CC BY
194
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Обзоры, лекции
Современная концепция патогенеза, диагностики и лечения кистозной мастопатии.
112 Мумладзе Р.Б. , ДзукаеваН.Т. , Запирова С.Б. .
1 Кафедра хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО на базе ГКБ им С.П.Боткина, г. Москва.
2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/dzu_v12.htm
Статья опубликована 29 марта 2012 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421200015\0017 Контактная информация:
Рабочий адрес: 125284, г. Москва, Боткинский 2-й пр., д. 5, корп. 22, ГКБ им. С. П. Боткина
Мумладзе Роберт Борисович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО, ГКБ им. С. П. Боткина, тел.:
+7(495)945-9895.
Дзукаева Нона Таймуразовна - аспирант кафедры хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО, ГКБ им. С. П. Боткина, моб. тел.: +7(926)859- 9216, e-mail: [email protected]
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86 , ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии»
Запирова Самира Бадрузамановна - к.м.н., ФГУ РНЦРР. тел.(495) 333-94-39, e-mail: [email protected]
Контактное лицо: Дзукаева Нона Таймуразовна, моб. тел.:+7(926)859-9216. e-mail: [email protected].
Резюме
В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы о патогенезе, современных методах диагностики и лечения кистозной мастопатии.
Ключевые слова: молочная железа, озон, киста, склерозирование.
Actual conceptualization of pathogenesis, diagnosis and treatment of fibro-cystic mastopathy.
MumladzaeR.B. 1 , DzukaevаN.T. *, Zapirova S.B. 2
1 Department of Surgery Course Surgery hepatopancreatobiliary RMAPO City Clinical Hospital named SPBotkin, Moscow.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
Summary
The article represents literature review about pathogenesis, modem methods of diagnosis and fibro-cystic mastopathy treatment.
Key words: breast, masthopathy, fibro-cystic changes, cyst, sclerosing.
Оглавление:
Патогенез Диагностика Лечение Заключение Список литературы
Патогенез
Наиболее часто встречающейся патологией женской репродуктивной системы являются доброкачественные заболевания молочных желез.
Мастопатия - обобщенное название доброкачественных изменений молочной железы, отличающихся между собой по клиническим проявлениям и опасности малигнизации. По данным ряда авторов они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрастной группе 40-50 лет [26].
По определению ВОЗ (1984) ФКМ - это комплекс процессов, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонента. Среди различных форм мастопатии особое место занимает кистозная форма, поскольку кисты нередко являются показанием к хирургическому лечению.
"Кистозную болезнь" молочной железы начали изучать почти 180 лет назад. Впервые кисты молочной железы в своих работах описал Сирег I. в 1829 году на основании 12 наблюдений и именовал их термином "гидатида".
Вго&е (1840; 1847) под названием " серо - кистозная болезнь " описал варианты кист с опухолевыми разрастаниями на стенках.
Более 100 лет назад А.А. Китер различал кисты на простые, тонкостенные, однокамерные и рекомендовал лечить пункцией с последующим введением в кистозную полость настойки йодистого калия.
О. БешЬ (1930) пришел к выводу, что описанные 1.С. В1ооё§ооё (1821) секретирующая болезнь и Р.Ке8с1ш (1883) кистозные изменения молочных желез являются этапами одного патологического процесса - мастопатии [26, 27].
Выделяют две основные формы мастопатии диффузную и узловую, что определяет разную тактику ведения больных [17].
Патогенез развития кистозной мастопатии изучен недостаточно [23]. Теория нарушения нейрогуморального статуса в организме женщины имеет наибольшее число сторонников, связывающих развитие заболеваний с нарушением функции яичников, щитовидной железы, нарушением метаболической функции печени [11].
Ряд авторов полагает, что развитие различных форм мастопатии связано с относительной или абсолютной гиперэстрогенией, сопровождающейся ановуляторными циклами, недостаточностью желтого тела, вызывающей пролиферацию эпителия протоков молочной железы и нарушение дифференцировки железистой ткани [4, 5, 24].
Исмаилов А.Х. (1980г.) придавал особое значение расстройствам функции печени. Им обследовано 847 женщин с заболеваниями печени, и в 65,5% случаев выявлена мастопатия различных форм. Снижение инактивирующей функции печени повышает риск развития мастопатии в 4-6 раз [13, 14, 34, 36]. Авторами прослежена прямая зависимость уровня пролиферативных процессов в тканях молочной железы от глубины поражения печени.
Особое место занимают те формы пролиферативных и гиперпластических процессов, которые предшествуют малигнизации - это эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный типы пролиферации.
Преобладание в пролифератах миоэпителиальных элементов приводит к формированию очагов склерозирующего аденоза, одной из достаточно часто встречающихся форм мастопатии, представляющей значительные трудности в дифференциальной диагностике (Рожкова Н.И. 1993г.).
При фиброэпителиальной пролиферации типичными образованиями в молочной железе являются цистаденопапилломы и фиброаденомы.
Согласно клинико - морфологической классификации В. М. Минца (1899) механизм образования кист следующий. Сначала патологические процессы развиваются в пределах "терминальной протоково-дольковой единицы". Кисты формируются при дилатации мелких протоков, дуктулей и альвеол, образуются гроздевидные структуры в пределах дольки, параллельно - рыхлая соединительная основа, дольки фиброзируются и сливаются с более плотной фиброзной междольковой тканью.
Головин Д.И. объясняет механизм развития кистозных образований молочной железы нарушением циклического созревания долек, приводящим к интенсивному росту эпителиальных элементов долек и ацинусов, что обуславливает возникновение большого количества концевых отделов, которые, увеличиваясь в размерах, образуют кисты [8, 9].
О. Е. БсИи^, С.К Сауапа§Ь (1966г.) связали формирование кист с чрезмерным ростом соединительной ткани протоков и окружающей стромы, которая приводит к застою секрета, возникают галактофорэктазии и, позже, кисты. Новообразованные кисты могут быть мелкими и множественными, нередко двусторонними (Линдербратен Л. Д., Щегорцова И.Г. (1982г.)). Накопление застойного секрета приводит к увеличению кист. При слиянии нескольких кист образуются многокамерные кисты с перегородками [15].
Многообразие механизмов формирования кист, без сомнения, связано с нарушением гормонального статуса женщин [4, 5, 6].
Наибольшее число женщин, с кистозной мастопатией, относится к средней возрастной группе от 40 до 59 лет (60% - 76,5%) наблюдений [13, 32].
Малигнизация кистозных образований молочной железы наблюдается в 2-3% случаев, что определяет необходимость их своевременной диагностики.
Перейти в оглавление статьи >>>
Диагностика
Для диагностики кист молочной железы используются современные клинические и инструментальные методы исследования.
Традиционным методом диагностики является клиническое обследование.
Для получения объективной информации используются лучевые методы исследования: рентгенологические, радиоизотопные, магниторезонансные,
ультразвуковые - с цветовым допплеровским картированием, спектральной допплерографией, 3- Б реконструкцией, соноэластографией, динамическая световая маммография, оптическая лазерная маммография, радиотермометрия и пр. [10, 12, 23].
4
По данным Рожковой Н.И. (1993.), обследовавшей 162 женщин с узловыми образованиями в молочных железах, при клиническом исследовании уплотнение было выявлено в 66,7 %. Из них у половины пациенток дифференцировать природу уплотнения было затруднительно. Чувствительность и специфичность физикального метода обследования составляла лишь 61,4% и 51, 2%. Недостаточная прогностическая эффективность физикального метода диктует необходимость использовать более объективные методы исследования, в том числе маммографию.
С развитием маммографии, открывшей эру выявления непальпируемых образований молочной железы, шире стали использоваться органосохраняющие хирургические методы лечения. Это обусловило необходимость уточненной морфологической диагностики данных новообразований на дооперационном этапе, поскольку лечебная тактика существенно варьирует от характера процесса.
Вместе с тем, на обзорных маммограммах не всегда есть возможность дифференцировать кисту и солидное образование, если они имеют одинаковую плотность.
В этой связи для дифференциальной диагностики используют тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ), решаюшую задачи по определению характера образования, а также взятия материала для цитологического исследования.
Впервые пневмокистография была предложена французскими маммологами G. Gross и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозных разрастаний. Полость кисты пунктировалась, содержимое аспирировалось, вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. С целью выявления пристеночных разрастаний проводилась маммография.
Для улучшения визуализации внутренней поверхности кисты G.Hebert и D. Ouitet -Olivia в 1972 году предложили перед введением воздуха вводить каплю контрастного вещества для получения двойного контрастирования, что, по их мнению, повышало терапевтический эффект.
Цитологическое исследование сохраняет ведущее место в диагностике, чувствительность и специфичность метода составляют 63% и 99% соответственно [31]. УЗИ МЖ внесло существенное дополнение в информационную картину.
Первые исследования МЖ с помощью УЗИ были проведены в 1951г. [34, 37] в А-режиме с фиксацией сигналов кривой. В 1952 году те же авторы в (Б - режиме) впервые в мире провели дифференциальную диагностику кисты и солидного образования молочной железы. На сегодняшний день точность метода УЗИ в диагностике кист составляет от 95% до 98% [23, 26].
Использование ультразвуковых датчиков частотой 7,5 Мгц и выше позволяет в кистозной полости визуализировать пристеночные разрастания различного характера в виде солидного компонента неправильной формы, чаще на широком основании, располагающегося на одной из стенок полости. На основании изучения 117 больных с кистами молочных желез P.Bravetti (1991г), D. Horrone, S.Giato показали, что пневмокистография, как и УЗИ, в определении внутрикистозных разрастаний имеет высокую чувствительность, приближающуюся к 100% [3, 34]. Вместе с тем использование УЗИ предпочтительнее, поскольку УЗИ является неинвазивой методикой, не связанной с дозовой нагрузкой.
Перейти в оглавление статьи >>>
Лечение
ФКБ (фиброзно-кистозная болезнь) относится не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно поддающихся лечению. Это связано с многообразием форм мастопатии.
Отсутствие единого мнения в оценке уровня угрозы малигнизации при мастопатии привело к тому, что до настоящего времени не существует единой точки зрения в вопросе выбора тактики лечения данного заболевания.
Так, по мнению Золотарева В.Б., (1983г.), K. J. Israel (1981), Manus (1979), G. Wolfe риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4-37 раз. Ими доказано, что в зоне роста постоянно присутствуют элементы пролиферирующей мастопатии: от пролифератов предракового типа до структур внутрипротоковой
карциномы.
История лечения мастопатии насчитывает более ста лет. Лекарственный арсенал и методы лечения мастопатии разнообразны, что обусловлено разными патогенетическими особенностями развития болезни. Необходимость лечения кистозной мастопатии определяется риском возможного перехода пролиферативных форм мастопатии в рак молочной железы.
Вопрос о лечении кистозной мастопатии до настоящего времени остается спорным и нередко решается на операционном столе.
Консервативное лечение различных форм мастопатии включает применение гормональных средств, фитопрепаратов, витаминов, обязательным компонентом медикаментозной терапии считаются седативные средства, а также препараты йода, положительно воздействующие на лютеинизирующую функцию гипофиза [16].
Использование при лечении фиброзно-кистозной болезни молочных желез гормональных препаратов (андрогенов, гестогенов, антиэстрогенов) сопряжено с различными побочными эффектами и противопоказаниями [16].
Применение в терапии йодсодержащих средств, витаминов, трав оказывает положительный, но кратковременный эффект. При разных формах мастопатии в работе Наумкиной Н.Г. (1999г.) показан выраженный положительный эффект от применения ферментного препарата вобензина и индуктора интерферона - циклоферона, которые обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным, антипролиферативным и вторичным анальгезирующим действием [20].
В начале 20 века кистозную мастопатию расценивали как облигатно предраковое заболевание и излечивали с помощью билатеральной мастэктомии. В дальнейшем при получении новых данных, раскрывающих природу заболевания, выяснилось, что этот вид лечения является излишне радикальным, травматичным и калечащим. Многие хирурги стали применять эксцизию, как более щадящий подход к лечению кист молочной железы. Так, в практических учреждениях онкологического профиля по данным Зыбиной М.А. (1971г.) хирургические вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний составляют 71,8% от всех операций на молочной железе.
Отличительной особенностью современных технологий является широкое внедрение методик интервенционной радиологии, позволяющих осуществлять малоинвазивные вмешательства под контролем лучевых методов исследования [12]. Предпочтение щадящим методикам перед травматичными хирургическими вмешательствами основывается на малоинвазивности первых, отсутствии необходимости в общем обезболивании, меньшей частоте и тяжести возможных осложнений, а также на сокращении времени пребывания больных в стационаре, снижении стоимости лечения, более эффективной трудовой, бытовой и социальной реабилитации [12, 24].
Технологии интервенционной радиологии имеют ряд дополнительных преимуществ, заключающихся в существенно меньшем числе противопоказаний и возможности многократного проведения.
Одним из методов малоинвазивного лечения кист молочной железы является пневмокистография.
По результатам анализа пневмокистографий Рожковой Н.И. (1993 г.) было показано, что терапевтический эффект пневмокистографии достигал 75%. Это касалось только пальпируемых однокамерных полностью опорожненных тонкостенных кист. За счет диффузии введенного воздуха в окружающие ткани происходила облитерация стенок полости кисты, и формировался мягкотканный рубец. При пункции многокамерной
7
полости часто не удавалось полностью аспирировать жидкость, что впоследствии приводило к рецидиву.
В целях усовершенствования способов консервативного лечения кист был разработан метод трепансклерозирующей терапии кистозной мастопатии.
Суть методики заключалась в следующем: в месте пальпируемого образования под местной анестезией производили трепанобиопсию иглой диаметром 0,8-1,0 см, сконструированной П.С. Палинка в 1969г., аспирировали содержимое кисты с последующим склерозированием полости 1,0 мл 76% этилового спирта. Пункционный канал в ткани молочной железы коагулировали с целью гемостаза. Грубые косметические дефекты не позволили внедрить метод в практику. Введение Бельцевичем Д.Г., Ветшевой П.С., Кузнецовой Н.С. и др. (1998г.) 96% этилового спирта было эффективно в 88%, но чрезвычайно болезненно из-за раздражающего действия спирта [7].
Механизм действия вводимых растворов таких, как йод, спирт, липоидол, тромбовар, глюкозо - спиртовый раствор, синтетические клеевые композиции с целью склерозирования полости кисты основан на эффекте развития асептического воспаления в месте введения препарата и образования фиброзного рубца. С. П. Прокопенко в 1999г. [23] усовершенствовал технологию консервативного лечения кист путем использования синтетических клеевых препаратов на основе эфиров цианокрилата - "Сульфакрилата", не оставлявшего послеоперационных рубцов, однако применение методики в настоящее время не возможно из-за закрытия производства препарата.
В последние годы все более широкое применение в клинической практике лечения кист различной локализации приобретает озонотерапия. История медицинского применения озона начинается с XX века.
Озон оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышает активность системы антиоксидантной защиты, хорошо переносится без побочных эффектов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
На сегодняшний день до конца не решен вопрос о лечении кист молочных желез. Современные лучевые методы диагностики и возможности малоинвазивоной хирургии позволяют применять новые малотравматичные технологии в амбулаторных условиях. Использование новых склерозирующих веществ повышает эффективность технологий и снижает количество рецидивов. Однако не разработан алгоритм проведения подобных
8
процедур, и не определены показания к применению. Все это требует проведения новых исследований с целью усовершенствования технологии лечебно-диагностического вмешательства при кистах молочной железы, например, на основе внедрения озонокислородной смеси.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Алиев М. А. Исследование воздействия озона на организм при различных путях введения. // Тезисы докл. 2 конф. «Озон- получение, применение». Москва. 1997. С.15.
2. Булынин В.И., Ермаков А.И., Глухов А.А., Машуров И.П. Применение озона в комплексном лечении хирургических заболеваний. // Сб. научно - практическая работа. Воронеж. 1998г. С.15 - 19.
3. Белоненко Г. А., Успенский Д.А. Ультразвуковая диагностика солитарных внутрипротоковых папиллом молочных желез. // 2-ой съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 1995. С. 144.
4. Бурдина Л.М. Клинико - рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 1993.
5. Бурдина Л. М. Влияние нейроэндокринной генитальной патологии на состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста. // Маммология. 1992. N1. С. 28 - 43.
6. Вдовина И.А., Жандарова Л.Ф., Дмитриев Ю.А., Кузнецова Л.М. Значение многоэтапного морфологического исследования при кистозных образованиях молочной железы. // Маммология №4. 1993. С. 42 - 44.
7. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочной железы. // Хирургия №7. 1998. С. 48 - 52.
8. Головин Д.И. Дисгормональные гиперплазии молочных желез. // «Медицина». 1969.
9. Головин Д.А. Атлас опухолей человека. // 1975. С. 272.
10. Дадьянов С.Д. Качество жизни женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез: дис. кандидата мед. наук. Смоленск. 2004. С. 124.
11. Демидов С.М. Гормонально-иммунологический статус при пролиферативных дисплазиях молочной железы и способы его коррекции. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. // Москва 1991.
12. Долгушин Б.И. Интервенционная радиология в онкологии. // Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии.
9
13. Исмаилов А.Х. Дисгормональные заболевания молочной железы. // Хирургия №11 1997. С.115 - 118.
14. Исмаилов А.Х. Влияние заболеваний печени на развитие дисгормональных процессов молочных желез. // Хирургия №4 1980. С. 21 - 22. 15. Кадыров Ф.А. Рентгенодиагностика солитарных кист молочной железы. // Клиническая хирургия №5, 1972. С. 66 - 70.
16. Коган И.Ю., Тарасова М.А., Мясникова М.О., Манихас А.Г. Мастопатия: фибрознокистозная болезнь: Методические рекомендации СПб., 2005. С. 40.
17. Лейтягин В.П. Мастопатия. // Русский медицинский журнал. 2000. Т-8. №11. С. 486472.
18. Лисаченко И.В. Возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний молочных желез у женщин молодого возраста. В книге «Диагностика и лечение онкологических заболеваний. Тезисы докладов I Московской научно-практической конференции молодых ученых». // М. г. Обнинск. 1990. С. 13-15.
19. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Грибкова И.А. «Руководство по озонотерапии». Н. Новгород. Издательство «Вектор - Тис», 2008. С. 326.
20. Нос П.П., Пенезин О.П., Чешук В.Е. и др. Лечение мастопатии (фиброаденоматоза) молочных желез у женщин биорезонансной терапией. // Маммология 1996г. №1. С 12-18.
21. Островская И.М., Ефимова О.Ю. Пневмокистография. // сов. Медицина. №2. 1987. С. 32-35.
22. Плечев В.В., Леплянин Г.В., Корнилаев П.Г. Сульфакрилат. Антибактериальная, противовоспалительная, клеевая композиция для хирургии. // РАН. Уральское отделение. Институт органической химии. Уфа. 1992.
23. Прокопенко С.П. «Инвазивная рентгенорадиология в диагностике и лечении кист молочной железы». Автореферат. Дис. к.м.н. Москва. 1999.
24. РожковаН.И. Маммологическая служба россии. // Маммология. 2005. №1. С. 5-7.
25. Розин Д.Л. Лечение простых больших кист молочной железы методом аспирации. // Метод. Рекомендации. Баку. 1979.
26. Щегорцова И. Г. Клинико - рентгенологический комплекс в диагностике и лечении диспластических кист молочной железы. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Москва. 1984.
27. Щегорцова И.Г. Диагностика и лечение кистозного фиброаденоматоза и его связь с карциномой молочной железы. // Вопросы онкологии, том xxv. №7. 1979. С. 109 - 115.
28. Bocci V., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozon. 1 Induction of interferon gamma on human leucocytes. // Haemotologica. 1990. V. 75. P. 510 - 515.
10
29. Delgado J., Wong R., Regalado C.P., Noriega A. Subcutaneous ozon therapy in the treatment of simplex herpes. // Havana. Cuba. Abstr. 2nd International symposium on Ozone Applications. 1997. P. 62.
30. Gros G.M., Sigrist L. La radiografi de la glande mammare. // Belge Radiol. 1952. Р. 226 -230.
31. Hensel D.M., Cooke J.C., Parsons C. A. The accuracy of mammography alone and in combination with clinical examination and cytoiogy in the detection of breast cancer. // Clin.Radiol. 1988. 39, №2. P. 150 - 153.
32. Kaufman Z., Scpitz B., Shapiro M. et al. Pneumothorax: A complication of fine needle aspiration of breast tumors. // Actta. Cytol. 1994. 38, №5. P. 53.
33. Mussarello P. Significance of ozonetherapy in cosmetological surgery. // Proceed.
34. ReedM.J., Angelli A., Thijssen J. Gross cystic breast disease: Overview and directions for
future research. // Endokrin -Relat. Cancer. 1994. 1, №2. P. 9 - 35.
35. Sunnen G.V. Ozone in medicine. //. New - York. Proceed. 12 Ozone World Congress «Ozone in medicine» 1989 Vol. 3. P. 1-16.
36. Vorcherr H. Breast aspiration biopsy with multichol needles for histologic and cytologic
examination. // Am. J. Obsted. And Gentcol. 1985. 151. № 1. P 70 - 75.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
