CC BY
198
Современная фармакотерапия
РШШииМ 2009 октябрь
бронхиальной астмы
Заболеваемость бронхиальной астмой неуклонно растет во всем мире. Сегодня от 4 до 8% взрослых и до 5—10% детей страдают этой патологией. Распространенность астмы варьирует в различных странах и популяциях, однако Россия в целом относится к регионам, где тенденция к росту случаев заболевания бронхиальной астмой остается стабильно негативной.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, характеризующееся приступами кашля и удушья. В основе механизма развития астмы лежит гиперчувствительность дыхательных путей как к специфическим, так и к неспецифическим факторам.
Провоцирующими факторами могут выступать пыльца растений, домашняя пыль, любые другие аллергены, а также атмосферные факторы (ветер, влажность, повышенная и пониженная температура воздуха), инфекционные агенты, стресс, гормональные изменения и многое другое. БА относится к наследственно обусловленным заболеваниям, нередко у больных в анамнезе отмечаются и другие аллергические заболевания. БА подразделяется на атопическую (определяющуюся воздействием специфического антигена) и инфекционно-зави-симую (возникающую в результате инфекционного поражения легких). Современное лечение БА основано на максимальной элиминации провоцирующих факторов и прерывании каскада воспалительных реакций с помощью фармакологических средств. Ингаляционные кортикостероиды являются наиболее привлекательными препаратами для профилактики астмы с точки зрения фармакоэкономики. В низких и умеренных дозах препараты хорошо переносятся. Исследованиями было показано, что назначение ингаляционных кортикосте-роидов сразу после постановки диагноза приводит к снижению на 80% риска госпитализации по сравнению с регулярным потреблением теофиллина (В!^ К, et а!., 1998). Регулярное приме-
нение ингаляционных кортикостерои-дов снижает скорость ухудшения функции легких вследствие развития фиброза из-за нелеченного воспаления. Однако во многих странах США и Европы до сих пор отмечается определенная предубежденность и пациентов и врачей к применению ингаляционных кортикос-тероидов, этим объясняется их недостаточное использование. Основные сомнения по поводу данных препаратов связаны с системными побочными эф-
рисунок ^ Сегмент R3F [combi -
nations of B2-stimulants with
corticoids], I полугодие 2009 г.
XF
1 — Серетид, 48,63% 2 — Серетид Мультидиск, 19,92% 3 — Симбикорт Турбухалер, 31,43% 4 — Фостер, 0,03%
фектами, а также отсутствием немедленного эффекта, характерного для р2-аго-нистов. Несмотря на это, в настоящее время ингаляционные кортикостерои-ды признаются препаратами первой линии в терапии астмы легкого течения с персистирующими симптомами и более тяжелых форм астмы. Применение ингаляционных кортикостероидов в качестве препаратов первой линии приводит к уменьшению использования р2-агонистов короткого действия для контроля симптомов.
В качестве терапии второй линии могут использоваться агонисты р2-рецепто-ров длительного действия, теофиллин, антагонисты лейкотриенов. р2-адреномиметики — наиболее часто используемая больными группа проти-воастматических препаратов. Они обеспечивают быстрое и эффективное купирование симптомов удушья. Препараты этой группы обладают сильным бронходилатирующим эффектом. Действие р2-агонистов на гладкую мускулатуру бронхов и тучные клетки обеспечивает их эффективность в качестве профилактических средств, используемых в случае невозможности избежать контакта с аллергеном или перед физической нагрузкой. Потребность в регулярном применении р2-адреномимети-ков короткого действия свидетельствует о неконтролируемом течении астмы. В Новозеландском исследовании (Grane О., еt al., 1989) была показана прямая зависимость между частотой использования препаратов этой группы и смертностью больных с БА. р2-адреномиметики длительного действия, в свою очередь, признаются препаратами 2 линии и рекомендуются для длительного регулярного употребления. Этим рекомендациям предшествовали многочисленные исследования, доказавшие, что включение их в схему терапии вместе с ингаляционными кортикостероидами приводит к эффекту, сопоставимому с эффектом от увеличения дозы кортикосте-роидов.
Еще одна группа препаратов, применяемых для контроля астмы, — кромоны. Препараты хорошо переносятся и не имеют побочных эффектов, но менее эффективны, чем ингаляционные кор-тикостероиды и р2-адреномиметики. Кромоны чаще применяются у пациентов с легкой атопической астмой, особенно у детей. Препараты данной группы могут использоваться для профилактики при предстоящем контакте с провоцирующим фактором. Теофиллин обладает сравнительно низкой бронходилатирующей активнос-
ПОТРЕБЛЕНИЕ И СПРОС
33
таблица ^ Рынок противоастматических препаратов*
Показатели анализа 2005 2006 2007 2008 I полугодие 2008 г. I полугодие 2009 г.
Объем рынка в стоимостном выражении, млрд. руб. 4,45 5,49 5,75 6,85 3,25 3,99
Объем рынка, млн. уп. 38,4 37,2 37,0 38,0 19,0 17,5
Темп роста в денежном выражении, руб., % +23,4% +4,7% +19,2% +22,7%
Темп роста в упаковках, % -3,1% -0,6% +2,7% -8,1%
* Анализ сегмента противоастматических ЛС проведен по группе EphMRA_2: R3 [anti-asthma and copd products]; в справке учтены объемы аптечных продаж, госпитальных закупок и поставок в рамках ДЛО. Источник: IMS Health. Источник: IMS Health
тью, что требует достаточно больших доз препарата. В последние годы было выявлено противовоспалительное действие низких доз теофиллина, поэтому он также рассматривается в качестве препарата 2 линии терапии астмы. Преимуществами препарата является возможность его перорального приема и низкая стоимость. К недостаткам тео-филлина можно отнести возможность многочисленных лекарственных взаимодействий и необходимость дорого-
стоящего мониторинга концентрации препарата в крови.
В настоящее время идет активная разработка новых классов препаратов для терапии астмы, таких как супрессоры воспалительного ответа, ингибиторы фос-фодиэстеразы, моноклональные антитела к интерлейкинам, рецепторам К числу новых направлений также относятся генетические исследования. Рынок препаратов против астмы является динамично растущим. По данным ис-
2009 октябрь РШШ1ШМ
следовательской компании IMS Health в период 2005—2008 гг. рынок противо-астматических средств вырос в 1,5 раза в стоимостном выражении, тогда как в упаковках продемонстрировал незначительное сокращение. По итогам I полугодия 2009 г. объем сегмента увеличился на 22,7% и приблизился к рубежу в 4 млрд. руб. (табл. 1).
Следует отметить, что в период c 2005 по I полугодие 2009 гг. кол-во представленных в сегменте ЛС сократилось с 68 до 55 наименований. В течение рассматриваемого периода времени анализируемый сегмент покинуло 20 наименований ЛС, тогда как появилось лишь 7 препаратов. Единственным новым участником группы стал препарат Фостер (беклометазон + формотерол; Chiesi Farmaceutici SPA). Фостер пополнил список фиксированных комбинаций для лечения астмы и вошел в группу R03F1 [combinations of B2-stimulants with corticoids] (EphMRA классификация), на долю которой приходится свыше 30% продаж сегмента противоастматических ЛС (рис. 1).
победим астму вместе
«Кьези» -
Фостер — экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация бекломета-зона дипропионата и формотерола (БДП/Ф), 100/6 мкг в одной ингаляционной дозе. Сегодня Фостер является единственной в мире экстрамелкодисперсной фиксированной комбинацией ингаляционного глюкокортикосте-роида (ИГКС) и в-2 агониста длительного действия (ДДБА) в виде ДАИ.
Сравнительные исследования показали, что у больных со средне-тяжелой и тяжелой астмой ГФА-содержащий ДАИ БДП/Ф обладает более высокой эффективностью в пересчете на мкг стероида по сравнению с другими фиксированными комбинациями. Экстрамелкодисперсный БДП в дозе 100 мкг в составе фиксированной комбинации БДП/Ф эквивалентен 250 мкг неэкстрамелкодисперсного БДП ДАИ. Доказано, что у взрослых, больных астмой, в т.ч. у пожилых, при одинаковом контроле над заболеванием необходимая доза экстрамелкодисперсного БДП примерно в 2,5 раза ниже, чем у стандартного БДП.
Для изучения фармакокинетических и фармакодинамических характеристик
экстрамелкодисперсной комбинации БДП/Ф в виде ГФА-содержащего ДАИ и возможных корреляций их с параметрами депонирования в легких было проведено фармакокинетическое/фармако-динамическое исследование с участием
ФОСТЬР
здоровых добровольцев. Данное исследование показало, что применение экстрамелкодисперсной фиксированной комбинации БДП/Ф даже в меньших дозах приводит к большему депонированию в легких и меньшим системным воздействиям, чем стандартный БДП. Фармакокинетические особенности данного препарата приводят к тому, что при неадекватном контроле астмы монотерапией ИГКС и показаниях к комбинированной терапии ИГКС и ДДБА ступенькой вверх при переходе от неэк-страмелкодисперсного или ХФУ-содер-жащего БДП к экстрамелкодисперсной комбинации БДП/Ф будет снижение дозы БДП в 2,5 раза, а для больных, уже лечившихся экстрамелкодисперсным БДП, доза останется прежней. Влияние фор-мотерола в составе фиксированной комбинации было аналогичным таковому в виде ГФА-содержащего отдельного препарата.
