CC BY
18СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS
Е.Е. Петряйкина, Н.А. Маянский,
Е.С. Дёмина, И.В. Карамышева, К.А. Горст,
А.В. Тимофеев
Измерения глюкозы по месту лечения: пострегистрационное испытание госпитального глюкометра Акку-Чек Информ II. ПРИЛОЖЕНИЕ.
1159 Elen a E. Petryaykin a, Nikolay A. Mayanskiy, Elena S. Demina, Irina V. Karamysheva, Kseniya A. Gorst, Alexei V. Timofeev
Point-of-care blood glucose testing: post-market performance assessment of the Accu-Chek Inform II hospital-use glucose meter. SUPPLEMENT.
А. Г. Малявин, М. И. Багаева, О. В. Калюжин
Применение ХС221С1 в лечении гриппа и ОРВИ у взрослых: новый подход - управление вирус-индуцированным воспалением. Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового клинического исследования
1165 Andrey G. Malyavin, Madina I. Bagaeva, Oleg V. Kalyuzhin
Application of HS221GI in treatment of influenza and ARVI in adults: a new approach - managing virus-induced inflammation. Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter clinical trial
A.Д. Мешков, Н.М. Воробьева, В.С. Остапенко,
B.С. Пыхтина, В.И. Рузанова, О.А. Перлова, И.С. Кордюкова, А.В. Наумов, Н.О. Ховасова, О.Н. Ткачева
Опыт применения нетакимаба для лечения спондилоартритов в реальной клинической практике
1172 Alexey D. Meshkov, Natalya M. Vorobyeva,
Valentina S. Ostapenko, Valentina S. Pykhtina, Viktoriya I. Ruzanova, Olesia A. Perlova, Irina S. Kordyukova, Anton V. Naumov, Natalia O. Khovasova, Olga N. Tkacheva Real-world experience with netakimab in the treatment of spondyloarthritis
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
CASE REPORTS
Е.А. Старостина, Н.В. Молашенко, А.Р. Левшина, Н.В. Пачуашвили, А. Шевэ, М.П. Исаева, К.В. Гетажеев, Д.Г. Бельцевич, Н.М. Платонова, Е.А. Трошина
Адренокортикальный рак: поздняя диагностика заболевания на примере клинического случая
1179 Evgenia A. Starostina, Natalya V. Molashenko, Anna R. Levshina, Nano V. Pachuashvili, Anastassia Chevais, Mariya P. Isaeva, Kantemir V. Getazheev, Dmitry G. Beltsevich, Nadezhda M. Platonova, Ekaterina A. Troshina Adrenocortical cancer: late diagnosis of the disease on the example of a clinical case
Е.В. Бирюкова, М.В. Шинкин, С.В. Подачина, И.Ю. Фейдоров, О.М. Михеева, Л.А. Звенигородская, Н.А. Малкина, Д.А. Сынкова
Случай тяжелого гиперпаратиреоза в клинической практике
1185 Elena V. Biryukova, Mikhail V. Shinkin, Svetlana V. Podachina, Ilia Yu. Feidorov, Olga M. Mikheeva, Larissa A. Zvenigorodskaya, Natalia A. Malkina, Daria A. Synkova
A case of severe hyperparathyroidism in clinical practice
ОБЗОРЫ
REVIEWS
1192 Inessa V. Devald, Elena A. Khodus
Therapy of degenerative changes in the ankle joint with US-guided linear hyaluronic acid injections
И.В. Девальд, Е.А. Ходус
Терапия дегенеративных изменений голеностопного сустава введением линейной гиалуроновой кислоты под ультразвуковой навигацией
КОНСЕНСУС
С.Ю. Бирюков, Н.А. Виноградова, Я.Г. Колесников, Л.А. Левашева, О.В. Марковская, Д.И. Мороз, В.Б. Пастель, А.В. Чанцев, В.А. Широков, Г.И. Щербаков
О применении препаратов тропоколлагена I типа для локальной инъекционной терапии патологии позвоночника, верхних и нижних конечностей
CONSENSUS
1197 Sergey Yu. Biryukov, Natalia А. Vinogradova, Yan G. Kolesnikov, Lyudmila A. Levashovа, Olga V. Markovskaya, Denis I. Moroz, Vladimir B. Pastel, Aleksandr V. Chantsev, Vasily A. Shirokov, Grigoriy I. Shcherbakov On the use of type I tropocollagen for local injection therapy of spine, upper and lower extremity disorders
IÇCCIBY-NC-SA 4.0 ОБЗОР
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: современные возможности диагностики и лечения
И.Е. Чазован
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
В статье анализируются современные подходы к диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Приводится определение заболевания, описываются основные факторы риска развития ХТЭЛГ. Указывается, что, согласно современному алгоритму диагностического поиска, выделяются четыре его этапа, дается характеристика методам исследования, которые применяются на каждом из этапов. Суммируются представления о наиболее рациональном подходе к терапии ХТЭЛГ, описываются возможности и ограничения легочной эндартерэктомии, транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий, специфическая терапия легочной артериальной гипертонии у этой категории пациентов. Приводятся данные об особенностях клиники и лечения ХТЭЛГ по данным Российского регистра легочной гипертензии.
Ключевые слова: легочная гипертензия, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, диагностика, лечение Для цитирования: Чазова И.Е. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: современные возможности диагностики и лечения. Терапевтический архив. 2023;95(12):1017-1021. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202495
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
_REVIEW
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: current diagnostic and treatment options: A review
Irina Е. ChazovaH
Chazov National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia Abstract
The article reviews current approaches to diagnosing and treating chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). The definition of the CTEPH is given, and its main risk factors are described. It is shown that the modern algorithm of diagnostic search includes four stages; the examination methods used at each stage are characterized. The most rational approach to CTEPH therapy is provided; the possibilities and limitations of pulmonary endarterectomy, transluminal balloon angioplasty of the pulmonary arteries, and specific therapy of pulmonary hypertension in such patients are described. The clinical presentation and treatment of CTEPH according to the Russian Pulmonary Hypertension Registry are reviewed.
Keywords: pulmonary hypertension, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, diagnosis, treatment
For citation: Chazova IE. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: current diagnostic and treatment options: A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1017-1021. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202495
В современных рекомендациях [1] хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) определяется как прекапиллярная форма легочной гипертензии (ЛГ), при которой хроническая обструкция крупных/средних ветвей легочной артерии (ЛА) и вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к прогрессивному повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА с развитием правожелудочко-вой (ПЖ) сердечной недостаточности.
Диагноз ХТЭЛГ ставится при наличии прекапилляр-ной ЛГ по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС и ПОС) в покое; как минимум одного сегментарного дефекта перфузии по данным вентиляционно-перфу-зионной сцинтиграфии легких; хронических/организованных тромбов/эмболов в ЛА эластического типа по данным ангиопульмонографии; эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении 3 мес.
Распространенность ХТЭЛГ составляет 8-40 случаев на 1 млн населения, заболеваемость - 5-10 случаев на 1 млн населения в год. Следует указать, что точные эпидемиоло-
гические данные по распространенности этого заболевания как в мире, так и в нашей стране отсутствуют.
ХТЭЛГ встречается во всех возрастных группах, но чаще всего - в возрасте 45-60 лет. По данным Российского регистра ЛГ (РР ЛГ), средний возраст пациентов с ХТЭЛГ составил 58,6 года [2].
Клинические проявления при ХТЭЛГ неспецифичны, что приводит к позднему установлению диагноза. В РР ЛГ период развития симптоматики от дебюта до установления диагноза составил в среднем 2,4 (0,1-2,9) года. При этом наиболее частыми проявлениями болезни как в начале, так и в развернутой стадии заболевания были одышка (соответственно 91,7 и 98,1%), повышенная утомляемость (30,6 и 79,1%), боль в груди (33,9 и 44,2%), головокружение (10,2 и 53,4%), синко-пальные состояния (19,4 и 12,1%), сердцебиение (23,3 и 51,5%), кашель (33,9 и 59,7%), кровохарканье (12,1 и 24,2%).
Считается, что ХТЭЛГ является следствием острой тромбоэмболии ЛА (ОТЛА). В многоцентровом проспективном обсервационном когортном исследовании FOCUS в 17 центрах Германии наблюдались 1017 пациентов, пе-
Информация об авторе / Information about the author
нЧазова Ирина Евгеньевна - акад. РАН, д-р мед. наук, Hirina Е. Chazova. E-mail: [email protected];
проф., зам. ген. дир. по научно-экспертной работе, рук. отд. ORCID: 0000-0002-9822-4357
гипертонии ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9822-4357
ренесших ОТЛА. Через 129 дней ХТЭЛГ диагностирована у 16 (1,6%) включенных в исследование больных, а через 2 года - уже 2,3% [3].
Необходимо отметить, что сведения о перенесенном эпизоде ОТЛА имеются не более чем у 50-60% больных с установленным диагнозом ХТЭЛГ. В частности, в РР ЛГ упоминание о перенесенной ОТЛА было только у 72,3% пациентов [2].
К факторам риска развития ХТЭЛГ относятся также хронические воспалительные заболевания (остеомиелит, заболевания кишечника), онкологические болезни, вентри-кулопредсердные шунты, спленэктомия, заместительная гормональная терапия, наличие центральных внутривенных катетеров и электродов и др.
В настоящее время принято выделять четыре этапа диагностики ХТЭЛГ.
На I этапе определяются косвенные признаки ЛГ/ХТЭЛГ. Как правило, этот этап диагностики проводится амбула-торно и заключается в опросе и осмотре пациента. Как уже указывалось ранее, жалобы у пациентов с ХТЭЛГ неспецифичны. Тем не менее при внимательном расспросе можно получить ценные сведения, позволяющие предположить наличие ХТЭЛГ, например возможное доказательство перенесенной ОТЛА - начало одышки при наличии клиники тромбоза вен нижних конечностей, который является источником эмболии в 90% случаев.
При физикальном осмотре пациентов с ХТЭЛГ, по данным РР ЛГ, во всех случаях выявляется акцент II тона на ЛА, характерный для ЛГ, систолический шум в месте ау-скультации трехстворчатого клапана - в 81%, отеки голеней и стоп - в 68,4% случаев [2].
На II этапе диагностического поиска, верификации ЛГ, проводятся инструментальные исследования. Традиционно электрокардиография - обязательный метод диагностики у больных с подозрением на наличие ХТЭЛГ. Этот метод позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ, дилатации и гипертрофии правого предсердия (р-ри1топа1е). Неоспоримым преимуществом метода является его простота, доступность и низкая стоимость. К сожалению, электрокардиографические признаки поражения ПОС определяются уже в развернутой стадии болезни, что снижает диагностическую ценность данного метода.
Рентгенография органов грудной клетки - еще один обязательный метод диагностики ЛГ и ХТЭЛГ. Ее выполнение позволяет выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, а также определить тяжесть ЛГ. Основные рентгенологические признаки ЛГ: выбухание ствола и левой ветви ЛА, расширение корней легких, увеличение ПОС. У больных ХТЭЛГ могут быть выявлены признаки, указывающие на наличие тромбов в крупных ветвях ЛА.
Основным «эталонным» методом на II этапе диагностического поиска является трансторакальная эхокардио-графия (ТТЭхоКГ). Ценность данной методики обусловлена тем, что, будучи методом 1-й линии в диагностическом поиске при ЛГ и ХТЭЛГ, она позволяет на только оценить уровень давления в ЛА, но и установить наличие заболеваний, приводящих к развитию ЛГ, например врожденных и приобретенных пороков сердца, других болезней сердца и сосудов.
Однако ТТЭхоКГ не дает возможность достоверно отличить ХТЭЛГ от других форм прекапиллярной ЛГ. В РР ЛГ у пациентов группы ХТЭЛГ по данным ТТЭхоКГ отмечалась гипертрофия передней стенки ПЖ (0,8±0,5 см) и расширение его полости (3,6±0,68 см) с признаками перегрузки
объемом и давлением, а также уменьшение полости левого желудочка, дилатация ствола и ветвей ЛА, признаки недостаточности клапана ЛА и трикуспидального клапана [2]. Все эти изменения являются характерными для прекапиллярной ЛГ и не патогномоничны для ХТЭЛГ. Крайне редко при ТТЭхоКГ-исследовании у пациентов с ХТЭЛГ обнаруживаются тромбы в ПОС, стволе и ветвях ЛА, но и эти изменения нельзя считать присущими только данной категории больных, так как известны случаи образования тромбов in situ у пациентов с тяжелым и длительным течением иди-опатической ЛГ.
На III этапе диагностического поиска проводится верификация диагноза ХТЭЛГ. Для этого используются легочные функциональные тесты с целью выявить обструк-тивные или рестриктивные изменения, характерные для легочной патологии. При выполнении этих методик следует помнить о том, что у пациентов с ХТЭЛГ в 20% случаев могут обнаруживаться умеренные рестриктивные нарушения, что, по-видимому, является следствием фиброзных изменений паренхимы легких после перенесенной ОТЛА.
На этом этапе проводится также вентиляционно-пер-фузионная сцинтиграфия легких, которая является методом скрининга для исключения ХТЭЛГ как причины ЛГ. Эта методика включает радиоизотопное исследование с использованием двух методов: вентиляционной (ингаляционной) сцинтиграфии легких для определения структурно-функционального состояния бронхиального дерева и перфузионной сцинтиграфии легких для изучения характера кровоснабжения легких. При совпадении участков нарушения вентиляции и перфузии следует исключить патологию легочной паренхимы как причину ЛГ; если имеются нарушения перфузии без нарушения вентиляции, то следует считать причиной ЛГ сосудистые изменения в легких. В целом в диагностике ХТЭЛГ чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких составляет 90-100%, специфичность - 94-100%.
Компьютерная томография и компьютерная томографическая ангиография легких - важнейшие методики для диагностики и дифференциальной диагностики ХТЭЛГ, также они считаются ключевыми методами для выбора лечения у данной категории пациентов.
В последние годы значимо возросла роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике ЛГ. Магнитно-резонансная томография сердца признана «золотым стандартом» в определении объемов полостей сердца, сократимости ПЖ и изучении структуры миокарда. Для визуализации легочного русла используется внутривенное введение контрастного препарата на основе гадолиния с последующим сканированием в момент прохождения контрастного препарата через ЛА.
Несмотря на все попытки заменить КПОС неинвазив-ными методиками, именно этот метод является ключевым в диагностике ЛГ и выполняется на III этапе диагностического поиска.
КПОС необходима как для подтверждения диагноза ЛГ/ ХТЭЛГ, так и для определения степени тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Она должна осуществляться только на базе экспертного центра специалистом по рентгенэндоваскулярным вмешательствам, имеющим опыт данных манипуляций. При проведении КПОС должны быть измерены давление в правом предсердии, ПЖ, ЛА (ДЛА) и давление заклинивания в ЛА, а также насыщение смешанной венозной крови кислородом. Во время проведения КПОС определяют также сердечный выброс и сердечный индекс и рассчитывают ЛСС. По данным РР ЛГ,
у пациентов с ХТЭЛГ проведение КПОС выявило значительное повышение ДЛА: систолическое ДЛА в среднем по группе составило 89,1±24,1 мм рт. ст., диастолическое ДЛА -30,8±10,1 мм рт. ст., среднее ДЛА - 51,1±14,04 мм рт. ст. Определено значимое повышение ЛСС - 2008±528 динхс/см5 при снижении сердечного выброса (3,5±0,98 л/мин) и сердечного индекса (2,0±0,48 л/минхм2) [2].
Согласно принятым рекомендациям острую фармакологическую пробу на вазореактивность рекомендуется проводить во время КПОС только у пациентов с некоторыми формами легочной артериальной гипертонии (ЛАГ) для определения показаний к назначению антагонистов кальция. Тем не менее нами в рамках научного исследования проведена острая фармакологическая проба на вазореак-тивность у 22 пациентов с неоперабельной формой ХТЭЛГ, которым выполнялась серия процедур транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП). Исследование проводилось до лечения и после него. Улучшение клинических и гемодинамических показателей после проведения ТЛБАП сопровождалось уменьшением доли «неответчиков» с 63,6 до 55,5%, а также появлением группы «ответчиков», составившей 16,7% [4]. Именно поэтому мы считаем, что после проведения более крупномасштабных исследований возможно включить острую фармакологическую пробу на вазореактивность в план обследования пациентов с ХТЭЛГ для определения эффективности проводимой терапии и прогноза у данной категории пациентов.
При подозрении на ХТЭЛГ селективная ангиопульмо-нография по сей день тоже остается «золотым стандартом» диагностики и является обязательным этапом в рамках КПОС для определения типа поражения и решения вопроса о тактике лечения.
При проведении ангиопульмонографии возможно использование внутрисосудистого ультразвукового исследования. Данный метод может быть полезным при динамическом наблюдении, в частности при проведении ТЛБАП. По данным выполненного нами исследования, при внутри-сосудистом ультразвуковом исследовании наибольшие изменения после проведения ТЛБАП определялись в ветвях 1 и 2-го порядка субсегментарных ЛА. В этих сосудистых областях отмечено увеличение наружного и внутреннего диаметров сосуда, а также площади его просвета, уменьшение площади сосудистой стенки [5].
Заключительный IV этап диагностического поиска у пациентов с ХТЭЛГ заключается в оценке функционального статуса пациентов. На этом этапе также определяются некоторые лабораторные показатели.
Объективная оценка функциональной способности больных ХТЭЛГ необходима для определения тяжести заболевания и динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии. Тяжесть ХТЭЛГ оценивается по функциональному классу (ФК) по классификации Всемирной организации здравоохранения, а также по данным теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ), во время проведения которого определяется дистанция, которую смог пройти пациент за указанное время. Обычно Т6МХ дополняется оценкой одышки по Боргу.
В РР ЛГ у пациентов с ХТЭЛГ дистанция в Т6МХ составила 337,2 м, что ниже нормальных значений [2]. Следует отметить, что Т6МХ имеет значительные преимущества: не требует оборудования и специально обученного персонала, прост в выполнении. Очевидно, это было причиной того, что именно показатели Т6МХ выбирались в качестве первичной конечной точки в исследовании различных видов терапии как у пациентов с ЛГ, так и у пациентов с ХТЭЛГ.
Более сложный и дорогостоящий метод определения функционального статуса пациентов - кардиореспиратор-ный нагрузочный тест - становится обязательной частью обследования пациентов с ЛГ. В ретроспективном исследовании данные кардиопульмонального нагрузочного теста позволили выявить ХТЭЛГ у больных после перенесенной ОТЛА при отсутствии данных ТТЭхоКГ [6].
Всем пациентам с ХТЭЛГ следует проводить рутинные лабораторные тесты: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровней D-димера, антитромбина III, протеина С для исключения тромбофилии. Также рекомендовано определение гормональной функции щитовидной железы, титра антител к фосфолипидам и уровня Р2-гликопротеина.
При диагностике тромбофилии особое внимание уделяется оценке повышенного содержания фактора VIII, патологических изменений фибриногена и плазминогена, гомоцистеина. Чтобы исключить наследственный характер тромбофилии при подозрении на ХТЭЛГ, необходимо провести генетическое исследование (определение мутаций протромбина, фактора свертывания крови V и др.).
Основным методом лечения больных ХТЭЛГ является легочная эндартерэктомия (ЛЭЭ). Такое оперативное вмешательство - стандарт лечения ХТЭЛГ, и, как показали результаты ряда регистровых исследований, возможность проведения ЛЭЭ становится залогом благоприятного исхода у этой категории пациентов.
Сразу после установления диагноза ХТЭЛГ следует определить возможность проведения ЛЭЭ. Показаниями к операции являются верифицированный диагноз ХТЭЛГ, доказанный тромбоэмболической генез ЛГ при соответствующих изменениях ЛА, ЛСС>300 динхс/см5 (при среднем ДЛА>25 мм рт. ст.). В клиниках экспертного уровня ЛЭЭ могут выполнять при более низких показателях ЛСС, если качество жизни не удовлетворяет больного.
К сожалению, существует достаточно много противопоказаний к проведению ЛЭЭ. В первую очередь это малодоступное или недоступное для оперативного вмешательства поражение ЛА; заболевания легких (интер-стициальные или обструктивные) тяжелой или средней степени тяжести; наличие посткапиллярной ЛГ вследствие кардиомиопатии, тяжелой диастолической дисфункции левого желудочка, обструкции легочных вен после аблаци-онных процедур; тяжелая почечная недостаточность; кровотечения и нарушения коагуляции; противопоказания к проведению искусственного кровообращения. По данным зарубежных авторов, примерно 30-40% больных ХТЭЛГ являются неоперабельными либо из-за дистального поражения ЛА, либо из-за наличия противопоказаний. Кроме того, нередко пациенты отказываются от проведения данной операции.
В последние годы распространение получил новый метод лечения ХТЭЛГ - ТЛБАП в качестве альтернативного хирургического метода лечения либо для снижения оперативных рисков и последующего проведения ЛЭЭ.
ТЛБАП разработана в 2001 г. J. Feinstein и соавт. [7] и модифицирована M. Kataoka и соавт. с использованием более безопасного подхода [8]. В Российской Федерации ТЛБАП впервые проведена в 2014 г. в ФГБУ «НМИЦК им. Е.И. Чазова». В настоящий момент в стенах нашего учреждения этим методом уже успешно пролечены 164 пациента с ХТЭЛГ.
Вмешательство проводится эндоваскулярно. Для достижения оптимального результата пациенту в зависимости от типа и степени поражения выполняется 2-8 процедур с интервалом 1-4 нед. Проведение ТЛБАП позволяет
вылечить подавляющее большинство больных неоперабельной ХТЭЛГ.
Одним из наиболее грозных осложнений при проведении ТЛБАП, как и при выполнении ЛЭЭ, является реперфузион-ный отек легких. В проведенном нами исследовании у больных ХТЭЛГ после ТЛБАП реперфузионный отек 1-й степени наблюдался в 56% случаев, 2-й степени - в 30%, 3-й - в 10% и 4-й степени - в 4%. Все проявления реперфузионного отека были купированы за счет применения продленного режима Continuous positive airway pressure (CPAP) терапии, которая в настоящее время является наиболее эффективным методом купирования этого грозного осложнения [9].
Успешное лечение пациентов с ХТЭЛГ невозможно без назначения лекарственных средств. К препаратам для поддерживающей терапии относятся оральные антикоагулянты, диуретики, сердечные гликозиды и инотропные средства при наличии показаний.
Важное место в лечении пациентов с ХТЭЛГ занимает и так называемая ЛАГ-специфическая терапия. Она показана при неоперабельной форме болезни, отказе пациента от оперативного вмешательства, при остаточной (резиду-альной) или персистирующей ЛГ после ЛЭЭ или ТЛБАП.
К сожалению, не все ЛАГ-специфические препараты, успешно применяющиеся у пациентов с ЛАГ, показали эффективность при ХТЭЛГ. Например, селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 силденафил в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 19 пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ к 12-й неделе терапии не увеличивал достоверно дистанцию в Т6МХ, несмотря на достоверное увеличение ФК и снижение ЛСС [10].
Неселективный антагонист рецепторов эндотелина бозентан в исследовании BENEFIT, проведенном у 157 пациентов с резидуальной и неоперабельной ХТЭЛГ, также не приводил к увеличению дистанции в Т6МХ, но снижал ЛСС и повышал сердечный индекс [11].
Еще один представитель класса антагонистов рецепторов эндотелина - мацитентан - был участником исследования MERIT-1. У 80 неоперабельных больных ХТЭЛГ его назначение приводило к достоверному повышению дистанции Т6МХ и снижению ЛСС по сравнению с группой плацебо [12].
Аналог простациклина илопрост также исследован у пациентов с ХТЭЛГ в рамках исследования AIR-1. На фоне его назначения у больных улучшалась клиническая симптоматика, повышалась толерантность к физическим нагрузкам, достоверно снижалось ЛСС [13].
Наилучшие результаты получены в исследовании CHEST, в котором применялся стимулятор растворимой гуанилатциклазы риоцигуат. Среди 261 пациента, включенного в исследование, 72% имели неоперабельную, а 28% - резидуальную ХТЭЛГ. Через 16 нед терапии в группе риоцигуата по сравнению с группой плацебо отмечалось значимое повышение дистанции Т6МХ (на 46 м), высокодостоверное снижение уровня NT-proBNP и улучшение ФК [14]. На основании результатов данного исследования в настоящее время риоцигуат считается препаратом выбора для лечения пациентов с ХТЭЛГ.
По имеющимся данным РР ЛГ, из пациентов с ХТЭЛГ, получающих ЛАГ-специфическую терапию, 79% принимают 1 препарат указанной группы, 19% - 2 лекарственных средства и только 2% - 3 препарата. Наиболее часто назначаемым ЛАГ-специфическим препаратом в качестве монотерапии является силденафил (50%), несколько уступает ему по частотности назначаемости риоцигуат (47%), в редких случаях назначают илопрост (3%). Из 2-компонентных комбинаций чаще, в 53% случаев, применяют силденафил с илопростом, несколько реже, в 47% случаев, илопрост сочетают с риоцигуатом [2].
Заключение
Таким образом, за последние десятилетия мы достигли значительного прогресса в ведении пациентов с ХТЭЛГ. В нашем распоряжении появились современные методы диагностики и высокоэффективные способы лечения этой категории больных.
Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The author declares that she has no competing interests.
Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.
Author's contribution. The author declares the compliance of her authorship according to the international ICMJE criteria.
Источник финансирования. Автор декларирует отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The author declares that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Список сокращений
ДЛА - давление в легочной артерии
КПОС - катетеризация правых отделов сердца
ЛА - легочная артерия
ЛАГ - легочная артериальная гипертония
ЛГ - легочная гипертензия
ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
ЛЭЭ - легочная эндартерэктомия
ОТЛА - острая тромбоэмболия легочной артерии
ПЖ - правый желудочек ПОС - правые отделы сердца
РР ЛГ - Российский регистр легочной гипертензии Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы
ТЛБАП - транслюминальная баллонная ангиопластика ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография ФК - функциональный класс
ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Валиева З.С., и др. Европейские рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболи-ческой легочной гипертензии (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2021;1:6-43 [Chazova IE, Martyniuk TV, Valieva ZS, et al. Eurasian Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic thromboembolic
pulmonary hypertension (2020). Eurasian Heart Journal. 2021;1:6-43 (in Russian)]. DOI:10.38109/2225-1685-2021-1-6-43 2. Валиева З.С., Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Характеристика пациентов с хронической тромбоэмболиче-ской легочной гипертензией по данным Российского нацио-
нального регистра. Терапевтический архив. 2021;93(9):1058-65 [Valieva ZS, Martynyuk TV, Nakonechnikov SN, Chazova IE. Characteristics of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension according to the Russian National Registry. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(9):1058-65 (in Russian)]. D01:10.26442/00403660.2021.09.201037
3. Valerio L, Mavromanoli AC, Barco S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension and impairment after pulmonary embolism: The FOCUS study. Eur Heart J. 2022;43(36):3387-98. D0I:10.1093/eurheartj/ehac206
4. Яровой С.Ю., Чазова И.Е., Матчин Ю.Г., и др. Показатели острой фармакологической пробы у пациентов с хронической тромбо-эмболической легочной гипертензией после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий. Системные гипертензии. 2020;17(3):53-8 [Yarovoy SY, Chazova IE, Matchin YG, et al. Parameters of acute vasoreactivity testing after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Systemic Hypertension. 2020;17(3):53-8 (in Russian)]. D0I:10.26442/2075082X.2020.3.200418
5. Яровой С.Ю., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. &рук-турные изменения легочных артерий после транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов с хронической тромбо-эмболической легочной гипертензией. Евразийский кардиологический журнал. 2020;4:12-20 [Yarovoy SY, Danilov NM, Matchin YG, Chazova IE. Structural changes of the pulmonary arteries after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eurasian Heart Journal. 2020;4:12-20 (in Russian)]. D0I:10.38109/2225-1685-2020-4-12-20
6. Wilkens H, Konstantinides S, Land IM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated recommendations from the Colone Consensus Conference 2018. Int J Cardiol. 2018;272S:69-78. D0I:10.1016/j.ijcard.2018.08.079
7. Feinstein JA, Goldhaber SZ, Lock JE, et al. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2001;103(1):10-3. D0I:10.1161/01.cir.103.1.10
8. Kataoka M, Inami T, Hayashida K, et al. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):756-62. D0I:10.1161/CIRCINTERVENTI0NS.112.971390
9. Данилов Н.М., Яровой С.Ю., Елфимова Е.М., и др. Клинические и рентгенологические аспекты реперфузионного отека легких после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Системные гипертензии. 2022;19(3):23-30 [Danilov NM, Yarovoy SY, Elfimova EM, et al. Clinical and radiological aspects of reperfusion pulmonary edema after balloon pulmonary angioplasty in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Systemic Hypertension. 2022;19(3):23-30 (in Russian)]. D0I:10.38109/2075-082X-2022-3-23-30
10. Sunthralingam J, Treacy CM, Doughty NJ, et al. Long-term use of sildenafil in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest. 2008;134(2):229-36. D0I:10.1378/chest.07-2681
11. Jaïs X, D'Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension BENEFIT (bosentan effects in inoperable forms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(25):2127-34. D0I:10.1016/j.jacc.2008.08.059
12. Ghofrani HA, Simonneau G, D'Armini AM, et al. Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): Results from the multicenter, phase 2, randomized, double blind, placebo controlled study. Lancet Respir Med. 2017;5(10):785-94. D0I:10.1016/S2213-2600(17)30305-3
13. 0lschewski H, Simonneau G, Galiè N, et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2002;347(5):322-9. D0I:10.1056/NEJMoa020204
14. Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013;369(4):319-29. D0I:10.1056/NEJMoa1209657
Статья поступила в редакцию / The article received: 31.08.2023
omnidoctor.ru
|(CC)]BY-NC-SA 4.0| ОБЗОР
Современная концепция дифференциальной диагностики колитов: от Г.Ф. Ланга до наших дней
А.И. Парфенов™, А.В. Каграманова1,2, О.В. Князев1,3, С.Г. Хомерики1, Д.С. Кулаков1,2
1ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
2ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия Аннотация
Цель статьи - усовершенствование дифференциальной диагностики специфических и неспецифических воспалительных заболеваний кишечника. В России это научное направление связано с именем Георгия Федоровича Ланга, который в 1901-1902 гг. провел исследование «О язвенном воспалении толстых кишок, вызванном балантидиазом». Этиология специфических колитов связана с заражением паразитами, бактериями и вирусами, которые вызывают воспаление стенки кишечника, диарею, часто с примесью слизи, гноя и крови. Специфический колит (СК) может сопровождаться лихорадкой, болями в животе и тенезмами. Возбудителями бактериального колита обычно служат сальмонеллы, шигеллы, кишечная палочка, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica и микобактерии туберкулеза. Вирусный колит вызывают ротавирус, аденовирус, цитомегаловирус и норовирус. Паразитарный колит способны вызывать Entamoeba histolytica и балантидии. У лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией СК могут вызывать инфекции, передаваемые половым путем: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и бледная трепонема, поражающие прямую кишку. Для установления диагноза применяют микроскопию кала, посев и эндоскопию. Посев кала помогает в диагностике бактериального колита у 50% пациентов, а эндоскопические исследования выявляют лишь неспецифические патологические изменения. Дифференциальную диагностику СК следует проводить с им-муновоспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированный колит), лучевым колитом и другими ятрогенными поражениями кишечника. Обсуждаются принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний кишечника, сопряженные с разными этиологическими факторами.
Ключевые слова: язвенный колит, специфические и неспецифические воспалительные заболевания кишечника, псевдомембранозный колит, ишемический колит
Для цитирования: Парфенов А.И., Каграманова А.В., Князев О.В., Хомерики С.Г., Кулаков Д.С. Современная концепция дифференциальной диагностики колитов: от Г.Ф. Ланга до наших дней. Терапевтический архив. 2023;95(12):1022-1030. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202496 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
_REVIEW
Modern concept of differential diagnosis of colitis: from G.F. Lang to the present day. A review
Asfold I. ParfenovH1, Anna V. Kagramanova1,2, Oleg V. Knyazev1,3, Sergey G. Khomeriki1, Dmitrii S. Kulakov1,2
Toginov Moscow Clinical Scientific Center, Moscow, Russia;
2Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, Moscow, Russia; 3Ryzhikh National Medical Research Centre for Coloproctology, Moscow, Russia
Abstract
The aim of the article is to improve the differential diagnosis of specific and nonspecific inflammatory bowel diseases. In Russia, this scientific direction is associated with the name of G.F. Lang, who performed in 1901-1902 the study „On ulcerative inflammation of the large intestine caused by balantidiasis". The etiology of specific colitis is associated with infection with parasites, bacteria and viruses that cause inflammation of the intestinal wall, diarrhea, often with an admixture of mucus, pus and blood. Specific colitis (SC) may be accompanied by fever, abdominal pain, and tenesmus. Bacterial colitis is commonly caused by Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, and Mycobacterium tuberculosis. Viral colitis is caused by rotavirus, adenovirus, cytomegalovirus, and norovirus. Parasitic colitis can be caused by Entamoeba histolytica and balantidia. In gay people, SC can cause sexually transmitted infections: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, and treponema pallidum, affecting the rectum. Stool microscopy, culture, and endoscopy are used to establish the diagnosis. Stool culture helps in the diagnosis of bacterial colitis in 50% of patients, and endoscopic studies reveal only nonspecific pathological changes. Differential diagnosis of SC should be carried out with immune-inflammatory bowel diseases (ulcerative colitis, Crohn's disease, undifferentiated colitis), radiation colitis and other iatrogenic bowel lesions. The principles of diagnosis and therapy of inflammatory bowel diseases associated with various etiological factors are discussed.
Keywords: ulcerative colitis, specific and nonspecific immune-inflammatory bowel diseases, pseudomembranous colitis, ischemic colitis For citation: Parfenov AI, Kagramanova AV, Knyazev OV, Khomeriki SG, Kulakov DS. Modern concept of differential diagnosis of colitis: from G.F. Lang to the present day. A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1022-1030. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202496
Информация об авторах / Information about the authors
нПарфенов Асфольд Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. отд. патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9782-4860
Каграманова Анна Валерьевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», вед. специалист ГБУ НИИОЗММ. ORCID: 0000-0002-3818-6205
HAsfold I. Parfenov. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9782-4860
Anna V. Kagramanova. ORCID: 0000-0002-3818-6205
Введение
Первые научные исследования воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в России связаны с именем выдающегося интерниста Георгия Федоровича Ланга. Одно из ранних его научных исследований «О язвенном воспалении толстых кишок, вызванном балантидиазом» выполнено в 1901-1902 гг. в клинике факультетской терапии Военно-медицинской академии, возглавляемой учеником Сергея Петровича Боткина профессором Михаилом Владимировичем Яновским. Эта работа заложила основы дифференциальной диагностики ВЗК в России. В 1896 г. Василий Парменович Образцов предложил разделять воспалительные процессы в кишечнике на колиты и энтериты, описал их основные дифференциально-диагностические критерии. В 1924 г., уже после его смерти, вышла его книга «Болезни желудка, кишок и брюшины», где он представил классификацию энтеритов и колитов в зависимости от этиологических факторов, к которым относил различные токсические вещества, микробы, расстройства секреции желудка, поджелудочной железы, патологию органов внутренней секреции, амилоидоз [1].
В 1913 г. на XIII Съезде российских хирургов А.С. Ка-заченко - сотрудник клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, которой руководил профессор Владимир Андреевич Оппель, - предложил термин «неспецифический язвенный колит», противопоставив его терминам «дизентерия», «амебиаз» и «туберкулез толстой кишки», т.е. поражениям толстой кишки известной этиологии. Синонимами «неспецифического язвенного колита» являлись «геморрагический ректоколит», «тяжелый язвенный колит», «идиопатический язвенный колит», «хронический тромбоязвенный колит», «криптогенный язвенный ректо-колит», которые ранее встречались в литературе.
В начале 2000-х годов диффузное язвенно-воспалительное поражение толстой кишки стали обозначать термином «язвенный колит». В названии этой патологии перестали употреблять термин «неспецифический». Между тем термин «неспецифический» отражает суть проблемы имму-новоспалительного поражения толстой кишки, неслучайно он долгие годы широко использовался как в русской, так и зарубежной медицинской литературе вплоть до середины 1990-х годов [2, 3]. Возникает вопрос - насколько это правомочно и оправданно?
Понятие «специфичность» широко употребляется в социологии, психологии, биологии, статистике и имеет многообразные смыслы, которые в конечном итоге сводятся к понятиям «точность» и «однозначность». В медицине, преимущественно в иммунологии и микробиологии, это понятие указывает на причинно-следственные связи и отношения между микро- и макроорганизмом. В статье «специфичность» мы рассматриваем максимально целостно, как характерную гистологическую трансформацию в тканях, ха-
рактерные лабораторные изменения, которые возникают и присущи воздействию определенного микробиологического агента со свойственной только ему антигенной структурой, тем самым определяя специфику патологического процесса. Таким образом, выявленные специфические лабораторные и/или гистологические изменения позволяют точно установить и сформулировать диагноз и назначить своевременную и адекватную терапию.
Гистологическое исследование в диагностике воспаления кишечника
В настоящее время не существует общепринятых классификаций гистологических паттернов, обнаруживаемых в биоптатах толстой кишки у пациентов с острым колитом, хотя можно выделить 2 основных паттерна в зависимости от механизмов заболевания: воспалительный и ишемический. Инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки воспалительными клетками характеризует воспалительный компонент, тогда как гипоперфузия объясняет ишемический ге-нез гистологических изменений. Снижение перфузии может быть результатом нарушения кровообращения или воспалительного/токсического повреждения эндотелия с окклюзион-ными фибриновыми тромбами или без них. Последнее может быть связано с различной степенью воспаления. Следовательно, эти паттерны не являются взаимоисключающими.
При остром воспалении толстой кишки собственная пластинка часто отечна со смешанными воспалительно-клеточными инфильтратами и обильными нейтрофилами, которые инфильтрируют эпителий крипт (активный криптит), образуя крипт-абсцессы, что приводит к их разрушению и изъязвлению слизистой оболочки. Могут наблюдаться кровоизлияния в собственную пластинку. Далее в течение 2-3 нед количество нейтрофилов уменьшается, а плазматические клетки и эозинофилы рекрутируются в собственную пластинку. Одной из разновидностей острого повреждения кишечника является самокупирующееся воспаление.
В группу ВЗК известной этиологии входят острые инфекционные энтериты/колиты, паразитарные, протозой-ные болезни кишечника и лучевой колит (табл. 1).
Паттерн острого колита в такой ситуации в первую очередь связан с инфекциями и лекарственными повреждениями, которые вызывают ограниченные повреждения и спонтанно разрешаются после удаления возбудителя или отмены лекарственного препарата. По этой причине термины «острый колит» и «острый самокупирующийся колит» часто взаимозаменяемы, хотя последний неточно отражает клиническую эволюцию заболевания. Некоторые варианты острого колита сохраняются в течение нескольких недель или месяцев, особенно если этиологический фактор невозможно устранить быстро. Кроме того, термин «самокупирующийся» подразумевает, что повреждение легкой степени и лечение может не понадобиться, что не всегда правильно.
Информация об авторах / Information about the authors
Князев Олег Владимирович - д-р мед. наук, зав. отд-нием воспа- Oleg V. Knyzev. ORCID: 0000-0001-7250-0977
лительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», проф. научно-образовательного отд. ФГБУ «НМИЦ коло-проктологии им. А.Н. Рыжих». ORCID: 0000-0001-7250-0977
Хомерики Сергей Германович - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. Sergey Khomeriki. ORCID: 0000-0003-4308-8009
патоморфологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». ORCID: 0000-0003-4308-8009
Кулаков Дмитрий Сергеевич - мл. науч. сотр. отд-ния патологии Dmitrii S. Kulakov. ORCID: 0000-0002-0855-5217
кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», специалист организационно-методического отд. по колопроктологии ГБУ НИИОЗММ. ORCID: 0000-0002-0855-521 7
Таблица 1. Классификация колитов Table 1. Colitis classification
Специфические колиты
Неспецифические колиты
Туберкулезный колит
Цитомегаловирусный колит
Псевдомембранозный колит, ассоциированный с Clostridioides difficile
Протозойный колит (амебиаз, балантидиаз)
Инфекционный колит (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, холера)
ИК
Лучевой (радиационный) колит
Нейтропенический колит
Иммуноопосредованный колит
Токсический, или лекарственный, колит (НПВП-ассоциированная колопатия)
COVID-19-ассоциированное поражение кишечника
Язвенный колит БК в форме колита
Микроскопический колит
Инфекционный колит вызывают пищевые и бактериальные патогены. Заражение возбудителями пищевого происхождения обычно происходит при употреблении загрязненных молочных, мясных и рыбных продуктов. К таким микроорганизмам относятся Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli O157:H7, вирус Коксаки, вирус Norwalk, ро-тавирус, энтеровирус и аденовирус [4]. Большинство инфекционных агентов вызывает очаговый колит и реже - диффузный панколит. Возбудители непищевого происхождения включают Shigella, Yersinia. Хотя может быть вовлечена любая часть толстой кишки, для инфекционных колитов, вызванных определенными микроорганизмами, характерна определенная локализация. Поражение преимущественно проксимального отдела толстой кишки вызывают Campylobacter, Salmonella, Yersinia, туберкулез и амебиаз [5]. Инфекции, передаваемые половым путем, такие как герпес-вирус, гонорея, сифилис и венерическая лимфогранулема, обычно вызывают проктит, в некоторых случаях с распространением в дистальный отдел сигмовидной кишки.
Дифференциальная диагностика острого колита известной этиологии и иммуновоспалительных заболеваний кишечника
Острый колит легко отличить от ВЗК с ранним началом, если биопсию берут вскоре после появления начальных симптомов. Однако большинству пациентов не проводят колоноскопию на ранних стадиях заболевания, биопсию слизистой оболочки выполняют только у пациентов с атипичными проявлениями или у тех, кто не реагирует на антибактериальную терапию. В этой ситуации образцы тканей часто содержат плазматические клетки, эозинофилы и макрофаги в сочетании с небольшим количеством нейтро-
Рис. 1. Ранние стадии язвенного колита. Деформация крипт, снижение количества бокаловидных клеток, участки базального плазмоцитоза. Клетки густого воспалительного инфильтрата не распространяются за пределы собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. х120.
Fig. 1. Early stages of ulcerative colitis. Crypt déformation, decreased number of glass cells, basai plasmocytosis. Dense inflammatory infiltration cells do not spread beyond the mucous membrane's own plate. Hematoxylin and eosin coloration. x120.
филов, что может затруднить отличение острого колита от ранней стадии ВЗК. Разрешение этой диагностической дилеммы, как правило, возможно, когда гистологические данные интерпретируются в свете клинической информации, изложенной в табл. 2. Даже на ранних стадиях язвенный колит характеризуется плотным, трансмукозным, богатым плазматическими клетками воспалением собственной пластинки с ремоделированием крипт (рис. 1).
Дифференциальная диагностика острого колита инфекционной этиологии и болезни Крона (БК) гораздо сложнее. Salmonella и Yersinia в первую очередь поражают илеоце-кальную область и аппендикс, тем самым имитируя БК. Подобно колиту Крона острый колит любой этиологии часто проявляется очаговым поражением слизистой оболочки толстой кишки. С другой стороны, колит Крона часто вызывает непоследовательные изменения архитектуры крипт, а гранулемы обычно отсутствуют (рис. 2). Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза острого колита, а не БК, включают наличие непропорционально большего количества нейтрофилов в собственной пластинке, нежели в криптах, и воспаление толстой кишки, не сопровождающееся поражением подвздошной кишки. Известно, что несте-
