CC BY
415
РйММ
№4(124) май, 2014
[КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ]
А.В. ШАХОВ1, Р.А. ЛАРИН2, Ю.А. РЫЛКИН1, 'ГВОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Полипозный риносинусит: взгляд на патогенез и современные технологии лечения
Хронический полипозный риносинусит (ПРС) - длительное, рецидивирующее воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа с образованием полипов. Поскольку данные структуры являются единым, в анатомо-физиологическом понимании, комплексом, то применение термина «риносинусит» абсолютно оправдано и позволяет более полно понять механизмы развития патологического процесса и обосновать грамотную, всестороннюю лечебную стратегию.
ПРС является одной из форм хронического риносинусита. В европейских и американских протоколах принято разделение на две формы - хронический синусит с полипами и без полипов. ПРС относится к числу распространенных заболеваний и нередко резистентных к лечению, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия и оправдывает появление термина «трудный риносинусит». По данным Международной консенсусной конференции по полипам носа (Москва, 2006), в последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости, чему способствует ряд факторов: неблагоприятная экологическая обстановка, рост урбанизации; курение, профессиональные вредности.
В настоящее время лечение риноси-нуситов является одной из самых актуальных проблем оториноларингологии, решение которой лежит как в плоскости управления здоровьем населения, так и экономики здравоохранения. От 2 до 4% жителей планеты страдают данным заболеванием, в России число больных ПРС достигает 5 миллионов человек. Частота рецидивов достигает 60%, особенно у пациентов с аспириновой триадой. Явления ПРС у детей встречаются гораздо реже, тем не менее отмечается рост заболеваемости и в этой группе. В клинической практике нередким является сочетание ПРС с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом, аспириновой триадой (до 90%). В данном случае это ассоциированные заболевания, поэтому важен мультидисциплинарный под-
ход к лечению. ПРС встречается и при таких системных заболеваниях, как Чардж-Стросс синдром, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, Samter's синдром.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНУСИТА
На фоне возрастающей международной интеграции в вопросах разработки и внедрения эффективных схем лечения, в том числе в рамках стратегии непрерывного медицинского образования, большое значение приобретают международные консенсу-альные документы. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ERS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов - EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis). Обновленная редакция документа датирована 2012 г. При составлении EPOS авторы избрали строгий подход с позиции доказательной медицины (EBM), т. е. на основе обширного материала (около 3000 исследований) авторы рекомендуют те или иные методики к клиническому применению. Следует отметить, что рекомендации EPOS составлены с учетом специфики подхода к лечению риносинусита в Европе, где лечением в основном занимаются врачи общей практики и к оториноларингологу эти пациенты направляются при неэффективности терапии, для проведения оперативных вмешательств. В рекомендации EPOS не входят рентгено-
А.В. Шахов
графия пазух носа и пункция верхнечелюстной пазухи (не проводилось сравнительных исследований эффективности), т. е. методы, являющиеся «золотым стандартом» диагностики и лечения синусита в России. Специалисту, занимающемуся лечением ХРС необходимо знать основные положения данного документа в той части, которая соотносится с российскими традициями и стандартами лечения. Для этого существуют сокращенные адаптированные версии. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ На сегодняшний день не существует однозначного мнения об этиологических факторах и патогенетических механизмах, лежащих в основе развития ПРС. Разные авторы среди причин выделяют бактериальную и грибковую инфекцию, формирование биопленок, суперантигенную стимуляцию иммунной системы (презентация суперантигенов St. aureus, приводящих к деграну-ляции тучных клеток и выработке поликлонального IgE); анатомические аномалии в области остиомеатального комплекса, цилиарную дисфункцию, аллергию, вторичный иммунодефицит. Есть данные о роли персистирующей вирусной инфекции в патогенезе развития ПРС. В начале 90-х годов
КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
№4(124) май, 2014
35
А.И. Муминов, М.С. Плужников и С.В. Рязанцев предложили многофакторную теорию этиопатогенеза поли-позных риносинуситов. Согласно их теории, для возникновения полипоз-ного процесса необходимы два условия: наличие врожденных или приобретенных биологических дефектов и воздействие факторов внешней среды. Взаимодействие двух этих условий приводит к нервно-трофическим изменениям, нарушениям иннервации кровеносных и лимфатических сосудов и к выбросу биологически активных веществ из эффекторных клеток. В результате этого повышается сосудистая проницаемость и возникает стойкий отек тканей, который и приводит к формированию полипов.
В основе патогенеза хронического РС лежит постоянное привлечение нейтрофилов и других иммунокомпе-тентных клеток в слизистую оболочку ОНП, а иммунный ответ реализуется благодаря синтезу провоспалительных цитокинов, от уровня продукции которых напрямую зависит активность воспалительного процесса. Воспалительный клеточный инфильтрат при банальных формах хронического РС, как и при остром процессе, преимущественно представлен нейтрофилами. При полипозном РС количество эози-нофилов достигает 50% и более, а при хроническом РС, не сопровождающимся образованием полипов, составляет порядка 2%. В последние годы особое место уделяется теории влияния суперантигенов Staphylococcus aureus на регуляцию поведения субпопуляций лимфоцитов и локальную выработку IgE, следствием чего является воспалительный процесс, приводящий к развитию полипоза. Согласной другой теории, наличие колоний микроорганизмов в виде биопленок на поверхности слизистой приводит к сенсибилизации к TNF-a (рецепторы фактора некроза опухоли) и деструкции эпителия, перестройке его морфологической структуры и образованию полипов. При полипозном синусите отмечается изменение микроциркуля-
ции в зоне среднего носового хода в виде вазомоторных реакций, сужений артериол и уменьшения числа функционирующих капилляров, что приводит к накоплению продуктов метаболизма, задержке в указанной области тканевой жидкости и развитию отека. При полипозном риносинусите воспаление носит ТЬ2-поляризованный характер с доминированием IL-5, IL-13 и IgE. Тканевая эозинофилия при поли-позном процессе опосредована, в первую очередь, IL-5, ECP (эозинофиль-ный катионный белок), в то же время наличие sICAM-1 (молекула межклеточной адгезии) приводит к развитию нейтрофильного компонета. Грибки рода Aspergillus также приводят к сенсибилизации и гиперпродукции IgE с развитием так называемого аллергического грибкового полипозного синусита. Основной симптом, приводящий к нарушению качества жизни у пациентов с ПРС, - выраженное нарушение функции носового дыхания. У пациентов с хронической назальной обструкцией имеются проявления нарушения дневной активности вследствие нарушения соотношения фаз сна. В основе патогенетического механизма этого процесса лежит нарушение регуляции выработки трансформирующего фактора роста TGF-ß и интерлейкинов-4, 13 (IL-4, 13). Есть данные о генетической детерминированности в развитии полипоза, в частности, ассоциация аллельных генов HLA-DRB1, -DQA1, -DQB1 и развития ПРС.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Диагностика ПРС включает в себя: рентгенографию (устаревший метод), компьютерную томографию, эндоскопическую риноскопию, магнитно-резонансную томографию (только с целью уточняющей диагностики!). Как правило, при осмотре полости носа выявляются характерные образования. Немаловажным моментом является дифференциальная диагностика ПРС (особенно при рецидивах) и опухолевых заболеваний ОНП (инвертированная папиллома, ольфакторная нейро-бластома). Выделяют две морфологи-
ческие формы: мягкие эозинофильные и плотные (фиброзные, нейтрофиль-ные) полипы. При втором варианте полипозный процесс более агрессивен, склонен к рецидивированию, хирургическое лечение представляет трудности. Полипозное поражение ОНП может развиваться на фоне мико-тической и одонтогенной форм синусита. Одонтогенный верхнечелюстной синусит может протекать в виде открытой (наличие ороантрального соустья) и закрытой формы. Лечение зубов и повреждение дна верхнечелюстной пазухи с имплантацией пломбировочного материала либо фрагментов корня зуба в просвет синуса — причины одонтогенного синусита. Наличие инородного стоматогенного фрагмента в просвете пазухи приводит к формированию мицетомы - грибкового тела. Микотические поражения ОНП (грибковый синусит) могут протекать в двух формах: инвазивная и неинва-зивная (грибковое тело, аллергический грибковый синусит). Хроническая форма чаще вызывается грибами рода Aspergillus c формированием в пазухе так называемой аспергилломы.
Лекарственная терапия ПРС как форма хронического воспаления должна воздействовать на все основные этапы патогенеза и значимые этиологические факторы и включает в себя: антибактериальную терапию, топические глюкокортикостероиды, деконге-станты, другие группы препаратов (муколитики, назальный душ, системная ГКС терапия, антигистаминные препараты). В зарубежной литературе терапия полипозного синусита носит название maximum medical therapy, т. е. применение максимально возможного (в рамках безопасности) арсенала средств для купирования процесса. Также лечение полипов с помощью лекарственных средств обозначают как «медикаментозная полипотомия» в тех случаях, когда удается устранить поли-поз без операции.
Антибактериальная терапия является базисом в лечении обострения хронического синусита. Целью назначения
и шшм
№4(124) май, 2014
КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Первая помощь при насморке
аквалор
■ сЕ-
УСТРАНЯЕТ ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА ^/Бережна ^Вез привыкания
к::''::::!::"»::"''"
......-л:;;;.......¡¡¡кн....11:::
А Л Я
:::::
ЕШШШШШЕЕ
КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
№4(124) май, 2014
37
При полипозном риносинусите нередко применяются препараты для промывания полости носа, содержащие морскую воду. В частности, препараты линейки «Аквалор» содержат все активные ингредиенты природной морской воды и обеспечивают активный лаваж полости носа: способствуют удалению слизи, уменьшению инфицированных выделений и отечности слизистых оболочек. Препараты для носа, содержащие изотонический раствор морской воды («Аквалор софт», «Аквалор норм»), нормализуют защитную функцию реснитчатого эпителия слизистой носа и удаляют избыточные выделения из полости носа. Препараты для носа, содержащие гипертонический раствор морской воды («Аквалор форте» и «Аквалор экстра форте») устраняют отек, снимают заложенность носа, оказывают антибактериальный эффект за счет обезвоживания бактериальных клеток.
антибиотиков является эрадикация возбудителя заболеваний. При хроническом синусите, в отличие от острого, наиболее часто встречаются микробные ассоциации, в т. ч. в виде биопленок. Часть этих микроорганизмов выработала механизмы резистентности, что определяет неэффективность некоторых групп препаратов. Препараты первой линии при лечении ХРС в стадии обострения: бета-лактамные антибиотики, защищенные и незащищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения. Препараты выбора/альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны, макролиды.
В последние годы появился ряд исследований, посвященных длительному (до 6 месяцев) применению низких доз макролидов в лечении ПРС. Эффективность метода основана на иммуномодулирующих свойствах препаратов этой группы. Использование данной схемы ограничено в связи с отсутствием зарегистрированных на территории РФ показаний, off-label.
На сегодняшний день интраназаль-ные глюкокортикостероиды (ИНГКС)
нашли широкое применение в лечении хронического риносинусита и лежат в основе всех стандартизированных схем лечения как в российских (Федеральные стандарты), так и в зарубежных протоколах. Данные препараты уменьшают эозинофильную инфильтрацию и секреторную активность желез слизистой оболочки, снижают степень сосудистой проницаемости, тормозят синтез проаллергических посредников (лейкотриенов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли и др.), контролируют экспрессию клеточных рецепторов и молекул клеточной адгезии. Механизм действия топических глюкокортикосте-роидов заключается в подавлении продукции цитокинов (ИЛ-5, ИЛ-13), что уменьшает приток эозинофилов и других клеток в очаг воспаления, как следствие, уменьшение эозинофильного воспаления. В результате их применения уменьшается отек слизистой оболочки полости носа, объем полипов, снижается назальная резистентность. ИНГКС обладают низкой системной биодоступностью, высокой эффективностью, малым количеством зарегистрированных побочных эффектов. Профили безопасности ИНГКС хорошо изучены в исследованиях. При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать данные о биодоступности, которая варьирует от 0,01% (у современных ингаляционных форм) до 90% (внутриносовые инъекции дексамета-зона). Клиническая эффективность топических глюкокортикостероидов доказана в многочисленных исследованиях, в настоящее время некоторые из них официально зарегистрированы как препараты для лечения ХРС. Исследования показывают высокий уровень эффективности ИНГКС в терапии ПРС. Системная ГКС терапия также имеет высокий уровень эффективности, но применяется редко ввиду высокого риска развития побочных эффектов, обусловленных супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы.
Сосудосуживающие препараты (деконгестанты) активируют а-адрено-
рецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к назальной вазокон-стрикции и устранению заложенности основного симптома ПРС. При длительном приеме или превышении дозировки возможно развитие синдрома «рикошета» (rebound-syndrome); нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием медикаментозного ринита, зависимости, крайне резистентной к лечению. В целом, применение деконге-стантов при обострении ХРС патогенетически оправдано, но должно быть строго ограничено во времени.
Среди относительно новых методик следует отметить применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Известно 2 типа рецепторов - CysLTl и CysLT2. Лейкотриены лежат в основе каскадов аллергического воспаления, способствуют выработке других про-воспалительных агентов. В клинической практике применяются блокато-ры рецепторов этих молекул.
Наиболее эффективным в повседневной практике является комбинация вышеуказанных средств.
Хирургические методы. Эндоскопическая функциональная риноси-нусохирургия (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery) - широко применяемый в настоящее время метод хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Он является наиболее щадящим методом хирургического лечения с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух. Термин «функциональная сину-сохирургия» был предложен в 1985 году D. Kennedy (США) и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне латеральной стенки полости носа, включая резекцию крючко-видного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобный карман. Т. е. вмешательство проводится в узкой анатомической зоне, в которой открываются выводные соустья ОНП. В России теоретические и практические основы для развития FESS заложены в работах Г.З. Писку-нова, С.З. Пискунова, В.С. Козлова,
и шшм
№4(124) май, 2014
КОНСИЛИУМ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
А.С. Лопатина и др. Основоположниками и популяризаторами методик хирургического эндоскопического лечения назального полипоза в мире являются D. Kennedy, H. Stammberger, P. Wormald, R. Mladina, P. Gastelnuovo и др. W. Messerklinger (1970) впервые разработал теоретическое обоснование и дал характеристику физиологических основ функциональной ринохирур-гии, основанных на теории мукоцили-арного транспорта и функционирования слизистой оболочки полости носа и ОНП. Именно его работы и заложили основу для дальнейшего развития метода эндоскопической риносинусо-хирургии. Внедрение жестких оптических систем Хопкинса предопределило вектор развития функциональной риносинусохирургии. Преимущества эндоскопического доступа - отсутствие наружных разрезов, прецизионное удаление патологических тканей, ревизия естественных соустий пазух, что в принципе невозможно при классических доступах с применением налобного рефлектора; эстетика эндо-хирургии, когда хирург видит перед собой не узкие носовые ходы через отверстие налобного рефлектора, а полноцветное увеличенное изображение на мониторе, в т. ч. и методика 3D визуализации.
P.J. Wormald (Австралия, 2012) предложил гипотезу воспалительного тка-
невого депозита («inflammatory load hypothesis»), согласно которой необходимо наиболее полно и радикально удалять пораженную слизистую оболочку ОНП, в т. ч. с применением комбинированных доступов. Оперативные пособия по классическим методикам (радикальная гайморотомия, фронто-томия, наружная этмоидотомия) постепенно отходят на второй план, поскольку в большинстве своем весьма травматичны и не отвечают основному принципу хирургии носа и пазух -функциональности. При назальном полипозе возможны два подхода в хирургии: full house FESS - максимально широкое вскрытие всех пораженных полипозом пазух и обнажение основания черепа и minimal invasive sinus technique (MIST) - когда удаляются только свободно расположенные полипы в полости носа. Здесь имеет значение технический арсенал оперирующего хирурга.
В случаях, когда показано открытое радикальное вмешательство на пазухах (осложненный синусит, отсутствие эффекта от эндохирургических вмешательств, внутричерепные и орбитальные осложнения, техническая недоступность оперируемой зоны) необходимо придерживаться классических доступов (Кадвелл-Люк, Киллиан и т. д.), не расширяя искусственно спектр показаний к эндоскопическим методикам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Медицинская и социальная значимость проблемы хронического полипоз-ного риносинусита обусловлена высокой распространенностью данной патологии, выраженным снижением качества жизни пациентов, наличием резистентных и рецидивирующих форм, зачастую требующих повторных (ревизионных) оперативных вмешательств. Задачей специалиста, занимающегося лечением данной патологии, является глубокое знание механизмов этиопатогенеза, владение современными методами диагностики и хирургического лечения, применение комплекса медикаментозных средств с доказанной эффективностью. Сочетание современных методов эндоскопической риносинусохирургии (БЕББ) с применением схем медикаментозной терапии позволяет в значительной степени улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения пациентов с данной патологией. Немаловажным является повышение уровня квалификации и обучение специалистов, занимающихся эндоскопической хирургией в рамках системы непрерывного медицинского образования. Вмешательства на ОНП и основании черепа сложны и в анатомическом (трехмерная структура взаимоотношений пазух, близость жизненно важных структур), и в техническом плане и требуют от врача высокого уровня теоретической и практической подготовки.
МИНЗДРАВ ПОМИНУТНО РАСПИСАЛ ВРЕМЯ ПРИЕМА УЧАСТКОВЫХ ВРАЧЕЙ
Министерство здравоохранения выступило с предложением нормировать время приема у врача, установив различную продолжительность общения с пациентами для педиатров, терапевтов и семейных врачей. Эти нормы составлены для расчета трудоемкости работ, норм нагрузки и численности медиков.
Согласно данным министерства, приведенным Вероникой Скворцовой в марте этого года, сейчас на беседу с пациентом у участкового врача уходит 5,5 минуты, еще 5,5 минуты он тратит на заполнение бумаг, еще 3,5-4 минуты затрачивается на подготовку к осмотру (встал, сел, помыл руки). «В странах с высоким уровнем развития здравоохранения на общение с пациентом врач затрачивает 7-8,5 минуты», - отметила Скворцова.
Для нормализации времени врачебного приема минздрав предоставил на рассмотрение проект «Отраслевых типовых норм времени приема одного пациента врачом-педиатром участковым, врачом-терапевтом участковым,
врачом общей практики (семейным врачом)». В документе прописано, что осмотр пациента терапевтом должен занимать 10 минут, а педиатра - 9 минут. Врачи общей практики смогут беседовать с пациентом 12 минут. Как отмечается в проекте норматива, при проведении профилактических осмотров и диспансерного приема норма приема сокращается на 60-70%.
Затраты времени на другие виды деятельности, например, работу с документами во время приема участковыми врачами при амбулаторному приеме, не должны превышать 50% от отраслевых норм времени на основную деятельность. Однако не уточняется, сколько в конечном итоге будет принимать врач. Норматив времени для посещения на дому минздрав решил установить в 30 минут для терапевтов и педиатров, а 40 минут для семейных врачей.
Региональные власти смогут варьировать время приема (не более чем на 15%) в зависимости от плотности населения, состава пациентов по заболеваниям, укомплектованности медиками, уровня информатизации медучреждений, указано в документе.
