CC BY
68
140 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 Удк 616.5-002.525.2-031.81-036.1
Шадуро д.В., Белоглазов В.А., Петров А.В., Алиев К.А.
современная клинико-эпидемиологическая характеристика системной красной волчанки по данным территориального регистра
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» Минобразования России, 295006, г. Симферополь, Республика Крым, Россия
Системная красная волчанка (СКВ) является одной из тяжелых ревматических болезней и характеризуется поли-симптомной клинической картиной. На современном этапе ввиду низкой распространенности этого заболевания отсутствуют обновленные эпидемиологические данные. Целью настоящего исследования явились изучение современной клинико-эпидемиологической характеристики больных СКВ по данным территориального регистра, анализ частоты выявления и взаимосвязи симптомов в раннем периоде болезни. В исследовании приведены эпидемиологические и клинические характеристики СКВ, основанные на изучении 107 случаев СКВ в период с 2011 по 2013 г., с изучением ретроспективных характеристик данных пациентов (1980—2013 гг.). Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным показателям с использованием лицензионных статистических программ. В статье представлены современные показатели: распространенность (в 2013 г. составила 5,59 на 100 000 населения), заболеваемость (в период с 1994 по 2003 г. составила 0,29 на 100 000 населения), в период с 2004 по 2013 гг. — 0,49 на 100 000 населения с пиком в 2010 г. — до 1,35 на 100 000 населения), прирост и среднегодовой темп прироста СКВ (первая декада — 0,05 и 0,24% соответственно, вторая декада — 0,001 и 0,006%), гендерная (соотношение женщин и мужчин 9:1), возрастная (средний возраст пациентов составил 37,62±11,65 года), этническая (популяция славян 87 случаев заболевания, популяция крымских татар 15 случаев) и территориальная (на примере Республики Крым) характеристики заболевания.
Описаны наиболее распространенные симптомы заболевания на этапах начала (полиартрит, лихорадка, дерматит) и прогрессирования (полиартрит, синдром Рейно, кардит, миалгия), которые отличаются от известных характеристик, предложенных Американской коллегией ревматологов в 1997 г. Выявлены различия между симптомами начала и развернутой клинической картины СКВ. На основании полученных данных предложена теория о возможности деления заболевания на клинические субтипы (фенотипы).
Ключевые слова : системная красная волчанка; эпидемиология; распространенность; клиническая картина в раннем периоде болезни; этническая характеристика.
для цитирования: Шадуро Д.В., Белоглазов В.А., Петров А.В., Алиев К.А. Современная клинико-эпидемиологическая характеристика системной красной волчанки по данным территориального регистра. Клин. мед. 2017; 95 (2): 140—147. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
для корреспонденции: Шадуро Денис Владимирович — ассистент, аспирант каф. внутренней медицины № 2; е-mail: shadden@mail.ru
Shaduro D.V., Beloglazov V.A., Petrov A.V., Aliev K.A.
MODERN CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTIC OF LUPUS ERYTHEMATOSUS BASED ON THE DATA OF REGIONAL REGISTRY
S.I. Georgievsky Medical Academy (structural subdivision), V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Ministry of Education and Science of the Russian Federation, 295006, Simferopol, Republic of Crimea, Russia
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a severe rheumatic disease characterized by polysymptomatic clinical picture. At the present stage, there are no updated epidemiological data due to the low prevalence of the disease. The aim of the study was to examine the current clinical and epidemiological characteristics of patients with systemic lupus erythematosus based on the information contained in the territorial register, analysis of occurrence and symptoms at the early stage of the disease. This study demonstrated the epidemiological and clinical characteristics of SLE from the analysis of 107 cases during the period from 2011 to 2013 and retrospective analysis of the cases for 1980-2013. The epidemiological situation was evaluated based on extensive and intensive indicators using statistical software license. The current SLE prevalence was estimated at 5,59 per 100 000 population in 2013, the incidence between 1994 and 2003 at 0,29 per 100 000 population and between 2004 and 2013 at 0,49, with the peak in 2010 up to 1,35 per 100 000 population. The average absolute growth and growth rate of SLE in the first decade was 0,05% and 0,24%, in the second decade 0,001% and 0,006% respectively, with the female to male ratio being 9:1, mean age of the patients 37,62±11,65 years), and ethnic composition of 87 Slavs and 15 Crimean Tatars. The most common symptoms at the early (polyarthritis, fever, dermatitis) and advanced (polyarthritis, Raynaud's syndrome, carditis, myalgia) stages differed from those specified by American College of Rheumatology (1997). The difference between early and late symptoms of SLE was documented . Based on the data obtained, the division of the disease into clinical subtypes (phenotypes) is proposed.
Keywords: systemic lupus erythematosus; epidemiology; prevalence; manifest; clinical picture; ethnic characteristics. For citation: Shaduro D.V., Beloglazov V.A., Petrov A.V., Aliev K.A. Modern clinical epidemiological characteristic of lupus erythematosus based on the data of regional registry. Klin. med. 2017; 95 (2): 140—147. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-104-147
For correspondence: Denis V. Shaduro — assistant, graduate student of department of internal medicine № 2; е-mail: shadden@mail.ru
Information about authors:
Shaduro D.V. https://orcid.org/0000-0002-3609-792X
Клиническая медицина. 2017; 95(2) 141
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147_
Оригинальные исследования
Beloglazov V.A. https://orcid.org/0000-0001-9640-754X Petrov A.V. https://orcid.org/0000-0002-6398-2545 Aliev K.A. https://orcid.org/0000-0003-3911-1245 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 28.01.16 Accepted 17.05.16
Системная красная волчанка (СКВ) является аутоиммунным ревматическим заболеванием неясной этиологии, патогенетическая картина которой характеризуется чрезмерной активацией Т- и В-лимфоцитов, гиперпродукцией множества органоспецифических аутоантител, что приводит к иммуновоспалительным изменениям и нарушениям функции тканей, органов и систем [1]. Клиническая картина СКВ является достаточно гетерогенной; при этом в современном здравоохранении для диагностики СКВ используют обычно 11 больших клинических и лабораторных критериев в соответствии с обновленными рекомендациями Американской коллегии ревматологов (ACR) 1997 г. В 2012 г. предложены новые критерии диагностики СКВ — SLICC-критерии, которые являются более чувствительными, но менее специфичными, чем ранее используемые [2]. Необходимо отметить, что до настоящего времени новые критерии не получили широкого распространения в практическом здравоохранении. А нетипичные проявления заболевания нередко маскируют и затрудняют своевременную диагностику СКВ [3, 4]. Согласно современным данным литературы, общая эпидемиологическая картина СКВ характеризуется следующими признаками: манифестация в молодом возрасте (от 14 до 40 лет), более частое поражение женщин (соотношение 10:1), постоянный прирост распространенности заболевания (в период с 1950 по 1979 г. составила 1,51 на 100 000 населения, с 1980 по 1992 г. — 5,56, с 1992 по 2002 г. — 17,1 на 100 000 населения) [5, 6]. По данным разных авторов, распространенность этого заболевания в России имеет достаточно широкий диапазон — от 4 до 250 человек на 100 000 населения в год [7].
Отмечается также тенденция к снижению смертности при СКВ; так, за последние 60 лет 5- и 10-летняя выживаемость пациентов повысилась с 74,8 до 94,8% и с 63,2 до 91,4% соответственно [8], а результаты исследования Института ревматологии за прошедшее десятилетие сообщают, что 5- и 10-летняя выживаемость при СКВ в России без наличия нефрита составляет 100 и 98%, а при наличии нефрита — 83 и 96% соответственно [9].
СКВ в настоящее время имеет достаточно вариабельную эпидемиологическую характеристику, а исследования в этой области требуют постоянного обновления данных в разных географических регионах для улучшения диагностики и адекватного лечения заболевания. Также очень важным является выделение типов симптомокомплексов (фенотипирование) у больных в
раннем периоде заболевания с целью последующего изучения их прогностической ценности.
Целью настоящего исследования явились изучение современной клинико-эпидемиологической характеристики больных СКВ по данным территориального регистра Республики Крым и анализ распространенности СКВ и взаимосвязи симптомов в раннем периоде болезни.
Материал и методы
Эпидемиологическое исследование проводилось в отделении ревматологии на базе КРУ «Клиническая больница им. Н.А. Семашко», являющемся единственным ревматологическим отделением республиканского уровня в Крыму, где проходят диагностику и лечение все больные СКВ (за исключением Севастопольского региона). Эпидемиологическое исследование проводилось в соответствии с международными рекомендациями по доказательной медицине в эпидемиологии [10]. В исследование было включено 107 больных СКВ, проходивших стационарное лечение в период с 2011 по 2013 г. в соответствии с обновленными рекомендациями ACR, 1997 г. Помимо текущего одномоментного исследования, был использован ретроспективный анализ историй болезней пациентов с СКВ, проходивших стационарное лечение до 1980 г.
Информационно-документальной базой для эпидемиологического анализа послужили также данные Федеральной службы государственной статистики РФ по Республике Крым (Крымстат) о численности населения за период с 1994 по 2013 г.
Анализ эпидемиологической ситуации осуществляли по экстенсивным, интенсивным показателям, определяли средний абсолютный прирост, средний темп прироста. Статистическую обработку материала проводили с помощью программ статистических расчетов Excel 2007, Statistica 6.0. Числовые данные представлены в виде среднего значения ± среднее отклонение, логические данные — в виде доли от общего числа наблюдений. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий W Шапи-ро—Уилка. Во всех случаях распределение признаков не соответствовало закону нормального распределения. Для анализа выборочных данных из совокупностей использовали непараметрические методы.
При сравнении двух независимых групп по одному признаку использован метод непараметрической статистики — сравнение количественных признаков проводили по критерию Манна—Уитни, качественных — с
использованием таблиц сопряженности 2 х 2 по критерию х2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера.
Для анализа зависимости количественных признаков выборочных данных из исследуемых совокупностей применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Доверительные интервалы (ДИ) рассчитывали для вероятности р = 95% (95% ДИ). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принимали равным 0,05. Статистически значимым для всех показателей считали критерийр < 0,05.
Результаты
Из исследуемой когорты больных (107 пациентов) с первоначальным диагнозом СКВ с учетом обновления критериев диагностики этого заболевания окончательный диагноз СКВ подтвержден у 102 (95,3%) пациентов. У остальных диагноз был трансформирован в синдром Шегрена (у 1), болезнь Шарпа (у 1), первичный изолированный антифосфолипидный синдром (у 2), лекарственно-индуцированная СКВ (у 1) с полной двухлетней ремиссией после проведенной терапии.
При изучении гендерной характеристики анализируемой выборки выявлено, что в исследовании участвовали 92 (90,2%) женщин и 10 (9,8 %) мужчин.
В ходе стратификации больных по возрастным группам установлено, что показатель заболеваемости был на высоком уровне в возрасте от 20 до 49 лет, максимальные по величине показатели регистрировались в возрасте от 25 до 30 лет (рис. 1). Средний возраст пациентов составил 37,62±11,65 года, средняя длительность заболевания с момента манифестации — 9,71±7,71 года (максимальная длительность составила 31 год, минимальная — по первичной обращаемости). Также нами было рассчитано, сколько времени проходит с момента проявления первого симптома заболевания до постановки окончательного диагноза СКВ; этот показатель в Республике Крым составил 1,25±1,06 года, максимальное время диагностического поиска — 4 года. При этом количество случаев СКВ, диагностированных с минимальной затратой времени (по первичному обращению), составило 28 (27,45% от всех случаев в Республике Крым).
Частота новых зарегистрированных случаев СКВ в Республике Крым представлена на рис. 2. При этом нами выявлена некоторая тенденция к повышению этого показателя, начиная с 1980-х годов, с пиком в 2010 г. и последующим спадом к 2013 г.
На основании данных официальной популяционной статистики региона, в табл. 1 представлены показатели заболеваемости женского и мужского населения Республики за два последних десятилетия (1994—2013 гг.). Учитывая некоторые колебания заболеваемости во времени, изучаемый временной промежуток был разбит на два десятилетних периода (с 1994 по 2003 г.; с 2004 по 2013 г.). Заболеваемость в период с 1994 по 2003 г. со-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Original investigations
Таблица 1
Заболеваемость скВ по гендерному соотношению в Республике крым за период с 1994 по 2013 г.
Год Число впервые выявленных пациентов Численность женского/мужского населения РК Заболеваемость на 100 000 населения
1994 1ж 1170,6 0,08
1995 5ж 1154,8 0,43
1996 6ж 1141,5 0,52
1997 3ж 1129,8 0,26
1998 1ж 1116,6 0,09
1999 4ж 1107,0 0,36
2000 1ж 1098,3 0,09
2001 6ж 1092,6 0,55
2002 1ж 1085,9 0,09
2003 6ж 1079,6 0,55
2004 2ж 1074,6 0,18
2005 1ж 1070 0,09
2м 905,1 0,22
2006 5ж 1067,3 0,46
2007 2ж 1064,6 0,18
2008 7ж 1062,9 0,66
2009 5ж 1061,5 0,47
1м 895,1 0,11
2010 12ж 1059,9 1,13
2м 894,9 0,22
2011 6ж 1058,9 0,56
1м 895,3 0,11
2012 2ж 1059,1 0,19
1м 897,3 0,11
2013 2ж 1059,3 0,19
Примечание.* — женское население; м — мужское население.
ставила 0,29 на 100 000 населения, в период с 2004 по 2013 г. — 0,49 на 100 000 населения. В первой декаде (на основе интенсивных показателей женской заболеваемости) прирост заболеваемости достиг 0,05%, а среднегодовой темп прироста составил 0,24%, во второй декаде выявлен пик прироста в 2010 г. (заболеваемость составила 1,35 на 100 000 населения), а до 2010 г. прирост и среднегодовой темп прироста выросли до 0,16 и 0,36% соответственно; если же второй временной промежуток оценивался за весь период с 2004 по 2013 г., показатели прироста снижались до 0,001 и 0,006% соответственно. С учетом регистрации случаев болезни у мужчин со второй декады были оценены динамические популяционные изменения и установлено, что на окончание 2013 г. отмечается убыль заболеваемости СКВ у мужчин до 0,03%, средний годовой темп убыли составил 0,16%.
При изучении распространенности заболевания среди различных национальных групп региона выяв-
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Оригинальные исследования
Таблица 2
Частота госпитализаций больных скВ
Год Число больных Абсолютная частота госпитализаций Средняя частота госпитализаций на 1 пациента в год
2011 34 76 2,24
2012 36 72 2
2013 32 102 3,19
Всего ... 102 250 2,45
лено, что 87 (86,3%) больных принадлежали к славянскому населению, 15 (13,7%) — к крымско-татарскому. При этом среди крымско-татарского населения все случаи СКВ наблюдались только у лиц женского пола. При расчете общей распространенности (болезненность) заболевания среди всех жителей Республики Крым за 2013 г. (за исключением Севастополя) этот показатель составил 5,59 на 100 000 населения. Среди крымскотатарского населения распространенность СКВ составила 5,52 на 100 000 населения, среди славянского населения — 5,61 на 100 000 населения. При сравнении исследуемых групп статистически значимых различий не выявлено ^ = 0,9). При этом во всех случаях среди крымско-татарского населения заболевали СКВ исключительно женщины.
Результаты исследования частоты выявления заболевания в районах Крыма представлены на рис. 3. При ранжировании пациентов по месту их проживания сельские жители составили 45,1% (46 человек), город-
ские — 54,9% (56 человек). Как видно на рис. 3, наибольшее распространение СКВ имеет в Симферопольском (11 случаев) и Джанкойском (6 случаев) районах, а также в городах Симферополе (27 случаев) и Евпатории (8 случаев).
Частота госпитализаций больных СКВ в республиканское ревматологическое отделение представлена в табл. 2.
Для своевременной диагностики заболевания интересным показателем в клинико-эпидемиологическом исследовании является частота проявления первых клинических симптомов заболевания. Клинические проявления у исследуемой когорты пациентов, представленные в табл. 3, были весьма разнообразны, с превалированием артралгий (54,9%), лихорадки (37,2%) и поражения кожи в виде дерматита, в том числе и фотодерматита (33,3%). При этом остальные манифестные симптомы проявлялись с частотой менее 10%. Также нами была рассчитана частота выявления симптомов заболевания при развернутой клинической картине СКВ (см. табл. 3). При этом наиболее частыми симптомами явились полиартрит (93,8%), синдром Рейно (88,7%), кардит (83,6%), миалгия (71,4%) и нефрит (65,3%).
Нами были рассчитаны корреляционные связи между первичными симптомами заболевания и симптомами развернутой клинической картины СКВ. Полученные ассоциации представлены в табл. 4.
Исходя из данных корреляционного анализа, можно выделить ассоциации симптомов, которые развиваются как субтипы симптокомплекса у наблюдаемых нами
Та блица 3
Частота симптомов при манифестации и развернутой клинической картине скВ
Манифестация СКВ Развернутая клиническая картина СКВ
симптом число больных % (95% ДИ) симптом число больных % (95% ДИ)
Полиартрит 56 54,9 (45,2—64,2) Полиартрит 92 90,2 (82,9—94,6)
Лихорадка 38 37,2 (28,5—46,9) Синдром Рейно 87 85,3 (77,1—90,9)
Дерматит 34 33,3 (24,9—42,9) Кардит 82 80,4 (71,6—86,3)
Невынашивание беременности 7 6,8 (3,3—13,5) Миалгия 70 68,6 (59,1—76,8)
Васкулит 5 4,9 (2,1—10,9) Нефрит 64 62,7 (53,0—71,5)
Синдром Рейно 5 4,9 (2,1—10,9) Эритема Биетта 44 43,1 (33,9—52,8)
Нефрит 5 4,9 (2,1—10,9) Анемия/тромбоцитопения 36 35,3 (26,7—44,9)
Миалгия 5 4,9 (2,1—10,9) Васкулит 25 24,5 (17,2—33,6)
Серозит 4 3,9 (1,5—9,6) Фотодерматит 23 22,5 (15,5—31,5)
Выраженная слабость 4 3,9 (1,5—9,6) Пульмонит 22 21,6 (14,7—30,5)
Кардит 3 2,9 (1,0—8,3) Серозит 22 21,6 (14,7—30,5)
Алопеция 3 2,9 (1,0—8,3) Антифосфолипидный синдром 19 18,6 (12,2—27,2)
Пульмонит 2 1,9 (0,5—6,8) Дискоидная сыпь 16 15,7 (9,9—24,0)
Анемия 2 1,9 (0,5—6,8) Стоматит/хейлит Алопеция Склеродермоподобный синдром 11 9 4 10,8 (6,1—18,3) 8.8 (4,7—15,9) 3.9 (1,5—9,6)
Таблица 4
корреляционные взаимосвязи симптомов манифестации и симптомов развернутой клинической картины скВ
больных: полиартрит — миалгия — эритема Биетта — склеродермоподобный синдром — дерматит — хей-лит; полисерозит — васкулит — антифосфолипидный синдром; фотодерматит — нефрит; пульмонит — дис-коидная волчанка; миалгия — кардит — склеродермо-подобный синдром — алопеция.
Обсуждение
При изучении окончательных диагнозов заболевания отмечено, что в 4,7% случаев первичный диагноз СКВ не подтверждается после полного обследования пациентов. СКВ является сложным и мультисимптом-ным заболеванием, а с учетом того, что трансформированные диагнозы тоже являются заболеваниями соединительной ткани с аутоиммунным генезом (болезнь Шегрена, синдром Шарпа, антифосфолипидный синдром), которые являются диагнозами исключения, можно считать что выявленный процент диагностических заблуждений является небольшим и скорее связан с недостаточно хорошо налаженной диагностической базой обследования пациентов с редкими заболеваниями соединительной ткани.
Гендерная характеристика СКВ в Республике Крым в целом полностью совпадает с общемировыми и феде-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Original investigations
ральными данными (соотношение женщин и мужчин 9:1) [5, 6].
Распространенность заболевания по возрастным группам, представленная на рис. 1, свидетельствует о том, что впервые заболевание СКВ у обследованных больных проявилась в возрастном промежутке от 15 до 19 лет (3 случая) и прогрессивно возрастала к 25 — 29 годам (16 случаев) с дальнейшем относительно устойчивым плато в промежутке от 30 до 49 лет (в среднем 15—13 случаев каждые 5 лет) и резким спадом начиная с 50 лет. Полученные данные также полностью соответствуют известным эпидемиологическими трендам [8]. В свою очередь госпитализация пациентов старших возрастных групп (18 пациентов старше 50 лет) свидетельствует о хорошей и адекватной лечебно-профилактической работе ревматологической службы Республики Крым, что и подтверждается отсутствием летальных исходов за период с 2011 по 2013 г. на фоне достаточно большой длительности заболевания (9,71±7,71 года, максимальная длительность 31 год).
Как и в других регионах РФ и в большинстве стран мира, частота СКВ имеет определенную тенденцию к росту. Как видно из табл. 1, показатель заболеваемости СКВ спорадически повышался в течение двух исследуемых десятилетий, переходя в четкую тенденцию с 2008 г. и достигая пика к 2010 г., что доказывается и при оценке показателей прироста и среднегодового темпа прироста. Так, общее число ежегодно выявляемых случаев СКВ в Республике Крым возросло с 1 в 1994 г. до 6 в 2003 г. и 12 в 2010 г., т. е. за исследуемый временн0й промежуток увеличилось на порядок. Обращает особое внимание практически систематическое появление случаев болезни у мужского населения во второй декаде исследуемого временн0го промежутка.
При сравнении показателей распространенности (см. рис. 3) и заболеваемости (см. табл. 1) выявлено, что повышение распространенности в 2010 г. произошло в основном за счет новых случаев заболевания, т. е. за счет прироста первичной заболеваемости. Прирост распространенности СКВ начинается с 2007 г. с максимумом в 2010 г. Интересным фактом является то, что прирост произошел в основном за счет пациентов женского пола. Случаи заболевания у мужского населения выявляются только в 2005 г. и в период с 2009 по 2012 г. По нашему мнению, это повышение распространенности СКВ связано с введением в клиническую
Число пациентов 18-1 161412108642 015-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-14 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Возраст пациентов, годы
Рис. 1. Частота распределения пациентов по возрастным группам.
Манифестный симптом Симптом развернутой клинической картины Коэффициент корреляции Спирмена Статистическая значимость (р)
Полиартрит Миалгия 0,23 0,020
Миалгия Эритема Биетта 0,20 0,040
Миалгия Кардит -0,20 0,037
Миалгия Серозит 0,19 0,050
Миалгия Склеродер-моподобный синдром 0,26 0,007
Дерматит Миалгия -0,20 0,043
Дерматит Стоматит/ хейлит 0,23 0,019
Фотодерматит Нефрит 0,23 0,017
Кардит Алопеция 0,20 0,038
Кардит Склеродер-моподобный синдром 0,34 < 0,001
Васкулит Антифос-фолипидный синдром 0,30 0,002
Пульмонит Дискоидная сыпь 0,33 < 0,001
Пульмонит Анемия 0,19 0,05
Серозит Васкулит 0,30 0,003
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Оригинальные исследования
Число случаев 14
сооосооосоооооооооооотЖотототтетотгоотоЯоооооооот-тгт-т-
Год
Рис. 2. Частота новых зарегистрированных случаев СКВ в Республике Крым.
практику в 2007 г. на территории полуострова унифицированного клинического протокола медицинской помощи по разделу «Ревматология», что улучшило диагностическую базу, привело к единой концепции диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний соединительной ткани, в частности СКВ.
Солнечная инсоляция является традиционным и общепризнанным фактором риска при возникновении и обострении СКВ. Учитывая географические особенности Крымского полуострова как зоны с умеренным и субтропическим климатом, обследуемая когорта пациентов была разделена на две группы: группа жителей Южного и Восточного Крыма (с преобладанием солнечной инсоляции) и группа жителей Западного и Северного Крыма. Первая группа составила 30 пациентов, вторая — 72, что не позволило выделить определенные группы риска на примере районов Южного и Восточного Крыма.
Стратификация пациентов на подгруппы сельских и городских жителей также не выявила явных тенденций, заболеваемость СКВ для городского населения составила 54,9%, для сельского — 45,1%, что в очередной раз подтверждает мультифакторность триггеров болезни.
Из зарубежной литературы известно, что СКВ чаще имеет место у представителей коренных народов США и Австралии, у людей монголоидной расы, афроамери-канцев по сравнению с представителями европеоидной расы. Так, в Великобритании, по мнению G. Tsokos и соавт. [11], показатели распространенности СКВ в афро-карибской этнической группе составили 207 на 100 000 населения (95% ДИ 111—302), азиатской — 48,8 (95% ДИ 10,5—87,1) на 100 000 населения и только 20,3 (95% ДИ 16,6—24,0) на 100 000 населения для европейцев. Схожая с мировым трендами ситуация не была отмечена при анализе распространенности заболевания среди этнических групп полуострова (славянской и крымско-татарской), однако отсутствие четких этиологических предикторов, разнообразие триггеров начала заболевания СКВ, изучение особенностей проявления и течения болезни, молекулярно-генетических предиспозиций в национально-этнических субпопуляциях Крыма является актуальным.
Частота госпитализации больных СКВ является показателем эффективности лечения. Как видно из табл.
2, в каждом исследуемом году количество стационарных больных является относительно перманентным и составляет в среднем 32±2 пациента; при этом мы видим тенденцию к повышению частоты госпитализаций в 2011—2013 гг. Так, в среднем в 2011—2012 гг. отмечены две госпитализации на одного пациента, в 2013 г. — более трех госпитализаций. Полученные данные могут свидетельствовать об увеличении частоты ухудшений состояния пациента, требующих госпитализации. При детальном изучении причин повторных госпитализаций в 2013 г. выявлено, что в 59,4% случаев повторная госпитализация связана с коррекцией первично назначенного лечения, в остальных случаях госпитализация, действительно, связана с ухудшением состояния пациентов.
В настоящем исследовании особое внимание уделяли изучению первичных клинических симптомов СКВ, учитывая, что средний промежуток между их появлением до постановки окончательного диагноза является достаточно большим (1,25±1,06 года, максимально 4 года), что, естественно, приводит к запоздалому началу эффективной терапии, повышает риск поражения органов-мишеней и частоту инвалидизации. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом СКВ является артрит; при этом в первый год проявления заболевания этот симптом является часто единственным или комбинируется с лихорадкой. Начало заболевания с такого моносимптома, как ар-тралгия, с учетом того, что при СКВ развивающийся артрит является неэрозивным и протекает без деформаций, нередко изначально задает ложный диагностический поиск для практикующих врачей, ограничивается симптоматическим лечением без постановки пациента на диспансерный учет вплоть до возникновения серьезных поражений иных органов и тканей. Вторым по частоте первичным симптомом в нашем исследования является лихорадка (37,2%), чаще всего в вечернее время, имеющая непостоянный характер. Согласно существующим диагностическим критериям СКВ (ACR, 1997 г.), лихорадка не входит в перечень обязательных симптомов, что затрудняет своевременную диагностику СКВ. Поэтому мы считаем, что практикующим клиницистам следует учитывать указанный симптом при постановке диагноза, в особенности при наличии выявленной нами тройки симптомов — лидеров манифестации СКВ (артралгии, лихорадки, дерматита) и иных клинико-лабораторных критериев ACR. В практической деятельности следует учесть, что манифестация СКВ не ограничивается только известными критериями, а может включать, исходя из наших наблюдений, симптомы васкулита, синдрома Рейно, миалгии, алопеции, первичного невынашивания беременности. Исходя из этого, симптомы первичного проявления и развернутой клинической картины СКВ различаются
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Армянский 1
Рис. 3. Распределение случаев заболевания СКВ по районам Республики Крым.
и требуют детального клинико-лабораторного разбора каждого такого случая.
В развернутой картине заболевания превалируют симптомы поражения соединительной ткани: полиартрит, миалгии, анемии и тромбоцитопении. Особое внимание следует уделить поражению периферических сосудов; так, синдром Рейно занимает второе место по частоте выявления (88,7%), а признаки васкулита кожи составили 25,5%. Третье место по частоте выявления в обследуемой группе составили симптомы поражения миокарда в виде эндо- и миокардита (у 83,6% пациентов).
Обнаруженные корреляционные связи между первичными симптомами и симптомами развернутой картины СКВ характеризовались статистически значимыми, но со слабой силой (от 0,2 до 0,34) взаимосвязями. Безусловно, течение СКВ отличается выраженной гетерогенностью, в связи с чем для выявления определенных субтипов заболевания требуется проведение анализа клинических симптомов в большей когорте пациентов. В то же время просматриваемые в настоящем исследовании ассоциации позволяют выделить ряд взаимосвязанных симптомов, в частности отмечена взаимосвязь между полисерозитом и антифосфолипид-ным синдромом с характерным для него васкулитом, миалгией, кардитом и синдромом Рейно, полиартритом — полимиалгией и эритемой Биетта, а также, что очень важно, между фотодерматитом и нефритом. Обнаруженные отрицательные корреляционные взаимосвязи между манифестными и развернутыми симптомами, а именно миалгия — кардит, дерматит — миалгия, также подтверждают наличие стойких субфенотипов СКВ. При этом для практикующих врачей указанные взаимосвязи имеют большое значение в прогнозировании течения заболевания в дальнейшем.
Заключение
В ходе эпидемиологического исследования распространенность системной красной волчанки в 2013 г.
Original investigations
составила 5,59 случая на 100 000 населения, что является низким показателем при сравнении с международными и федеральными данными. При этом наблюдаются четкая тенденция к росту заболеваемости, повышение показателей прироста и среднегодового темпа прироста (на конец 2010 г.) на 0,16 и 0,36% соответственно, что, возможно, связано с внедрением в практическую медицину унифицированных протоколов диагностики и лечения ревматических болезней. Гендерная и возрастная характеристики заболевания не отличалась от общеизвестных показателей.
В ходе изучения распространенности системной красной волчанки среди этнических слоев полуострова нами не выявлено статистических различий между основными популяциями — славянами и крымскими татарами, хотя среди крымско-татарского населения заболевание встречалось только у лиц женского пола. Также не выявлено различий распространенности заболевания среди жителей сельской местности и городов.
При изучении картины манифестации системной красной волчанки в Крымском регионе наиболее часто встречалась следующая триада симптомов: артрал-гии, лихорадка и дерматит (от 55 до 33% всех случаев). Учитывая изложенное выше, мы рекомендуем практикующим врачам при первичной диагностике заболеваний обращать внимание на указанные симптомы, в особенности на их комбинацию, и расширять свой диагностический поиск в пользу системного заболевания соединительной ткани. Полученные результаты сравнения первичных симптомов с развернутой картиной системной красной волчанки свидетельствуют о наличии специфических субтипов (фенотипов) этого заболевания, что является инновационным подходом в клинической характеристике системной красной волчанки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. (ред.). Клинические рекомендации по ревматологии. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 429—81.
2. Petri M., Orbai A.M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr. and Rheum. 2012; 64 (8): 2677—86. Doi: 10.1002/art.34473.
3. Клюквина Н.Г., Насонов Е.Л. Особенности клинических и лабораторных проявлений системной красной волчанки. Совpeменнаяревматология. 2012; (4): 40—8.
4. Sommerlad A., Duncan J., Lunn M.P., Foong J. Neuropsychiatry systemic lupus erythematosus: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep. 2015. Doi: 10.1136/bcr-2014-208215.
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-140-147
Оригинальные исследования
5. Scolding N.J., Joseph F.G. The neuropathology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2002; 28 (3): 173—89.
6. Асеева Е.А., Амирджанова В.Н., Лисицына Т.А., Заваль-ская М.В. Качество жизни у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2013; 51 (3): 324— 31.
7. Мазуров В.И., Лапин С.В., Маслянский А.Л. Подходы к серологической диагностике системной красной волчанки и мониторингу активности заболевания (клинический случай). Клинико-лабораторный консилиум. 2012; 43 (3): 56—60.
8. Mak A., Cheung M.W., Chiew H.J., Liu Y. Global trend of survival and damage of systemic lupus erythematosus: metaanalysis and metaregression of observational studies from the 1950 to 2000. Semin. Arthr. Rheum. 2012; 41 (6): 830—9. Doi: 10.1016/j. semarthrit.2011.11.002.
9. Тарасова И.А., Иванова М.М. Исходы и прогноз при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматология. 2003; (2): 53—8.
10. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Fletcher G.S. Clinical Epidemiology — the Essentials. 5th Ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2014.
11. Tsokos G., Buyon J.P., Koike T., Lahita R.G. Systemic Lupus Erythemathosus. 5th Ed. London: Elsevier; 2011.
REFERENCES
1. Nasonov E.L. (Ed.). Clinical Guidelines in Rheumatology. [Klin-icheskie rekomendatsii po revmatologii]. 2nd Ed. Moscow: GEO-TAR-Media; 2010: 429—81. (in Russian)
2. Petri M., Orbai A.M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification
criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr. and Rheum. 2012; 64 (8): 2677—86. Doi: 10.1002/art.34473.
3. Klyukvina N.G., Nasonov E.L. Features of clinical and laboratory manifestations of systemic lupus erythematosus. Sovremennaya rev-matologiya. 2012; (4): 40—8. (in Russian)
4. Sommerlad A., Duncan J., Lunn M.P., Foong J. Neuropsychiatry systemic lupus erythematosus: a diagnostic challenge. BMJ Case Rep. 2015. Doi: 10.1136/bcr-2014-208215.
5. Scolding N.J., Joseph F.G. The neuropathology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2002; 28 (3): 173—89.
6. Aseeva E.A., Amirdzhanova V.N., Lisitsyna T.A., Zaval'skaya M.V. Quality of life of patients with systemic lupus erythematosus. Nauch-no-prakticheskaya revmatologiya. 2013; 51 (3): 324—31. (in Russian)
7. Mazurov V.I., Lapin S.V., Maslyanskiy A.L. Approaches for sero-logical diagnostic of systemic lupus erythematosus and monitoring of disease activity (clinical case). Kliniko-laboratornyy konsilium. 2012; 43 (3): 56—60. (in Russian)
8. Mak A., Cheung M.W., Chiew H.J., Liu Y. Global trend of survival and damage of systemic lupus erythematosus: metaanalysis and metaregression of observational studies from the 1950 to 2000. Semin. Arthr. Rheum. 2012; 41 (6): 830—9. Doi: 10.1016/j.semar-thrit.2011.11.002.
9. Tarasova I.A., Ivanova M.M. The outcomes and prognosis of systemic lupus erythematosus. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2003; (2): 53—8. (in Russian)
10. Fletcher R.H., Fletcher S.W., Fletcher G.S. Clinical Epidemiology — the Essentials. 5th Ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2014.
11. Tsokos G., Buyon J.P., Koike T., Lahita R.G. Systemic Lupus Erythemathosus. 5th Ed. London: Elsevier; 2011.
Поступила 28.01.16 Принята в печать 17.05.16
