CC BY
33
Использование изофлюрана при операциях аорто-коронарного шунтирования
Т.Э. Тнымкулов
Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова
Бул зерттеуде анестезияныц 2 mYpi салыстырылды: жалпы кек тамыр анестезиясы мен изофлуран негШнде ингаляция лыц анестезия. Жасанды цан айналымы жагдайында жасалган цолца-тэж тамырларын жалгау операциясы жасалган 38 науцасца зерттеу жYргiзiлдi. Изофлуранныц анальгетuктi эсерi басымдылыгы опиаттарды аз цолданган кездеде аныц керiндi, сонымен цатар оныц цан айналымына жэне ЖYрекке жацсы эсерiнiц барлыгын керсеттi.
In the given research comparison of 2 kinds of anesthesias was spent: total intravenous anaesthesia and inhalation anaesthesia on a basis isoflurane. 38 patients which have been investigated spent aorto - coronary shunting in the conditions of artificial blood circulation. isoflurane possesses expressed analgetic effect that is reflected in smaller application opioids, is haemodynamics stable anesthetic and possesses expressed cardioprotective effect.
В настоящее время в мире проводится большое количество исследований по изучению кардиопро-тективного эффекта современного галогенсодер-жащего анестетика изофлюрана (ФОРАН, фирма Abbot Laboratories) [1,2,3,4]. Его гемодинамичес-кие эффекты многогранны и отличаются во многом от других галогенов. Широко дискутируется его влияние на тонус коронарных сосудов [5,6,7]. Синдром обкрадывания вызываемый изофлюра-ном подтверждается не всеми исследователями. Кардиопротекция изофлюрана выражающаяся в его пре- и посткондиционирующем эффекте очевидна, сложна и не вполне ясна [8]. Следовательно актуальность использования этого препарата именно при данном типе операций очевидна и требует дальнейших исследований [7,8].
пропофол 19 человек (1 группа) и ингаляционная анестезия на основе изофлюрана и фентанила 19 человек (2 группа). Всем больным применялась стандартная премедикация: накануне вечером и утром в день операции за 40 минут до операции per os 5 мг седуксен, фенобарбитал 100 мг, димедрол 10 мг. За 30-40 минут до подачи в операционную внутримышечно вводился: промедол 0,3 мг/кг и димедрол 0,1 мг/кг. У всех больных индукцию осуществляли последовательным введением фентанила (4,3 мкг/кг), кетамина (2-3 мг/кг) и диазепама (0,07 мг/кг) дробно на фоне ингаляции 100% кислородом через маску. Миоплегический эффект достигался введением недеполяризующе-го миорелаксанта пипекурония бромида (ардуана) - (0,1 мг/кг). Данные характеристик пациентов представлены в (таблице 1).
Цель работы
- изучение особенностей ингаляционной анестезии с использованием изофлюрана при операциях прямой реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением ( ИК).
1. Оценить влияние изофлюрана на изменения показателей центральной и периферической гемодинамики.
2. Изучить кардиопротективный эффект изофлюрана, используя показатели специфических маркеров повреждения миокарда.
Материал и методы
Изучены особенности течения анестезии у 38 пациентов (34 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 45 до 66 лет со средней массой тела 84±16 кг, страдающих ишемической болезнью сердца, которым были выполнены операции аорто-коронарного шунтирования с ИК в условиях различных вариантов анестезии: тотальная внутривенная анестезия с использованием фентанила, кетамина, диазепама,
Таблица 1.Распределение пациентов по весу, росту, полу, возрасту, тяжести исходного состояния и объема операции.
ТВА (n- 10) Изофлюран (n-10)
Пол, М/Ж 17/2 17/2
Возраст, лет 59 ± 5,9 55 ± 5,1
Вес, кг 84 ± 11,3 84 ± 16
Рост, см 167 ± 6,4 167 ± 7,8
Фракция изгнания, % 55 ± 10,3 51 ± 10,9
ЕигоБсоге, баллы сред. (диапазон). 2 ± 1,1 (0-3) 0,9 ± 0,9 (0-3)
Количество шунтов сред. (диапазон) 4 ± 1,2 (2-5) 3 ± 2,1 (1-7)
Время пережатия аорты, мин 85 ± 25,8 86 ± 37,4
Время ИК, мин 123,2 ± 27,1 123,1 ± 42
Не было различий в группах по данным характеристикам.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
41
Ингаляционная анестезия и искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-ды-хательной аппаратурой «Primus» (Drager, Германия), с контролем показателей сатурации, механики вентиляции, капнометрии, концентрации ингаляционных анестетиков на вдохе и вдохе, их минимальная альвеолярная концентрация (МАК). Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние определялись на аппарате ABL 5 (Radiometer, Дания).
Поддержание анестезии в 1 группе: фентанил 3,3-11 мкг/кг/ч с дополнительным болюсным введением на наиболее травматичных этапах операции и перед началом ИК в дозе 0,1-0,2 мг, диазепам 0,04 ± 0,04 мг/ кг/час, кетамин 1,97±0,9
мг/кг/час. Перед началом перфузии вводился, кроме фентанила, кетамин в дозе 50-100 мг и длительно, на время перфузии, вводился пропофол в дозе 2-6 мг/кг/ч. Во 2 группе фентанил вводится в дозе 5,1±3 мкг/кг/час, изофлюран 0,5±1,5 об%. Поддержание анестезии в перфузионный период не отличается от 1 группы. В постперфузионном периоде: фентанил вводится редко в небольших дозировках по 0,1-0,2 мг, изофлюран в дозе 0,5-1 об.%.
Гемодинамический мониторинг осуществляли с помощью монитора NIHON KOHDEN (Япония). Мониторинг ЭКГ проводили в стандартных отведениях. Для удобства анализа и статистической обработки выделили 5 этапов: 1)стабильная анестезия; 2) после стернотомии; 3) после системной гепаринизации; 4) после введения протамин сульфата; 5) после стягивания грудины.
ИК проводили в условиях умеренной гипотермии 30-32°С с использованием фармакохолодовой кардиоплегии Custodiol. Для определения сердечного выброса термодилюционным методом и после ввода в анестезию через правую внутреннюю яремную вену по методу Сельдингера устанавливался в легочную артерию катетер Swan-Ganz. В остальных случаях расчет гемодинамических показателей и кислородтранспортной функции кровообращения проводился по принципу Фика.
С целью изучения кардиопротективного свойства изофлюрана брались специфические маркеры повреждения миокарда: Тропонин Т, КФК-МВ и
Таблица 2 Изменение показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода в группах.
1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап
САД мм.рт.ст. 1 89 ± 12 102 ± 12,3*# 79 ± 11,5 76 ± 9,9* 76 ± 7,6*
2 82 ± 7,9 86 ± 13,7 74 ± 6,4* 82 ± 12,8 76 ± 9,1*
ЧСС уд/мин 1 62 ± 16,9# 77 ± 19,2* 81 ± 15,5* 96 ± 13,7* 100 ± 20,3*
2 64 ± 13,6 74 ± 11* 77 ± 16,3* 93 ± 18,6* 94 ± 17,8*
МОС л/мин 1 4 ± 1,4 5 ± 3,3 4 ± 1,7 6 ± 2,5* 5 ± 1,8
2 5 ± 1,6 5 ± 1,7 5 ± 2,2* 6 ± 2,1* 6 ± 2,3*
СИ л/мин/м2 1 2 ± 0,7 3 ± 1,9 2 ± 0,9 3 ± 1* 3 ± 0,9
2 2 ± 0,6 3 ± 1,4 2,7 ± 1* 3 ± 0,8* 3 ± 0,9*
ОПССдин/см5 1 1667±489 1789 ± 836 1589± 682 1002 ± 333* 1140 ± 356*
2 1423±426 1327± 524 1131 ± 511* 975 ± 367* 1041 ± 517*
Доставка О2 мл/мин/м2 1 451 ± 161,2 537 ± 346,7 386 ± 169,7# 489 ± 228,1 394 ± 132,6
2 515 ± 204 601 ± 292 613 ± 410* 537 ± 270 509 ± 241
Потребление О2 мл/мин/м2 1 86 ± 13,5 80 ± 12,9 80 ± 16,8 85 ± 13,7 84 ± 7,3
2 79 ± 15,4 80 ± 14,8 81 ± 17,5 97 ± 20* 98 ± 18,7*
#- р < 0,05 по сравнению с аналогичным этапом другой группы.
миоглобин. Заборы производились на следующих этапах: стабильная анестезия до кожного разреза, по прибытию в отделение интенсивной терапии и через сутки после окончания операции. Также, интраоперационно, проводился мониторинг и регистрация ЦВД, центральной и периферической термометрии, пульсоксиметрии, почасового диурез.
Статистическую обработку данных проводили на компьютере Pentium 4. Данные обрабатывались статистическими методами с использованием t-критерия для количественных данных; критерия хи - квадрат и Фишера для качественных данных в программе Microsoft Excel 2003. Достоверными считали различия при р<0,05. Данные выражали как среднее ± стандартное отклонение (М±а).
Результаты исследования и их обсуждение
В результате исследования было выявлена относительная стабильность показателей системной гемодинамики во время операции и анестезии
в двух группах (таблица 2). АД в 1 группе на
ср
2 этапе достоверно увеличивалось до 102±12,3 мм.рт.ст. (р< 0,05) по сравнению с исходом и с тем же этапом другой группы (89±12 и 86±13,7 мм.рт. ст. соответственно), что говорило о большей эффективности ингаляционной анестезии на основе изофлюрана на таком травматичном этапе каким является стернотомия.
Достоверно увеличивается (р<0,05) ЧСС на 2
*- р<0,05 по сравнению с исходом. #- р<0,05 между группами.
этапе в обеих группах по сравнению с 1 этапом в большей степени в 1 группе до 77±19,2, во 2 группе до 74 ± 11 уд/мин несмотря на то что изофлю-ран обладает выраженным положительным хронотроп-ным эффектом [4,7,8]. На 4 и 5 этапах в обоих группах достоверно снижается по сравнению с исходом ОПСС. Доставка О2 во 2 группе на 3 этапе была достоверно выше (613±410 мл/мин/м2) по сравнению с исходом в этой же группе и аналогичным этапом 1 группы (515±204 мл/мин/м2 и 386±169,7 мл/мин/м2 соответственно).
Мощный анальгетический эффект изофлюра-на виден в достоверно меньшем использовании фентанила в основной группе (5,1 ± 3,1 мкг/кг/час) и (8,5 ± 4 мкг/кг/час) в контрольной (р<0,05) [2,3,7]. Отмечается достоверное повышение Тропонина Т, КФК-МВ, миоглобина по сравнению с исходом на 2 и 3 этапах. На 3 этапе отмечается достоверно меньший уровень тропонина Т в основной группе. (Таблица 3).
Таблица 3 Динамика кардиомаркеров на 3 этапах.
Группа 1 Группа 2
Т 1 Т 2 Т 3 Т 1 Т 2 Т 3
Тропонин Т 0,01 0,96 ± 1,5 1,4±0,3* 0,01 0,3 ± 0,3* 0,8±1,5*#
КФК-МВ 2,84 ± 0,6 32 ± 37 20 ± 6,9* 2,96 ± 0,6 16,9 ± 10* 28 ± 23*
Миоглобин 90 ± 78 476 ± 126* 5 3 0 ± 258* 68 ± 50 456 ± 196* 8 6 5 ± 1057
Выводы
Применение у больных ишемической болезнью сердца ингаляционной анестезии на основе изоф-люрана при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения характеризуется стабильными показателями гемодинамики, кислородтранспортной функции, меньшим расходом наркотических анальгетиков и отчетливым кардиопротективным эффектом в послеоперационном периоде.
Литература
1. Бурмистрова И.В. Защита миокарда при операциях минимально - инвазивного коронарного шунтирования: Автореферат дис.канд.мед.наук.-М.2001.24 с.
2. Кричевский Л.А., Клыпа Т.В., Дзыбинская Т.В., Маркин С.М., Авраменко О.А., Хотев А.Ж. Изофлюран в кардиоанестезиологии //Бюлетень НЦССХ
им.А.Н.Бакулева РАМН . Москва, -2003, -том 4, - №11, -С. 255-255.
3. Козлов И.А. Изофлюран в кардиоанестезиологии // Вестник интенсивной терапии 2003, №3, С.51-59.
4. Шерсингх С. Влияние изофлюрана на центральную гемодинамику и кислородный баланс миокарда у больных ИБС. Автореферат дисс. канд.мед.наук. М., 1997.26с.
5. Васильев A.В, Нестерова Ю.В., Бранд Я.Б., Влияние галогенсодержащих анестетиков в «чистом» виде
и в комбинации с закисью азота на гемодинамику, кровообращение и метаболизм миокарда у больных ИБС
//Вестник интенсивной терапии - 2007, - №2, - С. 80-83.
6. Пашеев А.В., Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я. Влияние современных ингаляционных анестетиков на прекондиционирование и защиту миокарда.Вестник интенсивной терапии , - 2007, - №4, - С. 67-70.
7. Лоскутов О.А., «Кардиопротекционный эффект изофлюрана (Форана)». Материалы 1 международной научно-практической конференции «Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Республике Казахстан. 21-22сентября 2007, с.85-87.
8. Яворовский А.Г., Задорожный М.В., Зайцева
С.В., Винницкий Л.В., Исаева А.М., Бунятян А.А., Фармакологическое прекондиционирование миокарда с использованием севофлюрана и изофлюрана у кардиохирургических пациентов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2006-том 7,№5-с.201-201.
