CC BY
53
ЛЕКЦИЯ
Современная концепция кардионеврологии
А.В. Фонякин
НЦН РАМН, Москва
Ведение больных с инсультом представляет собой сложную полидисциплинарную задачу, требующую привлечения специалистов различного профиля. Расширившиеся и углубившиеся представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией легли в основу целой системы взглядов на взаимоотношения сердца и мозга, выделившейся в отдельную дисциплину - кардионеврологию. Кардионеврологией называют новое интегративное направление в медицине, основной целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений головного мозга или исследование мозга при определенных заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики.
В рамках кардионеврологии в настоящее время решается ряд актуальных клинических задач, к которым относятся:
- проблема кардиоэмболического и гемодинами-ческого инсульта;
- исследование влияния кардиальной патологии на течение постинсультного периода и прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии;
- предотвращение фатальных кардиальных событий в ближайшем и отдаленном постинсульт-ном периодах;
- изучение цереброваскулярных эффектов анти-гипертензивной терапии и предупреждение связанных с ней гипоперфузионных церебральных осложнений;
- предупреждение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов).
Кардиоэмболический инсульт____________________________
На сегодняшний день кардиоэмболический инсульт по праву можно признать одним из наиболее частых подтипов ишемического инсульта. По данным современных мировых исследований, кардиогенная эмболия является причиной развития 30% всех ишемических инсультов, хотя и эта доля может увеличиться по мере широкого внедрения в клиническую ангионеврологическую практику кардиологических методов диагностики. На сегодняшний день описано более 20 кардиальных нарушений, сопряженных с эмболическими осложнениями. Это прежде всего всем знакомые неревматическая фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, тромбоз левого желудочка, митральный стеноз, эндокардиты. Однако не все нарушения хорошо известны
и легко определяемы при физикальном и инструментальном обследовании. Латентные пароксизмы неревматической фибрилляции предсердий, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, аневризма межпредсердной перегородки, атерома дуги аорты, миксо-ма левого предсердия, открытое овальное окно, нитеобразные волокна митрального клапана и т.д. не обладают специфическими идентификационными симптомами. Обнаружить перечисленные нарушения бывает нелегко даже при целенаправленном исследовании. Поэтому мы предполагаем, что кардиоэмболический инсульт развивается чаще, чем мы думаем, и данная «скрытость» отличает кар-диогенную эмболию от других подтипов инсульта.
Второе отличие, характеризующее кардиоэмболический инсульт, заключается в том, что кардиоцеребральная эмболия представляет собой континуум, а не завершенное событие. Транскраниальное допплеровское мониторирова-ние средних мозговых артерий позволило выявить микро-эмболические сигналы более чем у половины больных, перенесших инсульт по механизму кардиогенной эмболии. Более того, у 40% пациентов микроэмболические сигналы лоцировались спустя отдаленное время (месяцы и годы) после инсульта, что ассоциировалось с реальной угрозой для повторных мозговых событий (инфаркт мозга, транзи-торная ишемическая атака).
Третье отличие кардиоэмболического инсульта заключается в гетерогенности эмболического субстрата. В качестве эмболов могут выступать фибриново-эритроцитарные тромбы, тромбоцитарные агрегаты, частицы опухолей, миксоматозные элементы, кальцификаты и атероматозные частицы, отрывки клапанных вегетаций. Морфологическое многообразие субстрата объясняет частичную неэффективность антитромботической терапии в профилактике эмболических событий.
И, наконец, четвертое отличие состоит в многообразии подходов к профилактике инсульта, включающих как консервативные, так и оперативные принципы. Консервативная профилактика заключается не только в назначении антикоагулянтов и антиагрегантов, но и антибактериальной терапии (эндокардиты), гиполипидемической терапии (кальцинозы, атерома аорты) и антиаритмического лечения (пароксизмальная мерцательная аритмия). Оперативное лечение считается первейшим при обнаружении опухоли сердца и открытого овального окна. В настоящее время в ряде исследований показана эффективность транска-тетерной окклюзии ушка левого предсердия как основной зоны тромбообразования при мерцательной аритмии.
Гемодинамический инсульт___________________________
Гемодинамический инсульт составляет, по мнению различных авторов, от 8% до 53% всех ишемических инсультов.
Механизм сосудистой мозговой недостаточности, лежащий в основе гемодинамического инсульта, в самой общей форме может быть определен как диспропорция между потребностью и возможностью обеспечения полноценного кровоснабжения головного мозга. Развитие клинических симптомов вследствие сосудистой мозговой недостаточности происходит, как правило, на фоне постоянной, длительно существующей неполноценности кровоснабжения мозга, обусловленной изменениями в его сосудистой системе, и дополнительного уменьшения притока крови к мозгу при снижении системного артериального давления (АД).
Полученные нами данные свидетельствуют о приоритетной роли кардиальных нарушений при гемодинамическом инсульте. В результате кардиологического обследования у 70% пациентов с гемодинамическим инсультом диагностирована разнообразная кардиальная патология. Стратификация кардиогенных причин гемодинамического инсульта продемонстрировала, что наиболее частой причиной следует считать безболевую ишемию миокарда и постоянную фибрилляцию предсердий. Далее по частоте встречаемости следуют синдром слабости синусового узла, пароксизмальная фибрилляция предсердий и острый инфаркт миокарда. Реже за гемодинамические церебральные нарушения были ответственны частая желудочковая экстрасистолия, преходящая атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени с паузами 2 с и более, фибрилляция желудочков и отказ электрокардиостимулятора. Все перечисленные сердечные нарушения способны самостоятельно оказывать влияние на уровень АД, реализующееся через периодическое выраженное уменьшение минутного объема сердца. Особо следует подчеркнуть, что за церебральное гемодинамическое поражение в большинстве случаев ответственны транзи-торные асимптомные кардиальные нарушения, выявляющиеся исключительно благодаря активному проведению холтеровского мониторирования.
Таким образом, на сегодняшний день стало очевидным, что полноценное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт, является настоятельной необходимостью и диктуется часто наблюдающимся скрытым течением кардиальной патологии, ответственной за развитие ишемического поражения мозга. По нашим наблюдениям, приблизительно половина больных с кардиоэмболи-ческим инсультом и треть пациентов с гемодинамическим инсультом не имеет анамнестических указаний на предшествующую кардиальную патологию.
Исследование влияния кардиальной патологии на течение постинсультного периода и прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии_______________
Роль сердечной патологии у больных с ишемическим инсультом не следует ограничивать только патогенетическими аспектами. Влияние ее распространяется и на последующий постинсультный период. Декомпенсация кардиальных нарушений, включая ангинозные приступы, сердечную недостаточность и нарушения ритма сердца, возникающие как в острой стадии инсульта, так и в более поздний период, могут отягощать и замедлять процесс реабилитации. Поэтому следующей задачей кардионеврологии следует считать оптимизацию сердечной деятельности в условиях активной постинсультной адаптации пациента.
Собственные исследования показали, что различные сердечные изменения при тщательном обследовании обнару-
живаются у 70-75% больных, перенесших ишемические нарушения мозгового кровообращения. Наиболее часто при ишемическом инсульте диагностируются различные формы ИБС, включая острый инфаркт миокарда, постин-фарктный кардиосклероз, нестабильную и стабильную стенокардию, нарушения ритма сердца и хроническую сердечную недостаточность. Поражение сердца вследствие ревматизма и эндокардитов, наличие протезированных клапанов также не являются редкостью у данной категории пациентов.
У больных с постинфарктными изменениями и постоянной формой фибрилляции предсердий ишемическое поражение мозга было более обширным и неврологический дефицит - более выраженным, чем у пациентов, не имеющих данных нарушений. При этом регистрировались относительно низкие показатели сократимости левого желудочка и чаще фиксировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. Это потенциально могло ухудшать церебральную гемодинамику, что при наличии изменений в системе регуляции мозгового кровотока предрасполагает к расширению зоны ишемического поражения мозга. Восстановительный постинсультный период на фоне хронической сердечной патологии ассоциировался со скрытыми гемодинамичес-кими расстройствами, что могло явиться причиной сердечной декомпенсации на пике активной реабилитации. Наше исследование выявило клиническое значение наджелудоч-ковой и желудочковой экстрасистолии в раннем постин-сультном периоде, заключающееся в негативном влиянии на темпы реабилитации. Поэтому для обеспечения успеха восстановления больных с кардиологической патологией необходима выработка индивидуальных подходов к разработке реабилитационных мероприятий с тщательным контролем основных кардиологических показателей и своевременной коррекцией сердечных нарушений.
Предотвращение фатальных кардиальных событий в ближайшем и отдаленном постинсультном периодах
Изучению последствий ишемического инсульта посвящены многочисленные проспективные исследования, проведенные в различных клинических центрах. Было установлено, что смертность среди постинсультных больных на протяжении 5-летнего проспективного наблюдения существенно превышает ожидаемую смертность в общей популяции лиц того же возраста и пола. При этом, начиная со 2-го года наблюдения, в качестве одной из основных причин летальности выступала сердечная патология: острая и хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и остановка сердца. Однако не всегда уже имеющаяся сердечная патология проявляет себя клинической симптоматикой. Длительное время коронарная болезнь сердца может протекать скрыто, не обнаруживая себя ангиозными приступами и дебютируя серьезными осложнениями: нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. К той же категории нарушений можно отнести и желудочковые аритмии, потенциально опасные в плане риска развития внезапной сердечной смерти. В связи с этим задача ранней диагностики асимптомной коронарной патологии и желудочковых аритмий у больных, перенесших инсульт, представляется чрезвычайно актуальной.
Активное проведение холтеровского мониторирования в различные сроки постинсультного периода позволило зарегистрировать у 22% больных жизнеугрожающие желудочковые аритмии, включая пароксизмы желудочковой та-
______________________________ЛЕКЦИЯ
Современная концепция кардионеврологии
хикардии, и у 16% больных - безболевую ишемию миокарда. При этом выяснилось, что основными кардиальными нарушениями, ассоциирующимися с безболевой ишемией миокарда и желудочковыми аритмиями, были постин-фарктные изменения, инфекционный эндокардит, постоянная форма мерцательной аритмии и гипертрофия левого желудочка. Пациенты, у которых обнаруживаются какие-либо из перечисленных негативных факторов, обладают повышенным риском серьезных сердечных осложнений, включая внезапную сердечную смерть, даже при отсутствии на момент осмотра субъективных или объективных кардиологических расстройств. Еще одним фактором, ассоциирующимся с повышенной инцидентностью внезапной сердечной смерти, является нарушение автономной регуляции сердца, обусловленное очаговым поражением мозга. Продемонстрировано, что поражение островковой доли сопряжено с увеличением летальности в отдаленном постинсультном периоде. Наши собственные данные свидетельствуют, что вегетативная регуляция сердца страдает также и при множественном очаговом поражении, наличии лейкоареоза и коронарной патологии сердца. Диагностическая настороженность и превентивная медикаментозная терапия в группах повышенного риска должны способствовать увеличению продолжительности жизни больного, перенесшего инсульт.
Изучение цереброваскулярных эффектов антигипертензивной терапии и предупреждение связанных с ней гипоперфузионных церебральных осложнений_________
В настоящее время не вызывает сомнений, что адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие сосудистых мозговых осложнений, в том числе и повторных нарушений мозгового кровообращения. Вместе с тем имеется ряд нерешенных и спорных вопросов, касающихся антигипертензивной тактики в острейшем периоде инсульта, целевого уровня АД у больных с хроническими формами сосудистой мозговой патологии и наличия «оптимального» антигипертензивного препарата.
На сегодняшний день считается, что в острейшем периоде инсульта повышение АД имеет компенсаторный характер и направлено на поддержание адекватного перфузионного давления. Поэтому оптимальным в острой фазе ишемического инсульта считают уровень систолического АД 160-180 мм рт. ст. и диастолического АД 95-105 мм рт. ст., что ассоциируется с наименьшей частотой ранних и отсроченных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений и менее выраженным резидуальным неврологическим дефицитом. Через 7-10 дней от начала развития инсульта возможности ауторегуляции мозгового кровотока, как правило, улучшаются, вследствие чего уменьшается риск церебральной гипоперфузии из-за избыточной редукции АД. В этом периоде следует начинать гипотензивную терапию и определить целевой уровень снижения АД.
Целевой уровень АД при хронических формах цереброваскулярной патологии определяется несколькими факторами: типом инсульта, выраженностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и степенью артериальной гипертонии (АГ).
Известно, что у больных, перенесших геморрагический инсульт, риск повторных кровоизлияний находится в прямой зависимости от уровня АД: минимальный риск обна-
руживается при АД 120/70 мм рт. ст. При этом более низкие значения в исследованиях не достигались. Напротив, после ишемического инсульта уровень АД необходимо поддерживать несколько выше, и оптимальные значения АД находятся в U-образной зависимости от патологии сонных артерий. При наличии окклюзирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий головы при одностороннем стенозе сонной артерии наименьшая частота мозгового события регистрируется при систолическом АД 130-140 мм рт. ст. При более высоком или низком уровне АД риск начинает возрастать. В случаях двустороннего стеноза сонных артерий, превышающего 70% просвета сосудов, наблюдается обратная зависимость между уровнем систолического АД и риском развития инсульта - наименьший риск отмечен при систолическом АД 160-170 мм рт. ст.
С целью оптимизации базисного антигипертензивного лечения с учетом степени артериальной гипертонии при цереброваскулярной патологии в НЦН РАМН выполнен цикл исследований. Показано, что при относительной сохранности цереброваскулярного адаптационного резерва и отсутствии выраженного поражения магистральных артерий головы допустимо снижать систолическое АД на 20% и диастолическое АД на 15% от исходного безмедикаментозного уровня. При этом нижняя граница оптимального уровня систолического АД для АГ 3-й степени будет находиться на отметке 160 мм рт. ст. При АГ 2-й степени допустима безопасная редукция систолического АД до 135-140 мм рт. ст. При АГ 1-й степени и высоком нормальном АД нижний оптимальный предел систолического АД составляет 120 мм рт. ст.
Выбор оптимального препарата должен основываться на данных доказательной медицины. На сегодняшний день известно, что достоверное уменьшение риска инсульта происходило при использовании в составе антигипертензив-ной терапии диуретика индапамида (исследование PATS), сочетания периндоприла с индапамидом (PROGRESS), эп-росартана и нитрендипина (MOSES). Эти данные не означают, что гипотензивное лечение должно использовать только перечисленные препараты. Большинство участников упомянутых крупномасштабных проспективных исследований получали комбинированное лечение двумя и более препаратами. Поэтому наиболее оптимальным представляется использование рациональной комбинации антигипер-тензивных средств, обязательно включающей лекарства, эффективные с позиций доказательной медицины, и позволяющей достигнуть целевых значений АД.
Предупреждение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца)___________
Одной из наиболее актуальных задач кардионеврологии является профилактика неврологических осложнений операций на открытом сердце, что обусловлено неуклонным ростом хирургических вмешательств подобного рода.
Церебральные осложнения кардиохирургических вмешательств можно подразделить на 2 типа: I тип - смерть вследствие инсульта и гипертонической энцефалопатии, нелетальный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения; II тип - ухудшение интеллектуальных функций, спутанность сознания, нарушение памяти, судорожные припадки.
Распространенность инсульта в послеоперационный период составляет около 2%. При сахарном диабете и атеросклерозе сонных артерий риск инсульта достигает 8%. Факторами риска осложнений I типа являются атеросклероз аорты, недавно перенесенные сосудистые мозговые события, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, сахарный диабет, послеоперационная фибрилляция предсердий, артериальная гипертония, пожилой возраст, тромбоз левого желудочка, периоперационная гипотензия. Непосредственными причинами интра- и постоперацион-ного церебрального поражения являются эмболия, снижение мозгового кровотока, контактная активация клеток крови в процессе искусственного кровообращения и метаболические нарушения. Наиболее часто эмболизируют атероматозные массы из восходящей аорты во время введения канюль для аппарата искусственного кровообращения (АИК), накладывания зажимов на аорту, создания анастомозов с шунтами. Существенным моментом является также снижение перфузии головного мозга, вызванное, с одной стороны, атеросклерозом церебральных артерий, с другой - относительно низким средним АД и непульсирующим кровотоком в некоторых разновидностях АИК.
Профилактика неврологических осложнений операций на открытом сердце выстраивается на точном знании их причин. Поскольку атеросклероз аорты является одним из основных предикторов неврологических осложнений, необходима точная оценка состояния восходящей части дуги аорты. Выявление выступающих в просвет аорты и подвижных атеросклеротических бляшек является показанием к применению альтернативных хирургических подходов (протезирование пораженного участка дуги аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения). Впер-
вые возникшая фибрилляция предсердий в раннем послеоперационном периоде требует неотложного начала терапии антикоагулянтами и восстановления синусового ритма. У больных с недавно перенесенным инфарктом миокарда с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии необходимо нацелить внимание на идентификацию пристеночного тромбоза, наличие которого приводит к отсрочке операции и проведению длительной антикоагу-лянтной терапии. Откладывание времени операции на сердце у больных с недавно перенесенными цереброваскулярными событиями (инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения) также приводит к снижению риска периоперационных мозговых осложнений. И, наконец, с учетом того, что больные с сочетанным поражением магистральных артерий головы и коронарных артерий входят в группу повышенного риска периоперационных церебральных осложнений, возникла необходимость выработки тактики ведения таких пациентов. На сегодняшний день в большинстве крупных сосудистых центров принято проведение реконструкции магистральных артерий головы до реваскуляризации миокарда. Исключение составляют случаи выполнения аортокоронарного шунтирования по экстренным показаниям.
Таким образом, ключевые задачи кардионеврологии призваны ответить на множество актуальных вопросов, лежащих в сферах острой и хронической сосудистой мозговой патологии. В каждой конкретной клинической ситуации нахождение единственно правильного решения возможно только при условии объединения усилий специалистов различных областей, и в первую очередь невролога и кардиолога.
