СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ПОДГОТОВКИ ПУЛЬМОНОЛОГА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

© А.Г. Чучалин, 2013

Современная модель подготовки пульмонолога

А.Г. ЧУЧАЛИН

НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва

A current model for training a pulmonologist

A.G. CHUCHALIN

Pulmonology Research Institute, Federal Biomedical Agency of the Russian Federation, Moscow

Аннотация

В статье представлены данные о значении результатов геномных и постгеномных исследований, а также широкого внедрения в практику современных визуализирующих методов диагностики для совершенствования научной и практической ветвей современной пульмонологии. Большое внимание уделено инициативе Европейского респираторного общества по гармонизации образования в области респираторной медицины и совершенствования знаний и умений начинающих специалистов.

Ключевые слова: пульмонология, респираторная медицина, пульмонолог, программы HERMES, SYLLABUS, CURRICULUM.

The paper gives data on the importance of the results of genomic and postgenomic studies and the wide practical introduction of up-to-date diagnostic imaging techniques for improving the scientific and practical branches of modern pulmonology. Great attention is paid to the initiative of the European Respiratory Society for harmonized education in respiratory medicine and for improvement of the knowledge and skills of entry-level specialists.

Key words: pulmonology, respiratory medicine, pulmonologist, HERMES, SYLLABUS, CURRICULUM programs.

БА — бронхиальная астма ЛГ — первичная легочная гипертензия

БЭ — бронхоэктазии МВ — муковисцидоз

ГКС — глюкокортикостероиды ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани РДС — респираторный дистресс-синдром

ДП — дыхательные пути РЛ — рак легкого

ЕРО — Европейское респираторное общество РМ — респираторная медицина

ЗЛ — заболевания легких ТЛ — трансплантация легких

КТ — компьютерная томография УЗИ — ультразвуковые исследования

ЛАЛММ — лимфангиолейомиоматоз ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Современная пульмонология является областью динамического развития как в научной, так и практической медицине. За последние годы произошли существенные изменения в представлениях о том, что должен знать (эрудиция), что должен уметь (практика) и, наконец, какому уровню компетенции должен соответствовать современный пульмонолог. Журнал «Терапевтический архив» касался этой темы более 20 лет назад. Публикация в журнале сыграла большую роль в становлении и развитии пульмонологии в России. В настоящее время назрела настоятельная необходимость вновь вернуться к этой теме. Несколько причин носили побуждающий характер к написанию данной статьи. Ведущей же являются новые знания, которые появились в разных областях респираторной медицины (РМ). Некоторые из них в краткой форме приводятся ниже.

Во-первых, геномные и постгеномные исследования оказали существенное влияние на диагностический процесс в пульмонологии и способствовали внедрению принципиально новых методов лечения. Достаточно привести примеры по современному лечению больных, страдающих бронхиальной астмой (БА), раком легкого (РЛ), первичной легочной гипертензией (ЛГ), альвеолярным про-теинозом, лимфангиолейомиоматозом (ЛАЛММ) и целым рядом других заболеваний органов дыхания.

Во-вторых, такая область, как трансплантология легких, с которой связано новое качество в диагностике наиболее распространенных заболеваний легких (ЗЛ). Перед пульмонологом поставлены принципиально новые задачи по определению «терапевтического окна» к проведению трансплантации легких (ТЛ), подготовке больного к операции, ведению его в ранний и последующие периоды после трансплантации. Эта область медицины потребовала от врача широкой эрудиции в других областях: фармакологии, генетики, биохимии, визуализирующей («имиджевой») диагностики, интенсивной терапии, современных методах респираторной поддержки, иммунологии и др. Опыт, накопленный в области ТЛ, оказывает значительное влияние на все другие разделы РМ, среди которых наиболее важными являются инфекционные ЗЛ, иммунопатологические процессы, протекающие с участием легочной паренхимы, программы восстановительного лечения.

В-третьих, эволюция инфекционных заболеваний дыхательных путей (ДП). В этой связи следует отметить

Контактная информация:

Чучалин Александр Григорьевич — д.м.н., проф., акад. РАМН, дир. ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА; тел.: +7(495)465-5264; e-mail: pulmo_fmba@mail.ru

два процесса: с одной стороны, описаны новые инфекционные заболевания (атипичная пневмония, синдром Burkholderia cepacia и др.), с другой стороны, растет тревога из-за формирования резистентности ряда микроорганизмов к существующим лекарственным средствам антимикробного действия. Среди микроорганизмов с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам следует выделить Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, B. cepacia, Stenotrophomonas maltophillia, а также грибковую инвазию Aspergillus species.

Следует отметить большие достижения в области создания новых диагностических методов. Продолжают активно развиваться функциональные методы по оценке механики дыхания, широкое развитие и внедрение в практику получили такие визуализирующие методы диагностики, как компьютерная томография (КТ) высоких разрешений и совмещенные методы — КТ и позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ), а также ультразвуковые методы диагностики в пульмонологии. Из эндоскопических методов следует указать альвеолярную бронхоскопию. Активные исследования проводятся в области поиска высокоспецифичных и чувствительных биомаркеров в диагностике БА, пневмонии, РЛ, интер-стициальных ЗЛ и др.

Еще одной причиной, побудившей написать данную статью, явилась инициатива Европейского респираторного общества (ЕРО), которое несколько лет назад начало развивать программу по гармонизации образования в области РМ; аббревиатура от названия этой программы HERMES. Первые заседания комитета проходили в больших дискуссиях, так как национальные традиции многих стран Евросоюза имели значительные расхождения во взглядах на преподавание РМ. Автор данной статьи был одним из членов HERMES. Шаг за шагом достигалось согласованное мнение о формировании программ SYLLABUS и CURRICULUM. Под термином «SYLLABUS» понимается перечень основных разделов РМ, под термином «CURRICULUM» — конкретные вопросы преподавания определенного раздела РМ. Эти термины используют в английских университетах и ЕРО, составляя программы HERMES, основывалось на традициях этих университетов. В последние 2 года во время годичных конгрессов ЕРО проводило экзамены молодых врачей, основанные на программе HERMES. В феврале 2012 г. выездная экзаменационная сессия HERMES была проведена и в России. Молодым российским врачам была предоставлена возможность сдать экзамен. Результаты этих экзаменов оказались неутешительными: из 39 врачей, которые представляли разные регионы России, экзамен смогли сдать только 3. Анализ результатов экзамена выявил недостаточную подготовку врачей по таким разделам, как легочные васкулиты, туберкулез, РЛ и особенно неутешительными были ответы на вопросы по медицинской этике. Молодые врачи, анализируя свои неудачи, справедливо заметили, что их неуверенность в ответах связана с тем, что они многого не видят в своей повседневной практике. Но экзаменационные вопросы как раз и были построены так, чтобы выявить уровень практических навыков врача.

Основная цель данной статьи состоит в том, чтобы изложить базовые положения программы (SYLLABUS) для пульмонолога и помочь молодым начинающим спе-

циалистам сформироваться по разделу РМ исходя из современных требований к данной специальности.

Знания пульмонолога принципиально можно разделить на 3 большие области. Первая часть программы курса РМ основана на изложении научных принципов данной области медицины; вторая часть включает описание основных диагностических методов, входящих в раздел РМ, и, наконец, третий раздел — клиническая пульмонология. Он является наиболее обширным.

Научные принципы РМ основаны на фундаментальных знаниях эмбриологии, анатомии ДП, легочной ткани и системы лимфо- и кровообращения. К этому разделу относят также современные данные о генетических механизмах развития целого ряда ЗЛ. Особое место занимают современные представления о физиологии дыхания и кровообращения. С этими разделами тесно связаны аспекты действия лекарственных средств, которые принимают больные, страдающие заболеваниями органов дыхания. Большая группа болезней дыхательной системы обусловлена воздействием экологических факторов, поэтому пристальное внимание уделяется механизмам защиты ДП. Среди многообразных механизмов защиты особая роль отводится процессу образования муцина и эскалаторному механизму удаления поллютантов, микроорганизмов, вирусов, грибов, токсичных веществ. Уникальная система организации лимфоидной ткани органов дыхания позволяет им эффективно формировать как врожденный, так и приобретенный иммунитет. Наконец, в этом разделе значительное место уделяется морфологической организации воспалительных процессов в ДП, легочной паренхиме, интерстициальной ткани и легочных сосудах.

В настоящее время повышен интерес к знаниям по анатомии и эмбриологии легких. Среди современных больных возрастает доля лиц с аномалиями развития легочной ткани. Одной из причин подобной трансформации является увеличивающаяся рождаемость детей с низкой массой тела и дисплазией бронхопульмональной системы. Такие дети рождаются с проявлениями респираторного дистресс-синдрома (РДС), наличие которого служит прямым показанием к искусственной вентиляции легких. Таким образом, у современного больного целый ряд ЗЛ протекает на фоне аномалии развития легочной ткани и ДП, некоторые из них могут быть причиной развития хронического ЗЛ. Знания анатомии необходимы врачу для анализа результатов рентгенологического и компьютерного исследования органов дыхания. Требования к знаниям анатомии резко возрастают при диагностике РЛ, профессиональных ЗЛ, при ТЛ. Эмбриология позволяет врачу выделить особую группу больных, у которых болезнь возникла вследствие эмбриопатического воздействия лекарственных средств или же профессиональных факторов, влиявших на родителей.

Особое место занимает подготовка пульмонолога по вопросам генетики. Целый ряд заболеваний органов дыхания являются моногенными: муковисцидоз (МВ), ту-берозный склероз, первичная цилиарная дискинезия, первичная семейная ЛГ, альвеолярный протеиноз, ЛАЛММ и др. В диагностическом процессе перед врачом стоит задача генотипировать то или иное заболевание, что часто определяет прогноз его течения и выбор методов лечения. При таких распространенных заболеваниях, как БА, хроническая обструктивная болезнь легких

(ХОБЛ), РЛ, генетическое исследование позволяет выделить определенные фенотипы этих заболеваний. Это не только имеет диагностическое значение, но и позволяет врачу выбрать методы лечения, применив которые можно добиться большего эффекта в достижении контроля над течением заболевания.

Одно из центральных мест в SYLLABUS занимают вопросы по физиологии дыхания, циркуляции, обмену жидкости и регуляции гомеостаза в организме человека. Эта область существенно преобразилась с внедрением новых методов диагностики. Врач, ведя каждого больного, опирается на фундаментальные данные по клинической физиологии дыхания, и он их использует для постановки функционального диагноза. Таким образом, эти знания врачу нужны для ведения больных как в амбулаторных условиях, так и блоках интенсивной терапии. Методы спирометрии и пульсоксиметрии используют в повседневной практике для выявления больных с легочными заболеваниями или же (например, как при эпидемии гриппа) для выявления больных, у которых возникли осложнения в течении болезни. Об этом могут свидетельствовать низкие показатели пульсоксиметрии (сатурация кислорода ниже 90%). В процессе лечения и реализации восстановительных программ функциональные методы лежат в основе оценки эффективности лечения и реабилитации. Так, больным с идиопатическим легочным фиброзом или саркоидозом необходимо регулярно проводить диффузионный тест, который достаточно чувствителен при оценке диффузионной способности альвеолокапиллярной мембраны (альвеолит при саркои-дозе и идиопатическом легочном фиброзе). Комплексное исследование по программе респираторной физиологии позволяет оценить гемодинамические параметры малого круга кровообращения и эффективность проводимых лечебных программ при первичной и вторичной ЛГ, а также оценить функциональное состояние легочного сердца. Легкие играют одну из ведущих ролей в регуляции кислотно-щелочного равновесия как при заболеваниях органов дыхания, так и внелегочных патологических процессах.

Иммунологические реакции органов дыхания представляют область интенсивного исследования. Особый интерес сосредоточен на исследовании механизмов врожденного и приобретенного иммунитета. Клиническое многообразие аллергических и иммунопатологических реакций в РМ является большой самостоятельной областью знаний. Многие болезни органов дыхания в основе патогенеза имеют иммунологическую природу. Отдельно выделяются больные с врожденным и вторичным приобретенным иммунодефицитом. В практической деятельности пульмонолог должен оценить иммунологический статус пациента и наметить лечебные мероприятия, направленные на коррекцию измененного иммунитета.

Механизмы клиренса аэрозольных частиц относят к области, которая позволяет исследовать заболевания органов дыхания, зависящие от состояния экологии, и разрабатывать лекарственные средства, доставка которых в дистальный отдел ДП будет более эффективной. При многих заболеваниях органов дыхания происходит нарушение механизма очищения ДП. Здесь следует упомянуть такие болезни, как БА, ХОБЛ, пневмония, профессиональные ЗЛ. Знания в области респираторной физио-

логии являются базовыми и для понимания принципов фармакотерапии больных с заболеваниями органов дыхания.

Наконец, следует остановиться на морфологических особенностях патологических реакций респираторной системы. Они характеризуются большим многообразием и часто имеют специфическую организацию воспалительного процесса в легочной ткани. Так, многие аллергические воспалительные реакции сопровождаются инфильтрацией эозинофилами различных структур легких: слизистой оболочки бронхов, в другом случае имеет место эозинофильная пневмония или плеврит и т.д. При некоторых инфекционных заболеваниях формируется воспалительная реакция гранулематозного характера (туберкулез, паразитарные заболевания и другие патологические состояния). При вирусных заболеванях (грипп, респира-торно-синцитиальный вирус и некоторые другие) развивается РДС. Морфологическая верификация особенно важна в диагностике таких заболеваний, как РЛ, саркои-доз, лимфома легких, гистиоцитоз Х, интерстициальный фиброз легких и целый ряд других пневмопатий.

Научные принципы РМ в SYLLABUS следует отнести к основополагающим при подготовке пульмонолога. Анализ знаний наших молодых врачей выявил разделы, которые ими усвоены недостаточно. К таковым относятся знания по вопросам медицинской генетики, исследования механики дыхания, роли кислотно-щелочного равновесия и интегрального подхода к постановке функционального диагноза у больных пульмонологического профиля.

Особое внимание следует уделять оценке у каждого больного врожденного и приобретенного иммунитета. Многие заболевания респираторной системы требуют морфологической верификации диагноза. В настоящее время традиционные методы морфологического исследования дополнились молекулярно-генетическими и имму-номорфологическими методами. Эта диагностическая информация особенно важна при постановке диагноза онкологических ЗЛ и выборе современных методов лечения больных этой категории.

Следующим разделом SYLLABUS являются диагностические методы, которые применяют в РМ и в некоторых смежных с ней дисциплинах (кардиология, гастроэнтерология и др.). В центре всех существующих диагностических алгоритмов у больного с заболеваниями органов дыхания стоят сбор анамнеза и физического обследования пациента врачом. Эта часть медицины традиционно относится к искусству врачевания; хотя в последние годы стали применять электронные методы, т.е. стали внедрять строго обоснованные научные методики в оценке состояния больного с заболеванием органов дыхания. В сборе анамнеза деталей не бывает, и искусство врача состоит в том, чтобы изначально правильно выстроить диагностический алгоритм. Необходимо отметить, что диагностика в пульмонологии относится к числу одной из наиболее сложных. Необходимы опыт, длительные наблюдения, постоянная учеба и совершенствование навыков диагностического процесса. Врачам рекомендуется владеть такими физическими методами обследования, как перкуссия и аускультация, которым всегда предшествуют внешний осмотр органов грудной клетки и фиксирование внимания на проявлениях внелегочных заболеваний (болезни суставов, нейромышечные заболевания и др.). В совре-

менную медицинскую практику пришли электронные методы регистрации историй болезни, а также и электронные методы фиксации легочных шумов. Этими приемами необходимо владеть, так как на международном уровне врачи стали общаться с помощью электронных форм записи истории болезни и данных обследования. В пульмонологии распространены валидизированные на русском языке вопросники по таким разделам, как табакокурение, одышка, БА, ХОБЛ и др. Цель сбора анамнеза и физического обследования состоит в том, чтобы наметить дальнейший план для постановки диагноза. Врач может многократно возвращать и к сбору анамнеза, и к повторному физическому обследованию — все это необходимо, чтобы разобраться в сути заболевания. У большинства больных патология органов дыхания протекает на фоне сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые, печени, почек, кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, и др.

Среди многих диагностических методов в РМ большая роль отводится клинической микробиологии, вирусологии и микологии. В современной практике врачи сталкиваются с больными, у которых возбудители резистентны к значительной группе противомикробных средств, но микробиологическое исследование позволяет поставить этиологический диагноз. При всех успехах, достигнутых в области микробиологии, вирусологии и микологии, остается значительное число больных, у которых не удается верифицировать возбудителя заболевания, даже применив самые современные методы диагностики. Врачам рекомендуется быть предельно внимательными к больным, у которых инфекционное ЗЛ протекает атипично. Практически ежегодно описываются новые инфекционные заболевания, органом-мишенью которых чаще всего являются ДП. Нынешний Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен стала известным в мире врачом после того, как локализовала вспышку атипичной пневмонии (SARS) в Гонконге. Она предположила, что причиной эпидемии этой пневмонии является необычный возбудитель, которым оказался новый коронавирус. Маргарет Чен организовала эпидемиологические мероприятия таким образом, что за предельно короткий срок вспышка инфекционного заболевания была локализована. Врачи из США, Мексики и других стран очень быстро диагностировали нового возбудителя и при пандемии свиного гриппа в 2009—2010 гг.

К одним из обязательных методов обследования больных с заболеваниями органов грудной клетки относятся рентгенологические. Они сыграли и играют большую роль в диагностике наиболее распространенных заболеваний ДП. Требования к знаниям клинической рентгенологии достаточно высоки. Так, пульмонолог должен уметь диагностировать инфекционные, неопластические заболевания, оценивать рентгенологическую картину органов грудной клетки при таких неотложных состояниях, как пневмоторакс, отек легких, астматический статус, РДС.

В настоящее время стали широко использоваться визуализирующие методы диагностики, которые существенно повысили качество диагностики при многих трудно диагностируемых заболеваниях. В последние годы значительно улучшился процесс выявления РЛ на ранних этапах его развития, а также при других неопластических

процессах, поражающих легочную ткань. Существенно трансформировался диагноз у больных с идиопатическим фиброзом. Особенно продуктивным оказалось сотрудничество клинициста, морфолога и специалиста визуализирующей диагностики. Это сотрудничество позволило существенно модифицировать клинические рекомендации по идиопатическому легочному фиброзу, альвеолярному протеинозу, РЛ, бронхоэктазии (БЭ) и другим ЗЛ. Все экзаменационные вопросы обязательно содержат клинические примеры, в которых приводятся данные КТ. Серьезным шагом вперед явилось объединение КТ и ПЭТ, которое позволило улучшить качество диагностики РЛ и определения его стадий, что повысило эффективность лечения и в результате положительно повлияло на увеличение продолжительности жизни больных.

Ультрасонография — метод, который стал активно применяться для диагностики ряда ЗЛ. Он оказался высокочувствительным при исследовании плевральной полости, особенно в ситуациях, когда в ней депонируется жидкость. Ультразвук позволяет не только констатировать наличие жидкости в плевральной полости, но и определять природу этого выпота (транссудат или экссудат), а также осуществлять направленную пункцию плевральной полости с целью эвакуации жидкости. Среди больных с разнообразной патологией органов дыхания определенную группу составляют больные ЛГ. Ультразвуковые исследования (УЗИ) существенно расширили диагностические возможности при постановке диагноза ЛГ и дали возможность для эффективного мониторирования давления в системе легочной артерии. С этой целью УЗИ применяют не только в стационарных и амбулаторных условиях, но и в условиях блока интенсивной терапии, когда необходимо провести дифференциальный диагноз между кардиогенным и некардиогенным отеком легких. В последние годы широкое применение получило УЗИ с датчиком, вводимым в трахею и крупные бронхи. Метод оказался высокоинформативным в диагностике лимфопро-лиферативных ЗЛ; его активно стали использовать при проведении биопсии лимфатических узлов средостения. В определенной мере эндобронхиальное УЗИ стало конкурентным методом в медианоскопии. В России этот метод пока не получил должного распространения.

Радионуклидные методы исследования продолжают сохранять свою актуальность. Их применяют в основном для диагностики эмболий в систему легочной артерии и для выявления нарушений вентиляции и перфузии легочной ткани. Однако следует подчеркнуть, что современные визуализирующие методы диагностики имеют существенные преимущества.

Широкое диагностическое применение получила бронхоскопия. При подготовке пульмонолога в программе ЕРО предусматривается, что специалист по респираторным заболеваниям должен владеть диагностической и лечебной бронхоскопией. Западные специалисты-пульмонологи широко прибегают к проведению диагностического лаважа, проведению различного уровня биопсий. К обязательным навыкам врача относится проведение ау-тофлюоресценции, к которой прибегают в диагностике РЛ in situ. С применением альвеолярной бронхоскопии связывают новый этап диагностики ЗЛ, так как открывается перспектива визуализации альвеолярной поверхности. Возможно, в ближайшее время этот метод позволит

выявлять фиброзирующие процессы на самых ранних этапах тяжелых форм ЛЗ. Лечебная бронхоскопия связана с внедрением в практику лазерных и фотодинамических технологий.

Большим достижением в современной пульмонологии является широкое внедрение в практику плевроско-пии. Врачи проходят специальные образовательные курсы, и им необходимо получить сертификат на проведение плевроскопии. Она вошла в современные протоколы ведения больных с подозрением на злокачественную природу плеврита, поэтому плевроскопию применяют у больных РЛ, раком молочной железы, желудка, мезотелиомой и другими новообразованиями. Плевроскопию применяют не только с диагностической целью, но и для лечения, особенно при злокачественной природе плеврита. Так, при плевроскопии можно осуществить припудривание тальком плевральной полости или же использовать другие средства, которые способны вызывать адгезивный процесс. Большие возможности открываются для проведения биопсии плевры и легочной ткани, что осуществляется в целях диагностики. В последние годы накапливается клинический опыт применения метода плевроскопии для хирургических вмешательств при буллезной эмфиземе легких, метастазах в плевру и др.

В подготовке пульмонолога большое внимание обращается на хорошие знания и навыки в проведение функциональных проб, с помощью которых оценивают вентиляционную функцию легких, диффузионную способность легочной ткани, газообменную функцию и механику дыхания. Важное место в диагностических программах больных пульмонологического профиля занимает велоэрго-спирометрия, к которой прибегают для оценки анаэробного порога. В ежедневной практике пульмонолог должен применять спирометрию как скрининговый тест, а также с целью мониторирования функционального состояния органов дыхания. Спирометрию широко применяют также при проведении фармакологических проб, что входит в алгоритмы диагностики обструктивных заболеваний органов дыхания. Пульмонолог обучает больного самоконтролю и мониторированию своих функциональных возможностей по данным пиковой скорости выдоха.

Особое место в построении функционального диагноза придается исследованию анаэробного порога. Обычно врачи специально обучаются проведению этой диагностической процедуры. Точка анаэробного порога используется врачом не только для того, чтобы определить, при каком уровне энергозатрат организм переходит с аэробного на анаэробный путь метаболизма, но и с целью дифференциальной диагностики сердечной и легочной недостаточности. С помощью этих параметров устанавливают переносимость физической нагрузки и, наконец, определяют степень трудоспособности, что важно при экспертизе нетрудоспособности больного. Современные требования к врачу по разделу клинической респираторной физиологии достаточно высоки, и он должен владеть практическими навыками и осуществлять все диагностические процедуры самостоятельно. Европейский комитет по образованию врача, работающего с больными пульмонологического профиля, разработал также рекомендации по освоению навыков проведения эхокардио-графического исследования, так как в его практике значительный удельный вес приходится на больных с ЛГ и ему

часто приходится проводить дифференциальный диагноз между сердечной и легочной недостаточностью.

В некоторых странах (например, в США и Великобритании) пульмонологи проводят скрининговые исследования по выявлению нарушений структуры сна и при необходимости осуществляют полисомнографическое исследование. Многие больные страдают нарушением дыхания во время сна. Это больные, которые могут наблюдаться также кардиологами, неврологами, эндокринологами и врачами других специальностей. Функцию врача-эксперта на себя берет специалист по РМ.

SYLLABUS включает специальный раздел по медицине сна и нарушению дыхания в ночной период, и также методам респираторной поддержки больных с высоким индексом апноэ. В России пока эти методы распределены между врачами разных специальностей, однако при условии прохождения экзамена в структуре ЕРО необходимо иметь знания по этому разделу и владеть навыками поли-сомнографического исследования и методами неинвазив-ной вентиляции легких.

Клинический раздел в подготовке пульмонолога занимает центральное место. Практические знания по различным разделам клиники респираторных заболеваний формируются в течение всей активной жизни врача. SYLLABUS построена таким образом, чтобы унифицировать определенные разделы пульмонологии.

Пульмонолог должен в совершенстве владеть сбором анамнеза у больного. Проведены многочисленные исследования по жалобам, с которыми больной поступает на стационарное лечение (ведущими являются три: боль, одышка, общая усталость). Пульмонологу необходимо в совершенстве владеть «языком одышки». Симптом одышки встречается, конечно, не только при легочных заболеваниях, но целенаправленный диагностический поиск природы одышки чаще всего делает пульмонолог. Он оценивает ее по аналоговой шкале Борга, устанавливает степень выраженности и интерпретирует «язык одышки», наконец, намечает план диагностического алгоритма. «Легочных жалоб» не так уж и много, но поражает многообразие их проявлений. Достаточно привести многообразную картину кашля, боли в грудной клетке.

Наиболее распространенными заболеваниями ДП являются острые вирусные инфекции. К наиболее частым возбудителям относятся Adenoviruses, Coronaviruses, Cytomegalovirus, Influenza viruses, Metapneumoviruses, Respiratory Syncytial Virus, Rhinovirus и некоторые другие. Клиническая картина острого инфекционного вирусного заболевания во многом зависит от природы вируса. В качестве примеров можно привести мутацию коронавируса и эпидемическую вспышку атипичной пневмонии (SARS), вспышку пневмонии, вызванную аденовирусом, среди военнослужащих США в Ираке или же роль риновируса в индуцировании обострения БА. Многообразие клинических проявлений острого воспалительного процесса в ДП служит основанием для новых подходов в подготовке пульмонолога. Он должен проводить дифференциальный диагноз при разных по природе респираторных вирусных заболеваний, своевременно диагностировать поражения нижнего отдела ДП, возникающие при этой патологии.

В клинической практике врача наиболее обширной группой больных являются те, кто переносят пневмонию. В России пневмонию ежегодно переносят около 1 500 000

больных, но диагноз своевременно ставят только 400 000 из них. Сохраняется высокий уровень как гиподиагности-ки, так и гипердиагностики, что стимулирует поиск современных образовательных программ для врачей, которые были бы направлены на улучшение качества диагностики пневмонии. Необходимо различать приобретенные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, стремиться к тому, чтобы поставить этиологический диагноз. К микроорганизмам, которые наиболее часто служат возбудителями пневмонии, относятся Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, а также Legionella. Врач всегда должен стремиться поставить этиологический диагноз. И лечение, которое им назначено, должно быть направлено на эрадикацию возбудителя. Ранее уже отмечался низкий уровень диагностики пневмонии, что является одной из причин высокой смертности от нее, особенно в группе больных тяжелого ее течения. Смертность тяжело больных пневмонией превышает 10%, а при больничных пневмониях — 20% и более. Врачам рекомендуется пользоваться специальными калькуляторами для определения степени тяжести заболевания и определять тактику ведения и место нахождения больного: оставить дома, госпитализировать в стационар или же непосредственно в блок интенсивной терапии. Особые трудности возникают при лечении больных пневмониями, возбудителями которых являются синегнойная палочка, сибирская язва и другие агрессивные возбудители. Тактика ведения больных этой категории обусловливает необходимость высокого уровня компетенции врача с тем, чтобы назначить соответствующее лечение. Среди гнойных осложнений у больных пневмонией необходимо рано диагностировать такие грозные, как эмпиема плевры, абсцесс легкого. В России было несколько эпидемических вспышек пневмоний, вызванных легионеллезной инфекцией; последняя вспышка отмечена в Свердловской области (г. Верхняя Пышма, 2009 г.). Работа пульмонолога в условиях пандемий и эпидемий становится особенно ответственной, так как от ранней диагностики и выбора адекватных методов лечения в большой мере зависит исход пандемии и эпидемии острых вирусных или бактериальных инфекционных заболеваний.

Знания врачей в области туберкулеза оказались недостаточными, что выявила экзаменационная сессия российских врачей по программе HERMES. В наибольшей степени это касалось выбора лечения больных туберкулезом, включая латентные формы, и туберкулезом на фоне иммунодефицитных состояний. Международные рекомендации ЕРО и Американского респираторного общества, одобренные ВОЗ, существенно отличаются от российских национальных рекомендаций. В последние годы российскими учеными разработаны новые методы диагностики латентного туберкулеза (диаскен-тест) и внедрен биочип для раннего выявления множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis. Однако врачи, которые готовятся к сдаче экзаменов, должны исходить из того, что вопросы формируются по рекомендациям ВОЗ, основными разделами которых являются эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика туберкулеза. Большие сложности в российской практике вызывают вопросы по немикобактериальному туберкулезу; к тому же в стране отсутствуют специалисты по данно-

му кругу вопросов. В условиях продолжающейся эпидемии туберкулеза в России врачи должны стремиться к хорошим знаниям этой проблемы. Надо исходить из того, что ежегодно информация обновляется по этой теме на 20% и более. Так, в течение 2012 г. появились сообщения, что у пациентов с ХОБЛ под влиянием ингаляционной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) возникает колонизация Mycobacterium malmoense. Однако, если врач подготовлен по этой теме 5—10 лет назад, перспектива сдать экзамен является минимальной.

Микологическая пульмонология является другой трудной областью в подготовке врачей по специальности РМ. В стране имеется единственный НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, в котором врачи могут получить современные знания по данной проблеме. В формировании хронических и острых инфекционных заболеваний ДП микология играет значительно большую роль, чем принято считать в повседневной практике. ТЛ, которая стала развиваться в России в последние годы, очень остро поставила вопрос о грибковой колонизации донорского легкого в условиях иммуносупрессивной терапии. В программе HERMES микологическая часть составляет около 10% от всех вопросов. В условиях роста числа больных с дефицитом иммунного ответа растет и число больных с колонизацией и даже инвазией грибов в ДП. Необходимо отметить, что ЕРО исходит из понимания того, что во многих странах отсутствует гармонизация в подготовке врачей, поэтому на регулярной основе проводит образовательные семинары по актуальным вопросам пульмонологии. К таким вопросам, в частности, относится микология, немикобактериальный туберкулез. Теперь этот пробел в знаниях можно восполнить за счет лекций и семинаров ведущих европейских специалистов.

Лечение паразитарных ЗЛ обусловливает необходимость специальной подготовки врачей, работающих в эндемических зонах, в которых высока распространенность заболеваний этой группы. В России на Дальнем Востоке распространение получил парагонимус, который мигрирует через легочную ткань и является причиной развития эозинофильных легочных инфильтратов. Врачи должны быть более внимательны при диагностике большой группы паразитарных заболеваний: протозойная инфекция (малярия, токсоплазмоз); нематодозы (аскаридоз, строн-голоидоз, дирофиляриоз, трихиноз); цестодозы (эхино-коккоз); трематодозы (парагонамиаз, шистомиаз). При Институте тропической медицины в России ведется специальный курс. Существуют полные интернет-курсы по паразитарным заболеваниям (www. medicalstudent. org).

Большое внимание в подготовке пульмонолога имеет тема, связанная с БА. Требования к знаниям по этой болезни достаточно высоки. Достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении больных, страдающих БА. Это связано с внедрением в практику положений международных рекомендаций, созданных на принципах доказательной медицины, по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике страдающих БА, как взрослых, так и детей. В подготовке по этой теме врачам необходимо не ориентироваться на оригинальные авторские классификации, а пользоваться данными, изложенными в международных документах.

ХОБЛ — одна из самых распространенных форм патологии бронхолегочной системы у взрослого человека.

Ежегодно приходит новая информация, которая касается классификации и новых методов лечения ХОБЛ. Пульмонологу необходимо ежегодно пополнять свои знания по этой форме заболевания. В настоящее время большое значение придается ХОБЛ и сопутствующим заболеваниям, а также обострению болезни. В связи с этим необходимо пополнять свои знания последними рекомендациями, которых не было еще в 2011 г. В развитии ХОБЛ большая роль отводится такому агрессивному фактору риска, каким является табакокурение. Современные требования к знаниям врача по табакокурению включают постановку диагноза, основанного на определении длительности, интенсивности курения и степени никотиновой зависимости. На пульмонолога возлагаются надежды по эффективной организации борьбы с табакокурением. Международные общества врачей активно работают над рекомендациями, которые часто обновляются, и пульмонологу необходимо быть в курсе последних рекомендаций.

МВ — специфичная область знаний в практике врача. На специалиста по РМ возлагаются основные требования по диагностике многообразных форм проявления этого генетического заболевания. Генотипирование болезни проводится в медико-генетических лабораториях, но ведение больного и выявление сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, фиброз печени, остеопо-роз, БА, туберкулез и другие заболевания, которые могут проявиться у больного с МВ, осуществляет пульмонолог. В России достигнуты значительные успехи в ведении больных МВ. Продолжительность жизни взрослых больных МВ увеличилась на 20 лет (в среднем по московскому региону достигает 40 лет и более). В России осуществлена ТЛ больным МВ. Согласно указаниям МЗ РФ больные МВ находятся в поле зрения пульмонолога. Государство включило эту категорию больных в число страдающих теми редкими заболеваниями, лечение которых поддерживается на государственном уровне. Это обязывает пульмонолога проходить специальную подготовку по МВ.

Среди пульмонологических больных значительную часть составляют пациенты с БЭ. Высокая частота выявления БЭ в первую очередь связана с широким внедрением КТ в повседневную клиническую практику. Современная классификация БЭ выделяет варикозное расширение стенок бронхов, кистозную дегенерацию и начальные формы болезни. Впервые в истории изучения БЭ установлены критерии их диагностики, чему также способствовало внедрение визуализирующих методов диагностики. Установление диагноза БЭ оказывает существенное влияние как на диагностический процесс, так и на выбор методов лечения. При дифференциальной диагностике у этих больных необходимо исключить МВ, первичную цилиар-ную недостаточность, дефицит а1-антитрипсина, туберкулез и другие как редкие, так и относительно частые заболевания органов дыхания.

В обязанности пульмонолога входит также курирование больных с заболеваниями, которые локализуются в верхнем отделе ДП. Необходимо ориентироваться на международные рекомендации по синуситам, тонзиллитам, хроническим ларинготрахеитам. Особую группу больных составляют те, у кого выявляется дискинезия трахеи. Она часто диагностируется у лиц, которым прописана ингаляционная терапия ГКС. Однако следует помнить и об опухолевых заболеваниях трахеи. Лечение

некоторых больных представляет большие трудности из-за того, что локальная инфекция в гайморовых пазухах трудно поддается консервативному лечению. Это создает фон для частых рецидивов инфекционного процесса в нижнем отделе ДП. Часто в практике пульмонолога встречаются больные с сочетанной патологией аллергического воспалительного процесса слизистой оболочки носа (ринит) и БА.

РЛ относится к одной из самых актуальных тем современной медицины. Ежегодно приходит новая информация, особенно в таких областях, как биология раковой клетки. Существенные изменения претерпели наши представления о генетических факторах развития РЛ. В последние годы возникла необходимость использовать информацию, которую можно получить при проведении иммуногенетического исследования раковой клетки. Основными требованиями при постановке диагноза РЛ являются принципы TNM с указанием стадии процесса, морфологической картины и генотипирования опухоли. Пришли новые рекомендации по комбинированной терапии РЛ, и они уже основаны на новой реклассификации этой болезни и данных по генотипированию. С деятельностью пульмонолога связано повышение качества диагностики РЛ, его более раннего выявления, подготовка больного к комбинированной терапии (хирургическая операция, химио- и лучевая терапия), а также ведение больного на всех этапах его жизни. В настоящее время РЛ представляет одну из наиболее сложных проблем медицины, поэтому так высоки требования к ведению больных этой категории пульмонологом.

Областью трудного диагноза являются лимфома легких, лимфопролиферативные заболевания и другие злокачественные опухоли легких. Они рассматриваются как редкие заболевания. Среди них выделяют лимфому, ассоциированную со слизистой и лимфоассоциированной легочной тканью, лимфоидный гранулематоз, амилоидоз, неамилоидные моноклональные пневмопатии, а также разнообразные формы карциноида, пневмобластому, паренхиматозную саркому легких и др. Перед пульмонологом стоит сложная задача постановки диагноза при этих формах новообразований. Как правило, формируется команда специалистов, в данном случае она может состоять из хирурга, специалиста по визуализирующим методам диагностике, морфолога и эндоскописта. На последующих этапах ведения больных этой категории могут включаться радиологи, химиотерапевты, а также возможно участие врачей других специальностей, но перед пульмонологом стоит задача по ведению больного и организации всего цикла диагностики и лечения. Следует подчеркнуть, что лимфопролиферативные заболевания органов дыхания относятся к одной из наиболее сложных областей медицины.

Диагностические трудности возникают и при ведении больных с метастазами в легких. Проведение дифференциального диагноза между опухолью легких и метастатическим поражением респираторной системы требует высокой квалификации. Пульмонологу рекомендуется сформировать «гибридную» бригаду специалистов и вести совместно с ними диагностический поиск с тем, чтобы установить исходную локализацию опухоли. Наиболее часто в легкие метастазируют рак желудка и рак молочной железы. В клиническую практику пришли новые методы моле-

кулярной диагностики, иммуногистохимические методы, внедрены новые протоколы визуализирующей диагностики. Активно разрабатываются новые подходы к лечению больных с метастазами в легких: аблация, мультимодаль-ная терапия и др.

Пульмонологи должны получить подготовку по разделу «Доброкачественные опухоли» и уметь диагностировать следующие доброкачественные опухоли: папиллому, аденому, склерозирующую гемангиому, гамартому, вну-трилегочную менингиому. Большая часть перечисленных доброкачественных опухолей происходит из ДП крупного диаметра. Одна из причин трудностей их диагностики связана с тем, что они редко встречаются в клинической практике специалистов, включая и онкологов.

Тромбоэмболия в систему легочной артерии является клинической проблемой, которой занимаются врачи разных специальностей: реаниматологи, сосудистые хирурги, кардиологи, пульмонологи. Пульмонолог имеет дело с больными как при острой тромбоэмболии, так и при ее хронических формах. При ведении больных с ЛГ, особенно при таком осложнении, каким является легочное сердце, роль пульмонолога возрастает. При подготовке врачей по данному разделу рекомендуется ориентироваться на международные рекомендации по тромбоэмболии и ЛГ. Существенные результаты достигнуты в лечении больных с ЛГ. Существующая классификация позволяет персонализировать программу лечения больных с ЛГ. Необходимо напомнить, что Министерство здравоохранения РФ приняло решение об обеспечении больных с ЛГ лекарственными средствами из группы блокаторов эндотели-новых рецепторов. С внедрением в клиническую практику препаратов этой группы повышается ответственность в постановке диагноза и мониторирования эффективности проводимой терапии. Эти функции возлагаются на кардиологов и пульмонологов.

Сложной областью внутренней медицины являются болезни, которые относят к группе легочных васкулитов; их подразделяют на первичные и вторичные. О вторичных легочных васкулитах говорится в тех случаях, когда они возникают на фоне системного заболевания: системной красной волчанки, ревматоидного полиартрита, антифос-фолипидного синдрома. Особую группу среди вторичных васкулитов занимают те, которые возникают при лекарственном повреждении легочной ткани. В последние годы этому разделу РМ уделяется пристальное внимание. В клиническую практику пришли новые лекарственные средства: моноклональные антитела, разнообразные по химической структуре соединения, оказывающие антине-опластический эффект. Необходимо подчеркнуть, что по данным ВОЗ, в мире ежегодно умирает около 62 млн человек, из числа которых на долю больных с заболеваниями органов дыхания приходится более 11 млн. Лекарственное повреждение легочной ткани становится одной из важных причин в структуре причин смерти. Знания в этой области обновляются очень быстро, поэтому принцип беспрерывного образования как никогда применим к этой области медицины.

Клиническая картина первичных васкулитов (грану-лематоз Вегенера, синдром Черджа—Строс, микроскопический полиангиит) хорошо охарактеризована и от пульмонолога требуется ранняя диагностика этих форм легочного васкулита. Поздняя диагностика приводит к разви-

тию форм болезни, резистентных к терапии (как правило, это ГКС), что и является причиной преждевременной смерти больных.

Пульмонологи вовлечены в ведение больных с отеком легких, с РДС. Необходимо владеть навыками дифференциальной диагностики кардиогенного и некардио-генного отека легких, так как от этого зависит эффективность терапии. В последние годы значительно расширились представления о РДС. В период последней пандемии гриппа мировое сообщество врачей через Интернет широко обсуждало вопросы раннего определения повреждения легких при начальных стадиях РДС. В период пандемии гриппа широко применялся относительно новый метод респираторной поддержки — экстракорпоральная мембранозная оксигенация, которая оказалась эффективной в борьбе с резистентной формой тканевой гипоксемии.

В некоторых странах (например, в США) пульмонолог — это и специалист по неотложной пульмонологии. Эти врачи обучаются методам как неинвазивной, так и инвазивной респираторной поддержки. Знаниям и навыкам в области интенсивной пульмонологии придается большое значение, и вопросы по этому разделу входят в структуру SYLLABUS.

Особый раздел в РМ связан с инфильтративными и интерстициальными ЗЛ. Пульмонолог участвует в постановке таких диагнозов, как идиопатический интерстици-альный фиброз легких, неспецифическая интерстициаль-ная пневмония, острая интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит с десквамативной интерсти-циальной пневмонией, а также криптогенная организующаяся пневмония и лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Это сложная группа заболеваний, часто инва-лидизирующих, для которых характерна нарастающая дыхательная недостаточность. Обычно в диагностическом процессе участвуют рентгенолог, морфолог и пульмонолог. После постановки диагноза программа лечения и дальнейшее наблюдение больного осуществляются пульмонологом. Обсуждаемые ЗЛ относится к числу идиопа-тических форм патологии человека. В мире проводятся самые энергичные клинические и фармакологические исследования, поэтому знания по этому кругу вопросов должны обновляться на регулярной основе. В России получен положительный опыт по ТЛ у больных с идиопати-ческим фиброзом легких.

Важной темой является поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ). Следует отметить, что характер поражения легочной ткани и плевры существенно разнится в зависимости от вида ДЗСТ. Так, существуют понятия «ревматоидное легкое», «пневмонит при системной красной волчанке», «ЛГ при склеродермии» и другие формы патологии легких при ДЗСТ. Сложными являются вопросы, касающиеся не только характера поражения легочной ткани при том или ином заболевании ДЗСТ, но и реакция на лекарственные средства, которые получают больные этой категории. В клинической практике часто можно наблюдать поражение легких при применении метотрексата у больных с ревматоидным полиартритом. Перед пульмонологом часто встает вопрос о проведении дифференциального диагноза между ревматоидным легким и его повреждением вследствие приема лекарственных средств.

Функциональные обязанности пульмонолога распространяются также и на больных саркоидозом, ЛАЛММ, гистиоцитозом Х, лиц с синдромом альвеолярного диффузного кровоизлияния. Значительную группу составляют больные саркоидозом, которые в настоящее время в России лечатся у пульмонологов. Необходимо исходить из принципа, что саркоидоз является системным заболеванием, при котором локализация гранулем возможна не только в легочной ткани, но и в миокарде, костной ткани, мозге и др. От пульмонолога требуется широкая клиническая подготовка с тем, чтобы назначить эффективное лечение больному с саркоидозом, осуществлять динамическое наблюдение за его состоянием, обеспечить профилактику побочных реакций на медикаментозную терапию.

ЛАЛММ и туберозный склероз являются болезнями, при лечении которых необходимо участие пульмонолога. Исследования последних лет позволили генотипировать ЛАЛММ и на генетическом уровне проводить дифференциальный диагноз с туберозным склерозом. Достигнуты положительные результаты в лечение больных ЛАЛММ с помощью сакролимуса (ингибитор кальцинурина). В России получен первый опыт по лечению больных этой категории с помощью иммуносупрессоров, а также успешно проведена двусторонняя ТЛ. При постановке диагноза необходима его морфологическая верификация.

В РМ различают формы поражения легких при их инфильтрации эозинофилами. Перед пульмонологом стоит задача дифференциальной диагностики между острой эо-зинофильной пневмонией и хронической эозинофильной пневмонией. При этом следует исходить из того, что это разные по этиологии, клинической картине и методам лечения заболевания. Требуется определенный клинический опыт с тем, чтобы успешно провести дифференциальный диагноз.

Первичный и вторичный альвеолярный протеиноз входит в перечень заболеваний, которыми занимается пульмонолог. Диагностика альвеолярного протеиноза и проведение лечебного лаважа часто спасают жизнь больным, поэтому так важно уметь поставить диагноз и провести успешную лечебную бронхоскопию.

Другая область ответственности пульмонолога — группа заболеваний, которые классифицируются как профессиональные болезни органов дыхания. Среди этой многообразной по клиническим проявлениям группы заболеваний, условиям труда и жизни больного человека выделяют профессиональную БА, пневмокониозы, асбе-стоз и др. В последние годы достигнут прогресс в трактовке профессиональной БА. Это астма, возникающая на рабочем месте; определяются промышленные аллергены, ставшие причиной развития болезни; имеется синдром повышенной чувствительности ДП на промышленные поллютанты. Пульмонолог должен владеть диагностическим алгоритмом, так как выделение разных форм профессиональной БА имеет большое значение для решения вопроса о месте работы человека и методах медикаментозного лечения.

Пневмокониоз распространен у рабочих ряда специальностей: шахтеров, строителей, работников агропромышленного комплекса и др. Необходимо обратить внимание на то, что Россия по производству асбеста занимает лидирующее место в мире, и можно предположить, что профессиональные ЗЛ и плевры должны часто выявлять-

ся у рабочих этих предприятий. Однако приходится констатировать, что уровень диагностики заболевания низок. Причинами запоздалой диагностики поражения легких у людей, занятых в упомянутых областях труда, связан с тем, что у них редко проводят диагностические функциональные тесты (диффузионный тест), тесты с индуцированной мокротой. Чтобы удовлетворять современным требованиям, пульмонолог должен знать диагностическую программу по раннему выявлению профессиональных заболеваний органов дыхания.

Гиперчувствительные пневмониты встречаются у лиц, занятых в агропромышленном комплексе, но могут быть и спорадические случаи. Основным клиническим проявлением служат одышка и значительное снижение диффузионной способности легких, что отражает наличие альвеолита. К наиболее частым возбудителям, которые вызывают гиперчувствительную реакцию, относятся Klebsiella, Bacillus subtitis, Aspergillum, Cladosporium, Alternaria, а также нетуберкулезные микобактерии, белки животного происхождения (рыба, птица, испражнения животных и др.). Описаны эпидемические вспышки пневмонии у работников ферм, зоологических и ботанических садов и др. Перед пульмонологом стоит задача осуществить диагностический поиск у человека, ведущей жалобой которого является одышка. Сниженная диффузионная способность легких и характерные изменения на КТ органов грудной клетки дают основание предположить гиперчувствительную пневмонию. Ранняя диагностика предопределяет прогноз и исход заболевания.

Пульмонологу часто приходится вести консультацию по поводу возможного возникновения баротравмы у человека, который собрался лететь самолетом. В наибольшей степени это касается лиц, страдающих хронической дыхательной недостаточностью (ХОБЛ, пневмокониозы, аль-веолиты, пневмоторакс в анамнезе и другие болезни органов дыхания). Специальный раздел медицины посвящен реакции ДП на изменение барометрического давления. Ведутся интенсивные исследования по изучению патогенеза высокогорной болезни, для которой характерно развитие ЛГ. Актуальны также исследования по реакции легких при погружении человека на глубину; профилактические и лечебные мероприятия при кессонной болезни.

Обширной областью РМ являются болезни плевры. Накоплен большой опыт по изучению реакции плевры на различные патологические процессы в организме человека. Однако до настоящего времени проводятся интенсивные научные исследования, данные которых используются при построении алгоритма диагностики заболевания и лечения больного.

Перед пульмонологом часто стоит задача дифференциальной диагностики между транссудатом и экссудатом. При этом необходимо пользоваться критериями Лайта (рН, белок, глюкоза и активность лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости по сравнению с этими же показателями в сыворотке крови), которые имеют высокий уровень специфичности и чувствительности при решении вопроса о принадлежности жидкости к транссудату или экссудату. Критерии Лайта позволяют принять правильное решение о наличии эмпиемы плевры и выборе метода лечения. Выявление неопластических процессов в плевре относится к сложным диагностическим задачам, но в настоящее время, когда распространение получила видеото-

ракоскопическая техника, решение их облегчается. Значительная группа как легочных, так и внелегочных болезней может привести к развитию пневмоторакса, хилото-ракса, гемоторакса, фиброторакса.

В современных программах по подготовке пульмонологов включены разделы по биотерроризму. Опыт последних 10 лет эту проблему поставил в ряд актуальных тем современной медицины. Врачам рекомендуется знать основные клинические проявления сибирской язвы, чумы, туляремии, ботулизма и ряда других особо опасных инфекционных заболеваний. Врачи должны четко представлять организационные мероприятия по оказанию помощи пострадавшим вследствие биотерроризма.

Другими актуальными темами, которые входят в программу подготовки пульмонолога, являются первичные иммунодефициты, медиастиниты, заболевания органов дыхания у больных с патологией почек, печени, кроветворной системы, нейромышечные заболевания, а также реакция легких на трансплантацию стволовых клеток.

Особое место занимает ТЛ. В настоящее время выработаны международные рекомендации по ТЛ в зависимости от основного ЛЗ. Так, при первичной Л Г показана билатеральная ТЛ или же трансплантация комплекса сердце—легкие, в то время как при ХОБЛ возможно проведение односторонней ТЛ; при МВ показана только двусторонняя ТЛ. На пульмонолога ложатся диагностика, включение пациента в лист ожидания на трансплантацию, непосредственная подготовка больного к трансплантации и последующие наблюдение и лечение реципиента.

Автор данной статьи не ставил задачу в полном объеме изложить SYLLABUS РМ. С этой программой, а также с программой CURRICULUM читатель может ознакомиться на сайте Российского респираторного общества (pulmonology.ru) или же на сайте ЕРО (ersnet.org, HERMES). Основная задача этой публикации состояла в том, чтобы обозначить современные контуры деятельности по специальности «пульмонолог».

Поступила 30.10.2012