CC BY
196К 65-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ
УДК 616.89(47+57)(045)«1941/1945»
Н.М. Жариков
Советская психиатрия в годы Великой Отечественной войны
От редакции
Редакция «Российского психиатрического журнала» поздравляет своих читателей, и в первую очередь наших коллег - участников Великой Отечественной войны и ветеранов, работавших в госпиталях и лечебных тыловых учреждениях, с 65-летием победоносного окончания войны. Для знакомства современного поколения врачей-психиатров с организацией психиатрической помощи в годы войны мы публикуем статью участника Великой Отечественной войны, известного психиатра, члена-корреспондента РАМН профессора Николая Михайловича Жарикова*.
#
Soviet psychiatry during the Great Patriotic War
N.M. Zharikov From the Editors
The editorial staff of the «Russian Psychiatric Journal» congratulate readers and first of all our colleagues - participants in the Great Patriotic War and war veterans who worked in hospitals and rear medical facilities -with the 65th anniversary of the victorious termination of the war. To familiarize the present generation of psychiatric doctors with the organization of psychiatric services during wartime we run an article by Nikolay M. Zharikov, a participant in the Great Patriotic War, professor, corresponding member of RAMS and a noted psychiatrist.
В годы Великой Отечественной войны вместе со всеми медицинскими работниками, отдавая все свои силы и знания, самоотверженно работали на военном и трудовом фронтах советские психиатры. За короткий период своей истории советская психиатрия добилась больших успехов: были созданы новые организационные формы помощи психически больным и определены перспективные научно-методологические подходы в разработке клинических и теоретических проблем психиатрии, оформилось профилактическое направление клинической и организационной психиатрии. В период Великой Отечественной войны это определило успешность решения многих медицинских задач военного времени.
Психиатрическая помощь в действующей армии была определена специальными директивами начальника Главного Военного санитарного управления Красной Армии в самом начале войны. Были созданы и определены положения об армейских фронтовых и окружных психиатрах, предусмотрено создание психиатрических лечебных учреждений: психиатрических отделений в госпиталях армейского подчинения и специальных оперативных отделений для военнослужащих в гражданских психиатрических больницах. Кроме того, существовали также специализированные нервно-психиатрические госпитали в системе как Народного комиссариата обороны, так
* Статья была опубликована в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 1985, № 5, с. 645-650.
84
#
Н.М. Жариков
и Наркомздрава СССР [32]. Психиатрическая помощь гражданскому населению, как и до войны, обеспечивалась сложившейся к тому времени сетью нервно-психиатрических диспансеров и психиатрическими больницами.
Во фронтовых условиях находились на лечении и под наблюдением больные со сравнительно легкими или острыми, но непродолжительными психическими расстройствами. Военнослужащие с затяжными психическими расстройствами направлялись на лечение в тыл, где наряду с лечением решались вопросы военной и трудовой экспертизы, т.е. общие психиатрические вопросы.
Война, по образному выражению Н.И. Пирогова, является «эпидемией травматизма». С травматизмом было связано и большинство психических расстройств у военнослужащих. Ведущими патогенными факторами военного времени, обусловливающими психические расстройства, являлись: 1) закрытые травмы черепа (баротравмы, непроникающие огнестрельные ранения); 2) проникающие огнестрельные ранения черепа; 3) экстрацеребральные ранения черепа.
Следует подчеркнуть, что все эти факторы часто выступали в сочетании, вызывая ряд совершенно особых патологических изменений в организме. Примером этому может быть баротравма. Например, воздушная волна оказывает действие как на поверхностные покровы организма, так и на внутренние органы.
Помимо общих, соматических нарушений, отмечены изменения в вегетативных центрах и обусловленные этим нарушения обменно-адаптацинно-тро-фических процессов.
Распределение психических расстройств, требовавших специализированной помощи в период войны, было следующим: контузии составляли 69,4% всех случаев психических нарушений, функциональные расстройства нервной системы -13,6%, эпилепсия - 8,5%, собственно психические болезни - 8,5% [31].
Количество контуженных на 1000 человек личного состава за первые 3 года войны составляло соответственно 15,7; 25,8; 39,2. Такое увеличение связывалось с усилением наступательных операций на фронтах [31].
Представленные данные делают понятным особое внимание психиатров в период войны к проблеме контузии. При контузии пораженный испытывал на себе воздействие ряда патогенных факторов - ушиба, длительного эмоционального и физического напряжения и т.д. Такого рода полиэтиологичность контузии определяла особенности клинической картины ее проявлений.
В военные годы и первые годы после окончания войны на научных конференциях и в различных публикациях был представлен анализ клиники и особенностей возникновения контузий, описаны
различные формы ее проявления [9, 16, 17, 19-21, 29, 34, 35]. В этих работах подчеркивалось прежде всего своеобразие психических расстройств при контузиях, особенно при баротравмах, которые не укладывались в традиционные классификационные рамки нарушений, вызванных физиогенными или психогенными причинами. Были получены доказательства особого патологического состояния головного мозга при контузиях, вызванных взрывной волной (баротравмы): наличие неврологической симптоматики, не выявляемой обычными методами, признаки патологии со стороны органов чувств, сопутствующие нарушения функции внутренних органов в силу нарушения регуляции со стороны головного мозга, наличие комплекса соматовегета-тивных, вегетативных, вестибулярных, психомоторных расстройств с временными или длительными изменениями всей личности [6]. В связи с этим всю возникающую одновременно при контузии симптоматику большинство психиатров рассматривали как органически обусловленную (в том числе и глухонемоту, которую некоторые склонны были считать функциональным расстройством).
Из общего числа боевых поражений закрытая травма мозга составляла 2-12% [32]. Систематика психических расстройств, возникающих в ближайший после травмы период (острый), определялась психопатологическими критериями, а в отдаленном периоде - как психопатологическими, так и неврологическими характеристиками. Для оценки тяжести острого периода в качестве основных критериев рекомендовалось учитывать колебания уровня сознания, аффективные нарушения, психическую истощаемость, состояние внимания и памяти (по объективным критериям) [8].
Были установлены особенности военной баротравмы, острый период которой характеризуется преимущественным возникновением синдромов нарушенного сознания, полиморфностью проявлений и динамичностью течения. Восстановление расстройств сознания в абсолютном большинстве случаев сопровождалось амнестическими нарушениями (в основном ретроградной амнезией). Были описаны различной структуры затяжные психотические состояния, например, шизофреноподобные в виде галлюцинаторно-параноидных, пуэрильно-гебефренических и кататоноподобных синдромов [23]. Отмечалось феноменологическое сходство возникавших после травм кататоноподобных синдромов с психогенными [13, 14]. Наблюдались также дисфорические состояния, травматическая демен-ция. Последняя по своей структуре и вариабельности часто отражала локальность поражения [8]. Были выделены такие синдромы пограничных психических расстройств, как адинамическо-церебро-астенический, апатико-акинетическо-абулический, сенестопатическо-ипохондрический, экспансивно-эйфорический и др. [32]. Наблюдения военного
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
85
К 65-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ
#
времени показали, что факторами, способствовавшими затяжному течению психических расстройств после травмирования взрывной волной, являются возраст, сосудистые нарушения и наличие других повреждений [13, 14].
Важным выводом, который был сделан из наблюдений военных лет, был вывод о том, что закрытые травмы головы имели в большинстве случаев регредиентные течения.
Психические расстройства вследствие непроникающих огнестрельных ранений черепа также часто наблюдались в условиях военного времени. По формам психопатологических проявлений они соответствовали последствиям баротравмы. Однако в отличие от клиники баротравм при них была отмечена большая выраженность неврологической патологии. В то же время психозы возникали чаще в группе раненых, нежели контуженных воздушной волной, особенно в отдаленной стадии. Клиническая картина острого и подострого периодов расстройств в результате проникающих ранений черепа во многом зависела от топографии поражения и возникновения контузионных проявлений. Часто такие случаи требовали нейрохирургической помощи. В поздней фазе преобладали синдромы выпадения функций, а из психопатологических проявлений обращалось внимание на апатические состояния с выраженной вялостью. Имевшиеся в некоторых случаях аффективные нарушения иногда отличались особенностями, зависящими от локализации очага поражения. Частым последствием различных повреждений головного мозга являлась травматическая эпилепсия. Были охарактеризованы особенности клиники травматической эпилепсии военного времени - полиморфность ее проявлений. Что касается патогенеза, то большое значение придавалось не только органическим поражением мозга, но и реактивным моментам. Некоторые психиатры подчеркивали также значение поражения вегетативных центров диэнцефаль-ной области [27].
В условиях военного времени, как известно, возрастает частота психических расстройств, связанных с инфекциями и соматогениями. Однако первые не составляли особой проблемы в годы Великой Отечественной войны. Общая организация медицинской помощи населению и противоэпидемической службы почти исключала возможность возникновения соответствующих эпидемических ситуаций. Более значимыми для психиатров оказались соматогенные психические расстройства. Они были разделены на 2 группы: 1) состояния, обусловленные раневыми экстрацеребральными процессами; 2) состояния, возникавшие в связи с алиментарной дистрофией и авитаминозами.
Психические расстройства в результате экстрацеребральных ранений, как и многие другие нарушения военного времени, имели органическо-
психогенный генез, т.е. проявлялись как психогенные реакции на факт поражения, а также как результат самих ранений и их инфекционных осложнений. Возникновение психогений определялось интенсивностью и характером поражения, а также собственно ситуацией и связанным с ней стрессом.
При тяжелых ранениях (без шоковых состояний) отмечались синдромы нарушения сознания (оней-роидный, делириозно-аментивный). Менее острые психические расстройства наблюдались, как правило, при затяжном течении раневых процессов с хроническим нагноением. Спектр психопатологических реакций был разнообразен - от психотических проявлений до особых аффективных и неврозо-подобных состояний. Полное выздоровление при раневых психозах диагностировалось в 59,3% случаев [32]. Затяжное течение отмечалось у больных с галлюцинаторно-параноидными, астеническими, апатико-абулическими состояниями и со стойким снижением интеллекта. Особый интерес представляют случаи со своеобразными идеями отношения и самообвинения, возникавшими после завершения раневого процесса [10]. Их диагностическая оценка иногда вызывала большие трудности отграничения от эндогенных психозов.
Большой вклад в описание особенностей клиники психических нарушений при алиментарной дистрофии внесли наблюдения врачей, работавших в Ленинграде в условиях блокады. Соответствующие нарушения нашли отражение во многих работах военного и послевоенного времени, а также в обобщающих публикациях [7, 9]. Нельзя не отметить, что алиментарная дистрофия часто выступала и как фактор, провоцирующий проявления других психических заболеваний и ухудшала их течение. Иногда картина эндогенных психозов приобретала экзогенную окраску.
Опыт Первой мировой войны, а также наблюдения психиатров в иностранных армиях во Второй мировой войне указывают на высокий процент у военнослужащих реактивных состояний, которые стали одной из ведущих проблем военной психиатрии. В Советской Армии реактивные состояния составляли крайне незначительную часть в структуре общей заболеваемости [1], что было связано с высокой сознательностью и подлинным патриотизмом советских бойцов, отстаивавших честь и свободу своей Родины. Наблюдавшиеся в условиях действующей армии различные формы неврозов протекали в виде неврастении, психастении, истерии и прочих реактивных неврозов. К числу прочих были отнесены острые кратковременные психические расстройства, протекавшие с возбуждением, дезориентировкой и проходившие без какого-либо терапевтического вмешательства. Описываются наблюдения реакций острого истощения в виде расстройства внимания, памяти и лабильности аффекта, патохарактерологические развития после тяже-
86
#
Н.М. Жариков
лых повреждений. Особо следует отметить наблюдения, свидетельствующие о возможности как бы отставленного во времени появления психических или вызванных эмоциональным стрессом соматических расстройств, т.е. появление их значительно позже обстоятельств, вызвавших эти реакции [6]. Многими врачами отмечалось благоприятное течение невротических заболеваний. Психогениям военного времени много внимания в своих работах уделяли В.А. Гиляровский [6], Е.К. Краснушкин [15], Г.Е. Сухарева [30], А.Н. Бунеев [2], С.Г. Жислин [10], Ю.Э. Рахальский [26] и др.
Предметом особого внимания в работах советских психиатров был анализ специфики проявлений эндогенных заболеваний (в частности, шизофрении) в годы Великой Отечественной войны. Анализу распространенности маниакально-депрессивного психоза и шизофрении среди бойцов и гражданского населения в военное время посвящено много работ. Как известно, заболеваемость эндогенными психозами как среди военнослужащих, участвующих в военных действиях, так и среди гражданского населения в годы Великой Отечественной войны не увеличилась [12]. Вместе с тем был отмечен ряд особенностей в клинике шизофрении: начало заболевания с реакции по экзогенному типу, редкость психомоторного возбуждения, доминирование симптомов апатии и адинамии. Наблюдались также случаи «катастрофического» течения болезни. Такого рода особенности связывались с изменением реактивности больных, вызванным эмоцио-генными и соматогенными воздействиями.
В годы войны дальнейшее развитие получили вопросы трудовой, военной и судебно-психиат-рической экспертизы. Были уточнены критерии оценки и прогноза трудоспособности психически больных. Большое внимание было уделено экспертной оценке больных с судорожным синдромом [5]. Рассматривались особенности военной и судебно-психиатрической экспертизы лиц, перенесших закрытую травму головы [25].
Заслуживает быть особо отмеченной большая работа, которая была проведена психиатрами и другими специалистами в период войны по раз-
работке новых методов лечения психических расстройств военного времени и иных психических заболеваний.
Следует подчеркнуть, что в эти годы была предложена новая методика терапии травматического шока [1] и определены показания к его комбинированному лечению [22]. Большое внимание уделялось лечению постконтузионной глухонемоты [11, 24], психогений. Был обобщен опыт лечения шизофрении и затяжных реактивных состояний судорожно-камфарной смесью [4], много других терапевтических подходов, успешная реализация которых позволила вернуть в строй многих военнослужащих и гражданах лиц, внесших большой вклад в дело достижения победы над фашизмом.
Что касается теоретических обобщений военного времени, то помимо уже упоминавшихся выше были проведены фундаментальные работы по локализации психических функций. Однако в этой области были допущены ошибки, имевшие следствием появление метода лейкотомии, позже запрещенной к применению в нашей стране.
Наблюдения военных лет показали также односторонний характер концепции Бонгеффера об экзогенных типах реакций и условность деления психопатологических проявлений на экзогенные и эндогенные.
Множество клинических наблюдений, сделанных во время войны, когда различные психопатологические нарушения возникали в связи с соматической патологией, укрепило методологические позиции созданной советской психиатрией соматопсихиатрии. Для объяснения механизма действия боевых травм и других экзогений большую роль сыграла концепция об адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы, разработанная советскими физиологами и клиницистами (Л.А. Орбели, А.М. Гринштейн, В.А. Гиляровский и др.).
В целом опыт по изучению психических расстройств в условиях Великой Отечественной войны позволил решить ряд важнейших теоретических и клинико-методологических проблем психиатрии.
Литература
1. Асратян Э.А. // Военно-медицинский сборник. - М.-Л., 1946. -Сб. 3, С. 11-139.
2. БунеевА.И.//Проблемы судебной психиатрии. - М., 1946. -Сб. 5. - С. 159-179.
3. Вангенгейм К.А. // Вопросы психиатрии военного времени. -Свердловск, 1947. - С. 118-125.
4. Витковская С.А. // Проблемы клиники и терапии психических заболеваний. - М., 1946. - С. 255-257.
5. Гейер Т.А., Консторум С.И. //Труды Центрального ин-та психиатрии. - 1947. - Т. 3. - С. 335-344.
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
6. Гиляровский В.А. // Врач. дело. - 1947. - № 8. - С. 626-636.
7. Голант Р.Я. // Нервные и психические заболевания в условиях военного времени. - Л., 1948. - С. 5-17.
8. Гордова Т.Н. // Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. - 1945. - Т. 8. - С. 99-109.
9. Гуревич М.О., Сухарева Г.Е. // Труды Центрального ин-та психиатрии. - 1947. - Т. 3. - С. 42-59.
10. Жислин С.Г. // Там же. - С. 296-306.
11. Иванов-Смоленский А.Г. // Военно-медицинский сборник. -М.-Л., 1945. - Сб. 2. - С. 205-211.
87
К 65-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОИНЕ
#
12. Каранович Г.Г. // Труды Центрального ин-та психиатрии. -1947. - Т. 3. - С. 22-41.
13. Крайц С.В. // Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. - 1949. - Т. 9. - С. 177-184, 185-213.
14. Крайц С.В. // Там же. - 1945. - Т. 8. - С. 110-121.
15. Краснушкин Е.К. // Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне. - М., 1944. - № 8. -С. . 64-75.
16. Лебединский М.С. // Военно-медицинский сборник. - М.-Л.,
1946. - Сб. 3. - С. 151-159.
17. Лобова Л.П. // Труды Центрального ин-та психиатрии. 1947. -Т. 3. - С. 179-184.
18. Малкин П.Ф. // Труды Центрального Ин-та психиатрии. -
1947. - Т. 3. - С. 287-295.
19. Мясищев Н.В. // Нервные и психические заболевания условиях военного времени. - Л., 1948. - С. 18-50.
20. Мясищев В.Н. // Труды Центрального ин-та психиатрии. 1947. - Т. 3. - С. 307-315.
21. Осипов В. П. // Военно-медицинский сборник. - М.-Л., 1946. Сб .13. - С. 33-94.
22. Петров И.Р. // Военно-медицинский сборник. - М.-Л., 1945. Сб. 2. - С. 32-60.
23. Повицкая Р.С. // Труды Центрального ин-та психиатрии. 1947. - Т. 3. - С. 148-161.
24. Поворинский Ю.А. // Военно-медицинский сборник. - М.-Л., 1945. - Сб. 2. - С. 199-204.
25. Погибко Н.И. // Травматические поражения центральной и периферической нервной системы. - Киев-Харьков, 1946. -Ч. 1. - С. 221.
26. Рахальский Ю. Э. // Труды психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. - 1949. - Т. 9. - С. 286-296.
27. Рохлин Л. Л. Травматическая эпилепсия. - М., 1948.
28. Случевский И.Ф. // В кн.: Проблемы психиатрии и невропатологии. - Уфа, 1946. - С. 8-14.
- 29. СнежневскийА.В. // Труды Центрального ин-та психиатрии. -
1947. - Т. 3. - С. 162-178.
- 30. Сухарева Г.Е. // Проблемы клиники и терапии психических
заболеваний. - М., 1946. - С. 56-79. в 31. Тимофеев А.Н. Труды Центрального ин-та психиатрии. -1947. - Т. 3. - С. 60-80.
- 32. Толстоухова Л.И. // Вопросы психиатрии военного времени. -
Свердловск, 1947. - С. 116-117.
- 33. Хвилицкий Т.Я. // Нервные и психические заболевания в
условиях военного времени. - Л., 1948. - С. 253-266.
- 34. Шмарьян А.С. // Проблемы клиники и терапии психических
заболевании. - М., 1946. - С. 7-20.
- 35. Юдин Т.И. // Санитарная служба в дни Отечественной
войны. - Свердловск, 1943. - Т. 3. - С. 72-79.
88
