CC BY
132
Игишева Л.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
СОВРЕМЕННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
В лекции показаны особенности антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей. Дана характеристика ведущего этиологического фактора данной патологии. Обоснованы принципы рационального выбора стартовой терапии, расшифрованы подходы оптимального лечения на разных стадиях заболевания.
Ключевые слова: инфекция мочевой системы; антибиотикотерапия; резистентность; ингибиторы В-лактомаз; ступенчатая терапия.
Igisheva L.N.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo
MODERN THERAPY OF ANTIBIOTICS OF INFECTIONS OF URIC SYSTEM AT CHILDREN
Features of antibacterial therapy of infections of uric system at children are shown. The characteristic conducting of the etiology factor of this pathology is given. Principles of a rational choice of starting therapy are proved, approaches of optimum treatment at different stages of disease are disbanded.
Key words: an infection of uric system; antibioticotherapy; resistance; ingibitors B-laktomaz; step therapy.
Инфекции мочевой системы (ИМС) широко распространены в детском возрасте (около 18 случаев на 1000 детей), при этом за последние два десятилетия частота нефрологической патологии у детей продолжает расти. Это обусловлено не только улучшением диагностики и диспансеризации детей, но и возросшей вирулентностью и антибиотикоустойчивостью микроорганизмов, увеличением количества детей с аномалиями развития органов мочевой системы. Следует отметить, что начало ИМС чаще всего приходится на первый год жизни, независимо от пола, и, как правило, протекает в виде острого пиелонефрита. Если в этом возрасте ребенку не поставлен правильный диаг-
Корреспонденцию адресовать:
Игишева Людмила Николаевна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,
Тел. раб.: 8 ( 3 8 42 ) 73-46-64.
E-mail: [email protected]
ноз и не проведено соответствующее лечение, то очень высока вероятность рецидивирующего течения ИМС с последующим формированием очагов нефросклероза.
Анализ результатов статистической нефросцин-тиграфии с Тс99m-DMSA показал, что адекватная антимикробная терапия, назначенная лихорадящим детям с подозрением на ИМС в первые сутки болезни, позволяет избежать формирования очагов нефункционирующей паренхимы почки. При более позднем начале лечения (на 2-5 сутки) паренхиматозные изменения отмечаются у 30-40 % детей [1]. Особенно важен и, при этом сложен для клинициста, правильный эмпирический выбор противомикробного лекарственного средства на старте, когда нет сведений о структуре микрофлоры мочи и ее чувствительности к антимикробным средствам.
Адекватная антибиотикотерапия МИС определяет эффективность лечения при данном эпизоде, и позволяет предотвратить рецидивирование процесса и формирование сморщивания паренхимы почки и развитие почечной недостаточности.
■ СОВРЕМЕННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Инфекция мочевой системы — воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.
Инфекция мочевыводящих путей — воспалительный процесс в мочевыводящих путях, без вовлечения в патологический процесс почечной ткани.
Цистит — воспалительное заболевание слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря.
Пиелонефрит — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [2].
ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИМС
Ведущим этиологическим фактором развития ИМС остается E. coli (53-84 %, по данным разных авторов). По данным российских и иностранных ученых, выделяют три основных вида Е. соН: ави-рулентный, нефритогенный и высоковирулентный. К наиболее часто встречающимся факторам вирулентности Е. coli относят:
- О-антиген;
- К-антиген;
- Р-фимбрии;
- Х-адгезин;
- синтез гемолизина;
- гидрофобность клеточной поверхности;
- фактор цитотоксического некроза;
- аэробактин;
- устойчивость к бактерицидному действию плазмы.
К-антиген представляет собой капсулярный антиген, который может способствовать резистентности микроорганизмов к фагоцитозу. К-антиген низ-коиммуногенен, в связи с чем плохо распознается иммунной системой, способствуя персистенции Е. со-li в организме. Важной особенностью возбудителей ИМС является высокая адгезивная способность к уротелию, что обеспечивает надежную фиксацию (Р-фимбрии, Х-адгезин) бактерий в мочевой системе и препятствует их естественной гидродинамической эвакуации. В работах А. Brauner и соавторов было показано, что Е. coli, вызывающая пиелонефрит, чаще (48 % случаев) продуцирует фактор цитотоксического некроза, чем Е. coli, выделяемая из фекалий здоровых людей. Все же главным фактором, определяющим резистентность бактерий к антибиотикам, является продукция микроорганизмами бета-лактамаз, которые ингибируют активность антибиотиков [3].
Открытие антибиотиков — одно из удивительных научных достижений в истории человечества, и по
своей красоте, и по значимости. Однако еще до начала клинического применения легендарного пенициллина медицина столкнулась с проблемой устойчивости к нему микроорганизмов — первое сообщение об обнаружении штаммов E. Coli, ведущего этиологического фактора ИМС, резистентного к пенициллину, датируется 1940 годом. Именно тогда Е.Р. Abraham и E. Chain установили, что причиной устойчивости этой грамотрицательной бактерии к пенициллину является ее способность образовывать ферменты, разрушающие структуру антибиотика. Впоследствии эти ферменты были отнесены к большому классу В-лактомаз, гидролизирующих антибактериальные препараты. В настоящее время известно более 350 В-лактомаз. В-лактомазный механизм резистентности оказался наиболее действенным и распространенным. Значительно реже причиной ИМС являются клебсиелла, протей, энтерококк, у «госпитальных больных нередко выделяется синегнойная палочка.
Диагностически значимой принято считать бак-териурию:
- 100000 и более микробных тел в 1 мл (колониеобразующих единиц в/мл) мочи, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании;
- 10000 и более микробных тел в 1 мл мочи, собранной с помощью катетера;
- любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря. К последним двум способам сбора мочи прибегают редко, в исключительных случаях;
- 50000 микробных тел E. Coli в 1 мл мочи, взятой из средней струи, для детей 1 года жизни;
- меньшей степени, если она представлена протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Важнейшим условием достоверности результатов
бактериологического исследования мочи является необходимость анализа до начала антибиотикотерапии.
Симптомокомплекс ИМО характеризуется наличием синдромов:
- интоксикации (немотивированные подъемы температуры, снижение аппетита, эмоционального тонуса, гиподинамия, диспепсия, бледность кожных покровов);
- болевого абдоминального;
- дизурии.
Необходимо подчеркнуть, что пиурия (лейкоци-турия) является неспецифическим признаком, и в ряде случаев может отсутствовать.
Учитывая высокую частоту регистрации бакте-риурии, не сопровождающейся симтомокомплексом ИМС, в нефрологии выделены понятия асимптома-тической и симптоматической бактериурии. Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов в сочетании с клиническими симптомами ИМС, Тогда как асимптоматическая бактериурия, не имея клинических проявлений, про-
Сведения об авторах:
Игишева Людмила Николаевна, доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской педиатрии и неонато-логии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
текает скрыто, являясь случайной находкой, и не требует лечения [3].
ЛЕЧЕНИЕ ИМС
Лечение ИМС должно быть: комплексное, длительное, индивидуальное. В комплекс лечебных мероприятий входят:
- правильная организация режима (острый период — постельный, при стихании расширяется, ЛФК), ежедневный душ, местная гигиена, режим регулярных мочеиспусканий;
- диета (белок ограничивается до 1,5 г/кг, соль до 2-3 г в день, жидкость 20-50 мл/кг);
- антимикробная химиотерапия;
- восстановление уродинамики;
- санация очагов хронической инфекции;
- повышение реактивности и иммунологической защищенности организма.
Необходимо особо отметить значение и особенности антибактериальной терапии в лечении ИМС. Рациональный выбор антибиотика подразумевает:
1) улучшение диагностики ИМС (совершенствование врачебных навыков, повышение профессионального уровня клинициста);
2) разумное применение антибиотиков, владение принципами рациональной антибиотикотерапии, заключающимися в следующем:
- целесообразность (строго по показаниям);
- необходимость (не назначать, когда можно обойтись без лечения, например, при асимптомати-ческой бактериурии антибиотик назначать не рекомендуется);
- целенаправленность на конкретного возбудителя, реально выделенного или предполагаемого [1].
До установления возбудителя или при отсутствии чувствительности к антибиотикам осуществлятся эмпирически. С неидентифицированным, но предполагаемым возбудителем выбор препарата основывается на показателях антибиотикочувствительности соответствующих микроорганизмов, наиболее вероятных возбудителей данной нозологической формы заболевания по литературе или при ориентации на данные о региональной чувствительности тех или иных инфекционных агентов. При этом необходимо учитывать:
- возраст, пол пациента, фоновая патология (обс-труктивный вариант);
- локализация (цистит, пиелонефрит) и характер инфекционного процесса (острый, хронический);
- возникновение (амбулаторная, госпитальная);
- общая и местная эпидемиологическая ситуация. Ведущим возбудителем ИМС у детей в мире,
России и, по нашим данным, в г. Кемерово по-прежнему является E. Coli (83 %), резистентная к ами-нопенициллинам более чем в половине случаев. При этом известно, что, если в популяции микроорганизмов определяется резистентность к препаратам в 20 % и более, назначать данные препараты не рекомендуется. Поэтому стартовыми антибиотиками при лечении ИМС, независимо от тяжести и уровня по-
ражения, являются защищенные пенициллины (ам-пициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам). Кроме того, комбинация амоксициллина или ампициллина с кла-вулановой кислотой или сульбактамом позволяет не только восстановить природную активность пени-циллинов против грамотрицательных бактерий и пенициллинорезистентных стафилококков, но расширить спектр активности аминопенициллинов за счет грамотрицательных бактерий с природной устойчивостью к ним. Клавулановая кислота и другие ингибиторы В-лактомаз (сульбактам) необратимо связываются с В-лактомазами бактерий, являясь ее суицидным ингибитором.
Альтернативными препаратами для эмпирической стартовой терапии являются цефалоспорины 3 и 4 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтази-дим, цефтриаксон, цефепим, цефтибутен), аминогли-козиды (нетромицин, амикацин). При тяжелом течении, присоединении госпитальной флоры проводится комбинированная антибиотикотерапия указанными препаратами или назначаются антибиотики резерва (карбапенемы, в исключительных случаях, при коллегиальном решении, — фторхинолоны).
После установления возбудителя, при этиологически расшифрованных заболеваниях, выбор препарата должен определяться с учетом чувствительности возбудителя, выделенного у данного конкретного больного в результате бактериологического исследования (антибиотикограмма). Проблема здесь может заключаться в том, является ли выделенный микроорганизм возбудителем инфекционного процесса или он просто немой свидетель. Важным аспектом антибактериальной политики в стационаре является именно концепция использования не псевдомонадных терапевтических схем для снижения селекционного давления на псевдомонады. Это позволит сохранить активность препаратов с антипсевдомонад-ной активностью и улучшить экологию в стационаре. Поэтому выбор стартового антибиотика из группы защищенных аминопенициллинов у большинства пациентов тактически верно и стратегически оправдано.
Выбор способа введения зависит в основном от тяжести состояния. У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации показано вводить антибиотик парентерально. Однако у большинства детей в современных условиях все же оптимально вводить антибиотик перорально. На практике же у госпитализированных больных антибактериальную фармакотерапию обычно начинают с введения препарата внутривенно или внутримышечно. Если нет выраженной интоксикации и ребенок способен получать лекарственное вещество через рот, возможен пероральный прием препаратов с первых суток.
На сегодня в арсенале у педиатра имеются перо-ральные формы с высокой биодоступностью (суспензии, растворимые лекарственные формы). Солютабная лекарственная форма амоксициллина/клавулановая кислота (флемоклав) имеет устойчивую биодоступность и таблетки с разным количеством действую-
■ СОВРЕМЕННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
щих веществ, что удобно при назначении у детей разного возраста. Кроме того, даже в случаях тяжелого течения ИМС парентеральное введение препарата оправдано только в первые несколько дней от начала лечения, с переходом на получение лекарства через рот при стабилизации состояния.
Более длительное парентеральное введение антибиотика, по данным многочисленных контролируемых исследований, не имеет значимых преимуществ. В работах Hobermann (1999), Benador D. (2001), Levchenko Е. (2001) проводилось сравнение эффективности длительного парентерального (14 дней), сочетанного парентерального и перорального (10 дней и 3-5 дней, соответственно) и перорального (14 дней) приема антибиотика цефалоспоринового ряда у детей с острым пиелонефритом. В исследованиях было показано отсутствие достоверной разницы в скорости ликвидации клинических симптомов ИМС, в количестве повторных рецидивов инфекции и частоты образования рубцовых изменений почечной паренхимы через 3-6 месяцев после лечения разными схемами.
В данных исследованиях анализировались результаты применения, так называемой, ступенчатой терапии. Это классическая ступенчатая терапия, когда при тяжелом течении заболевания лечение начинается с парентерального введения эффективного антибиотика, а при улучшении клинического состояния пациента следует в возможно более короткие сроки перейти на пероральный путь приема этого же препарата (амоксиклав в/в на амоксиклав суспензию или флемоклав, трифамокс в/в на трифамокс таблетки). Переход на пероральное введение антибиотика другой группы (амоксиклав в/в на цефиксим-супракс в суспензии) получил название последовательной терапии. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении парентерального введения противомикробного препарата, что приводит к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению сроков пребывания пациента на дорогой больничной койке при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Преимущество такой терапии, как для пациента, так и для здравоохранения, не вызывает сомнений. Это и уменьшение количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск постинъекционных осложнений. Это возможность выписаться из стационара раньше и продолжить лечение в домашних условиях, что способствует снижению риска нозокомиальных инфекций и лучшей психологической и социальной адаптации больного. Особенно это актуально в педиатрии, где сама инъекция представляет собой серьезную психологическую травму для больного ребенка. По нашим данным, перевод ребенка с парентерального ампициллина/сульбактам (сультасин, амписид) на флемоклав (солютабная форма амоксициллина/кла-вулановая кислота) не снижает эффективности терапии и хорошо переносится больными. Основными условиями безопасного перевода пациента на перо-ральную терапию являются: убедительные данные адекватного клинического и лабораторного ответа на
начатую терапию; нормальная гастроинтестинальная абсорбция.
Оптимальная продолжительность лечения антибиотиком при ИМС точно не определена. Поскольку данные исследований, посвященных коротким курсам антибиотикотерапии (например, прием противо-микробного препарата 1-3 суток) противоречивы и не убедительны, такой подход не рекомендуется. При не осложненном остром цистите, уретрите достаточно 7-10 суток лечения, тогда как детям с пиелонефритом или подозрением на него показано лечение не менее 14 суток. Наличие аномалий развития органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура мочеточника с развитием гиднефроза, уре-тороцеле и др. определяют более длительные сроки антибактериальной терапии (до 4 недель) эффективным антибиотиком. Проводить смену препарата через 7-10 дней, как это часто происходит на практике, не рационально.
Признаками эффективности антибактериальной терапии ИМС в активной фазе являются:
- клиническое улучшение в течение 24-48 часов с момента начала лечения;
- эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24-48 часов);
- уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сутки от начала лечения.
При отсутствии клинического улучшения в течение 48 часов (2 суток) от начала лечения рекомендуется проведение ультразвукового исследования для исключения обструкции и осложнений, посев мочи, пересмотр антибиотика. При рецидиве ИМС, как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса. Критерием завершения антибактериальной терапии или перехода на противорецидивную терапию являются: полная санация мочи, отсутствие гуморальной активности.
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ
Профилактическое лечение после активной стадии пиелонефрита рекомендуется проводить всем детям. Очевидно, что ее обязательно нужно проводить детям раннего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, частичной обструкцией мочевых путей или нарушением мочеиспускания, поскольку развитие повторных рецидивов инфекции мочевыводящих путей, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей, приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и сморщиванию почки. Профилактическое назначение антибиотиков также позволяет прервать порочный круг у детей с рецидивирующими инфекциями мочевых органов без анатомических аномалий.
Длительность определяется индивидуально. Однако проведенные исследования показывают, что наиболее эффективной является противорецидивная терапия не менее 6 недель. Существует точка зрения, что у больных с обструктивными вариантами ИМС (с пузырно-мочеточником рефлюксом) противорецидив-
ная терапия может продолжаться до 2-х лет и более (до нормальной картины при микционной цистоурет-рографии) [4]. Препараты, имеющие минимальный риск избирательной резистентности и эффективные в профилактике рецидивов инфекции мочевых путей:
- Фурагин — 1 мг/кг однократно на ночь или фу-рамаг;
- Ко-тримоксазол — 2 мг/кг (по сульфаметоксазо-лу) однократно на ночь;
- Амоксициллин/клавулановая кислота 10 мг/кг однократно на ночь.
Достаточно высокая резистентность уропатоген-ных штаммов E. Coli к триметоприму и сульфоме-токсазолу (до 40 %) определяет назначение ко-три-моксазола (бисептола) в качестве противорецидивной терапии после определения чувствительности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведущим этиологическим фактором ИМС по-прежнему является кишечная палочка, более чем в
половине случаев устойчивая к аминопенициллинам. Препаратами первого выбора при лечении ИМС (цистит, пиелонефрит) должны быть защищенные ами-нопенициллины (ампициллин/сульбактам, амокси-циллин/клавулановая кислота, амоксициллин/суль-бактам), альтернативой которым являются цефалос-порины третьего поколения. Противорецидивная терапия, наряду с известными антибактериальными препаратами, включает сегодня фурамаг.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей: руководство для врачей-педиатров /Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников и др. - М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2006. - 100 с.
2. Педиатрия /под ред А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 173-187.
3. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей /под ред. Папаяна А.В. - СПб.: Сотис,1997. - 718 с.
4. Детская нефрология /под ред. Н. Сигела. Пер. с англ. - М.: Практика, 2006. - С. 111-128.
СЕЛЕН МОЖЕТ СТАТЬ ОРУЖИЕМ В БОРЬБЕ СО СПИДОМ Увеличение производства естественных белков, которые содержат селен в клетках крови организма, замедляет размножение и активность вируса СПИДа, установили биохимики Университета Penn State (США).
Согласно их выводам, стимулирование работы белков микроэлемента может сократить сферу действия вируса, по крайней мере, в 10 раз. Селен - известный пищевой антиоксидант, необходимый для поддержания нормального метаболизма. В отличие от других питательных веществ, которые связаны с определёнными белками и модулируют их активность, селен включен в состав белков в виде аминокислот под названием селеноцистеины, поясняют учёные. Эти селеноцистеины имеют особенно важное значение для уменьшения воспаления, вызванного инфекцией, тем самым, задерживая её распространение.
При заражении человека вирус быстро разрушает селеноцистеины. Медикам пока неизвестно, каким образом блокируется их действие, но предположительно виновником является ключевой белок при быстром клеточном делении - белок Tat. Tat образуется на первых стадиях инфицирования ВИЧ, как и другие 14 белков. Их функции заключаются в том, чтобы контролировать гены для выживаемости вируса. Селенопротеин TR1 тоже служит целью для Tat. Исследователи решили, что логическое решение в борьбе с вирусом - повышение выработки таких белков в организме. Изолированные кровяные клетки здорового добровольца были инфицированы ВИЧ-инфекцией, а затем в них добавили крошечные соединения селена. Эксперимент подтвердил гипотезу, что увеличение выражения TR1 нарушает химическую структуру Tat и таким образом помогает эффективно бороться с вирусом, десятикратно предотвращая его активность.
Источник: Ami-tass.ru
с/^ии^тавс^узбассе №4(39) 2009
