CC BY
46
ранговое место занимает прием с целью суицида, второе — прием с целью одурманивания, третье — прием наркотических средств.
На долю отравлений с целью суицида приходится более 60% отравлений, связанных с преднамеренным приемом химических веществ. За последние 5 лет наблюдается снижение удельного веса отравлений с целью суицида в 1,3 раза.
Острые отравления химической этиологии чаще регистрируются у мужчин (59,7%), чем у женщин (40,3%).
В структуре этиологических факторов острых отравлений преобладают отравления лекарственными препаратами (44,4%), отравления спиртосодержащей продукцией (22,0%), отравления пищевыми продуктами (5,2%), отравления наркотическими веществами (3,3%), и другие мониторируе-мые отравления (25,1%).
В 2013 году в Ростовской области зарегистрировано 1385 случаев острых отравлений лекарственными препаратами. Из них 420 случаев (30,3%) приходится на детей в возрасте до 14 лет и 105 случаев (7,6%) — на подростков. Летальным исходом закончились 19 случаев отравлений лекарственными препаратами.
В 2013 году зарегистрировано 102 случая отравления наркотическими веществами, из них 6 случаев среди детей и 12 случаев — среди подростков. Из общего количества отравлений наркотическими веществами 2 случая — со смертельным исходом.
Среди группы других мониторируе-мых отравлений преобладают токсическое воздействие окиси углерода, газов, дымов и паров преимущественно вследствие пожаров (11,9% от числа всех отравлений) и воздействие разъедающих веществ (4,5%).
Из общего количества отравлений другими мониторируемыми видами 84 случая закончились смертельным исходом (каждый 9-й случай). Ежегодно каждый 10—12 случай острых отравлений химической этиологии заканчивается летальным исходом.
За 2013 год летальным исходом закончились 272 случая (8,7%) от общего количества острых отравлений химической этиологии, что на 16 случаев меньше, чем в 2012 году. По сравнению с 2009 годом смертность снизилась на 2,6%.
В структуре отравлений с летальным исходом основной процент составили отравления спиртосодержащей продукцией, на которые приходится более 55% отравлений со смертельным исходом. Ежегодно каждый четвертый случай отравления спиртосодержащей продукцией заканчивается летальным исходом. Так, в 2013 году из 687 случаев острых отравлений химической этиологии 159 закончились летальным исходом. Причинами острых отравлений спиртосодержащей продукцией являются этиловый спирт, метанол, сивушные масла, спирты неуточненного характера. Отравления спиртосодержащей продукцией чаще возникали среди взрослого населения, суммарная доля отравлений которых составила 89,1%. В 2013 году зарегистрировано 48 случаев отравлений спиртосодержащей продукцией среди детей до 14 лет, что составляет 7,0% от общего количества отравлений спиртосодержащей продукцией, среди подростков — 35 случаев (5,0%). Также было зарегистрировано 115 случаев смертельных отравлений при употреблении этилового спирта, что составляет 72,3%.
Отравления с целью опьянения не всегда связаны с употреблением
некачественной, фальсифицированной алкогольной продукции. Отравления происходят также в результате употребления качественного спиртного, но в дозах, приводящих не только к отравлению, но иногда и к смерти.
На протяжении 2013 года Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области осуществлялась деятельность по надзору за производством и оборотом спиртов и алкогольной продукции и пива. В 2013 году была отобрана и исследована по показателям безопасности 701 проба алкогольной продукции и пива, в том числе 14 проб импортной продукции.
Из общего количества исследованных проб алкогольной продукции не соответствовали показателям безопасности 0,4%, что ниже уровня 2012 года (0,7%). В истекшем году забраковано 75 партий алкогольной и спиртсодержащей продукции объемом 1677 литров.
Таким образом, острые отравления химической этиологии остаются серьезной проблемой медико-социального характера и наносят обществу экономический ущерб.
Результаты токсикологического мониторинга необходимы в качестве информационной поддержки при разработке целевых программ по охране здоровья населения и проведении профилактических мероприятий по оздоровлению условий жизнедеятельности населения.
Задачи токсикологического мониторинга по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения могут быть успешно выполнены только при условии активного информационного взаимодействия с региональными органами исполнительной власти.
Современная диагностика заболеваний молочных желез
Ч. К. Мустафин, к.м.н., доцент кафедры радиологии; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва
Подавляющее число заболеваний молочной железы следует относить к доброкачественным процессам. Злокачественные опухоли встречаются в десятки раз реже.
Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женщин. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают раком молочной железы свыше миллиона женщин; к 2016 году прогнозируется рост числа заболеваний до 1,45 миллиона.
Следует отметить, что низкая выявляемость данного заболевания на ранних стадиях зачастую обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у врачей акушеров-гинекологов, так как именно данная категория врачей наиболее часто посещается женщинами.
Изучение физиологических процессов, происходящих в молочных железах здоровых женщин, показало их тесную связь с функциональными циклическими
№2 (39) • 2014
www.akvarel2002.ru
изменениями органов репродуктивной системы. Высокая чувствительность структур молочных желез к гормональным факторам, а также динамическая нестабильность морфофункционального состояния желез предопределяют склонность к развитию различных патологических дисгормональных процессов. Среди множества факторов, провоцирующих развитие патологии молочных желез, не последнее место отводится отягощенному акушерскому анамнезу.
Анализ эпидемиологических и экспериментальных данных позволяет высказать предположение о прямой зависимости возникновения заболеваний молочной железы от кумулятивного количества регулярных овуля-торных циклов. Известно, что риск развития нераковых и раковых заболеваний молочных желез увеличивается в 3,4—4 раза у женщин, в анамнезе которых отмечено три и более искусственных аборта, по сравнению с пациентками, не имевшими преждевременного прерывания беременностей. Искусственное прерывание беременности на ранних сроках из-за резкой гормональной перестройки прерывает пролиферативные процессы и вызывает выраженную перестройку молочной железы. Эти резкие регрессивные изменения происходят неравномерно, могут приобрести деструктивный характер и явиться пусковым моментом для формирования диффузных и узловых форм мастопатии.
Все имеющиеся в литературе данные базируются, в основном, на анализе и выявлении структурных элементов и относительного риска развития заболеваний молочных желез. Причина — в отсутствии объективного метода оценки функционального состояния молочных желез. К настоящему времени на кафедре радиологии РМАПО проводится работа по разработке и выявлению диагностических возможностей метода радиотермометрии.
Цель работы: провести анализ изменения показателей внутренней температуры ткани молочной железы в зависимости от различного акушерского анамнеза, у женщин различных возрастных групп, принимающих различные препараты, в том числе гормональные, и, как результат, — подтвердить или опровергнуть значимость ряда факторов, прямым или косвенным образом влияющих на состояние молочных желез.
Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами, что ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике. Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрическим (РТМ) и другими видами инструментальных исследований.
Осмотр и пальпация — основные и доступные методы — выполняются врачом в вертикальном положении женщины (с опущенными, а затем с поднятыми вверх руками) и в горизонтальном положении. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые
железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения чаще выражены в верхне-наружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.
Состояние молочных желез далеко не всегда включается в схему осмотра и сбора анамнеза пациентки при профилактическом осмотре акушером-гинекологом. В результате ранняя диагностика патологии молочной железы представляется затруднительной. Важной задачей является организация взаимодействия врачей — гинекологов и онкологов-маммологов. Участие врачей первичного звена в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от РМЖ.
Скрининг — массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего хронического заболевания. Важнейшей частью скрининга считается выявление доброкачественных и злокачественных опухолей, предраковых состояний, дисгормональных и воспалительных заболеваний молочной железы, а также оказание и контроль своевременной медицинской помощи.
Маммографический скрининг (маммография) способен снижать смертность от РМЖ. Однако анализ результатов свидетельствует, что эффективность данного метода, визуализирующего структурные изменения тканей, снижается при наличии опухолей малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. Средний размер образования, выявляемого при маммографии, составляет 13 мм, а частота обнаружения опухолей менее 10 мм составляет около 15%. Маммографический скрининг должен проводиться женщинам с 40 лет 1 раз в 2 года.
Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Данный метод прост, безопасен для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью. Маммографию проводят в двух проекциях (прямой кранио-каудальной и боковой) на 5—10-й день менструального цикла, когда паренхима молочной железы менее отечна и болезненна, а при отсутствии менструаций — в любой день. Также можно использовать дополнительную боковую проекцию с медио-латеральным ходом луча (косая проекция).
Широкое распространение маммографического скрининга позволило накопить и проанализировать накопленный опыт по рациональному использованию скринин-говых программ:
• при скрининге идентифицируются многие инвазивные формы РМЖ низкой степени злокачественности. Такие опухоли характеризуются хорошим прогнозом, но так как они медленно прогрессируют, их клиническая симптоматика проявляется очень поздно;
• обнаружение инвазивного рака высокой степени злокачественности путем скрининга, когда опухоль еще не определяется пальпацией, позволяет снизить смертность от РМЖ;
• вероятность выявления рака при скрининге зависит от продолжительности времени доклинического обнаружения опухоли. Чем продолжительнее это время, тем больше шанс обнаружения опухоли.
www.akvarel2002.ru №2 (39) • 2014 (Й\
Модель допускает существование периода нераспознаваемого заболевания, когда ранние ступени малиг-низации уже имеются, происходит деление клональных клеток, их дифференциация и пролиферация, но опухоль еще не может быть обнаружена в процессе скрининга. С того момента, когда опухоль может быть обнаружена с помощью скрининга, начинается так называемое «временное пребывание» или «выявляемая доклиническая фаза». Понятие «время опережения» означает временной отрезок между фактическим обнаружением опухоли при скрининге и клиническим ее выявлением, если бы не было скрининга. Среднее время опережения в уже проведенных программах скрининга — 3—4 года. Авторы делают вывод: чем оно короче, тем меньше оснований надеяться на успех скрининга и сокращение смертности от РМЖ.
При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности.
Первичными и основными рентгенологическими признаками РМЖ является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов.
Основные преимущества маммографии, используемые при диагностике заболеваний молочной железы:
• возможность получения позиционного изображения молочной железы;
• высокая информативность при обследовании;
• возможность визуализации непальпируемых образований;
• возможность сравнительного анализа снимков в динамике.
Недостатками метода, ограничивающими применение маммографии, являются: дозовая нагрузка, хотя она и ничтожно мала, а также тот факт, что в 1,8—16% случаев, по данным литературы, имеет место рентгенонега-тивный рак. По данным большинства авторов, достоверность маммографического исследования в диагностике рака составляет 75—95%.
Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся методик диагностики, а также разработке новых. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5—10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5 с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика для уменьшения содержания воздуха между ними. Преимущества УЗИ молочных желез:
• безопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);
• высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы
у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки);
• дифференциальная диагностика солидного
и полостного образования (практически 100%-ная диагностика кист любого размера);
• оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого;
• обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления.
Недостатками УЗИ являются: отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез) и субъективность интерпретации полученного изображения, отсутствие стандартизации.
Все это позволяет использовать УЗИ как самостоятельный метод в группе до 40 лет и в сочетании с рентгенологическим методом — в группе после 40 лет. Совместное их применение позволяет повысить точность диагностики заболеваний молочных желез до 97%. Таким образом, ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.
Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-исследование) с использованием компьютеризированного диагностического комплекса, предназначенного для измерения интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей.
По данным исследования
У женщин в возрасте 21—45 лет железистые дольки хорошо развиты. Средняя температура колеблется от 34,0 до 35,5°С (температура молочной железы, как правило, на 1°С ниже температуры тела). Разница температур между соседними квадрантами и одноименными квадрантами противоположной молочной железы — не более 0,5°С.
Исследования внутренней температуры молочной железы в зависимости от менструального цикла показали, что во вторую фазу цикла происходит симметричное повышение температуры до 1°С во всей молочной железе, что отражает пролиферативные процессы в структурах стромы, усиление кровенаполнения, и проявляется в виде предменструального напряжения. В то же время в первую фазу цикла происходит симметричное снижение внутренней температуры, что является оптимальным для проведения РТМ-обследования. Таким образом, физиологические процессы имеют свои специфические особенности, определяемые методом РТМ, что, как правило, не фиксируется другими диагностическими методами. При РТМ-исследовании в норме характерно неравномерное повышение температуры по направлению от ареолы к верхним квадрантам, при этом максимальное значение температуры отмечается, как правило, в верхне-наружном квадранте.
Описываемый метод диагностики оптимален для наблюдения за женщинами, имеющими доброкачественные заболевания молочных желез или входящими в группу риска по раку молочной железы, особенно на фоне приема гормональных препаратов с целью предохранения от беременности или лечения различных гинекологических заболеваний.
В силу абсолютной безвредности РТМ-диагностики ее рекомендуется использовать для контроля лечения различных форм мастопатии и оценки функционального состояния молочных желез при назначении гормональной терапии. При дисгормональной гиперплазии происходит изменение температурной активности тканей молочной железы. В результате изменяется температурное
Ж
№2 (39) • 2014 www.akvarel2002.ru
поле пациентки. В процессе лечения происходит нормализация температурного поля, что может являться объективным критерием правильности выбранной тактики лечения. Критерием эффективности назначенной терапии является нормализация температурного поля, субъективное улучшение состояния пациентки.
Только комплексное обследование пациенток, осуществляемое в специализированных лечебных учреждениях, где наряду с опытными клиницистами (маммологами) имеются технические возможности проведения различных методов — рентгенологического, УЗИ, РТМ, цитологического и других, — позволяет квалифицированно оказать необходимый перечень медицинских мероприятий.
В настоящее время высока потребность в доступных неинвазивных методах, обеспечивающих документацию клинических изменений в молочной железе и динамическое наблюдение за их состоянием. Для адекватного мониторинга температурных изменений молочной железы обоснован новый клинико-биологический параметр — внутренняя температура ткани молочной железы, которую можно было бы определять и объективно следить за ее изменением в течение времени или в процессе проводимой терапии. Повышение температуры, наличие температурной асимметрии молочных желез является свидетельством нарастания патологического процесса, неадекватности терапевтического воздействия. Снижение температуры до нормы, отсутствие разницы температур симметричных зон молочной железы свидетельствуют о нормализации состояния молочной железы. РТМ-метод — чувствительный инструмент, фиксирующий малейшее изменение тепловой активности тканей, сопряженное с целым рядом патологических процессов.
Продолжается внедрение в практику медицинских учреждений различных методик скрининга женщин на рак молочной железы. В этой работе важная роль отводится смотровым кабинетам в ЛПУ, которые будут способствовать отбору женщин в группы риска, что даст возможность не только выявлять самые ранние формы заболевания, но и проводить профилактическую работу по его предупреждению. Любые усилия по совершенствованию ранней диагностики могут быть более успешны, если в качестве первого этапа будет участвовать поликлиническая служба практического здравоохранения, поскольку именно здесь происходит первое обращение человека к медицине.
К сожалению, на сегодняшний день знания, имеющиеся по проблеме патологии молочных желез у терапевтов, гинекологов, эндокринологов, хирургов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов и врачей других лечебных специальностей, нередко оказываются недостаточными для эффективного решения организационно-диагностических задач.
Литература
1. Бурдина Л. М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией // Автореф. дисс.... д.м.н. — М, 1993. — 30 с.
2. Бурдина Л. М. Особенности состояния молочных желез и гормонального статуса у больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями
внутренних половых органов // Маммология. — 1993. — №1. — С. 4—11.
3. Летягин В. П., Высоцкая Н. В., Легков А. А. и соавт. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. — М: Рондо, 1997. — 287 с.
4. Сидоренко Л. Н. Мастопатия. — Л: Медицина, 1991. — 264 с.
5. Рожкова Н. И. Медицина и общественные организации на страже женского здоровья // Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез. Материалы научно-практической конференции. — М, 2004. — С. 3.
6. Хайленко В. А., Легков А. А., Бурдина Л. М., Кижа-ев Е. В. и соавт. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь). — М, 1999. — 32 с.
7. Чайка В. К., Сергиенко М. Ю., Желтоноженко Л. В. Лечение дисгормональных заболеваний молочных желез с позиций эндокринной гинекологии // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2009. — №1. — С. 71—75.
8. Burkman R., Schlesselman J. J., Zieman M. Safety concerns and health benefits associated with oral contraception // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — 190. — Р. 5—22.
9. Chetrite G. S. et al. Control of sulfatase activity by nomegestrol acetate in normal and cancerous human breast tissues // Anticancer. Res. — 2005. — 25: 2827—2830.
10. Chetrite G. S., Pasqualini J. R. Nomegestrol acetate is an anti-aromatase agent in human MCF-7aro breast cancer cells // Horm. Mol. Biol. Clin. Invest. — 2010. — 3: 417—424.
11. Fournier A., Berrino F., Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study // Breast. Cancer. Res. Treat. — 2008. — 107: 103—111.
12. Kramer E. A. et al. The effect of progesterone, testosterone and synthetic progestogens on growth factor-and estradiol-treated human cancerous and benign breast cells // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. — 2006. — 27: 139—141.
13. Hormones and breast cancer // Hum. Reprod. Update. —
2004. — 10 (4): 281—293.
14. Mueck A. O., Sitruk-Ware R. Nomegestrol acetate, a novel progestogen for oral contraception // Steroids. — 2011. — 76: 531—539.
15. Mueck A. O., Ruan X. Benefts and risks during HRT — main safety issue breast cancer // Horm. Mol. Biol. Clin. Invest. — 2011. — 5: 105—116.
16. Ruan X., Seeger H., Mueck A. O. The pharmacology of nomegestrol acetate // Maturitas. — 2012. — 71: 345—353.
17. Ruan X. et al. Nomegestrol acetate sequentially or continuously combined to estradiol did not negatively affect membrane-receptor associated progestogenic effects in human breast cancer cells // Gynecol. Endocrinol. — 2012. — 28 (11): 863—866.
18. Seeger H., Mueck A. O. Are the progestins responsible for breast cancer risk during hormone therapy in the postmenopause? Experimental vs. clinical data // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. — 2008. — 109: 11—15.
19. Shields-Botella J. et al. Effect of nomegestrol acetate on estrogen biosynthesis and transformation in MCF-7 and T47-D breast cancer cells // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. —
2005. — 93: 1—13.
www.akvarel2002.ru №2 (39) • 2014
