CC BY
102
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
1МИ ММ ШИ ИМ ММ ШИ ММ НМ ММ ШИ мм нм мм ми мм им нии ми нии нм нии ми нии ми
СОВРЕМЕННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Пичугин В.В., Лекванти Ритту, Елдырев АЮ,
Бобер ВМ, Мельников НЮ.
Нижегородская государственная медицинская академия, Специализированная клиническая кардиохирургическая больница, Чувашский республиканский кардиологический диспансер,
Нижний Новгород, Чебоксары, Россия
Преимуществами современной ингаляционой анестезии являются во-первых, мощная общеанестетическая активность препаратов для ингаляционной анестезии, во вторых, хорошая управляемость глубиной анестезии на различных этапах оперативного вмешательства, в третьих, это возможность быстрого пробуждения и ранней активизации больных, в четвертых, сокращение применения опиоидов, миорелаксантов и более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Анестезиолог может лучше контролировать кинетику ингаляционных анестетиков в отличии от внутривенных. Востребованность ингаляционной анестезии в мире достаточно высока, так в США ингаляционная анестезия составляет 77% от общего числа проведенных анестезий, во Франции - 70%, в Германии - 65%, в России (по данным 2008 года)
- менее 10%, что, по-видимому, связано с отсутствием современной наркозно-дыхательной аппаратуры, позволяющей эффективно и безопасно проводить ингаляционную анестезию.
В арсенале современного анестезиолога имеются следующие ингаляционные анестетики - закись азота, галотан, севофлуран, изофлуран, десфлуран, ксенон. Однако, закись азота не применяется при большинстве кардиохирургических операций, ввиду ее способности потенцировать развитие гипоксии, галотан - обладает не только мощным кардиоде-прессивным действием, но и обладает способностью потенцировать развитие фатальных аритмий при сочетании с катехоламинами, десфлуран - проходит процесс сертификации и пока не допущен для клинического применения, ксенон - крайне дорогой анестетик, требующий для своего применения специальной наркозно-дыхательной аппаратуры. Таким образом, в настоящее время кардиоанестезиолог реально может использовать лишь севофлу-ран и изофлуран.
Необходимо отметить, что севофлуран является единственным ингаляционным анестетиком, позволяющим его использовать на всех этапах анестезии - для индукции (не раздражает дыхательные пути, быстрая индукция сравнимая с внутривенными анестетиками), поддержания анестезии в предперфузионном периоде (оказывает минимальное воздействие на центральную гемодинамику
и сократительную функцию миокарда), поддержания анестезии во время искусственного кровообращения (сертифицирован для подачи в оксигенатор большинством производителей мембран оксигенаторов), и анестезиологического обеспечения пост-перфузионного периода (не потенцирует развития аритмий при проведении инотропной терапии). Изофлуран сильно раздражает дыхательные пути, что не позволяет использовать его для индукции в анестезию, однако он с успехом может применяться на других этапах анестезиологического пособия. Оба анестетика (как севофлуран, так и изофлуран) обладают кардиопротективным действием: не вызывают повреждения миокарда при применении; уменьшают повреждающее действие ишемии; и улучшают сократительную функцию сердца. Показано, что севофлуран и изофлуран обладают прямым защитным действием через механизмы анестетического прекондиционирования. Кроме этого, препараты угнетают уровень системной воспалительной реакции и, тем самым, способствуют снижению реперфузионных повреждений.
Севофлюран разрешен к применению во время искусственного кровообращения (ИК) большинством производителей мембранных оксигенаторов. Пары галогенсодержащих ингаляционных анестетиков безопасны для мембран оксигенаторов, пластика, ПВХ трубок контуров. Невозможно применение галогенсодержащих ингаляционных анестетиков лишь в оксигенаторах с диффузионной мембраной (типа Quadrox D).
Однако, в настоящее время данные по клинической оценке анестетического прекондиционирова-ния с помощью галогенсодержащих ингаляционных анестетиков весьма ограничены (Cozen P. et al., 2003; Cromheecke S., 2006; De Hert et al., 2004; Garsia C. et al., 2005; Husedzinovic I. et al., 2007; Julier K. et al., 2003).
В связи с этим, значительный интерес представляет комплексная клиническая оценка органопротекторного эффекта ингаляционных анестетиков при операциях в условиях ИК.
Цель исследования: дать клиническую оценку эффекта севофлюрана и изофлюрана на органную протекцию при кардиохирургических вмешательствах, оценить изменения центральной гемодинамики и показателей сократительной функции миокарда, динамику изменений кислородотранспортной функции крови в условиях низкопоточной анестезии севофлюраном при операциях с искусственным кровообращением.
Материал и методы исследования. Было проведено сравнительное ретроспективное исследование у 617 пациентов, оперированных с января 2006 по декабрь 2009 года, по поводу ИБС (363 больных) и приобретенных пороков сердца (254 пациента). Среди больных было 465 мужчин и 152 женщины
в возрасте от 15 до 69 (52,3±9,8) лет. Пациенты с ИБС относились к III (94,6%) и IV (5,4%) классу ССБ, больные с клапанной патологией к III (89,2%) и IV (10,8%) классу NYHA. Все пациенты были оперированы в условиях искусственного кровообращения и фарма-кохолодовой кардиоплегии. Среднее время ИК составляло 81,4±23,1 мин. у больных ИБС и 69,5±23,1 мин. у пациентов с клапанными пороками сердца.
Среднее время пережатия аорты 55,8±16,9 мин. и 54,0±19,2 мин. соответственно. Для защиты миокарда применяли кристаллоидную кардиоплегию Консолом или Кустодиолом у равного количества пациентов обеих групп.
Все пациенты были разделены на 3 группы: первая (371 пациент) - в качестве основного анестетика использовался пропофол, вторая (148 пациентов)
- в качестве основного анестетика использовали се-вофлюран, третья (98 больных) - в качестве основного анестетика использовали изофлюран.
В первой группе вводную анестезию осуществляли введением комбинации диазепама (0,2-0,3 мг/кг) и пропофола (2 мг/кг). Тотальная мышечная релаксация достигалась введением 200 мг дитилина и ардуана в дозе 0,05 мг/кг. Поддержание анестезии на всех этапах операции осуществляли с помощью тотальной внутривенной анестезии (пропофол 2-3 мг/кг/ч и фентанила 4,3±0,3 мкг/кг/ч).
Во второй группе у ряда больных осуществляли с помощью ингаляции севофлюрана (8 об%). После 4-5 глубоких вдохов и потери сознания больному вводили дитилин (200 мг) и проводили интубацию трахеи. У части больных применяли внутривенную индукцию диазепамом (0,2-0,3 мг/кг) и пропофолом (2 мг/кг). Поддержание анестезии в доперфузионном периоде осуществляли с помощью ингаляции се-вофлурана (1-4 об%) у всех больных, с началом ИК повышали концентрацию севофлурана (до 4-5 об%) до периода пережатия аорты. Для проведения анестезии во время И К у части больных проводилась анестезия севофлураном. Техническое обеспечение методики ингаляционной анестезии во время ИК представлено на рис. 23. Прямоточный испаритель (Sevorane, ABBOT) с ингаляционным анестетиком вставляют в магистраль, несущую кислородовоздушную смесь к оксигенатору, таким образом, к дыхательной смеси подмешивается ингаляционный анестетик в заданной концентрации. Во входной газовый порт оксигенатора осуществляют непрерывную подачу кислородо-воздушной смеси с севоф-лураном. В оксигенаторе через полупроницаемую мембрану осуществляется газообмен. Отработанная газо-воздушная смесь, содержащая углекислый газ и остатки севофлурана, аспирируется через выходной газовый порт оксигенатора и удаляется системой вентиляции из операционной (рис. 24).
Блок
ротаметров
Испаритель
прямоточный
Коронарный резервуар и оксигенатор
Кислород Воздух
Рис. 23. Схема подачи ингаляционного анестетика в оксигенатор аппарата ИК
Система удаления газов
В постперфузионном периоде анестезию также поддерживали с помощью ингаляции севофлура-на 2-3 об%. При необходимости на самых травматичных этапах операции вводили фентанил 50-100 мкг.
В третьей группе вводную анестезию осуществляли введением комбинации диазепама (0,2-0,3 мг/кг) и пропофола (2 мг/кг). Тотальная мышечная релаксация достигалась введением 200 мг дитилина и ардуана в дозе 0,05 мг/кг.
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
іиишм им им мм нм мм нм мм нм НИИ НМ НИИ МИ НИИ ИМ НИИ МИ НИИ НМ НИИ МИ НИИ ми
Поддержание анестезии до ИК осуществляли ингаляцией 1-2 об% изофлурана у всех больных, с началом ИК повышали концентрацию изофлу-рана (до 3-4 об%) до периода пережатия аорты. Для проведения анестезии во время ИК использовали тотальную внутривенную анестезию диазепамом (0,5 мг/кг) и фентанилом (3-5 мкг/кг/ч). В постперфузионном периоде анестезию также поддерживали с помощью ингаляции изофлура-на 1-2 об%. При необходимости на самых травматичных этапах операции вводили фентанил 50-100 мкг.
чик представляет собой одновременно излучатель и приемник. Диаметр аорты измеряется в режиме М - Эхо, в это время доплеровский датчик измеряет скорость кровотока в аорте. Глубина введения зонда в среднем составляет 35 см от резцов, может быть определена индивидуально измерением расстояния от III межреберья парастерналь-но, что соответствует уровню грудных позвонков ТИ5 - ТИ6. Топографически, аорта и пищевод в этом месте располагаются параллельно друг другу на протяжении примерно 5 см. «Нетовопю 100» может быть использован при проведении анестезии или в отделении интенсивной терапии у больных с массой тела от 15 до 150 кг.
Во всех группах пациентов изучали характер восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии, частоту развития постишемиче-ских нарушений сердечного ритма, частоту развития послеоперационной ОСН и госпитальную летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Неинвазивная диагностика параметров осуществлялась с помощью монитора центральной гемодинамики «Нетовопіс 100». Принцип его действия основан на одновременном независимом ультразвуковом измерении площади сечения аорты и скорости кровотока, что возможно благодаря наличию двух ультразвуковых датчиков, расположенных на трансэзофагеальном зонде, вводимом пациенту через нос или через рот. Автоматически, в режиме реального времени монитор измеряет 5 показателей и рассчитывает дополнительно
9 параметров центральной гемодинамики (рис. 25). Капсула датчиков содержит пьезо - электрические датчики. Частота ультразвукового датчика -
10 МГц, датчика Доплера - 5 МГц. Каждый дат-
О
А. А-А
Рис. 25. Монитор центральной гемодинамики «Нетовопю 100» и основные измеряемые параметры
НОВОЕ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
ММММММММММММММП 11Ш11
Постановка транспищеводного датчика проводилась в операционной после индукции в анестезию, показатели фиксировались на следующих этапах:
- исходные данные до начала основного этапа операции, после стернотомии и разведения грудины, до начала ИК (I этап);
- после окончания ИК, сведения грудины и окончания операции (II этап);
- после перевода в ОРИТ продолжали регистрацию гемодинамических показателей в течение еще 2,5 часов раннего послеоперационного периода: исходные данные после поступления в ОРИТ (III этап).
Кроме этого, рассчитывали показатели кислоро-до - транспортной функции крови на основных этапах операции.
Результаты исследования. Характер восстановления сердечной деятельности: самостоятельное - 1 группа -194 (52,3%) больных, 2 группа - 94 (63,5%) пациентов, 3 группа - 64 (65,7%) больных; после однократной электрической дефибрилляции - 1 группа - 104 (28,0%) больных, 2 группа - 40 (27,0%) пациентов, 3 группа - 26 (26,0%) больных; после многократной электрической дефибрилляции сердца - 1 группа - 73 (19,7%), 2 группа - 14 (9,5%) больных, 3 группа - 8 (8,3%) больных. Таким образом во второй группе пациентов у 90,5%, а в третьей - у 91,7% больных отмечался благоприятный тип восстановления сердечной деятельности, против 80,3% у больных первой группы. Частота развития постишемических нарушений сердечного ритма (а-у блокад) составила в первой группе 3,6%, у пациентов второй группы - 1,7%, у больных третьей группы - 3,9%. Частота развития острой послеоперационной сердечной недостаточности составила 11,5% (43 больных) в первой группе, 6,1% (9 пациентов) во второй группе, и 8,3% (8 пациентов) в третьей группе соответственно. Госпитальная летальность составила 3,0% (11 больных) в 1-й группе, 1,35% (2 больных) - во 2-й группе, 1,02% (1 больной) - в 3 группе.В структуре госпитальной летальности смертность от ОСН составила: в 1-й группе -1,6%, во 2-й - 1,35%, в 3-й -1,02%.
Изменения одного из основных показателей сократимости миокарда - ускорения - заключались в следующем: при отсутствии достоверных изменений в доперфузионном периоде во всех группах пациентов, в постпер-фузионном периоде отмечены достоверно более высокие значения в группе севофлюрана. Аналогичные изменения зарегистрированы и при сравнении пиковой скорости кровотока, и ударного индекса.
Кислородо-транспортная функция крови.
При отсутствии достоверных изменений транспорта кислорода на этапах операции у двух групп пациентов, показатель потребления кислорода имел разно направленные изменения: если в группе пропофола отмечался постепенный и неуклонный его рост к концу операции, то в группе севофлю-рана отмечалось снижение данного показателя по сравнению с исходным почти в 2 раза. Изменения коэффициента тканевой экстракции кислорода заключались в постепенном его росте, достигающего максимума к концу искусственного кровообращения в группе с пропофолом, тогда как в группе с севофлюраном отмечена стабильность этого показателя на трех этапах операции, а к концу операции отмечено достоверное его снижение по сравнению с исходными значениями. Таким образом, кислородный профиль крови при севорановой анестезии отражал адекватный транспорт кислорода тканям на протяжении всей операции, при снижении потребления и экстракции кислорода в постперфузионном периоде, что, по-видимому, и отражает его протекторный эффект.
Применяемая нами методика ингаляционной анестезии способствовала поддержанию стабильной седации на всех этапах операционного периода (величина биспектрального индекса составила в среднем 43,1±6,2%). Об эффективности защиты организма от операционного стресса при ингаляционной анестезии свидетельствовало отсутствие статистически значимых различий между группами по концентрации глюкозы крови, содержание которой всегда увеличивается в условиях выраженного операционного стресса.
Заключение. Применение как севофлюрана, так и изофлюрана в качестве основного компонента анестезии во время операций с ИК оказывало выраженный миокардиопротекторный эффект, способствуя благоприятному восстановлению сердечного ритма после ишемии, меньшему числу нарушений ритма, снижению числа случаев послеоперационной ОСН и госпитальной летальности.
Неинвазивный мониторинг показателей сократимости миокарда с использованием аппарата «Нетовопю-100» является достаточно информативным и безопасным. Исследования показателей сократимости миокарда выявили их лучшую сохранность в постперфузионном периоде в группе севофлюрана. Кислородный профиль крови при анестезии севофлюраном отражал адекватный транспорт кислорода тканям на протяжении всей операции, при снижении потребления и экстракции кислорода в постперфузионном периоде, что, по-видимому, и отражает его протекторный эффект.
