CC BY
179
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© МУМЛАДЗЕ Р.Б., ДЗУКАЕВА Н.Т, 2015 УДК 618.19-003.4-089
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИСТАМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Мумладзе Р.Б.1, Дзукаева Н.Т.1'2*
1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, кафедра хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г Москвы, Боткинский 2-й проезд, 5, корп. 22, Москва, 125284, Российская Федерация
Цель. Улучшение результатов лечения больных с кистами молочных желез путем дифференцированного подхода и внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов воздействия.
Материал и методы. В работе представлены сравнительные результаты обследования и лечения 306 пациенток, у 254 из которых кисты были одиночными (с воспалением — 18 случаев, без воспаления — 236) и у 52 — множественными (с воспалением — 3 пациентки). Стандартным методом оперированы 167 больных, у 139 пациенток применялся дифференцированный подход к лечению с применением малоинвазивных методов: в 128 случаях проведена фотодинамическая терапия, в 11 — терапия озоно-кислородной смесью.
Результаты. В группе после хирургического лечения отмечено 28 (16,8%) осложнений (4 случая нагноения раны, 9 случаев развития кровотечений и гематом в области операции, 3 случая развития келоидного рубца, 2 лигатурных свища, в 10 случаях была необходимость опорожнения сером). В группе дифференцированного подхода к лечению с применением малоинвазивных методов наблюдение за 139 пациентками в течение 2 мес выявило 5 (3,6%) осложнений (гематомы), а также рецидив в 3 случаях.
Выводы. Основные показания к проведению фотодинамичекой терапии — это кисты молочных желез до 3 см в диаметре, при наличии признаков воспаления показана пункция с введением в полость кисты озоно-кислородной смеси в концентрации 40—80 мг/мл и объемом 2—3 см3. Данные методы являются высокоэффективными, малотравматичными и не вызывают психологической травмы.
Ключевые слова: кисты молочных желез; малоинвазивные методы лечения.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 5: 31—34.
NEW POSSIBILITIES OF TREATMENT OF PATIENTS WITH BREAST CYSTS Mumladze R.B.1, Dzukaeva N.T.12
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, the Department of Surgery with Course of Hepatopancreatobiliary Surgery, ulitsa Barrikadnaya, 2/1, Moscow, 125993, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Botkinskiy Vtoroy proezd, 5, korpus 22, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. To improve the results of treatment of patients with breast cysts by a differentiated approach and introduction of minimally invasive methods into clinical practice.
Material and methods. The comparative results of the examination and treatment of 306 patients: 254 with single cysts (including 18 with inflammation and 236 without inflammation) and 52 with multiple cysts (including 3 cases with inflammation). 167 patients were operated by the standard method, 128 held photodynamic therapy, 11 patients — therapy of ozone-oxygen mixture. Results. In the first group after surgical treatment there were 28 (16.8%) complications (4 cases of festering wounds, 9 cases of bleeding and bruising in the area of operation, 3 cases of keloid scar, 2 ligature fistula and in 10 cases there was a need to empty gray). 139 patients from the second group were observed for 2 months: 5 (3.6%) complications (hematoms), and 3 recurrences were recorded. Conclusion. The main indications for the photodynamic therapy are the breast cysts up to 3 cm in diameter; if the signs of inflammation are observed, a puncture is indicated with an introduction of 2—3 cm3 ozone-oxygen mixture in a concentration of 40—80 mg/ml to the cyst cavity. These methods are highly effective, less traumatic and do not cause psychological trauma.
Keywords: breasts cysts; minimally invasive therapies.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 4: 31—34 (in Russ.).
* Для корреспонденции: Дзукаева Нона Таймуразовна, аспирант, E-mail: nonchikd@yandex.ru
Введение
Наиболее часто из всех видов доброкачественных образований молочной железы встречаются кисты. Они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрастной группе 40—59 лет. Простые кисты молочных желез, как правило, возникают на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии как результат ретенции млечных протоков, происходящей на фоне гормонального дисбаланса либо избыточной экспрессии рецепторов эпителиальных клеток выстилки млечных протоков к гормонам. У женщин старше 60 лет простые кисты молочных желез — редкость [1, 2].
Возникновение кист часто связывают с дисгор-мональными процессами в результате чрезмерного роста соединительной ткани протоков и окружающей стромы, что приводит к застою в расширенных протоках секрета, количество которого со временем увеличивается, и кисты начинают расти [2—4].
В груди также могут образовываться и жировые кисты, появляющиеся вследствие закупорки кожных сальных желез, и гематомы, которые являются результатом скопления крови в тканях. Жировые кисты и гематомы молочной железы всегда носят доброкачественный характер, но могут воспаляться и достигать значительных размеров [1, 5, 6].
На практике пациентки с кистами молочных желез довольно часто попадают на операционный стол — сами хирурги проявляют чрезмерную осторожность, рекомендуя секторальную резекцию молочной железы как способ избавления от образовавшегося в молочной железе уплотнения [5, 7, 8].
Подобная агрессивная тактика является наследием времени, когда в руках врача не было надежных инструментальных методов идентификации жидкостных образований и, что не менее важно, изучения содержимого и стенок кисты с целью выявления внутриполостных тканевых разрастаний [9, 10].
Новейшие малоинвазивные технологии позволяют одновременно осуществить высокоточную диагностику заболеваний молочной железы и лечение в амбулаторных условиях под контролем лучевых методов исследования: рентгенологического и ультразвукового. Склеротерапия кист молочных желез известна и применяется достаточно давно. Однако ранее она выполнялась под контролем пальпации, и ее эффективность была не выше 60-75% [2, 11-13].
В последние годы в лечебной практике активно начинают использовать озонотерапию - системное и местное воздействие медицинского озона на организм человека. Применение этого метода в терапевтической и хирургической практике выдвинуло перед специалистами ряд новых научных задач и позволило относиться к воздействию озоном на патологические процессы как к патогенетическому методу лечения [12, 14-18].
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с кистами молочных желез путем дифференцированного подхода и внедрения в клиническую практику малоинвазив-ных методов воздействия.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1) оценить весь спектр осложнений после хирургического лечения кист молочных желез;
2) определить показания и противопоказания к малоинвазивным методам лечения больных с кистами молочных желез;
3) разработать дифференцированный подход к лечению больных с фиброзно-кистозной мастопатией;
4) проанализировать непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с кистами молочных желез.
Материал и методы
В работе представлены результаты обследования 306 пациенток с клиническим диагнозом «киста молочной железы» в возрасте от 20 до 60 лет, наблюдавшихся в Российском научном центре рентгено-радиологии с 2008 по 2013 г. Обследование больных включало комплекс лучевых и нелучевых методов и состояло из ряда методик инвазивного и неинва-зивного характера, в том числе рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования (УЗИ), пневмокистографии и тонкоигольной аспирацион-ной биопсии под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием.
Ультразвуковое исследование молочных желез вносило существенное дополнение в информационную картину, облегчающую дифференциальную диагностику кист. Чувствительность и специфичность метода приближались к 100%. При этом киста молочной железы имела характерную эхографичес-кую картину, обусловленную характером содержимого полости, размером кисты и толщиной стенок.
Таким образом, было установлено, что из 306 пациенток у 254 кисты были одиночными (из них 18 случаев с воспалением и 236 без него) и у 52 - множественными (с воспалением - 3 случая).
Наибольшие трудности представляла диагностика пристеночных разрастаний. Использование датчиков частотой 7,5 МГц значительно облегчило визуализацию различного характера пристеночных разрастаний в кистозной полости (рис. 1). Они встретились в 7,8% случаев (у 25 пациенток), из них в половине наблюдений (у 13 больных) имели злокачественную природу.
На фоне анэхогенного содержимого полости кисты разрастания определялись в виде солидного компонента неправильной формы, чаще на широком основании, на одной из стенок кистозной полости.
В целом больные были разделены на две группы: 1-я группа — 167 женщин с кистами молочных желез,
которым проводилось стандартное хирургическое лечение; 2-я группа — 139 пациенток, у которых осуществлялся дифференцированный подход к лечению с применением малоинвазивных методов.
В группе больных, подвергшихся анализу, видна достоверно значимая зависимость развития кист от возраста. Так, в возрастной группе от 41 до 50 лет заболеваемость составила около 50,0%, что, по-видимому, связано с изменением гормонального статуса, обменных процессов, состояния печени и целого ряда факторов, сопровождающих возрастные изменения женского организма.
Анализ локализации кист по квадрантам молочной железы показал, что наиболее часто (в 61,8% случаев) кисты располагались в наружных отделах и значительно реже (в 3,9% случаев) находились в центральном отделе.
Особое место в настоящем исследовании было отведено разработке технологии инвазивных вмешательств с лечебной целью. Для этого было предложено проведение фотодинамической терапии (ФДТ) при отсутствии в кистах признаков воспаления, а при наличии таковых выполнено лечение с использованием озоно-кислородной смеси, так как озон обладает широким разнообразием лечебных эффектов, оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномоделиру-ющее действие, усиливает микрогемодинамику, а также повышает активность системы антиокси-дантной защиты (рис. 2).
ФДТ позволяла вызвать асептическое воспаление и склерозировать кисту, при этом отмечено полное отсутствие болевого синдрома, который возникает при склерозировании спиртом.
Разработанная методика местной озонотерапии позволяла избегать нагноения, а при наличии гноя исключать широкие, деформирующие железу разрезы, так как после выполнения пункций кисты озо-но-кислородная смесь, введенная внутрь, оказывала
в полости кисты лечебный эффект. Данная методика технически довольно проста. Для получения озоно-кислородной смеси использовалась медицинская озонаторная установка УОТА-60-01 (Медозон, Россия). После полного опорожнения содержимого кисты полость промывали 0,5% раствором новокаина с помощью 2-миллиграммового шприца, не извлекая из нее иглу. Озоно-кислородную смесь медленно вводили 20-миллиграммовым шприцом в необходимых концентрации (40—80 мкг/мл) и объеме (2—3 см3) — в зависимости от объема содержимого полости кисты.
Кисты диаметром более 3 см оперировали в обеих группах исследования.
Результаты
Все пациентки с внутрикистозными разрастаниями из 1-й группы были направлены на хирургическое лечение после предварительной прицельной биопсии под контролем УЗИ с последующим морфологическим исследованием и при отсутствии рака оперированы (при плановом гистологическом исследовании рак выявлен у 50% больных, все они были отправлены в онкологическое учреждение).
В 1-й группе после хирургического лечения отмечено 28 (16,8%) осложнений — 4 случая нагноения раны, 9 случаев развития кровотечений и гематом в области операции, 3 случая образования келоидно-го рубца, 2 лигатурных свища, в 10 случаях возникла необходимость опорожнения сером. Развитие гипертрофических рубцов во внимание не принималось.
Во 2-й группе в 3 наблюдениях при кистах с густым гнойным содержимым не удалось полностью опорожнить полость, была введена озоно-кисло-родная смесь в концентрации 80 мкг/мл. При контрольном исследовании через 1 нед размеры кист уменьшились вдвое, а через 3 нед в интересуемой зоне патологических изменений не выявлено.
рн
Рис. 2. Принцип фотодинамической терапии (световод внутри иглы)
Дальнейшее динамическое наблюдение за 139 пациентками 2-й группы в течение 2 мес выявило 5 (3,6%) осложнений в виде гематом. В 3 (2,2%) случаях при многокамерных кистах, где не удавалось ас-пирировать содержимое полностью, контрольное ультразвуковое исследование в короткие сроки показывало, что киста рецидивировала. В 1 случае отмечался рецидив кисты при динамическом наблюдении через 10 дней. После повторного проведения ФДТ рецидивов не выявлено.
Как показывают результаты исследования, ФДТ способствует склерозированию кисты, а озоно-кис-лородная газовая смесь при высоких концентрациях в ней озона особенно эффективна при выраженных воспалительных процессах в кисте.
Динамическое наблюдение в течение более 2 лет за 98 пациентками, которым проведены данные мало-инвазивные процедуры, рецидивов не выявило. Среди положительных моментов следует отметить также, что данное лечение проводится амбулаторно, легко переносится больными и не требует госпитализации. На поверхности кожи молочной железы не остается послеоперационных рубцов, что является благоприятным психологическим фактором для женщин.
Выводы
1. Разработанные новые малоинвазивные технологии лечения больных с кистами молочных желез с использованием фотодинамической терапии и озоно-кислородной смеси позволяют избежать хирургических методов лечения в 95% случаев.
2. При всех кистах с пристеночными разрастаниями показано лечение в условиях специализированного онкологического отделения.
3. Данные техники высокоэффективны, малотравматичны и не наносят женщинам психологической травмы, как другие методы хирургического лечения, после которых остаются косметические дефекты.
4. Разработанная малоинвазивная методика может использоваться как альтернатива хирургическому лечению кист молочной железы.
Литература
1. Абрикосов А.И. Болезни грудной железы. Фиброзная мастопатия. В кн.: Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии. М.; 1980: 256-60.
2. Агамова КА. Цитопатология рака и нераковых поражений молочной железы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1970.
3. Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия. 1998; 7: 7-11.
4. Sunnen G.V. Ozone in medicine. Proceed. 12 Ozone World Congress 'Ozone in medicine'. Vol. 3. New-York; 1989: 1-16.
5. Алефиров А.Н. Мастопатия. Медицинская консультация. 2004; 1: 48-51.
6. Школьник Л.Д., Панфилов С.А., Пинхосевич Е.Г. Тонкие особенности ультразвуковой структуры молочной железы здоровых женщин и у больных с доброкачественными заболеваниями. Маммология. 1998; 4: 9-18.
7. Прокопенко С.П. Инвазивная рентгенорадиология в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний молочной железы. Вопросы онкологии. 2000. 46; 6: 693-8.
8. Ferrara A. Benign breast disease. Radiologic technology. 2011; 82: 447M.
9. Зотов А.С., Белик Е.О., Чешук В.Е. Мастопатия и рак молочной железы. Киев; 2002.
10. Frequently asked questions. Gynecologic problems FAQ026. Benign breast problems and conditions. American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/~/media (дата обращения 14.02.2013).
11. Санчакова А.В., Дымарский Л.Ю. Лечение кистозных диспла-зий молочной железы трепансклерозирующим методом. Советская медицина. 1975; 8: 111—5.
12. Оспанова М.А., Оспанова СА., Ибраков Н.Е. Озон/МО-ультразвуковые технологии в комплексном лечении острых и хронических экссудативных полисинуситов. Российская оториноларингология. 2011; 1 (50): 108-11.
13. Антипов ВА., Самарина Е.В. Озонотерапия в ветеринарии. В кн.: Труды Кубанского государственного аграрного университета. 2009; 1, ч. 1: 255-6.
14. Соловьева А.Б., Толстых П.И., Сорокатый А.А., Глаголев Н.Н., Иванов А.И., Исмаилов Г.И. ФДТ обширных гнойных ран и ожогов с комплексами амфифильный полимер — порфирин, иммобилизованными на наночастицах гидроксиапатита. Российский биотерапевтический журнал. 2011; 10 (1): 81—2.
15. Толстых П.И., Соловьева А.Б., Тамразова О.Б., Аксенова Н.А., Кулешов И.Ю., Сорокатый А.А. Современные аспекты фотодинамической терапии гнойных и хронических ран фотодитази-ном, комплексированным с амфифильными полимерами. Обзор литературы. Московский хирургический журнал. 2011; 3 (19): 69—72.
16. Jolesz FA., Hynynen K. Magnetic resonans image-guided focused ultrasound surgery. Cancer J. 2002; 8 (1): 100—1.
17. Graham G.M. Evaluation of fetal arrhythmias. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010; 4 (1): 51—7.
18. Giess C.S., Raza S., Birdwell R.L. Distinguishing breast skin lesions from superficial breast parenchymal lesions: diagnostic criteria, imaging characteristics, and pitfalls. Radiographics. 2011; 31 (7): 1959—72.
References
1. Abrikosov A.I. Diseases of the breast. Fibrous mastopathy. In: Abrikosov A.I. The foundations of private pathological anatomy. Moscow; 1980: 256—60 (in Russ.).
2. Agamova K.A. Cytopathology of cancer and non-cancer lesions of the breast. Dr. med. sci. Thesises of diss. М.; 1970 (in Russ.).
3. Vetshev P.S., Kuznetsov N.S., Bel'tsevich D.G. Diagnosis and treatment of breast cyst. Khirurgiya. 1998; 7: 7—11 (in Russ.).
4. Sunnen G.V. Ozone in medicine. Proceed. 12 Ozone World Congress 'Ozone in medicine'. Vol. 3. New-York; 1989: 1—16.
5. Alefirov A.N. Mastopathy. Meditsinskaya konsul'tatsiya. 2004; 1: 48—51 (in Russ.).
6. Shkol'nik L.D., Panfilov S.A., Pinkhosevich E.G. The subtle details of the ultrasonic patterns of the breast of healthy women and patients with benign diseases. Mammologiya. 1998; 4: 9—18 (in Russ.).
7. Prokopenko S.P. Invasive roentgenoradiology in the diagnosis and treatment of benign diseases of breast. Voprosy onkologii. 2000. 46; 6: 693—8 (in Russ.).
8. Ferrara A. Benign breast disease. Radiologic technology. 2011; 82: 447M.
9. Zotov A.S., Belik E.O., Cheshuk V.E. Mastopathy and breast cancer. Kiev; 2002 (in Russ.).
10. Frequently asked questions. Gynecologic problems FAQ026. Benign breast problems and conditions. American College of Obstetricians and Gynecologists. Available at: http://www.acog.org/~/media (accessed 14 February 2013).
11. Sanchakova A.V., Dymarskiy L.Yu. Treatment of cystic dysplasia of the breast by trepansclerosing method. Sovetskaya meditsina. 1975; 8: 111—5 (in Russ.).
12. Ospanova MA., Ospanova S.A., Ibrakov N.E. Ozone/NO-ultrasonic technologies in complex treatment of acute and chronic exudative polysinusitis. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2011; 1 (50): 108—11 (in Russ.).
13. Antipov V.A., Samarina E.V. Ozone therapy in veterinary medicine. In: Proceedings of the Kuban state agrarian University. 2009; 1, part 1: 255—6 (in Russ.).
14. Solov'eva A.B., Tolstykh P.I., Sorokatyy A.A., Glagolev N.N., Ivanov A.I., Ismailov G.I. Photodynamic therapy of extensive burns and wounds with complexes of amphiphilic polymer — porphyrin immobilized on the nanoparticles of hydroxyapatite. Rossiyskiy bio-terapevticheskiy zhurnal. 2011; 10 (1): 81—2 (in Russ.).
15. Tolstykh P.I., Solov'eva A.B., Tamrazova O.B., Aksenova N.A., Kuleshov I.Yu., Sorokatyy AA. Modern aspects of photodynamic therapy of purulent and chronic wounds with fotoditazin, complexed with amphiphilic polymers. A review. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal. 2011; 3 (19): 69—72 (in Russ.).
16. Jolesz FA., Hynynen K. Magnetic resonans image-guided focused ultrasound surgery. Cancer J. 2002; 8 (1): 100—1.
17. Graham G.M. Evaluation of fetal arrhythmias. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010; 4 (1): 51—7.
18. Giess C.S., Raza S., Birdwell R.L. Distinguishing breast skin lesions from superficial breast parenchymal lesions: diagnostic criteria, imaging characteristics, and pitfalls. Radiographics. 2011; 31 (7): 1959—72.
Поступила 09.09.2015
