CC BY
103
Современная бронхолитическая терапия хронического пылевого бронхита
В.В. Косарев, Н.А. Мокина, В.А. Агеева
Наиболее частой причиной развития хронической об-структивной болезни легких (ХОБЛ) наряду с курением табака служат производственные поллютанты (в 10-20% случаев). Ряд профессиональных поллютантов может продолжать свое патологическое воздействие на респираторный тракт много лет спустя после прекращения контакта. Одним из наиболее распространенных вредных факторов производственной среды является кремниевая пыль, которая чрезвычайно трудно элиминируется из легочной ткани.
Хронический пылевой бронхит (ХПБ), являющийся клиническим вариантом ХОБЛ, характеризуется воспалением респираторного тракта. Необходимо подчеркнуть принципиальное сходство патогенеза хронического обструктивного бронхита при вдыхании пылевых частиц и табачного дыма: ХОБЛ, сформировавшаяся вследствие табакокурения, клинически неразличима с ХОБЛ, возникшей вследствие контакта с производственными поллютантами. Современные представления о ведущих механизмах возникновения и прогрессирования ХПБ дополняют подходы к комплексной патогенетической терапии различных стадий заболевания.
Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2006) цели профилактических и лечебных программ
при ХОБЛ (вариантом которой является ХПБ) таковы:
• облегчение симптомов;
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• улучшение переносимости физических нагрузок;
• улучшение общего состояния здоровья;
• профилактика и лечение осложнений;
• профилактика и лечение обострений;
• снижение смертности.
Для достижения указанных целей больные ХОБЛ, начиная со II стадии, должны получать постоянную бронхолити-
Владислав Васильевич Косарев - профессор, зав. кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета Росздрава.
Наталья Александровна Мокина - докт. мед. наук, доц. кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета Росздрава.
Валентина Анатольевна Агеева - зав. терапевтическим отделением Самарской областной клинической больницы № 2.
ческую терапию. При этом регулярное лечение р2-агонис-тами длительного действия является более эффективным и удобным для больных, чем терапия бронхолитиками короткого действия. При терапии р2-агонистами длительного действия достигается наиболее заметное повышение функциональных показателей легких.
Целью нашего исследования стало изучение клиникофункциональной эффективности бронхолитической терапии формотеролом (Форадил Аэролайзер) у пациентов с хроническим пылевым бронхитом; при этом эффективность оценивали с применением новых методов клиникофункционального мониторинга.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 15 больных ХПБ (7 мужчин и 8 женщин), поступивших на обследование в Самарский областной центр профпатологии. Среди них было 11 человек с ранее установленным диагнозом ХПБ, госпитализированных на повторное обследование, и 4 - с впервые установленным диагнозом ХПБ. Все больные по клинико-функциональным показателям соответствовали II (среднетяжелой) стадии ХОБЛ по GOLD (2006). Средний возраст больных составлял 54 года. Курильщиков насчитывалось 5 человек, никогда не курили 9 человек, а 1 больной отказался от курения более 1 года назад.
Все пациенты имели в анамнезе длительный контакт с низкими и средними концентрациями кремниевой пыли на производстве, при рентгенографии грудной клетки у них определялись признаки хронического бронхита, но отсутствовали признаки силикоза. Средняя продолжительность контакта с кремниевой пылью составляла 19 лет. Туберкулеза легких или обострения хронической респираторной инфекции не было отмечено ни у одного из больных.
Пациентам на период пребывания в стационаре была назначена фармакотерапия р2-агонистом длительного действия Форадилом (формотерол, порошковый ингалятор Аэролайзер) в дозе 24 мкг/сут. Средняя продолжительность применения формотерола составила 8,2 сут.
В ходе исследования оценивалась динамика показателей функции внешнего дыхания (ФВД) на фоне бронхо-литической терапии, бронхиальной гиперреактивности, а также респираторные симптомы. По дневникам пациентов ежедневно анализировались следующие респираторные симптомы (за предшествующие сутки):
Исходно ■ ОФВ!
ПСВ
После лечения □ ФЖЕЛ
Рис. 1. Динамика показателей спирометрии у больных ХПБ на фоне терапии Форадилом.
Рис. 2. Динамика ОФВ, и ПСВ (по данным ежедневного утреннего мониторинга) у больных ХПБ на фоне терапии Форадилом.
• одышка;
• ночные пробуждения из-за проблем с дыханием;
• затрудненное дыхание утром (после пробуждения);
• кашель;
• количество мокроты;
• нарушение повседневной активности из-за проблем с дыханием.
Симптомы оценивались в баллах от 0 (отсутствие симптома) до 3 (наибольшая выраженность симптома).
Спирометрия с определением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводилась исходно и на 8-й (7-9-й) день регулярной бронхолитической терапии формотеролом. Кроме того, каждое утро с помощью портативного прибора мониторировали ПСВ и ОФВ1.
Эффективность лечения оценивалась также с помощью нового функционального метода исследования -бронхофонографии, которая представляет собой акустический анализ дыхательных шумов. Мы использовали отечественную компьютерную программу “Паттерн”. Бронхофонография позволяет визуализировать и объективно оценивать амплитудно-частотные характеристики дыхательных шумов, часто не выявляемые при обычной аускультации. Бронхофонография выполнялась исходно и на 7-9-й день регулярной терапии формотеролом.
Результаты
Исходно показатели ФВД по данным спирометрии составляли в среднем: ОФВ1 - 80% от должного, ФЖЕЛ -78%, ПСВ - 70%. У большинства больных отмечались нарушения ФВД смешанного (обструктивного и рестриктивного) характера. Преобладала обструкция, мало обратимая через 15 мин после ингаляции 200 мкг сальбутамо-ла (средний прирост ОФВ1 - 6,2%). Вариабельность ПСВ за 8 дней наблюдения составила в среднем 30%, вариабельность ОФВ1 - 22%. После курса бронхолитической терапии Форадилом показатели спирометрии незначительно увеличились: ОФВ1 и ФЖЕЛ - на 3%, ПСВ - на 8% (рис. 1).
В то же время ежедневный утренний мониторинг ОФВ1 и ПСВ показал более выраженное возрастание показателей легочной функции: ОФВ1 увеличился за 8 дней терапии на 17%, ПСВ - на 20% (рис. 2).
Данные мониторинга ОФВ, и ПСВ коррелировали с уменьшением выраженности респираторных симптомов (рис. 3). Наиболее выраженную положительную динамику претерпели следующие показатели: ночные пробуждения из-за проблем с дыханием, кашель, количество выделяе-
Затрудненное дыхание утром Количество мокроты
Кашель
Ночные пробуждения из-за проблем с дыханием
Одышка
Нарушение повседневной активности
■ 1-й день
■ 4-й день □ 8-й день
О 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Баллы
Рис. 3. Динамика респираторных симптомов у больных ХПБ на фоне терапии Форадилом.
(б)
Рис. 4. Акустический паттерн дыхания при ХПБ на фоне терапии Форадилом у пациента Н., 50 лет: а - исходно; б - на 8-й день терапии.
52
2*2007
мой мокроты, затрудненное дыхание по утрам - симптомы, существенно ухудшающие качество жизни пациентов.
При бронхофонографии выявлено значительное улучшение акустического паттерна дыхания к 8-му дню терапии по сравнению с исходным (рис. 4): снижение интенсивности звуковых колебаний в высокочастотной области (выше Б кГц). Наряду с этим отмечалось изменение акустической работы дыхания в виде уменьшения высокочастотных осцилляций в спектре выше Б кГц (соответствующем бронхиальной обструкции) от исходного уровня 0,04Б до 0,02б мДж на 8-й день бронхо-литической терапии.
Заключение
Результаты проведенного исследования показали, что Фора-дил, применяемый в постоянной дозе 24 мкг в сутки, у больных хроническим пылевым бронхитом имеет хорошую клиническую и функциональную эффективность. Это выражалось в снижении частоты и выраженности субъективных симптомов заболевания и в улучшении функциональных показателей легких. Компьютерный анализ дыхательных шумов методом бронхофонографии также подтвердил эффективность Форадила у больных ХПБ, хорошо коррелируя с клиническими симптомами пациентов.
Рекомендуемая литература
Величковский Б.Т. // Пульмонология. 1995. № 3. С. 6.
Геппе Н.А. и др. // Пульмонология. 2002. № 5. С. 33.
Гусейнов А.А. и др. // Пульмонология. 2005. № 6. С. 105.
Чучалин А.Г. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 2. С. 53.
Bohadana A.B. et al. // Thorax. 1995. V. 50. № 9. P 955.
Burge PS. // Occupational lung disorders / Ed. by Mapp C.E. Eur Resp. Monograph. V. 4. Mon. 11. Huddersfield, 1999. P 242.
Church D.F. et al. // Meth. Enzymol. 1990. V. 168. P 665.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global
Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2006 // www.goldcopd.com
Kottakis J. et al. // Can. Respir. J. 2002. V. 9. P 107.
Laitinen L.A., Koskela K. // Respir. Med. 1999. V. 93. P 297.
Rossi A. et al. // Chest. 2002. V. 121. P 1058.
Van Schayck C.P et al. // Br. J. Gen. Pract. 1995. V. 45. P 239. S
