CC BY
40
УДК 616.61-002.3-036.12-092
© Н.Н. Тризно, Х.М. Галимзянов, В.М. Мирошников, Е.Н. Сучкова, Н.Е. Черепахина, З.С. Шогенов, Ж.А. Табаксоева, М.М. Агиров, С.В. Сучков, 2011
Н.Н. Тризно1, Х.М. Галимзянов1, В.М. Мирошников1, Е.Н. Сучкова1, Н.Е. Черепахина3, З.С. Шогенов4, Ж.А. Табаксоева4, М.М. Агиров5, С.В. Сучков2
СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ИММУНОПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКИ-РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
1ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 2ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Минздравсоцразвития России 3ФГУЗ «Клиническая больница № 85 ФМБА России», г. Москва 4ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», г. Москва 5Городская клиническая больница № 81, г. Москва
На примере хронического пиелонефрита предложена современная модель иммунопатогенеза хронически-рецидивирующего инфекционного заболевания, обсуждаются клинико-патогенетические особенности интракраниальных инфекционно-воспалительных заболеваний и даются практические рекомендации, которые необходимо учитывать при лечении с использованием иммунофармакологических средств.
Ключевые слова: хронически-рецидивирующие инфекционные заболевания, пиелонефрит, иммунопатогенез, аутоагрессия, иммунофармакологические средства.
N.N. Trizno, H.M. Galimzyanov, V.M. Miroshnikov, E.N. Suchkova, N.E. Cherepahina, Z.S. Shogenov, J.A. Tabacsoeva, M.M. Agirov, S.V. Suchkov
THE MODERN MODEL OF IMMUNOGENESIS OF CHRONICALLY-RECIDIVE INFECTIOUS DISEASE:
CHRONIC PYELONEPHRITIS AND INTRACRANIAL INFECTIOUS-INFLAMMATORY PROCESSES
The article deals with presentation of modern model of immunopathogenesis of chronically-recidive infectious disease on the base of chronic pyelonephritis discussing clinico-pathogenetic peculiarities of intracranial infectious-inflammatory diseases, giving practical recommendations which may be necessary to take into consideration in treatment using immunopharmacological means.
Key words: chronically-recidive infectious diseases, pyelonephritis, immunopathogenesis, immunopharmacological means.
Введение. Хронически-рецидивирующие инфекционные заболевания (ХРИЗ) относятся к весьма распространенной патологии и наносят значительный ущерб здоровью человека и как следствие - экономике государства. Несмотря на внедрение в практику современных препаратов, процент инвалидизации среди больных с ХРИЗ остается высоким [10, 11]. ХРИЗ характеризуются продолжительным течением, часто с длительной персистенцией патогена, при которой антимикробная монотерапия не дает нужных результатов. При этом исторически сложившиеся в медицинской практике подходы к лечению острых и хронических форм одной и той же инфекционной патологии принципиально мало чем отличаются друг от друга. Это является фактором, требующим пересмотра некоторых принципов лечения с точки зрения современной концепции патологии и патофизиологии инфекционного процесса.
Некоторые механизмы из иммунного арсенала пациента, например, CD4+CD25+ Тге^клетки, подавляют антимикробный иммунный ответ и при острой, и при хронической инфекции [6, 8]. Такого рода механизмы способны поддерживать оптимальный уровень иммунного ответа, достаточный для контроля за размножением микроорганизма. Однако при гиперактивации, которая провоцирует воспалительные реакции и, соответственно, хронизацию заболевания, вышеуказанные контрольные механизмы немедленно подавляют иммунный ответ на конкретный патоген.
Важнейшая роль микробного фактора и вступающих с ним в борьбу ресурсов иммунной системы человека в патогенезе ХРИЗ сегодня уже не вызывает сомнений. Более того, пренебрежение законами взаимодействия организма с микробным фактором, или самого микробного фактора с лечебными препаратами, ведет к появлению особых (часто, устойчивых) форм микроорганизмов, влияющих на состояние иммунологической реактивности организма пациента. Такого рода ситуации, как правило, являются одной из основных причин формирования ассоциированной с основным заболеванием иммунопатологии, что значительно осложняет течение заболевания, ухудшая его прогноз.
При этом ключевое участие в хронизации инфекционного процесса принимают, как минимум, две группы факторов, а именно:
а) уже имеющаяся у пациента, или развивающаяся на фоне ХРИЗ форма ассоциированной с основным заболеванием (синдромальная) иммунопатология, а точнее, постинфекционный клинико-иммунологический синдром (ПИКИС),
б) патогенный потенциал участвующих в развитии ПИКИС и заболевания в целом инфекционных возбудителей [1, 2, 3, 4, 5, 7, 9].
Последний фактор занимает особое место, так как патогенные свойства микроорганизмов в ассоциациях значительно расширены по сравнению с монокультурой. При этом вирулентность микст-инфекции ассоциируется с развитием либо хронически-рецидивирующих, либо персистирующих инфекций, в то время как вирулентный потенциал монокультуры микроорганизма реализуется, как правило, в рамках острого инфекционного процесса.
Особую значимость приобретают варианты с обнаружением в составе инфекционных очагов микробных ассоциатов, содержащих, помимо традиционной флоры, внутриклеточные паразиты с атипичными свойствами, а также вирусы, которые усиливают риски прогрессирования процесса с возникновением трудно поддающихся лечению осложнений. Поэтому ключевое значение в эволюции инфекционных заболеваний, сопровождающихся хронизацией типового патологического процесса, имеют конкретные свойства микробного возбудителя, определяющие глубину синдромальной иммунопатологии.
Нами выделены и охарактеризованы три формы такого рода типовой патологии в структуре постинфекционного клинико-иммунологического синдрома, а именно:
1. СПИВИД (синдром постинфекционного вторичного иммунодефицита) - постинфекционный клинико-иммунологический синдром, обусловленный вторичной недостаточностью компонентов, факторов или звеньев иммунной системы с нарушением иммунного надзора и (или) иммунного ответа, характеризующийся хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, торпидными к традиционной терапии;
2. ПИФАС (постинфекционный аутоиммунный синдром) - постинфекционный клинико-иммунологический синдром, спровоцированный нарушениями иммунологической толерантности со стороны мимикрирующих антигенов инфекционного возбудителя и характеризующийся иммунным ответом на мимикрирующие и (или) собственные антигены с формированием клинической картины хронического аутоиммунного воспаления, способного к самоограничению по причине принудительной элиминации из организма пациента инфекционного патогена;
3. СПИВИДАС (постинфекционный аутоиммунный синдром в сочетании с вторичным иммунодефицитом) - постинфекционный клинико-иммунологический синдром смешанного характера, включающий в себя признаки аутоиммунной агрессии и вторичной иммунологической недостаточности и отличающийся картиной выраженной иммунопатологии, осложняющей течение и способствующей хронизации инфекционного заболевания.
Целью данной работы явилось определение особенностей современной модели иммунопатогенеза ХРИЗ на примере хронического пиелонефрита и интракраниальных инфекционно-воспалительных процессов с учетом ассоциированного с основным заболеванием постинфекционного клинико-иммунологического синдрома и особенностей микробного фактора, а также разработка адаптированной к этой модели стратегии иммуногенодиагностики и терапии.
Результаты исследования и их обсуждение.
1. Особенности картины ПИКИС в рамках различных клинических моделей ХРИЗ. В качестве объектов исследования нами были использованы две классические модели ХРИЗ - интракраниальные инфекционно-воспалительные процессы (ИКИВП), хронические пиелонефриты (ХПНФ), объединенные принадлежностью к конкретному органу или ткани, но отличающиеся топически и патогенетически. Были исследованы сыворотки крови 244 больных с ИКИВП, 336 больных с ХПНФ и 108 клинически здоровых доноров. Скрининг в сыворотках антимикробных антител (в целях непрямой детекции патогена при развитии инфекционного процесса) осуществлялся по трем категориям: антибактериальные антитела (АТ), АТ против внутриклеточных паразитов и антивирусные АТ, идентификация антиорганных и антитканевых аутоантител (для оценки масштаба аутоиммунной агрессии), а также сывороточных маркеров аутоиммунного воспаления. Проводилось изучение параметров иммунологической реактивности у больных с различными клиническими формами и вариантами течения ХПНФ и ИКИВП и ассоциированной (синдромальной) иммунопатологией. При этом, однако, спектр иммунологических нарушений, характеризующих ту или иную форму ПИКИС, заметно отличаясь между собой, не обнаруживал существенных отличий среди больных с вышеуказанными клиническими формами и вариантами течения ХРИЗ.
1.1. Иммунопатологические факторы как биоиндикаторы и биопредикторы хронизации инфекционного заболевания.
1.1.1. Медиаторы воспаления как факторы ПИКИС в развитии ХРИЗ. Наиболее общим признаком хронизации инфекционного заболевания с формированием картины синдромальной иммунопатологии является факт появления и нарастания в крови пациента маркеров воспаления, содержание которых достигает максимума у больных с ПИФАС и снижается в направлении от СПИВИДАС к СПИВИД.
1.1.2. Аномалии наследственной ветви иммунитета как факторы ПИКИС в развитии ХРИЗ. Не
менее важным фактором и признаком хронизации инфекционного заболевания являются сдвиги в наследственной ветви иммунитета. Для СПИВИД наиболее типичным является выраженное угнетение механизмов наследственного иммунитета. Для ПИФАС и СПИВИДАС более значимыми являются диспропорции в отдельных звеньях наследственного иммунитета и (или) дисбаланс среди конкретных факторов этой ветви.
Дефекты комплемента. У больных с ПИФАС и СПИВИДАС отмечены всплески С5- и С5а-компонентов комплемента либо на фоне стабильных показателей большинства остальных компонентов (при ПИФАС), либо на фоне выраженных диспропорций в составе этого большинства (при СПИВИДАС).
Дефекты механизмов фагоцитоза и цитотоксичности. Фактором, провоцирующим хронизацию инфекционного заболевания, являются разноплановые колебания параметров фагоцитоза и цитотоксичности: оба этих механизма заметно угнетены при СПИВИД, тогда как для ПИФАС и СПИВИДАС характерным является сочетание стабильности в одних и диспропорций в других компонентах этих двух систем.
Дефекты в популяциях дендритных клеток. Еще один фактор-признак касается популяции дендритных клеток (ДК) как важнейшего регуляторного звена наследственной ветви иммунитета: при СПИВИД удельный вес этой популяции заметно снижен, тогда как при СПИВИДАС и ПИФАС, наоборот, ДК приобретают особое звучание, испытывая тенденцию к активации.
1.1.3. Аномалии адаптивной ветви иммунитета как факторы ПИКИС в развитии ХРИЗ.
Дефекты Т-клеточного звена иммунитета. Среди нарушений в составе адаптивной ветви иммунитета
нами выделены разнонаправленные сдвиги в Т-клеточном звене. Так, для СПИВИД характерным является угнетение Т-клеточных функций в сочетании с диспропорциями в ряде иммунорегуляторных компонентов и ростом интенсивности апоптоза Т-лимфоцитов. Для ПИФАС и СПИВИДАС, наоборот, весомым является активация Т-клеточного звена - ярко выраженная при ПИФАС и ограниченная - при СПИВИДАС.
Дефекты гуморального звена иммунитета. Угнетение гуморальных механизмов иммунитета типично для СПИВИД, тогда как для ПИФАС и СПИВИДАС, наоборот, характерна их активация. Наиболее выраженные признаки активации, затрагивающие как количественные, так и функциональные параметры, отмечены у больных с ПИФАС; менее выраженные (в основном, функциональные) - у больных с СПИВИДАС.
Диспропорции в составе цитокинового спектра крови. Для СПИВИД характерно снижение большинства провоспалительных цитокинов, тогда как для ПИФАС - доминирование последних, а при СПИВИДАС - формирование выраженных диспропорций в составе цитокинового спектра в целом.
2. ПИКИС и его основные клинические формы. Как уже говорилось, среди постинфекционной иммунопатологии (ПИКИС) нами выделены три конкретные синдромальные формы, а именно: а) изолированные СПИВИД и ПИФАС и б) комбинированный СПИВИДАС.
2.1. СПИВИД. Основным клиническим проявлением СПИВИД является снижение антимикробной защиты, обусловленное дефектами наследственной ветви с развитием вторичных нарушений в составе адаптивной ветви иммунитета, проявляющее себя хронически-рецидивирующими инфекционными заболеваниями бактериальной и смешанной природы [1, 6]. При этом подавление активности эффекторных звеньев заметно ослабляет ответ пациента на патоген-инфект, что приводит либо к персистенции патогена, либо к суперинфицированию условно-патогенными микроорганизмами, способными поддерживать вялотекущий процесс. При СПИВИД, как правило, преобладают антибактериальные АТ (82%) независимо от формы первичной патологии (ИКИВП или ХПНФ). Более того, примерно в 10% случаев отмечен феномен бисеропозитивности, а в 3% - мультисеропозитивности.
В результате исследования было установлено, что число серопозитивных случаев по антипаразитарным и антивирусным АТ при СПИВИД оказалось значительно меньше (6%), а случаи мультисеропозитивности отсутствовали полностью. Признаки мультисеропозитивности отсутствовали и в случае антиорганных и антитканевых аутоантител, сама встречаемость которых у больных со СПИВИД также оказалась минимальной. Не найдены и аутоантитела, отражающие картину аутоагрессии (например, анти-В7-Н1 АТ).
Проведенный анализ наиболее часто возникающих у больных со СПИВИД ХРИЗ дает возможность разделить их условно на две категории:
1) при нарушениях, связанных с дефицитом функций наследственной ветви иммунитета, резко возрастает восприимчивость к рецидивирующим инфекциям, вызываемым капсульными бактериями с пиогенными свойствами;
2) при нарушениях в эффекторных (преимущественно, клеточных) звеньях иммунитета повышается чувствительность к условно-патогенным микроорганизмам, и у больных с выраженной недостаточностью клеточного иммунитета такие микробы (в основном, внутриклеточные паразиты или вирусы) способны вызывать генерализованные и даже летальные инфекции.
Усугублению уже существующих иммунологических сдвигов часто способствуют антибиотики, реализующие те или иные иммуносупрессорные эффекты. Более того, неконтролируемая нагрузка пациента, страдающего ХРИЗ, антимикробными препаратами, ведет к персистированию патогена-инфекта и появлению мутаций, индуцирующих формирование резистентности.
В структуре СПИВИД принято различать:
1) компенсированную форму, сопровождающуюся повышенной восприимчивостью к инфекциям;
2) субкомпенсированную форму с выраженной хронизацией инфекционного заболевания;
3) декомпенсированную форму, проявляющуюся генерализованными и часто-рецидивирующими инфекциями, индуцированными, в том числе, условно-патогенной флорой.
2.2. ПИФАС. В ходе развития и прогрессирования ХРИЗ некоторые из аутореактивных цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), имевшие контакт с перекрестно-реагирующими микробными антигенами (АГ) в границах вызванной патогеном инфекции, активируются в силу целого ряда причин, к числу которых относится феномен молекулярной мимикрии. Последствия такого феномена реализуются при распознавании Т-клетками аутоантигена детерминант, в результате чего мы и наблюдаем формирование картины ПИФАС (рис. 1), который, обладая «ураганным» по своей природе характером, способен атаковать в организме инфицированного пациента практически любой орган или ткань. При этом риск такого синдрома резко возрастает с увеличением частоты инфекционных заболеваний и ассортимента патогенов (микст-инфекций).
Рис. 1. Схема развития постинфекционного аутоиммунного синдрома (ПИФАС)
Примечание: первичный инфекционный (микробный) патоген участвует в индукции и развитии постинфекционного аутоиммунного синдрома (ПИФАС) двумя путями: а) за счет ресурсов молекулярной (антигенной) мимикрии со стороны перекрестно-реагирующих (мимикрирующих) антигенных детерминант патогена; б) способности инфекционного патогена генерировать антиген-неспецифические сигналы, способствующие индукции воспалительного процесса с дальнейшим прогрессированием иммунного ответа через т.н. адъювантный эффект.
На сегодняшний день существует, как минимум, три объяснения ассоциативности инфекции и рисков возникновения ПИФАС, заложенных в феномене активации аутореактивных клонов Т- и В-лимфоцитов, а именно: а) активация микробными суперантигенами; б) высвобождение криптических (внутримолекулярных) аутоантигенов детерминант вследствие повреждений, вызванных персистирующей инфекцией; в) уже упомянутая выше молекулярная мимикрия. Вышеприведенные патогенетические механизмы не являются взаимоисключающими и могут играть существенную роль на конкретных (как правило, ранних) стадиях развития ХРИЗ и ассоциированного с заболеванием ПИФАС. Иными словами, пусковыми факторами на этапе инициации ПИФАС являются: а) антигенные свойства микробного патогенна; б) тропизм патогена в отношении определенных клеток, органов и тканей, в границах которых реализуется цитопатический эффект.
При ПИФАС (в отличие от СПИВИД) высокой встречаемостью отличаются все категории антимикробных АТ - и антибактериальные, и антивирусные, и антипаразитарные. Причем, если встречаемость и титры антибактериальных и антивирусных АТ у большинства больных примерно одинаковы, то антипаразитарные АТ, достигая при ХПНФ своего максимума, у больных ИКИВП могут и не выявляться, что связано, скорее, с особенностями основного заболевания, чем с механизмом формирования ПИФАС.
Действительно, для ПИФАС доминирующим признаком является картина аутоагрессии, спровоцированной последствиями неадекватной кооперации между обеими ветвями иммунитета с развитием гиперфункции адаптивной ветви. А ключевым фактором, иллюстрирующим такую картину, можно считать широкий спектр антиорганных и антитканевых аутоантител, способствующих формированию мультисеропозитивности, а также наличие маркеров аутоиммунного воспаления (например, анти-В7-Н1 ауто-
АТ). Так, например, для больных ИКИВП характерным является присутствие антимиелиновых и антинейрональных аутоантител. Для пациентов с ХПНФ - анти-ТНО ауто-АТ, как высокоспецифичный маркер аутоиммунного воспаления в почечной ткани.
2.3. СПИВИДАС. Данный синдром, отличающийся паритетным вкладом сочетанных аномалий в составе обеих ветвей иммунитета, клинически характеризуется наличием у больного картины смешанной иммунопатологии - аутоиммунного синдрома в сочетании с иммунодефицитом и совокупным снижением противоинфекционной защиты. В иммунном статусе больных отмечаются сочетанные нарушения в составе эффекторных и регуляторных звеньев адаптивной ветви иммунитета, сопровождающиеся формированием аутоиммунного синдрома.
Для СПИВИДАС, независимо от типа инфекционного заболевания, характерна высокая распространенность большинства категорий антимикробных, антиорганных и антитканевых АТ. Более того, уникальным для больных со СПИВИДАС оказался и феномен мультисеропозитивности, объединивший, в отличие от СПИВИД и ПИФАС, и антимикробные, и антиорганные/антитканевые АТ. То есть, при СПИВИДАС патогенетически значимым фактором является картина аутоагрессии на фоне иммунодефицита.
3. Характер ассоциативной зависимости между клинической формой ПИКИС и особенностями течения ХРИЗ. Взаимосвязь между микробной инфекцией и развитием ассоциированной с инфекционным заболеванием иммунопатологии может носить как коррелятивный, так и причинно-следственный характер. Выраженной зависимостью обладает форма синдромальной иммунопатологии у больных с ХРИЗ от стадии развития в органах-(тканях)-мишенях деструктивно-воспалительного процесса и хронизации такого процесса в целом [6].
Так, например, начальные стадии заболевания, как правило, ассоциируются с формированием СПИВИД (более 50%), а ПИФАС и СПИВИДАС не превышают 20%. На последующих этапах картина меняется, и доля аутоиммунных синдромов значительно возрастает - ПИФАС до 50% на промежуточных стадиях, а СПИВИДАС - до 60% на завершающих.
Обнаруженная нами зависимость между стадией заболевания и формой ПИКИС дополняется и третьей составляющей - формой или вариантом течения ХРИЗ. Приведем несколько аналитических примеров:
1) связь с клинической формой заболевания: у больных с первичным пиелонефритом (ППНФ) СПИВИД достигает 75%, тогда как при вторичных пиелонефритах (ВПНФ) удельный вес СПИВИД заметно падает (до 25%), освобождая место факторам аутоагрессии (ПИФАС и СПИВИДАС возрастают до 60% и 85% соответственно);
2) зависимость от сроков развития заболевания: на ранних этапах (до 3-х месяцев для ХПНФ) СПИВИД составляет не менее 40%, но далее его удельный вес существенно снижается, а доля аутоиммунных синдромов, наоборот, заметно возрастает.
3) связь с масштабами прогрессирования и хронизации заболевания: у больных с рецидивирующим, а также быстропрогрессирующим течением ИКИВП, СПИВИД не выходит за границы 32-36%, тогда как доля аутоиммунных синдромов достигает 80-100%. Среди таких пациентов преобладают затяжные формы менингоэнцефалитов (48%). Выраженной зависимостью обладает форма клинико-иммунологического синдрома у больных с ХПНФ от стадии развития в почках деструктивно-воспалительного процесса, масштаба склерозирования почечной паренхимы и хронизации заболевания в целом. В начальной стадии хронического пиелонефрита СПИВИД занимает 52%, ПИФАС и СПИВИДАС - 21% и 13% соответственно. На промежуточной стадии развития воспалительного процесса в почках ПИФАС возрастает до 46%, а СПИВИДАС достигает максимума на завершающей стадии (53%).
Таким образом, можно полагать, что СПИВИД является не только следствием инфекционного заболевания, но и причиной его затяжного и хронически-рецидивирующего течения, тогда как такие феномены, как прогрессирование и хронизация заболевания, в значительной степени определяются факторами постинфекционной аутоагрессии, а точнее - ПИФАС или СПИВИДАС.
4. Клинико-иммунологические критерии ПИКИС и современные алгоритмы иммуногенодиагностики ХРИЗ. До настоящего времени нет единой системы оценки иммунного статуса при каждой из трех форм ПИКИС ввиду гетерогенности как клинических проявлений синдромальной иммунопатологии, так и причин, способствующих их формированию. А предложенный ранее комплекс лабораторной оценки иммунного статуса носит общий характер, не учитывая роли микробного возбудителя.
Для корректной диагностики синдромальной иммунопатологии нами разработаны клинико-иммунологические критерии, позволяющие формулировать четкий диагноз ПИКИС. К таким критериям при конструировании иммунограммы следует отнести:
1) при скрининге аномалий наследственной ветви - выборочные показатели фагоцитоза и естественной цитотоксичности (ЕЦТ), базовых функций донорской крови (ДК) и АГ-презентирующих клеток (АПК), а также, в отдельных случаях, компонентов комплемента;
2) при скрининге аномалий адаптивной ветви - выборочные показатели эффекторных, а в отдельных случаях, регуляторных звеньев иммунитета с серотипированием картины крови на антиорганные и антитканевые аутоантитела в сочетание с идентификацией АТ, направленных против мимикрирующих антигенных детерминант (в составе патогенов-инфектов).
Критериями на этапе этиотропной диагностики (при конструировании карты микробных пейзажей) следует считать спектр и локализацию микробных генофондов, а также серологический профиль антимикробных АТ. Таким образом, в основе рекомендуемой нами диагностической идеологии лежит сочетание двух категорий исследований: 1) патогенетически ориентированной диагностики формы ПИКИС и 2) этиотропной диагностики микробного фактора как главного провокатора ПИКИС.
В качестве технологического арсенала, на наш взгляд, целесообразно использовать:
1) на этапе иммунодиагностики - цитофлюорометрические технологии, позволяющие исследовать особенности процессинга и презентации АГ на поверхности АПК, следить за динамикой пулов антиорганных и антитканевых аутоантител и оценивать метаболизм отдельно взятой клетки;
2) на этапе этиотропной диагностики - традиционные методы микробного культивирования в сочетании с современными методами молекулярной диагностики, секвенирования микробных геномов и скрининга биологических жидкостей и тканей на антимикробные АТ.
5. Современные программы иммуногенотерапии ХРИЗ. Течение ХРИЗ зависит не только от патогенного потенциала возбудителей, но и от исходного иммунного статуса пациента, а точнее, от формы ПИКИС. Поэтому лечение таких пациентов должно быть направлено не только на ликвидацию инфекционного возбудителя, но и на коррекцию иммунологических нарушений, что особенно актуально при рецидивирующем течении заболевания с частой сменой обострений и ремиссий. И, конечно, для проведения эффективной иммунотерапии необходимо четко представлять точки приложения иммунофармакологических средств в зависимости от формы ПИКИС. Все три из вышеуказанных синдромов требуют дифференцированного подхода к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий и соответствующему мониторингу пациента в ходе лечения, а именно:
- на фоне СПИВИД - проведение традиционной (комбинированной иммуностимулирующей и противовирусной) терапии в фазе активной инфекции;
- на фоне ПИФАС - осуществление лечебных эффектов иммуносупрессии, иммунокоррекции и иммунореабилитации по мере прогрессирования ПИФАС;
- на фоне СПИВИДАС - разработка более совершенных протоколов антимишеневой терапии с использованием выборочной иммунофармакокоррекции, предусматривающей:
а) восстановление эффекторных функций наследственной и адаптивной ветвей иммунитета (минимизацию масштабов иммунодефицита);
б) ликвидацию диспропорций в составе регуляторных и эффекторных звеньев, преимущественно, адаптивной ветви иммунитета и, соответственно, подавление механизмов аутоагрессии;
в) реабилитацию функций иммунного надзора со стороны иммунорегуляторных инструментов иммунитета.
Выводы.
1. Развитие хронически-рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний (на примере ХПНФ и ИКИВП) сопровождается у больных формированием одной из форм клинико-иммунологических синдромов - СПИВИД (65% случаев), ПИФАС (12% случаев) и СПИВИДАС (13% случаев).
2. Формирование синдромов обусловлено сочетанными нарушениями в составе наследственной и адаптивной ветвей иммунитета, определяющих масштаб хронизации заболевания и риски развития осложнений.
3. Выявленные нарушения в составе обеих ветвей иммунитета существенно отличаются между СПИВИД, ПИФАС и СПИВИДАС своей внутренней архитектоникой:
а) в патогенезе СПИВИД изначально преобладают дефекты наследственной ветви иммунитета с развитием на более поздних стадиях заболевания вторичных нарушений в составе адаптивной ветви;
б) в патогенезе ПИФАС доминирует картина аутоагрессии, спровоцированная неадекватной кооперацией между обеими ветвями иммунитета с развитием в дальнейшем гиперфункции адаптивной ветви;
в) для патогенеза СПИВИДАС характерной особенностью является паритетный вклад аномалий в составе обеих ветвей иммунитета, степень выраженности которых усиливается по мере прогрессирования заболевания.
4. На ранних стадиях хронически-рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний определяющим патогенетическим фактором (фактором-индуктором) являются аномалии наследственной ветви иммунитета, тогда как хронизацию заболевания определяет патология адаптивной ветви.
5. Установлена ассоциативная зависимость между этиологической значимостью выявленных у пациентов антимикробных АТ и формированием того, или иного клинико-иммунологического синдрома.
6. Лечение таких пациентов должно быть направлено не только на ликвидацию инфекционного возбудителя, но и на коррекцию иммунологических нарушений. При этом необходимо четко представлять точки приложения иммунофармакологических средств, в зависимости от формы ПИКИС. Все три из вышеуказанных синдромов требуют дифференцированного подхода к выбору лечебно-реабилитационных мероприятий и соответствующему мониторингу пациента в ходе лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальцев М.А., Черепахина Н.Е., Шонфельд Е. [и др.]. Постинфекционный клинико-иммунологический синдром: основы этиопатогенеза и стратегия иммуногенодиагностики // Вестник РАМН. - 2009. - № 10. - С. 25-31.
2. Сучков С.В., Благовещенский С.В., Винницкий Л.И. [и др.]. Современные аспекты иммунопатогенеза и иммунокоррекции у больных с внутричерепными инфекционно-воспалительными заболеваниями // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 323-330.
3. Сучков С.В., Шогенов З.С., Хитров А.Н. [и др.]. Постинфекционный аутоиммунный синдром: особенности патогенеза и современные протоколы клинической иммуногено-диагностики // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, № 4. - С. 71-76.
4. Bach J.F. Infections and autoimmunity // Rev. Med. Interne. - 2005. - № 1. - Р. 32-34.
5. Casanova J.L., Abel L. The human model: a genetic dissection of immunity to infection in natural conditions // Nat. Rev. Immunol. - 2004. - Vol. 4 (1). - Р. 55-66.
6. Keynan Y., Card C.M., Mc Laren P.J. [et al.]. The role of regulatory T-cells in chronic and acute viral infections // Clin. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 46 (7). - Р. 1046-1052.
7. Khitrov A.N., Shogenov Z.S., Tretyak E.B. [et al.]. Postinfections immunodeficiency and autoimmunity: pathogenic and clinical values and implications // Expert Review of Clinical Immunology - 2007. - Vol. 3 (3). - Р. 323-331.
8. Mc Guirk P., Mills K.H. Pathogen-specific regulatory T-cells provoke a shift in the Thj/Th2 paradigm in immunity to infectious diseases // Trends in Immunology - 2002. - Vol. 23. - Р. 450-455.
9. Paltsev M.A., Cherepakhina N.E., Shogenov Z.S. [et al.] Clinical and immune-mediated syndrome (CAIMS) in clinical practice: features and strategies in immune and molecular diagnostics. In: «New Horizons in Allergy, Asthma & Immunology» / Ed. Revaz Sepiashvili. - Medimond International Proceedings (Italy), 2009. - P. 177-181.
10. Stucki G., Cieza A., Melvin J. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy // J. Rehabil. Med. -2007. - Vol. 39 (4). - Р. 279-285.
11. Warren R.P., Odell J.D., Warren W.L. [et al.]. Reading disability, attention-deficit hyperactivity disorder, and the immune system // Science. - 1995, May 12. - № 268 (5212). - Р. 786-768.
Тризно Николай Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. 8-908-626-17-34
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 52-51-34
Мирошников Валентин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и нефрологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 62-30-67
Сучкова Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. 8-906-456-55-66
Черепахина Наталья Евгеньевна, заведующая бактериологической лабораторией ФГУЗ «Клиническая больница № 85 ФМБА России», Россия, 115409, Москва, ул. Москворечье, д. 16, e-mail: weg222@yandex.ru
Шогенов Заур Султанович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, e-mail: zaurshogenov@yandex. ru
Табаксоева Жамиля А-Керимовна, аспирант кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, e-mail: djamylka@mail.ru Агиров Мурат Мухамедович, врач-ординатор Городская клиническая больница № 81, Россия, 127644, Москва, ул. Лобненская, д. 10,. e-mail: murat_agirov@mail.ru
Сучков Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей патологии ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Россия, 119992, г. Москва, ул. М.Трубецкая, 8, стр. 2, тел. 8-903-669-35-04.
