Современная хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева, В.В. Нарушения психической адаптации человека при ВИЧ-инфекции: автореф. дис ... д.м.н. - М., 1994.- 44с.

2. Благов, Л.Н. О роли психопатологии в клинике опиоидной зависимости / Л.Н. Благов, Н.Г. Найденова, И.Б. Власова [и др.] //

Ж. наркология.-2003.- №10.- С.28-32.

3. Игонин, А.Л. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция / Игонин А.Л., Шаклеин К.Н. - М., 2006. - С.71-74.

4. Лобзин, Ю.В. ВИЧ-инфекция, клиника, диагностика и лечение /Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Постушенков В.Л. - С.-П., ФОЛИАНТ, 2003. - С. 89-86.

5. Пащенков, С.З. Ипохондрия. - Ташкент, Медицина, 1979. - С.196.

6. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях.-М.:МИА.-2003.-С. 169-210.

7. Barsky A.J. Hypochondriacal patients' beliefs about goot health / Barsky A.J., Coytaux R.R., Sarnie M.K. // J. Psychiatry.-1993.-Vol.150, №7.-P.1085-1089.

УДК 617.55-001-089.1

© Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, И.М. Ярмухаметов, Д.З. Фахретдинов, А.А. Халиков, Х.К. Нгуен, 2012

Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев,

И.М. Ярмухаметов, Д.З. Фахретдинов, А.А. Халиков, Х.К. Нгуен СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Авторы исследовали результаты лечения 1056 больных с травматическими абдоминальными повреждениями. Анализ результатов показал, что использование современных методов ранней диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, измерение интраабдоминального давления, уровня лактата крови), неинвазивных и мини-инвазивных хирургических технологий (лапароскопия, операции из мини-доступов, эндоваскулярная эмболизация сосудов), методов органосберегательных и заместительных оперативных вмешательств, тактики этапного хирургического лечения тяжелой категории пострадавших привело к снижению показателей послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений более чем в 2 раза.

Ключевые слова: травма живота, интраабдоминальная гипертензия, ангиография, damage control, спленэктомия.

R.N. Gareev, R.R. Fayazov, V.M. Timerbulatov, D.I. Mekhdiev,

I.M. Yarmukhametov, D.Z. Fakhretdinov, A.A. Khalikov, Kh.K. Nguen MODERN APPROACHES TO SURGICAL TACTICS IN TRAUMATIC ABDOMINAL

INJURIES

The authors investigated the results of treatment of 1056 patients with abdominal trauma. Analysis of the results showed that the use of modern methods of early diagnostics (ultrasound, computer tomography, intra-abdominal pressure measurement, blood lactate level), not invasive and minimally invasive surgical techniques (laparoscopy, minimal access surgery, endovascular embolization of blood vessels), and application of organ-saving and substitutive surgical methods as well as the tactics of step-by-step surgical treatment of serious patients has led to a half decrease of postoperative mortality rate and postoperative complications.

Key words: abdominal trauma, intra-abdominal hypertension, angiography, damage control, splenectomy.

В последние годы не прослеживается тенденция к снижению травматизма за счет неуклонного роста транспортных происшествий, падения с высоты, природных катаклизм и локальных войн. На современном этапе травматические абдоминальные повреждения (ТАП) характеризуются особой тяжестью поражений, сопровождающихся грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами витальных функции организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальность - 44,5-66% [1,2,3] и большую частоту послеоперационных осложнений. На результаты лечения отрицательно влияют: ошибки в диагностике и лечении, большая часть которых допускается из-за отсутствия единых лечебно-диагностических подходов по узловым вопросам проблемы; проведение неоправданных высокотравматичных диагностических манипуляций и опе-

ративных вмешательств; ошибки, допущенные при определении доминирующего повреждения у пострадавших с сочетанными травматическими абдоминальными повреждениями в дооперационном периоде. Все это подтверждает актуальность проблемы диагностики и хирургического лечения пострадавших с абдоминальной травмой и требует новых изысканий в данной области медицины.

Материал и методы

В клинический материал вошли 1056 пострадавших с ТАП, поступивших в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы в период 1992-2011 гг. Клинический материал разделен на две группы. В основную группу вошли 519 пострадавших, пролеченных за период 2002-2011 гг., которые велись с учетом показателей интраабдоминального давления (ИАД), уровня лактата крови, с использованием тактики DAMAGE CONTROL при

тяжелой травме, с широким использованием в диагностике и лечении не- и мини-инвазивных технологий, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия, ангиография, с применением органосохраняющих технологий. Контрольную группу составили 537 пострадавших, пролеченных за период 19922001 гг., которые велись без учета вышеуказанных параметров. Возраст пострадавших колебался от 15 до 84 лет, а средний возраст составил 36±0,74 года. Давность получения травмы колебалась от 15 минут до 10 суток и в среднем составила 10,9±1,29 часа. По линии скорой медицинской помощи в стационар поступило 83,1% пострадавших, 11% обратились за помощью самостоятельно, 3,1% направлены травмпунктом, 2,9% поликлиникой. При поступлении использовалась система оповещения по сети интернет о транспортировке в стационар пострадавшего в тяжелом состоянии. У 54,9% пострадавших имелись закрытые повреждения, у 45,1% - открытые, у 28,5% - изолированные, у 71,5% -сочетанные. Более 80% пострадавших лица мужского пола. В состоянии алкогольного опьянения поступило 43% пострадавших.

В результате избиения травму получили 63,5% пострадавших, в результате дорожнотранспортного происшествия 15,5%, в результате падения с высоты 11%, суицида - 6,7%. В состоянии средней тяжести доставлено 69,4% пострадавших, в тяжелом 27,2%, в ясном сознании 91,4%, в оглушении 7,6%, в сопоре и коме 1%. При поступлении средний уровень гемоглобина составлял 130± 1,09 г/л, шоковый индекс Альговера колебался от 0,3 до 3 и в среднем составлял 0,8±0,01,средняя расчетная кровопотеря у пострадавших обеих групп составляла 733±96,8 мл.

Тяжесть кровопотери определяли методом Moore в модификации нашей клиники:

(Щ, - Шф)

Укп = m х 0,07 х-------------, где

Нд

Укп - объем кровопотери, m - масса тела в граммах, №д - гематокрит должный (в среднем 47% у мужчин, 39% у женщин), Ht ф -гематокрит фактический.

Среди методов исследования пострадавших основной группы широко использовали УЗИ, КТ (рис. 1). Такой метод как лапа-роцентез при обследовании основной группы больных полностью сменила диагностическая лапароскопия.

Рис. 1. Инструментальные методы исследования пострадавших при поступлении в стационар

Измерение ИАД проводилось путем измерения давления в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Измерения проводились от 2 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния больных и динамики ИАД. Измерения в послеоперационном периоде проводились инвазивным измерителем низких давлений «Тритон» отечественного производства и закрытой системой фирмы «Spiegelberg» производства Германии, датчик которого в ряде случаев интраоперационно устанавливался

в брюшную полость через дренажную трубку. Первичное измерение ИАД выполнялось разработанным и запатентованным нами манометром в силу его портативности, удобства в использовании и независимости от внешних источников электрического питания. Уровень лактата крови определяли аппаратом Асси-trend Plus. ИАД оценивали, следуя классификации, предложенной на конференции Всемирного общества по абдоминальному ком-партмент-синдрому (World Society of the

Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) [4].

Разработанный нами лечебнодиагностический алгоритм предусматривает:

а) широкое использование в ранней топической диагностике УЗИ брюшной полости, грудной клетки и забрюшинного пространства (в периоперационном периоде), КТ, лапароскопии, мини-торакотомии и торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях;

б) преимущественное выполнение хирургических манипуляций из лапаро- или то-ракоскопического доступов, при необходимости с ассистенцией из мини-лапаротомного и мини-торакотомного доступов;

в) органосберегающие и заместительные операции при травмах селезенки, щадящие (из мини-доступов) операции при травмах печени и поджелудочной железы.

Узловые моменты алгоритма включают:

а) использование УЗИ, КТ, лапаро- или торакоскопии, особенно у пострадавших с сочетанными абдоминальными травмами, что позволяет выявить доминирующее повреждение, выставить топический диагноз и выбрать адекватный объем операции;

б) хирургическая коррекция повреждений преимущественно производится посредством лапаро- или торакоскопии, в большинстве случаев с дополнением манипуляций из минидоступа в проекции поврежденного органа, так называемые эндоскопически-ассистированные операции;

в) при торакоабдоминальных ранениях предпочтение отдается мини-торакотомной диагностике плевральной полости и диафрагмы, при их повреждении ушивание ран производится из данного доступа с последующим переходом на диагностическую лапароскопию;

г) диагностика и хирургическая коррекция проникающих колото-резаных абдоминальных ранений в большинстве случаев производится с использованием эндоскопических и при необходимости эндоскопически асси-стированных операций.

Нами сформулированы следующие противопоказания к использованию мини-инвазивных хирургических технологий при ТАП: геморрагический шок тяжелой степени, множественные проникающие колоторезаные абдоминальные ранения, огнестрельные ранения, наличие в брюшной и плевральной полостях более 500 мл крови, множественные повреждения органов, разлитой и общий перитониты, отсутствие в бригаде квалифицированных эндохирургов.

При повреждениях селезенки из лапароскопического доступа выполняли гемостаз коагулированием или спленэктомию. Спле-нэктомия выполнялась только при полном размозжении и отрыве органа от сосудистой ножки в большинстве случаев из лапаротом-ного доступа. В таких случаях выполнялись органозаместительные вмешательства, т.е. проведилась аутотрансплантация селезеночной ткани в виде фрагментов в сформированный карман большого сальника, а при лапароскопических спленэктомиях и наличии хирургической инфекции в брюшной полости в круглую связку печени или же во влагалище прямой мышцы живота. В остальных случаях выполнялись органосберегающие вмешательства. Для адекватного их выполнения проводилось временное лигирование основного ствола селезеночной артерии путем выделения ее в сальниковой сумке по верхнему краю поджелудочной железы, что позволяло провести манипуляции на «сухой» селезенке и контролировать гемостаз. При выполнении спле-нэктомии также использовался метод «искусственной резидуализации» селезеночной ткани, суть которого заключается в удалении селезенки путем пересечения не в области лигатуры, а в проведении разреза по строме селезенки. В этом случае остается резидуальная ткань области ворот селезенки, которая впоследствии регенерирует и играет существенную роль в профилактике постспленэктоми-ческого синдрома, а также исключаются ин-траоперационные осложнения в виде пересечения лигатуры сосудов ворот селезенки с повторным профузным кровотечением и травма хвоста поджелудочной железы. У всех 74 пострадавших основной группы с повреждением селезенки выполнены органосохраняющие оперативные вмешательства. В группе контроля таких вмешательств выполнено в 2 раза меньше.

В последние годы применяется ангиография, эндоваскулярная эмболизация сосудов поврежденных органов. У 10 пострадавших основной группы с забрюшинными гематомами, травмой печени гемостаз был достигнут эндоваскулярной эмболизацией сосудов поврежденных органов.

Для профилактики интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) применяли тактику demage-control, отказывались от лапароскопии при ИАД более 20 мм рт.ст., проводили интенсивную инфузионную терапию с противо-отечным компонентом, перидуральную анестезию, назогастроинтестинальную и трансанальную интубации кишечника, при 3 и 4 ст.

ИАГ - миорелаксацию с продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), деком-прессивную лапаротомию (лапаростомию), антиоксидантную терапию, адекватное обезболивание.

В послеоперационном периоде проводились восполнение кровопотери (цельная кровь, эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, белковые препараты), профилактика ДВС-синдрома, продолжение противошоковых мероприятий (адекватное обезболивание, инотропная поддержка, поддержка жизненно важных функций организма с их мониторингом), фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка (ИВЛ), приемы нейровегита-тивной защиты (седатация), инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), лечение и профилактика тромбоэмболических (гепарин, клексан, фрак-сипарин) и инфекционных осложнений (анти-биотикотерапия как превентивная, так и с учетом преполагаемого и подтвержденного этиологического фактора), профилактика и лечение синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса (назначение антибиотиков резерва и т.д.), полиорганной недостаточности, профилактика сердечно-легочных осложнений, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (назначение антаци-дов, Н2-блокаторов, антихеликобактерная и антиоксидантная терапия), адекватное обезболивание, профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности (ранняя активация функции желудочно-кишечного тракта, стимуляция кишечника, ранняя нутритивная поддержка).

Среди всех поступивших оперировано 70,4%, остальным пострадавшим повреждения внутренних органов исключены. У пострадавших основной группы по сравнению с контрольной большинство оперативных вмешательств выполнено через мини-доступы. (рис. 2).

Этапному программированному хирургическому лечению в основной группе подверглось 32 пострадавших, поступивших в состоянии декомпенсированного травматикогеморрагического шока. В контрольной группе при любом состоянии коррекцию всех повреждений выполняли в один этап, а релапа-ротомии выполнялись исключительно по требованию.

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

гм п

о

¿г

*

3 Ко нтрол ьная группа

Рис. 2. Использованные оперативные доступы у пострадавших с ТАП

Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (о), средней ошибки (т). Вычислялся критерий Стьюдента (^) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±tm). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости а=0,05.

Результаты и обсуждение.

Среднее время, прошедшее от момента поступления до оперативного пособия, в основной группе составило 96±8,7 минуты, в контрольной группе - 42±7,6 минуты

(р<0,001), а средняя длительность операций в основной группе составила 43,6±1,8 минуты, в контрольной группе 62,9±2,1 минуты (р<0,001). В 77,4% случаев абдоминальная травма осложнилась ИАГ, а в 4,4% - синдромом интраабдоминальной гипертензии (рис.

3).

,6%

10,9%

1 степень • 2 степень

■ 3 степень

■ 4 степень Без ИАГ

Рис. 3. Частота развития ИАГ у пострадавших с ТАП У большинства пострадавших основной группы время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ограничилось 4-5 сутками в отличие от пострадавших группы контроля (рис. 4).

1,5%

2,9%

62,0%

В

£

З

Э

О

IB

о

S

о

<а

100

90

80

70

60

50

40

30

20

90

46

49

51

-34-

37

38

-23

1—1 —

15

11 12

п

20 19

'II п 4 7

10

Рис. 4. Время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии пострадавшими с ТАП

В основной группе показатель среднего койко-дня составил 12±0,37 дня, в группе контроля 14,5±0,42 дня (р<0,001). Показатели

и общей (ф=1,245) летальности в основной группе были меньше, чем в группе контроля (рис. 5).

23,2%

14,0%

4,2% 3,0% 6,7%

Послеоперационные Послеоперационная Общая летально осложнения летальность

ПОсновиая группа ПГлнтппиьиап группа

Рис. 5. Показатели летальности и послеоперационных осложнений у пострадавших с ТАП

частоты послеоперационных осложнений

(ф= 1,683), послеоперационной (ф=1,676)

Выводы

Таким образом, использование современных подходов в хирургии травм живота (неинвазивных и мини-инвазивных технологий, тактики этапного хирургического лечения повреждений, своевременной профилактики и коррекции интраабдоминальной гипертензии, использования органосберегающих технологий) позволило сократить количество койко-дней, проведенных в стационаре, снизить показатели послеоперационных осложнений с 23,2 до 14%, послеоперационной летальности с 10,2 до 4,2%.

10,2%

5%

0%

Сведения об авторах статьи:

Гареев Рустам Назирович - к.м.н., врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская 39/2. E-mail: [email protected]

Фаязов Радик Радифович - д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

Тимербулатов Виль Мамилович - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

Мехдиев Джамаладдин Иса-оглы - д.м.н., профессор, зав. отделением общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская 39/2.

Ярмухаметов Ильшат Мулланурович - врач-ординатор отделения абдоминальной хирургии Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская 39/2.

Фахретдинов Динар Земфирович - врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии Больницы скорой медицинской помощи. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская 39/2.

Халиков Айрат Анварович - к.м.н., доцент, зав. кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО БГМУ Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

Нгуен Хыу Куанг - аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов, М.М. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук // Российский медицинский журнал. - 2003. - N2. - С 16-20.

2. Лечение больных с повреждениями органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при политравме / И.А. Мизи-ев, А.К. Жигунов, Х.Д. Баксанов [и др.] // Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. - СПБ., 2010. -688 с.

3. Сочетанная травма живота и таза / М.И. Бокарев, А.Б. Молитвословов, С.В. Сергеев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2004. - №10. - С. 50-53.

4. Options and challenges for the future / M.L. Cheatham, R.R. Ivatury, M.L. Malbrain, M. Sugrue // Abdominal Compartment Syndrom / R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue (eds.). - Georgetown, 2006. - P. 295-300.