CC BY
55
О.В. Моисеева
103
© Моисеева О.В., 2006
О.В. Моисеева
СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Республиканская клиническая туберкулезная больница, г. Ижевск, РФ
Очаг туберкулеза — место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Различают 5 видов очагов: 1-я группа — очаги, сформированные бактерио-выделителями, где для ребенка имеется несколько факторов риска; 2-я группа — очаги, сформированные бактериовыделителем, но без факторов риска для ребенка; 3-я группа — очаги, сформированные больным без установленного бактериовыделения с наличием факторов риска для ребенка; 4-я группа — очаги, сформированные условными бактериовыделите-лями без факторов риска для ребенка; 5-ю группу составляют очаги зоонозного происхождения [1].
Эпидемиологическая обстановка в семейных очагах туберкулезной инфекции (ТИ) определяется несколькими факторами — медико-социальными особенностями источника заражения и контакта с ним, резистентностью организма контактирующих, а также внешними условиями, при которых осуществляется контакт [2—15]. Наиболее ранимой категорией в очагах туберкулеза являются дети, воспринимающие ТИ с меньшей сопротивляемостью, чем взрослые. Поэтому эпидемический процесс среди детского населения протекает более выраженно, вызывая непропорциональный рост показателей [16]. Рост удельного веса детей среди больных туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком, который свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановки по туберкулезу, которая в настоящее время находится на уровне 60-х годов прошлого века [16]. Необходимо отметить, что число лиц, контактирующих с больным туберкулезом, значительно шире, чем число лиц, наблюдающихся по 4-й группе диспансерного учета. В изменившихся условиях, наряду с повсеместно увеличивающейся заболеваемостью туберкулезом, существенно возросло число скрытых источников инфекции, являющихся опасными для детей раннего и дошкольного возраста [17].
Всесторонний анализ статистических данных, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу и противотуберкулезной работы, позволяет объективно оценить тенденции в ходе эпидемического процесса, определить первоочередные мероприятия для ограничения распространения туберкулеза среди населения [17, 18]. К экстенсивным показателям относится риск первичного инфицирования (ви-
раж). К интенсивным показателям относят заболеваемость и инфицированность в очагах ТИ. Риск первичного инфицирования (РПИ, вираж) — отношение числа детей с виражом к числу всех обследованных методом туберкулинодиагностики, рассчитанное на 100 человек. Показатель РПИ более 1,0 свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу. РПИ в последнее десятилетие увеличился более чем в 2 раза [19]. В РФ существуют территории с гиподиагностикой виража и территории, где неудовлетворительно осуществляется диагностика поствакцинальной аллергии и имеет место завышенный показатель РПИ [20]. В настоящее время РПИ среди дошкольников выше, чем среди школьников. У 50% детей из очагов ТИ вираж протекает по гиперергическому типу [21]. Как следствие необходимо отметить, что лечение виража обычно запаздывает на 6—12 месяцев, что тоже способствует заболеванию ребенка туберкулезом в очаге [22].
В литературе имеются неоднозначные сведения об инфицированности туберкулезом детей, что объясняется изучением разного контингента и эпидемическими особенностями различных регионов. Определение уровня инфицированности имеет большое значение, так как характеризует резервуар ТИ и поэтому возможности возникновения новых случаев заболевания. Благодаря высокому показателю смертности от туберкулеза среди взрослых, увеличения посмертно выявленных случаев туберкулеза (39,4% в Удмуртской Республике в 2005 г.), остропрогрессирующих и деструктивных клинических форм среди социально-дезадаптированных лиц и лиц, освободившихся из мест лишения свободы, в будущем ожидается увеличение уровня инфицированности и увеличения заболевших детей из очагов ТИ [23, 24]. Пик инфицированности приходится на возраст 4— 6 лет, что представляет собой неблагоприятную тенденцию [25]. Инфицированность в очагах, по данным литературы, у детей из контактов в 3—15 раз выше, чем у детей из здорового окружения и составляет 33—47% [26, 27]. Наиболее высокий показатель инфицированности наблюдается в очагах 1-го типа, а также в очагах смерти, что одинаково характерно для РФ и Удмуртской Республики [28]. Нерегулярная туберкулинодиагностика, несвоевременность учета результатов исследования среди детей приводят к поздней диагностике первичного инфицирования [29]. Рост инфицирования среди детей
104
ПЕДИАТРИЯ № 5, 2006 г.
говорит об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу в Удмуртской Республике (УР), недовы-явлении очагов ТИ [24]. Как правило, дети в очагах туберкулеза инфицируются раньше, чем выявляется бациллярный больной. Рост первичного инфицирования среди детей дошкольного и школьного возраста также свидетельствует о недовыявлении очагов ТИ [30]. Следует сказать, что большинство детей с виражом имеет умеренную чувствительность к туберкулину. Более выраженные реакции наблюдаются уже в стадии первичного инфицирования [31]. Выявлена зависимость между развитием гиперерги-ческих реакций у детей в очагах туберкулеза и фазами туберкулезного процесса у источника инфекции [32]. Наиболее часто гиперпробы возникают, если у источника инфекции туберкулез находится в фазах кальцинации или рубцевания. Наиболее высокие уровни инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей наблюдаются в очагах 1-го и 3-го типа, а также в очагах смерти, что диктует необходимость проведения обязательных противотуберкулезных мероприятий в данных очагах [28]. Среди больных туберкулезом детей в очагах преобладают давно инфицированные с монотонными реакциями Манту и локальными процессами туберкулезной этиологии [33, 34]. У детей, не получивших химиопрофилак-тику, наблюдаются гиперергия, нарастающая чувствительность к туберкулину и, как правило, ослож-
ненное течение туберкулеза [35, 36]. У 23,5—29,4% детей РФ из очагов туберкулиновые реакции являются сомнительными, отрицательные реакции — у 15% больных, а у 7% — вираж туберкулиновой чувствительности [31].
В зависимости от того, насколько эффективно организован догоспитальный скрининговый этап диагностики, зависит число направленных и обследованных в диспансере пациентов, а они формируют эпидемический показатель заболеваемости [37]. Заболеваемость детей в очагах туберкулеза — это число впервые выявленных больных детей из очагов в текущем году, рассчитанное на 100 000 населения. Заболеваемость в очагах туберкулеза растет с 1990 г., что связано с ухудшением работы в очагах, уменьшением возможности изоляции здоровых детей от источников инфекции и отсутствием обеспечения бактериовыделителей отдельной жилплощадью, закрытием специальных детских дошкольных учреждений. Заболеваемость детей из очагов ТИ в 3—122 раза выше, чем в целом в популяции [38]. По данным литературы, около 35,5% детей из очагов ТИ заболевают [39]. Ежегодно увеличивается показатель заболеваемости детей из очагов туберкулеза на 10%, особенно среди дошкольников [19]. Наиболее часто заболевают дети из очагов туберкулеза, инфицированные 2—5 лет назад, получившие не все прививки [39].
ЛИТЕРАТУРА
См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 5/2006, приложение № 17.
О.В. Моисеева ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ № 109 МЗ РФ от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Часть 1.— 167 с.
2. Кибардина З.А., Швамова Н.Н. // Пробл. туберкулеза.— 1988.— № 6.— С. 14.
3. Кучеров А.Л. // Пробл. туберкулеза.— 1990.— № 3.— С. 54—58.
4. Ариель Б. М., Раснянский Т.Б. // Пробл. туберкулеза.— 1994.— № 4.— С. 19 — 21.
5. Жукова М.П., Пунга В.В. // 12-й съезд врачей фтизиатров.— Саратов, 1994.— С. 22.
6. Касицина Н.И. // Газета «Сегодня».— 16 сентября 1997.— С. 1 — 2.
7. Абсадыкова Р.Т., Морозько Е.Б., Айбекова М.К. // Пробл. туберкулеза.— 2003.— № 1.— С. 11 — 14.
8. Тхабисимова И.К. // Пробл. туберкулеза.— 2004.— № 1.— С. 11 — 14.
9. Газизуллина Р.В., Полушкина Е.Е., Шайнуров М.И. // Медико-социальные проблемы демографии.— Ижевск, 2004.— С. 83—86.
10. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. // Мед. вестн.— 2005.— № 1.— С. 4 — 6.
11. Кравченко О. А. // Мед. вестн.— 2005.— № 1.— С. 7.
12. Полушкина Е.Е. Туберкулез на пороге XXI века. Актовая речь юбилейной научно-практической конференции врачей Республиканской клинической туберкулезной больницы.— Ижевск, 1997.
13. Полушкина Е.Е., Газизуллина Р.В., Шайнуров М.И. // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике.— Ижевск, 2000.— С. 12—15.
14. Полушкина Е.Е. // Медико-социальные проблемы демографии.— Ижевск, 2004.— С. 66 — 68.
15. Полушкина Е.Е. // Мед. вестн.— 2005.— № 1.— С. 3.
16. Лебедева О. А. // Мед. вестн.— Ижевск, 2005.— С. 7.
17. Геращенкова О.В. // Пробл. туберкулеза.— 1999.— № 3.— С. 13 — 15.
18. Жамборов Х.Х. // Пробл. туберкулеза.— 1999.— № 4.— С. 12 — 13.
19. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. // Педиатрия.— 2002.— № 5. — С. 4 — 7.
20. Чугаев Ю.П. // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период.— Екатеринбург, 1998.— С. 29 — 30.
21. Волчкова И.Л., Олейник Л.О. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003.— С. 141.
22. Король О.И., Степанов Г.А., Клочкова Л.В. // 3-я Российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров.— М., 1997.— С. 7.
23. Паромина Л.Е., Завалев В.И., Морозова О.И. Туберкулез легких: социальные проблемы.— Саратов, 2003.— С. 3, 7, 21.
24. Созонова Н.Г. // Мед. вестн.— 2005.— № 1.— С. 6.
25. Памфилова Ю.В. // 3-я Российская научно-практическая конференция фтизиопедиатров.— М., 1997.— С. 11.
26. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г. // 4-й съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.— М.; Йошкар-Ола, 1999.— С. 146.
27. Мерзлякова Т.Ф. // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике.— Ижевск, 2000.— С. 46 — 48.
28. Котова Л.И., Фишер Ю.А. // Пробл. туберкулеза.— 1998.— № 4.— С. 5 —7.
29. Брызгалова Н.В. // Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах.— Екатеринбург, 2000.— С. 20 — 22.
30. Парфенова Т.А., Долгополов В.Б. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003.— С. 145.
31. Губкина М.Ф. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003.— С. 141.
32. Геймер И.И. // Туберкулез у детей и подростков.— М., 1989.— С. 18 — 22.
33. Борисова Н.К. // 4-й Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров.— М., 1999.— С. 134.
34. Александрова Е.Н., Потапова Е.Н. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003.— С. 147.
35. Васильева Е.Б., Клочкова Л.В. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003. — С. 154.
36. Чарыкова Г. П., Чугаев Ю.П. // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период.— Екатеринбург, 1997.— С. 41—42.
37. Кузнецова О. В. // 75 лет фтизиатрической службе в Удмуртской Республике.— Ижевск, 2000.— С. 42 — 44.
38. Кривошеева Ж.И. // 7-й Российский съезд фтизиатров «Туберкулез сегодня».— М., 2003.— С. 141.
39. Чугаев, Ю.П. // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период.— Екатеринбург, 1998.— С. 29 — 30.
