать лечение. Работы, помогающие ориентироваться в диагностике и лечении риноси-нусита, активно популяризируются журналом «Российская ринология», где, в частности, была опубликована наша классификация полипозного риносинусита с конкретным предложением выбора способов и средств лечения [3, 4].
В данной статье отметим составляющие успешного лечения риносинусита. Прежде всего, это функциональная эндоскопическая и микроскопическая риносинусохирургия, суть которой заключается в тщательном удалении полипов, восстановлении физиологической аэрации в полости носа и околоносовых пазухах, щадящем отношении к слизистой оболочке, даже если она воспалена. Особого внимания требует состояние внутриносовых структур. Необходимо помнить о риногенности процесса в околоносовых пазухах. Хирургическое лечение должно быть дополнено медикаментозной терапией. Выбор медикаментов зависит от того, что является основной наиболее вероятной причиной полипозного риносинусита: бактериальная, грибковая инфекция или сочетание полипоза с общей патологией. Большую важность имеет послеоперационное наблюдение за больным.
Послеоперационное наблюдение можно разделить на несколько периодов. Первый из них — ранний стационарный — длится около 5 койко-дней. В это время больному обрабатывается полость носа, на 4-й день про-
DOtUHOp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
29
мываются пазухи. Продолжительность раннего амбулаторного периода у каждого пациента индивидуальна. Он заканчивается с завершением эпителизации раневой поверхности, которая иногда требует до трех месяцев. Больной самостоятельно промывает полости носа физиологическим раствором, инсуфлирует кортикостероид. Длительность местной кортикостероидной терапии различна. При первых трех формах полипоза (при нарушении аэродинамики, бактериальной, грибковой формах) она может составлять до трех месяцев — вопрос о ее завершении решается индивидуально. При других формах полипозного риносинусита местная кортикостеро-идная терапия должна осуществляться долгое время, при благоприятном течении процесса возможен перерыв (чаще в летний период, когда вероятность заболеть ОРВИ бывает наиболее низкой). Снятие с учета возможно в индивидуальном порядке только при первых трех формах заболевания. В случае полипозного риносинусита, сопряженного с общей патологией, динамическое (диспансерное) наблюдение за больными должно быть постоянным. Необходимо проводить строгий осмотр пациента во всех случаях ОРВИ. При обнаружении признаков рецидива следует усилить кортикостероидную терапию, в случае ее безуспешности — не ожидая прекращения носового дыхания, как можно раньше провести хирургическое вмешательство. Наличие полипа свидетельствует о пер-систенции воспаления, а воспаление следует лечить, не надеясь на самоизлечение. Большое значение имеет работа с пациентами.
Причинами неудач функциональных эндоскопических операций могут быть:
• дефекты в технике наложения соустья в среднем носовом ходе при первой операции;
• стеноз соустья, наложенного при первой операции;
• дефекты послеоперационного ведения больных;
• иммунологический дефицит;
• аллергия;
• наличие сопутствующей бронхиальной астмы и аспири-новой триады;
• персистенция воспаления в связи с патогенной микрофлорой;
• нарушение больным предписанного режима.
В вышеупомянутом документе EPOS (2007) в отношении хирургического лечения полипозного риносинусита констатируется следующее. Концепции функциональной эндоскопической синусохирургии всемирно распространились с 1980-х гг. благодаря труду и стараниям H. Stammberger и D. Kennedy. Такой вид хирургического лечения характеризуется малой инвазивностью, а следовательно, быстрым восстановлением функциональных характеристик работы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. С внедрением эндоскопической хирургии показания к оперативным видам лечения расширились, возросло число хирургов и проводимых операций, что привело к повышению частоты ятрогенных осложнений. В США осложнения эндоназальной эндоскопической хирургии одно время являлись самой частой причиной судебных исков к врачам. Хирурга могут преследовать неудачи, чтобы их избежать, необходимо хорошо готовиться к операции и, учитывая индивидуальность строения околоносовых пазух, особенно пазух решетчатой
кости, проводить больному компьютерную томографию пазух в двух проекциях. Должна быть отработана техника операции. Необходимо знать зоны повышенного риска, во время операции важно точно понимать местоположение инструмента и сознавать, какое действие должен выполнить хирург.
Послеоперационные осложнения зависят от:
• объема вмешательства;
• наличия или же отсутствия предшествующих вмеша-те льств;
• стороны патологии (операция на правой стороне ведет к большему числу осложнений);
• применяемой анастезии: местной или общей;
• величины кровопотери во время операции;
• мастерства хирурга.
К положениям EPOS (2007) следует добавить: после функционального хирургического вмешательства пациент сохраняет надежду на выздоровление даже при рецидиве полипоза, после радикальной хирургической операции он часто остается пациентом навсегда. Хирурги, не учитывающие физиологическое значение слизистой оболочки полости носа, продолжают широко использовать кон-хотомию по старой методике: нижняя раковина отсекается на всем протяжении, формируется «пустой нос»; средние раковины удаляются во время петлевой полипотомии. При этом нос теряет многие свои физиологические функции, качество жизни человека снижается. Помочь такому больному уже невозможно, страдания доводят его до психических расстройств.
Современная эндоскопическая и микроскопическая ринохирургия расширила свои возможности. Это убедительно демонстрируют специалисты на конференциях и конгрессах Российского общества ринологов. Успешно выполняются операции на слезных путях. Через полость носа проводится лечение орбитальных осложнений. Транссептальным подходом оперируется аденома гипофиза. Под эндоскопическим и микроскопическим контролем эндоназально удаляется ангиофиброма носоглотки. При визуальном контроле, а также с помощью навигационной техники удаляются доброкачественные и злокачественные опухоли. Оториноларингологи лечат храп и синдром ночного апноэ. К ним вернулась эстетическая хирургия носа, которая нередко сочетается с одновременным хирургическим вмешательством на внутриносовых структурах.
Заключение
Современная эндоскопическая и микроскопическая ри -носинусохирургия основана на знании физиологии и патофизиологии верхних дыхательных путей, патогенеза заболеваний носа и околоносовых пазух. Отказ от внедрения ее методов обусловливается или отсутствием возможности купить необходимую аппаратуру (объективная причина), или недостаточным уровнем знаний врача (субъективная причина). Чем больше врач знает и умеет, тем богаче выбор средств и методов, которыми он может воспользоваться для проведения эффективного лечения, и тем большую пользу он может принести больному. Такой врач более востребован в своей области медицины.
Литература
1. Волков А. Г., Трофименко С. Л. Хронические полипозные рино-синуситы: вопросы патогенеза и лечения: Учебн. пособ. — Ростов-на-Дону, 2007. — 48 с.
2. Пискунов С. З. О хирургическом воздействии на сосуды слизистой оболочки носовых раковин (к десятилетию операции «подслизистая вазотомия») // Вестник оториноларингологии. — 1999. — № 2. — С. 19-22.
3. Пискунов Г. З. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение // Росс. ринология. — 2003. — № 2. — С. 10-13.
4. Пискунов Г. З., Миракян Р. Г. Дифференциальный подход в лечении хронического полипозного риносинусита // Росс. ринология. — 2008. — № 2. — С. 6-13.
5. Aust R. Oxygen exchange through the maxillary ostium in man // Rhinolory, 1974; 78: 56-57.
6. Aust R., Drettner B. Oxygen in the human maxillary sinus during normal and pathological conditions // Acta Otolaryngol. (Stockholm), 1974; 78: 264-269.
7. EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis) // Rhinology, 2007; Suppl. 20:1-30.
8. Messerklinger W. Histologische Beobachtungen zur Function der Schleimhaut der oberen Luftwege. Leipzig: Der Schnupf er, 1959: 38-48.
9. Messerklinger W. Die Endoscopie der Nose// Mschr. Orenheilk., 1970; 104 (10): 451-455.
10. Messerklinger W. Die role der lateralen nassenwand in der parhoggenese, diagnose und therapie der rezidivierenden und chronicher rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol., 1987; 66 (4): 293-299. ■
D(WhJOjp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
31
