CC BY
34
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
Clinical notes and case reports
Заметки и наблюдения из практики
© КАНЕВСКАЯ М.З., КУЗНЕЦОВА О.М., 2017
Удк 616.5-002.525.2-031.81-06:616.61-002]-053.9-036.1
Каневская М.З.1, Кузнецова о.М.2
системная красная волчанка с люпус-нефритом в пожилом возрасте (клиническое наблюдение)
1ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения г. Москвы»,129327, Москва
Представлено клиническое наблюдение системной красной волчанки у женщины, заболевшей в возрасте 63 лет, с рецидивирующим нефротическим синдромом, развитием в дебюте почечной недостаточности и хорошим результатом терапии на фоне большой суммарной дозы циклофосфана.
Ключевые слова : системная красная волчанка; дебют в пожилом возрасте; рецидивирующий нефротический синдром.
для цитирования: Каневская М.З., Кузнецова О.М. Системная красная волчанка с люпус-нефритом в пожилом возрасте (клиническое наблюдение). Клин. мед. 2017; 95 (2): 168—172. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172 для корреспонденции: Каневская Мария Зиновьевна — д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии лечебного фак. № 1; e-mail: kanevskaya.m@mail.ru
Kanevskaya M.Z., Kuznetsova O.M.
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS WITH LUPUS NEPHRITIS IN THE ELDERLY (CLINICAL OBSERVATION).
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow;
2A.K.Eramishantsev City Clinical Hospital, Moscow Health Department,129327, Moscow, Russia
We report a clinical case of SLE in a women affected at the age of 63 years who had recurrent nephrotic syndrome with the development of renal insufficiency at the onset and a good outcome of therapy with a large total dose cyclophosphamide.
Keywords: lupus erythematosus; lupus nephritis; recurrent nephrotic syndrome.
For citation: Kanevskaya M.Z., Kuznetsova O.M. Systemic lupus erythematosus with lupus nephritis in the elderly (clinical observation). Klin. med. 2017; 95 (2): 168—172. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
For correspondence: Mariya Z. Kanevskaya — MD, PhD, DSc, № 1; e-mail: kanevskaya.m@mail.ru
Received 06.06.16 Accepted 21.06.16
Системная красная волчанка (СКВ) дебютирует различными симптомами, но поражение почек в той или иной степени выраженности развивается более чем у половины больных. По классификации И.Е. Тареевой, выделяют следующие клинические формы волчаноч-ного нефрита: быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеи-нурия [1]. СКВ считается болезнью преимущественно женщин репродуктивного возраста, и пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 25 лет. Поэтому появление лихорадки и нефрита у молодой женщины чаще всего ставит диагностику СКВ на первый план.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная С., 63 года, заболела в середине июля 1994 г., когда появились сильная слабость, одышка при ходьбе, нарастающий отек ног, эритематозные высыпания на лице, лихорадка без озноба (38—38,5°С). При
амбулаторном обследовании выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии до 0,6 г/л, небольшого количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в осадке. С целью уточнения диагноза в середине августа 1994 г. больная госпитализирована в нефроло-гическое отделение больницы.
Наличие лихорадки (37,8—38,3°С), выраженной слабости, уменьшение массы тела на 10 кг за месяц, выявление мочевого синдрома, упорной артериальной гипертензии, не отвечающей на антигипертензивную терапию, диктовали необходимость проведения тщательного онкопоиска. Дальнейшее обследование исключило паранеопластический характер имеющейся клинической симптоматики.
При обследовании выявлены нормохромная анемия (до 86 г/л), лейкопения (до 2,3 тыс.), тромбоцито-пения (в отдельных анализах до 86 тыс.), волчаночные клетки, повышенные титры антител к ДНК (50 МЕ/мл) (501:50), антиядерные антитела с гомогенным свечени-
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
Заметки и наблюдения из практики
ем (1:320), циркулирующие иммунные комплексы — ЦИК (600 усл. ед.), в связи с чем обсуждалось наличие СКВ. Во время нахождения в стационаре у больной сохранялась лихорадка, развился полный нефротиче-ский синдром (распространенный отек, протеинурия (до 6 г/сут) (гипопротеинемия с уровнем общего белка до 49 г/л, гиперхолестеринемия), азотемия с уровнем креатинина в сыворотке крови до 310 мкмоль/л и мочевины до 34 ммоль/л, усилилась артериальная гипертен-зия. Обращали на себя внимание алопеция, тромбозы поверхностных вен голеней, выраженная слабость, нарушение сна, головная боль.
Однократно определился повышенный уровень антител к кардиолипину (иммуноглобулины класса G), волчаночный антикоагулянт не исследовался. На основании клинико-лабораторных данных сформулирован диагноз: СКВ подострого течения с поражением почек (быстропрогрессирующий люпус-нефрит с нефротиче-ским синдромом и нарушением азотовыделительной функции), плевры, сердца, центральной нервной системы (нарушение сна, сильная головная боль), системы крови (анемия, лейкопения), кожи (эритема на лице и предплечьях), антифосфолипидный (тромбоцитопения, антитела к кардиолипину, тромбозы поверхностных вен голеней) и конституциональный синдромы, высокая лабораторная и иммунологическая активность. Индекс SLEDAI 29 баллов. От проведения нефробиопсии больная категорически отказалась.
После назначения преднизолона в дозе 40 мг/сут снизилась температура тела, но остальные симптомы заболевания прогрессировали. Последующая терапия включала пульсовое введение метилпреднизолона (по 1000 мг внутривенно капельно 3 дня) и циклофосфа-на (ЦФ) по 1000—800—400 мг, синхронизированное с сеансами селективного плазмафереза (2 цикла по 3 сеанса каждый, 2 раза в неделю). Повторные инфузии метилпреднизолона не проводили. Принимала ме-тилпреднизолон по 32 мг/сут внутрь, лазикс по 200 мг внутривенно через день из-за стойкой и прогрессирующей олигурии без «ответа» на стандартные дозы, профилактические дозы гепарина по 10 000 ЕД подкожно, антигипертензивные препараты (капотен по 37,5 мг/сут, атенолол по 100 мг/сут, нифедипин по 30 мг/сут). Выписана в конце декабря 1994 г. со значительным улучшением — уменьшился отек, купирован нефротический синдром (протеинурия до 0,8 г/л в разовом анализе, альбумин сыворотки 49%), восстановлена азотовыде-лительная функция почек (уровень креатинина 120— 90—80 мкмоль/л). Суммарная доза ЦФ 2200 мг. После выписки получала метилпреднизолон по 32—20 мг/сут, большие дозы фуросемида, курантил, антигипертензив-ные препараты. В феврале 1995 г. вновь возросла проте-инурия до 5,6 г/л, усилились слабость, выпадение волос. Принимала метилпреднизолон по 32 мг/сут, затем по 20 мг/сут, проведены повторные пульсовые введения ЦФ в суммарной дозе 3000 мг, вводился гепарин, продолжала прием курантила, нифедипина. В конце марта
1995 г. был начат прием азатиоприна по 50 мг/сут, который больная принимала в течение непродолжительного времени. Протеинурия снизилась до 1,2 г/сут, исчезла алопеция. Артериальное давление (АД) удалось стабилизировать на уровне 140/70 мм рт. ст. Амбула-торно продолжала принимать метилпреднизолон, дозу которого постепенно снизила до 12 мг. В конце июня 1995 г. произошло очередное ухудшение: появились распространенная сыпь на лице, субфебрилитет, отек стоп и голеней, усилилась слабость, возникла боль в позвоночнике. В начале июля 1995 г. впервые на фоне отека на коже нижней трети правой голени появилась язва размером 1,5 см; маркеры вируса гепатита С НСУ, криобелки не обнаружены. Уровень азотистых шлаков в крови нормальный (креатинин 90 мкмоль/л), общий белок 65 г/л, отмечалась гиперхолестеринемия. Суточная потеря белка с мочой составляла 4,4 г в осадке мочи эритроциты (2—5 в поле зрения), цилиндры (1—2 в поле зрения). Выявлена гормональная спондилопатия (компрессионный перелом) ТЬХП. Доза метилпреднизолона не повышалась, проведено пульсовое введение 1000 мг ЦФ (в июле 1995 г.), и с середины июля 1995 г. возобновлен прием азатиоприна в дозе 50 мг/сут, продолжалась антигипертензивная терапия, начата терапия остеопо-роза. В ноябре 1995 г. сохранялась пастозность голеней, зажила кожная язва, суточная потеря белка составляла 2,5 г, повысился уровень общего белка в сыворотке (73 г/л), азотовыделительная функция почек была нормальной. Доза метилпреднизолона постепенно снижена до 8 мг/сут, суммарная доза ЦФ составляла 7200 мг. В феврале 1996 г. впервые отмечено повышение уровня ферментов цитолиза (аланинаминотрансфераза 194 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 96 Ед/л), билирубина до 26,3 мкмоль/л, уровень креатинина повысился до 120 мкмоль/л. Суточная потеря белка до 1,7 г. Изменение функциональных печеночных проб было расценено как проявление СКВ, а не токсического эффекта терапии. Уровень АД повышен до 170/100 мм рт. ст.). Доза метилпреднизолона была сохранена на уровне 8 мг/сут, суммарная доза ЦФ 8200 мг. В мае 1996 г. состояние больной оставалось стабильным, отсутствовали отек и тахикардия, выявлялась пигментация кожи голеней. Ферменты цитолиза, показатели периферической крови нормализовались. В течение года каждые 3—5 мес проводилось пульсовое введение ЦФ (по 400—800 мг). На фоне стабильного состояния больной сохранялась систолодиастолическая артериальная ги-пертензия (до 180/110 мм рт. ст.). К маю 1997 г. показатели крови, уровень креатинина в сыворотке оставались в пределах нормы, клубочковая фильтрация при диурезе 1100 мл составляла 80,3 мл/мин/м2. Суммарная доза ЦФ достигла 11 200 мг, больная принимала метилпреднизолон по 6 мг/сут. АД 160/90 мм рт. ст. В дальнейшем ЦФ получала 1—2 раза в год, доза метил-преднизолона постепенно снижалась и к июлю 1998 г. составляла 3 мг. В августе 1998 г. и январе 2001 г. отмечались обострения хронического пиелонефрита.
До 2001 г. ЦФ вводили дважды в год по 600 мг, доза ме-тилпреднизолона составляла 4—2 мг/сут. В сентябре 2003 г. суммарная доза ЦФ составляла 15 400 мг, доза метилпреднизолона — не более 2—4 мг/сут, изменений в анализах крови не выявлено, АД не превышало 150/90 мм рт. ст., уровень креатинина в сыворотке составлял 78 мкмоль/л, суточная потеря белка — 121— 160 мг.
С сентября 2003 г. ЦФ не вводили, метилпреднизо-лон с осени 2003 г. применяли в дозе 4 мг/сут на фоне субфебрилитета, слабости без других признаков обострения СКВ или симптомов инфекций. В дальнейшем больная принимала метилпреднизолон через день по 1—3/4 таблетки (4—3 мг/сут) и с конца 2004 г. — 3 мг/сут. Обследована в ноябре 2006 г. Признаков активации СКВ не выявлено, сохранялись нормальными показатели функции почек (креатинин 72,9 мкмоль/л, клиренс креатинина 72,9 мл/мин/м2, протеинурия в разовых анализах до 0,05 г/л). В дальнейшем больная обследовалась в клинике через каждые 1—1,5 года, наблюдалась стойкая ремиссия СКВ и волчаночного нефрита.
Обсуждение
Диагноз СКВ у пожилой женщины был сформулирован через месяц обследования, поскольку казавшиеся в дальнейшем безусловно специфичными для СКВ клинические и лабораторные признаки требовали исключения других заболеваний, прежде всего опухолевой природы, наиболее часто встречающихся в этом возрасте.
СКВ считают болезнью молодых женщин, однако в последние десятилетия появились сообщения о развитии СКВ в пожилом возрасте [2—4]. Поздний дебют СКВ встречается редко, по данным разных авторов, в 4—29% [5—8]. Среди 1000 больных СКВ, участвовавших в мульцентровом исследовании [5], только у 3 пациентов заболевание началось в возрасте старше 60 лет. В другом исследовании было 107 взрослых (от 16 до 50 лет) и 14 пожилых (старше 50 лет) больных СКВ. Авторы достаточно призвольно разделяют больных на «молодых» и «старых», возрастная граница проходит через 50 лет [9, 10], 55 лет [11], 60 лет [12]. Представлены исследования, включающие больных в возрасте от 45 до 60 лет и старше 60 лет [13]. Особенности течения заболевания и клинических проявлений у этих больных послужили основанием для выделения особого варианта болезни с нетипичным течением и неблагоприятным исходом [14, 15]. Для позднего дебюта заболевания считаются характерными уменьшение массы тела, миалгии, когнитивные и эмоциональные расстройства, цитопении, серозиты, поражение легких, синдромы Рейно и Шегрена, которые являются поводом для исключения инфекций, неоплазий и болезней эндокринной истемы [10, 15, 16, 18]. У пожилых больных СКВ чаще выявляются антитела к SS-A/Ro и к SS-B/La, ревматоидный фвктор [10, 15]. В дебюте СКВ поражение почек развивается у 25% в общей популяции больных, а среди больных старше 50 лет —
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
Clinical notes and case reports
менее чем у 5% [8]. Волчаночный нефрит, как правило, развивается в первые годы заболевания, при высокой иммунологической активности или во время одного из обострений. Большинство исследователей подтверждают низкую частоту волчаночного нефрита у пожилых больных СКВ [5, 17, 19—21]. Имеются противоречивые данные о частоте артрита и поражения почек у больных с поздним дебютом СКВ [18, 22], которые встречаются достоверно реже при этом варианте СКВ. В других исследованиях [6, 23] артрит и поражение почек встречались с одинаковой частотой при дебюте в возрасте до 49 лет, от 50 до 64 лет и старше 65 лет. Частота не-фропатий была сопоставима во всех трех группах, однако у больных с поздним дебютом СКВ и почечной патологией клиренс креатинина был достоверно ниже и артериальная гипертензия встречались достоверно чаще. По данным J. Boddaert и соавт. [24], люпус-нефрит у больных с поздним началом СКВ обнаружен в 28,6% случаев (196 из 684) против 42,7% у молодых больных (1739 из 4074). Авторы отмечают редкость тяжелого пролиферативного нефрита у пациентов с поздним началом СКВ. По данным китайских исследователей [25], в группе больных в возрасте от 50 до 76 лет в сравнении с группой больных в возрасте от 18 до 48 лет не выявлено достоверных отличий при гистологическом исследовании почечных биоптатов. Выявлялся нефрит IV, V и IV + V классов, и несмотря на то что у более молодых больных эти классы волчаночного нефрита обнаруживали несколько чаще, достоверных отличий не отмечено. В другом исследовании частота почечного повреждения составляла около 50% у больных СКВ в возрасте до 16 лет, взрослых и пожилых (старше 50 лет). У этих больных также не различалась частота выявления тяжелых гистологических классов волча-ночного нефрита [6]. Клинические особенности волча-ночного нефрита при позднем дебюте СКВ (в возрасте 56,6 ± 4 года у 30 больных) [26] представлены высокой частотой артериальной гипертензии (67%), повышением уровня креатинина в сыворотке более 1,5 мг/мл (41%). Протеинурия нефротического уровня отмечена у 63,3% больных, клиренс креатинина ниже 50 мл/мин выявлен у 70%. В 63,3% случаев гистологически обнаружен пролиферативный гломерулонефрит [26]. Таким образом, несмотря на то что при позднем варианте СКВ нефрит встречается значительно реже, протекает он не менее тяжело, чем у молодых больных. Несмотря на меньшую частоту поражения почек, долгосрочный прогноз у больных с поздней СКВ неблагоприятный, так как собственно поражение почек и коморбидность снижают общую выживаемость [6]. Фактором неблагоприятного прогноза является уровень креатинина в дебюте заболевания. Так, по данным многоцентрового исследования, проведенного в США и включавшего 1103 больных СКВ, 5-летняя выживаемость больных, у которых содержание креатинина при первом обращении превышало 0,26 ммоль/л, составила 29% [27]. Прогноз ухудшает длительно существующая высокая
Клиническая медицина. 2017; 95(2)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
Заметки и наблюдения из практики
протеинурия, что связано с нефротоксическим действием компонентов протеинурии на почечный тубу-лоинтерстиций с развитием тубулоинтерстициального фиброза [28—30]. Терапия больных с поздним началом СКВ при поражении почек, легких, центральной нервной системы, развитием цитопении проводится с использованием больших доз глюкокортикоидов и цито-статиками (ЦФ, азатиоприн и микофенолата мофетил), хотя отмечается, что эти препараты следует применять с большой осторожностью [31, 32]. При необходимости назначают малые дозы цитостатиков [32]. У пожилых больных при назначении терапии следует учитывать весь объем лекарственных препаратов, особенности их абсорбции, метаболизма, экскреции, общую коморбид-ность. В терапии СКВ также используют аминохиноли-новые препараты, проводят профилактику остеопороза и атеросклероза на фоне использования низких доз кор-тикостероидов. В отечественной литературе мы не нашли описания волчаночного нефрита при позднем начале СКВ. Н.В. Середавкина и соавт. [34] приводят интересное описание двух клинических наблюдений поздней волчанки у мужчин, но эти пациенты не имели признаков нефрита и по набору клинических проявлений соответствовали классическим описаниям поздней СКВ.
В последние годы повышено внимание к субтипу заболевания, протекающему с антифосфолипидным синдромом (АФС), а также к вариантам сочетания гломеруло -нефрита и АФС-ассоциированной нефропатии при СКВ [32, 35]. Для уточнения характера почечного повреждения необходимо наличие морфологического исследования почечного биоптата, исследование лабораторных маркеров АФС [32]. У наблюдаемой нами больной антитела к кардиолипину выявлялись лишь однократно, не-фробиопсия не выполнялась, однако положительная динамика клинической картины поражения почек на фоне преимущественно цитостатической терапии в большей степени свидетельствовала о наличии волчаночного нефрита, нежели АФС-ассоциированной нефропатии.
Наблюдаемая нами больная демонстрировала вариант позднего дебюта СКВ с быстро прогрессирующим волчаночным нефритом с рецидивирующим нефроти-ческим синдромом и полиорганными нарушениями, что определяло неблагоприятный общий прогноз заболевания. Тем не менее длительная иммуносупрес-сивная терапия позволила добиться успеха и изменила прогноз. На проведение пульс-терапии глюкокортико-идами и циклофосфаном больная ответила не сразу, с последующими рецидивами СКВ, но при большой суммарной дозе ЦФ удалось достичь стабилизации заболевания и прежде всего такого прогностически значимого органного поражения, как волчаночный нефрит, что ранее наблюдали и другие авторы [36, 37]. Через 16,5 года от начала СКВ наша пациентка не имела кли-ничеси значимых проявлений СКВ и нефрита и длительно принимала метилпреднизолон в минимальной дозе (3 мг/сут). Больная умерла на 80-м году жизни после операции по поводу прободения дивертикулов тол-
стой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тареева И.Е. Клинические особенности отдельных морфологических форм гломерулонефрита. В кн.: Нефрология (руководство для врачей). М.: Медицина. 2000; 239—46.
2. Costalat L.T.L., Coimbra A.M.V. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory aspects related to age at disease onset. Clin. Exp. Rheumatol. 1994; 12: 603—7.
3. Hachimoto H., Tsuda H., Hirano T. et al. Differences in clinical and immunological findings of systemic lupus erythematosus related to age. J. Rheumatol. 1987; 14: 497—501.
4. Font J., Pallares L., Cervera R. et al. Systemic lupus erytematosus in the elderly: clinical and immunological characteristics. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50(10): 702—5.
5. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunological patterns of disease expressed in a cohort of 1000 patients. Medicine. 1993; 72: 113—24.
6. Mak A., Mok C., Chu W. et al. Renal damage in systemic lupus ery-thematosus: a comparative analysis of different age groups. Lupus. 2007; 16: 28—34.
7. Ward M.M., Polisson R.P. A meta-analysis of the manifestation of older-onset systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum. 1989; 32: 1226—32.
8. Кошелева Н.М., Алекберова З.С., Насонова В.А., Карабаева А.С. Системная красная волчанка: начало у лиц в возрасте старше 45 лет. Клиническая геронтология. 2002; 3: 16—21.
9. Domenech I., Aydintug O., Cervera R. et al. Systemic lupus erythematosus in 50 year olds. Postgrad. Med. J. 1992; 68: 440—4.
10. Appenzelller S., Pereira D.A., Costallar L.T.L. Greater accrual damage in late-onset systemic lupus erythematosus: a long-term follow-up study. Lupus. 2008; 17; 1023—8.
11. Maddison P.J. Systemic lupus erythematosus in the elderly. J. Rheumatol. 1987; 14(Suppl. 13): 182—7.
12. Iijima S., Takita T., Otsuka F. Late onset systemic lupus erythematosus diagnosed in an elderly man with unusual skin eruptions and sudden death. J. Dermatol. 1995; 22(12): 943—7.
13. Pu S.J., Luo S.F., Wu Y.J.J. The clinical features and prognosis of lupus with disease onset at age 65 and older. Lupus. 2000; 9: 96— 100.
14. Betroli A.M., Alarcon G.S., Calvo-Alen J. et al. LUMINA Study Group. Systemic lupus erytematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical [corrected] features, course and outcome in patients with late-onset disease. Arthr. Rheum. 2006; 54: 1580—7.
15. Rovensky J., Tuchynova A. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Autoimmun Rev. 2008; 7(3): 235—9.
16. Ramos-Casals M., Carsia-Carrasco M., Brito M. et al. Autoimmunity and geriatrics: clinical significance of autoimmune manifestations in the elderly. Lupus. 2003;12: 341—55.
17. Kammer G.M., Mishra N. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Rheu. Dis. Clin. North. Am. 2000; 26: 475—92.
18. Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004; 65: 521—30.
19. Gomes J., Suarez A., Lopez P. et al. Systemic lupus erythematosus in Asturias, Spain: clinical and serological features. Medicine (Baltimor). 2006; 85: 157—68.
20. Bertoli A.M., Alarcon G.S., Calvo-Alen J. et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical features, course, and outcome in patients with late-onset disease. Arthr. Rheum. 2006; 54: 1580—7.
21. Wilson H.A., Hamilton M.E., Spyker D.A. et al. Age influences the clinical and serologic expression of systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum. 1981; 24: 1230—5.
22. Boddaert J., Huong D.L., Amoura Z. et al. Late-onset systemic lupus erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine (Baltimore). 2004; 83(6): 348—59.
23. Padovan M, Govoni M., Castelino G. et al. Late onset systemic lupus erythematosus: no substantial differences using different cut-off ages. Rheumatol. Int. 2007; 27(8): 735—41.
24. Boddaert J., Huong D.L. et al. Late-onset systemic lupus erythema-tosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature.Medicine (Baltimore). 2004; 83: 348—59.
25. Tang Z., Chen D., Yang S. et al. Late onset lupus nephritis: analysis of clinical manifestations and renal pathological features in Chinese
patients. Rheumato.lInt. 2011; 31(12): 1625—9.
26. Kobkitcharoen M., Teerapomlertratt T. et al. Late onset lupis nephritis: analysis of clinical manifestation and renal pathological features in Siriraj Hospital. J. Med. Assoc. Thai. 2012; 95(Suppl. 2): S 213—7.
27. Ginzler E.M., Diamond H.S., Weiner M. et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus. I. Entry variables as predictors of prognosis. Arthr. Rheum. 1982; 25(6): 601—11.
28. Alarcon-Segovia D., Tumlin J., Furie R.A. et al. LJP 349 for the prevention of renal flare in patients with systemic lupus erithematosus: Results from a randomized, double blind, placebo controlled study. Arthr. Rheum. 2003; 48; 2: 442—54.
29. Козловская Н.Л., Захарова Е.В. Системная красная волчанка. Нефрология. Национальное руководство краткое издание, ГЭОТАР-Медиа, Москва. 2014, 269—87.
30. Козловская Н.Л., Моисеев С.В., Новиков П.И. Лечение волчаночного нефрита: новые рекомендации EULAR/ERA-EDTA. Клин фармакология и терапия. 2013; 22(1): 62—8.
31. Bansal V.K., Beto J.A. Treatment of lupus nephritis, a meta-analysis of clinical trials. Am. J. Kidney Dis. 1997; 29: 193—9.
32. Козловская Н.Л., Зах Е.В., Зверев Д.В. и др. Особенности поражения почек, обусловленные сочетанием гломерулонефрита и АФС-ассоциированной нефропатии при СКВ. Нефрология и диализ. 2007; 4: 439—46.
33. Burgos P.I., Alarcon G.S. Late-onset lupus: facts and fiction. Future Rheumatol. 2008; 3: 351—6.
34. Середавкина Н.В., Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г. Дебют системной красной волчанки у мужчин в пожилом возрасте. Описание случая. Научно-практическая ревматология. 2011; 3: 89—94.
35. Национальные рекомендации по лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В. 2015.
36. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение нефропатии при системной красной волчанке». 2014.
37. Illei G.G., Takada K., Parcid D. et al. Renal Flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy. Arthr. Rheum. 2002; 46: 995—1002.
38. Lalani S., Pope J., Leon F. et al. Clinical features and prognosis of late-onset systemic lupus erythematosus: result from 1000 faces of lupus study. J. Rheumatol. 2010; 37: 38—44.
REFERENCES
1. Tareeva I.E. Clinical features of the the individual morphological forms of glomerulonephritis. In: Nephrology (Guide for Doctors). Moscow; Meditcina. 2000; 239—46. (in Russian)
2. Costalat L.T.L., Coimbra A.M.V. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory aspects related to age at disease onset. Clin. Exp. Rheumatol. 1994; 12: 603—7.
3. Hachimoto H., Tsuda H., Hirano T. et al. Differences in clinical and immunological findings of systemic lupus erythematosus related to age. J. Rheumatol. 1987; 14: 497—501.
4. Font J., Pallares L., Cervera R. et al. Systemic lupus erytematosus in the elderly: clinical and immunological characteristics. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50(10): 702—5.
5. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. et al. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunological patterns of disease expressed in a cohort of 1000 patients. Medicine. 1993; 72: 113—24.
6. Mak A., Mok C., Chu W. et al. Renal damage in systemic lupus ery-thematosus: a comparative analysis of different age groups. Lupus. 2007; 16: 28—34.
7. Ward M.M., Polisson R.P. A meta-analysis of the manifestation of older-onset systemic lupus erythematosus. Arthr. Rheum. 1989; 32: 1226—32.
8. Kosheleva N.M. Alekberova Z.S., Nasonova V.A., Karabaeva A.S. Systemic lupus erythematosus: beginning in persons over the age of 45 years. Klinicheskayagerontologiya.2002; 3: 16—21. (in Russian)
9. Domenech I., Aydintug O., Cervera R. et al. Systemic lupus erythematosus in 50 year olds. Postgrad. Med. J. 1992; 68: 440—4.
10. Appenzelller S., Pereira D.A., Costallar L.T.L. Greater accrual damage in late-onset systemic lupus erythematosus: a long-term follow-up study. Lupus. 2008; 17; 1023—8.
11. Maddison P.J. Systemic lupus erythematosus in the elderly. J. Rheumatol. 1987; 14(Suppl. 13): 182—7.
12. Iijima S., Takita T., Otsuka F. Late onset systemic lupus erythema-tosus diagnosed in an elderly man with unusual skin eruptions and
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(2) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-2-168-172
Clinical notes and case reports
sudden death. J. Dermatol. 1995; 22(12): 943—7.
13. Pu S.J., Luo S.F., Wu Y.J.J. The clinical features and prognosis of lupus with disease onset at age 65 and older. Lupus. 2000; 9: 96—100.
14. Betroli A.M., Alarcon G.S., Calvo-Alen J. et al. LUMINA Study Group. Systemic lupus erytematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical [corrected] features, course and outcome in patients with late-onset disease. Arthr. Rheum. 2006; 54: 1580—7.
15. Rovensky J., Tuchynova A. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Autoimmun. Rev. 2008; 7(3): 235—9.
16. Ramos-Casals M., Carsia-Carrasco M., Brito M. et al. Autoimmunity and geriatrics: clinical significance of autoimmune manifestations in the elderly. Lupus. 2003; 12: 341—55.
17. Kammer G.M., Mishra N. Systemic lupus erythematosus in the elderly. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 2000; 26: 475—92.
18. Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney. Int. 2004; 65: 521—30.
19. Gomes J., Suarez A., Lopez P. et al. Systemic lupus erythematosus in Asturias, Spain: clinical and serological features. Medicine (Balti-mor). 2006; 85: 157—68.
20. Bertoli A.M., Alarcon G.S., Calvo-Alen J. et al. Systemic lupus ery-thematosus in a multiethnic US cohort. XXXIII. Clinical features, course, and outcome in patients with late-onset disease. Arthritis. Rheum. 2006; 54: 1580—7.
21. Wilson H.A., Hamilton M.E., Spyker D.A. et al. Age influences the clinical and serologic expression of systemic lupus erythematosus. Arthritis. Rheum. 1981; 24: 1230—5.
22. Boddaert J., Huong D.L, Amoura Z. et al. Late-onset systemic lupus erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine (Baltimore). 2004; 83(6): 348—59.
23. Padovan M., Govoni M., Castelino G. et al. Late onset systemic lupus erythematosus: no substantial differences using different cut-off ages. Rheumatol. Int. 2007; 27(8): 735—41.
24. Boddaert J., Huong D.L. et al. Late-onset systemic lupus erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine (Baltimore). 2004; 83: 348—59.
25. Tang Z., Chen D., Yang S. et al. Late onset lupus nephritis: analysis of clinical manifestations and renal pathological features in chinese patients. Rheumatol. Int. 2011; 31(12): 1625—9.
26. Kobkitcharoen M., Teerapornlertratt T. et al. Late onset lupis nephritis: analysis of clinical manifestation and renal pathological features in Siriraj Hospital. J. Med. Assoc. Thai. 2012; 95(Suppl. 2): S 213—7.
27. Ginzler E.M., Diamond H.S., Weiner M. et al. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus. I. Entry variables as predictors of prognosis. Arthr. Rheum. 1982; 25(6): 601—11.
28. Alarcon-Segovia D., Tumlin J., Furie R.A. et al. LJP 349 for the prevention of renal flare in patients with systemic lupus erithematosus: Results from a randomized, double blind, placebo controlled study. Arthr. Rheum. 2003. 48; 2:442—54.
29. Kozlovskaya N.L., Zacharova E.V. Systemic lupus erythematosus. NEPHROLOGY. National leadership concise edition, GEOTAR Media, Moscow. 2014, 269—87. (in Russian)
30. Kozlovskaya N.L., Moiseev S.V., Novikov P.I. Treatment of lupus nephritis: the new recommendations EULAR / ERA-EDTA. Klin. farmakologiya i terapiya. 2013; 22(1): 62—8. (in Russian)
31. Bansal V.K., Beto J.A. Treatment of lupus nephritis, a meta-analysis of clinical trials. Am. J. Kidney Dis. 1997; 29: 193—9.
32. Kozlovskaya N.L., Zach E.V., Zverev D.V. et al. Features of kidney damage caused by glomerulonephritis, and a combination of APS-associated nephropathy in SLE. Nephrology and Dialysis. 2007; 4: 439—46.
33. Burgos P.I., Alarcon G.S. Late-onset lupus: Facts and Fiction. Future Rheumatol. 2008; 3: 351—6.
34. Seredavkina N.V., Reshetnyak T.M., Radenska-Lopovok C.G. Debut of systemic lupus erythematosus in women in old age. Description of the case. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2011; 3: 89—94. (in Russian)
35. National guidelines for the treatment of kidney disease associated with antiphospholipid syndrome. Kozlovskaya NL, Korotchaevo Y. 2015 (in Russian) National guidelines «Diagnosis and treatment of renal disease in systemic lupus erythematosus». 2014. (in Russian)
36. Illei G.G., Takada K., Parcid D. et al. Renal Flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy. Arthr. Rheum. 2002; 46: 995—1002.
37. Lalani S., Pope J., Leon F. et al. Clinical features and prognosis of late-onset systemic lupus erythematosus: result from 1000 faces of lupus study. J. Rheumatol. 2010; 37: 38—44.
Поступила 06.06.16 Принята в печать 21.06.16
