CC BY
199
2012, Т. 2, № 1-2
Роль эпидемиологии в сохранении здоровья нации
бенностей иммунной реактивности детей первого года жизни, проявляющиеся в виде несостоятельности адаптивных возможностей клеточного звена иммунитета (Бабаченко И.В. и др., 2008).
Приведенные материалы, свидетельствуя о благоприятном характере развития среди детского населения исследуемой территории динамики заболеваемости коклюшем, указывают также на неэффективность проводимой вакцинации, что выразилось в регистрации случаев заболеваний у привитых детей, и особенно детей до 1 года. В действительности, данный показатель не может отражать истинную ситуацию по этой инфекции, поскольку бактериологическое ее подтверждение имеет место лишь в 15% случаев (Ценева Г.Я., Курова Н.Н., 2003). Указанное требует внедрения ацеллюлярной вакцины в практику борьбы с коклюшной инфекцией, а также молекулярно-генетических и других методов ее диагностики, что позволит в значительной степени повысить этиологическую расшифровку, эффективность этиотропного лечения и выявляе-мость источников инфекции, необходимых в целом для совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за данной патологией (Борисова О.Ю. и др., 2009; Сперанская В.Н. и др., 2011).
СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Н.П. Ефремова, Ю.В. Данилова
ГБОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск
Очаг туберкулеза — место пребывания источника инфекции с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение инфицирования и развития заболеваний туберкулезом. Различают 5 видов очагов: 1-я группа — очаги, сформированные бактериовыделителями, где для ребенка имеется несколько факторов риска; 2-я группа — очаги, сформированные бактериовыделителем, но без факторов риска для ребенка; 3-я группа — очаги, сформированные больным без установленного бактериовыде-ления с наличием факторов риска для ребенка; 4-я группа — очаги, сформированные условными бак-териовыделителями без факторов риска для ребенка; 5-ю группу составляют очаги зоонозного происхождения.
Эпидемиологическая обстановка в семейных очагах туберкулезной инфекции (ТИ) определяется несколькими факторами — медико-социальными особенностями источника заражения и контакта с ним, резистентностью организма контактирующих, а также внешними условиями, при которых осуществляется контакт. Наиболее ранимой категорией в очагах туберкулеза являются дети, воспринимающие туберкулезную инфекцию с меньшей сопротивляемостью, чем взрослые. Поэтому эпидемический процесс среди детского населения протекает более выражено, вызывая непропорциональный рост показателей. Рост удельного веса детей среди больных туберкулезом является крайне неблагоприятным признаком, который свидетельствует об ухудшении эпидемической обстановки по туберкулезу, которая в настоящее время находится на уровне 60-х годов прошлого века. Необходимо отметить, что число лиц, контактирующих с больным туберкулезом, значительно шире,
чем число лиц, наблюдающихся по 4-й группе диспансерного учета. В изменившихся условиях, наряду повсеместно увеличивающейся заболеваемостью туберкулезом, существенно возросло число скрытых источников инфекции, являющихся опасными для детей раннего и дошкольного возраста.
Всесторонний анализ статистических данных, характеризующих эпидемическую ситуацию по туберкулезу и противотуберкулезной работы, позволяет объективно оценить тенденции в ходе эпидемического процесса, определить первоочередные мероприятия для ограничения распространения туберкулеза среди населения.
К экстенсивным показателям относится риск первичного инфицирования (вираж). К интенсивным показателям относят заболеваемость и инфи-цированность в очагах туберкулезной инфекции. Риск первичного инфицирования (РПИ, вираж) — отношение числа детей с виражом к числу всех обследованных методом туберкулинодиагностики, рассчитанное на 100 человек. Показатель РПИ более 1,0 свидетельствует об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу. РПИ в последнее десятилетие увеличился более чем в 2 раза. В РФ существуют территории с гиподиагностикой виража и территории, где неудовлетворительно осуществляется диагностика поствакцинальной аллергии и имеет место завышенный показатель РПИ.
В настоящее время РПИ среди дошкольников выше, чем среди школьников. У 50% детей из очагов ТИ вираж протекает по гиперергическому типу. Как следствие необходимо отметить, что лечение виража обычно запаздывает на 6—12 месяцев, что тоже способствует заболеванию ребенка туберкулезом в очаге.
В литературе имеются неоднозначные сведения об инфицированности туберкулезом детей, что объясняется изучением разного контингента и эпидемическими особенностями различных регионов. Определение уровня инфицированности имеет большое значение, так как характеризует резервуар ТИ и поэтому возможности возникновения новых случаев заболевания. Благодаря высокому показателю смертности от туберкулеза среди взрослых, увеличения посмертно выявленных случаев туберкулеза, остропрогрессирующих и деструктивных клинических форм среди социально-дезадаптированных лиц и лиц, освободившихся из мест лишения свободы, в будущем ожидается увеличение уровня ин-фицированности и увеличения заболевших детей из очагов ТИ.
Пик инфицированности приходится на возраст 4—6 лет, что представляет собой неблагоприятную тенденцию. Инфицированность в очагах, по данным литературы, у детей из контактов в 3—15 раз выше, чем у детей из здорового окружения и составляет 33—47%. Наиболее высокий показатель инфицированности наблюдается в очагах 1-го типа, а также в очагах смерти, что одинаково характерно для РФ и Челябинской области.
Нерегулярная туберкулинодиагностика, нес-вревременность учета результатов исследования среди детей приводят к поздней диагностике первичного инфицирования. Рост инфицирования среди детей говорит об ухудшении эпидемической ситуации по туберкулезу в Челябинской области, недовыявлении очагов ТИ. Как правило, дети в оча-
Материалы X съезда ВНПОЭМП, Москва, 12-13 апреля 2012 г.
Инфекция и иммунитет
гах туберкулеза инфицируются раньше, чем выявляется бациллярный больной. Рост первичного инфицирования среди детей дошкольного и школьного возраста также свидетельствует о недовыявленно-сти очагов ТИ.
Следует сказать, что большинство детей с виражом имеет умеренную чувствительность к туберкулину. Более выраженные реакции наблюдаются уже в стадии первичного инфицирования. Выявлена зависимость между развитием гиперергических реакций у детей в очагах туберкулеза и фазами туберкулезного процесса у источника инфекции.
Наиболее часто гиперпробы возникают, если у источника инфекции туберкулез находится в фазах кальцинации или рубцевания. Наиболее высокие уровни инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей наблюдаются в очагах 1-го и 3-го типа, а также в очагах смерти, что диктует необходимость проведения обязательных противотуберкулезных мероприятий в данных очагах.
Среди больных туберкулезом детей в очагах преобладают давно инфицированные с монотонными реакциями Манту и локальными процессами туберкулезной этиологии. У детей, не получивших химиопрофилактику, наблюдается гиперергия, нарастающая чувствительность к туберкулину, и, как правило, осложненное течение туберкулеза. У 23,5— 29,4% детей РФ из очагов туберкулиновые реакции являются сомнительными, отрицательные реакции — у 15% больных, а у 7%-вираж туберкулиновой чувствительности.
В зависимости от того, насколько эффективно организован догоспитальный скрининговый этап диагностики, зависит число направленных и обследованных в диспансере пациентов, а они формируют эпидемический показатель заболеваемости.
Заболеваемость детей в очагах туберкулеза — это число впервые выявленных больных детей из очагов в текущем году, рассчитанное на 100 тыс. населения. Заболеваемость в очагах туберкулеза растет с 1990 г., что связано с ухудшением работы в очагах, уменьшением возможности изоляции здоровых детей от источников инфекции и отсутствием обеспечения бактериовыделителей отдельной жилплощадью, закрытием специальных детских дошкольных учреждений.
Заболеваемость детей из очагов ТИ в 3—122 раза выше, чем в целом в популяции. По данным литературы, около 35,5% детей из очагов ТИ заболевают. Ежегодно увеличивается показатель заболеваемости детей из очагов туберкулеза на 10%, особенно среди дошкольников. Наиболее часто заболевают дети из очагов туберкулеза, инфицированные 2—5 лет назад, получившие не все прививки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В ЧЕЛЯБИНСКЕ
Н.П. Ефремова, Ю.В. Данилова
ГБОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск
Несмотря на то, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в г. Челябинске сохраняется напряженной, наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению некоторых показателей в 2012 г. по сравнению с 2011 г. Уровень заболеваемости туберкулезом собственного населения города и с уче-
том всех категорий снизился на 11,2% составив соответственно 52,1 и 58,4 на 100 тыс. населения (против 58,7 и 63,5 в 2001 г.).
В структуре клинических форм уменьшился удельный вес деструктивных процессов с бактерио-выделением. Однако, несмотря на снижение уровня заболеваемости, возросла распространенность туберкулеза на 3,1%, составив 213,7 на 100 тыс., за счет прибывших из УИН в связи с амнистией. Улучшились показатель эффективности лечения вновь выявленных больных. Прекращение бактериовыделения достигнуто у 81,2% вновь выявленных больных, закрытие полости распада 71,5%. Это самые высокие показатели за последние 10 лет.
Однако, несмотря на положительные тенденции в эпидемиологии туберкулеза, сохраняется на прежнем уровне заболеваемость детей и подростков (3,7 и 23,3 на 100 тыс. населения соответствующих возрастных групп) и смертность от туберкулеза (15,6 на 100 тыс. населения).
Большое внимание уделяется проведению профилактических осмотров на туберкулез. Охват профилактической ФГ лиц старше 15 лет составил в 2012 г. 66,3%, туберкулинодиагностикой — 100% детей и подростков. Проводится целенаправленная работа по привлечению к обследованию лиц, не проходивших флюорографию более 2 лет.
Для совершенствования организации противотуберкулезной службы в городе разработана и активно выполняется целевая программа «Профилактика туберкулеза в г. Челябинске», утвержденная Городской Думой. Она предусматривает улучшение материально-технической базы противотуберкулезных учреждений, оснащение их современным диагностическим оборудованием, централизованную поставку туберкулина и вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, повышение квалификации персонала противотуберкулезной службы.
Научные исследования, проведенные в течение последних 10—15 лет, позволили установить среди инфицированных лиц так называемые группы повышенного риска развития туберкулеза (группы риска). К группе риска прежде всего относятся лица с остаточными изменениями излеченного туберкулеза, или, как их иногда называют, остаточные туберкулезные изменения (ОТИ).
Туберкулез у этих лиц, как показали эпидемиологические исследования, возникает в 20—30 раз чаще, чем у тех, у кого такие изменения не определяются. Выявить ОТИ возможно, применяя флюорографическое исследование населения в порядке профилактических осмотров, или в поликлинике при обследовании всех лиц, обратившихся за медицинской помощью впервые в данном году.
В результате многолетних систематических флюорографических исследований удалось выявить довольно большую группу «рентген-положительных» лиц с наличием ОТИ. Эти люди были взяты под диспансерное наблюдение по VII группе диспансерного учета. Оказалось, что у некоторых из них было спонтанное излечение от туберкулеза, о наличии которого эти люди не подозревали. Другие носители ОТИ подвергались лечению и у них наступило излечение туберкулеза. Среди лиц со спонтанным выздоровлением повторное развитие туберкулеза наблюдается редко (0,2% случаев), а среди ранее лечившихся — чаще (0,6% случаев).
