CC BY
4
Р. А. ЛЕВИНА (Москва)
Совещание экспертов Комитета гигиены Лиги наций по вопросу о профилактике сыпного тифа и противосыпнотифозных прививках1
(8—10 февраля 1937 г., Женева)
На совещании были представлены следующие страны: Польша — проф. Аниг-штейн из Государственного института гигиены в Варшаве и проф. Вейгль из Биологического института при Львовском университете; Марокко — д-р Блан (Blanc) из Пастеровского института в Казабланке и Бонжан (Bonjean) из Института гигиены в Рабате; Румыния — проф. Ciuca из института Cantacuzène в Бухаресте; Тунис — д-р Легре (Laigret) из лаборатории Пастеровского института; Швейцария — проф. Мозер (Mooser) из Института гигиены в Цюрихе; Алжир — проф. Сержан (Sergent) из Пастеровского института в Алжире; Чили — д-р Суарец (Suarez) из Бактериологического института в Сант-Яго; Мексика — д-р Варела из лаборатории Института гигиены в Мексико; США — проф. Цинсер из Гарвардского медицинского университета в Бостоне.
В совещании приняли также участие Лянэ (Lasnet) — Испания, Морган — Англия, Марэн де Бернардо (Marin de Bernardo) — Испания, Монсени (Montseny)— министр здравоохранения Испании, д-ра Куатрекасас (Cuatrecasas) и Мората Кантон (Morata Canton) — министерство здравоохранения Испании, члены Гигиенического комитета проф. Мадсен •— Дания, проф. Броннер — СССР, д-р Хус-саметин Кураль — Турция, Меган (Megan) — Индия, проф. Паризо — Франция, д-р Пирс —США, проф. Шульц — Польша, проф. Сорделли — Аргентина, директор Гигиенической секции Лиги наций Райхман.
Председательствовавший 8.II проф. Ciuca в своем выступлении говорил о последствиях сыпного тифа, охватившего Центральную и Восточную Европу во время мировой войны и в ближайшие годы после нее. Хотя с тех пор положение значительно улучшилось, однако очаги сыпного тифа во многих странах еще существуют. По мнению проф. Ciuca, главной задачей экспертов является разрешение вопроса ю технике проведения профилактики сыпного тифа в связи с обращением испанского правительства в Гигиенический комитет.
Д-р Биро считает первоочередным профилактическим мероприятием в борьбе с сыпным тифом уничтожение вшей у населения.
Присоединившись к мнению Биро,1 совещание перешло к обсуждению проблемы характера иммунитета при сыпном тифе. Обсуждение велось в разрезе практической организации противосыпнотифозных прививок. Совещание обсуждало проблемы длительности иммунитета в условиях эксперимента, перекрестного иммунитета, предпочтительности применения живого вируса для прививок и ряд других вопросов.
Обсуждению подверглись различные методы вакцинации в отношении ряда моментов:
1) скорости наступления иммунного состояниями efo продолжительности;
2) возможного риска заболевания для лица, подвергаемого прививке;
3) целесообразности применения прививок в период эпидемии и в период ее отсутствия;
4) наиболее подходящих методов профилактики сыпного тифа в Испании при наличии ввиду военных действий угрозы эпидемии.
По мнению проф. Цинсера, при эпидемии необходимо испробовать все методы вакцинации. Нужно начать с- прививок сыворотки, пользуясь живым вирусом, нейтрализованным, хотя бы частично, сывороткой лошади. Такой метод дает более легкую реакцию, а в случае неполной нейтрализации появляется лишь легкая, непродолжительная лихорадка. Можно также применять прививку сыворотки морских свинок через 10 дней после их заражения.
Сам Цинсер располагает материалами единственного опыта прививки людям предложенной им сыворотки. Эта прививка была сделана в Мексике д-рами Бустамантэ и Варела. Во время небольших эпидемий, изученных Варела, поголовное впрыскивание 3—5 см3 сыворотки Цинсера населению пораженных эпидемией деревень купировало эпидемию. Пассивный иммунитет сохранялся около трех недель. Все зараженные вши погибли в течение первых 15 дней. после прививки. 5 л. сыворотки оказалось достаточно для иммунизации 2—3 тысяч человек.
1 Составлено по протоколам совещания.
Проф. Ciuca предложил проверить действие сыворотки Цинсера в больницах Бессарабии, где каждую зиму госпитализируется около 2 ООО сыпнотифозных больных.
Проф. Сержан сообщил о том, что он предполагает проделать то же самое в Алжире, где имеются эндемические очаги сыпного тифа (300—350 случаев).
Д-р Варела сказал, что получение достаточно концентрированной эмульсии риккетций по методу Цинсера — Кастаньеда (Castañeda) оказалось для него затруднительным. Он достиг лучших результатов ежедневными впрыскиваниями крови в брюшину крысы. В Мексике перешли к изготовлению сыворотки гипер-иммунизированной лошади. Широкое применение сыворотки Цинсера (по" 3 сма) и мексиканской сыворотки (по 5 см3) дало возможность ликвидировать эпидемии сыпного тифа у туземцев. 15-дневная продолжительность пассивного иммунитета1 была использована для .дезинсекции населения. Установлено, что требуется 4—5-месячная подготовка лошади, для того чтобы ее сыворотка сообщала организму сопротивляемость.
Проф. Цинсер утверждал, что при прививках сыворотки возникает такой же риск, как и при прививках живого вируса. Достаточного иммунитета можно достигнуть, пользуясь сверхнейтрализованной (surneutralisé) смесью, так же как и при помощи не вполне- нейтрализованной смеси (sousneutralise).
Д-р Суарец сообщил, что он впрыскивал работникам своей лаборатории вакцину Цинсера. Эта прививка не предохранила персонал от крысиного тифа.
По мнению проф. Вейгля, приготовление вакцины из вши не представляет такого труда и не сопряжено с большими расходами. В его лаборатории приготовляются ежемесячно 2 ООО доз. Стоимость одной дозы составляет 3 франка золотом. Культура, полученная из вши, подходит для всех штаммов вируса сыпного тифа, включая и мексиканский.
Умерщвленный вирус, заявил Вейгль, имеет то преимущество, что он может быть заготовлен заранее. Употребление его не связано ни с каким риском. Он не дает отрицательной фазы и может быть введен в инкубационном периоде заболевания, которое, благодаря этому, часто не развивается.
Кровь человека, сказал далее Вейглв, после прививки остается стерильной и не может заразить вошь. Вейглем произведены опыты комбинированного применения вакцины с сывороткой реконвалесцента, а также с сывороткой иммунизированного барана. В виде опыта вводились в организм также живые риккетции после впрыскивания сыворотки барана. Сыворотка реконвалесцента содержит значительное количество антител. Уже в первые дни после прививки достигается сильный иммунитет. По мнению проф. Вейгля, для каждой страны следует приготовить вакцину, пользуясь для этого вирусом, свойственным данной стране. В кишке вши и ее экскрементах вирус сохраняется в течение года.
Затем проф. Вейгль сообщил, что в одном из районов Польши были сделаны прививки против с'ыпного тифа 23 ООО жителей путем введения от V¡ до 90 кишок вши одному человеку. Для достижения иммунитета необходимо впрыснуть не меньше 1—6 кишок в один прием. Продолжительность иммунитета зависит от дозы вакцины.
По поводу длительности сохранения иммунитета говорил д-р Варела, который привел пример, когда реакция Вейль-Феликса у заключенных нескольких тюрем через год после противосыпнотифозной прививки дала положительный результат. Он считает, что сыворотка лошади более активна, чем сыворотка реконвалесцента, даже если последняя дает положительную реакцию Вейль-Феликса при разбавлении 1 на 500 000.
Проф. Цинсер заявил, что в крайних случаях можно пользоваться сывороткой реконвалесцента, полученной через 3 недели после кризиса. Сыворотка выздоравливающей морской свинки годна для использования между 2-м и 14-м днем после кризиса.
По мнению проф. Вейгля, сыворотка реконвалесцента дает лишь кратковременный иммунитет, не превышающий 2 недель.
По вопросу о времени наступления иммунитета высказался д-р Блан. Он сказал, что прививки приостанавливают эпидемию в срок от 15 дней до 3 недель. Из опытов над людьми можно сделать заключение, что по истечении 12 дней после прививки иммунитет обеспечен.
Что касается продолжительности предохранительного действия прививок, то, как утверждает Блан, эпидемиологические наблюдения позволяют предположить, что прививки сохраняют свою эффективность в течение ряда лет. Ему самому приходилось констатировать у людей, подвергшихся прививке, наличие иммунитета по истечении 3-х недель до 8 мес.
По мнению Блан, прививки не представляют серьезного риска вызываемой ими реакцией ни для отдельных лиц, ни для целого коллектива.
Д-р Блан на совещании продемонстрировал фильм, разъясняющий способ приготовления его вакцины и метод ее прививки.
6*
83
Свой метод, заключающийся в применении живого крысиного вируса, Блан считает эффективным, по крайней мере для Марокко. Из одной морской свинки он получает вакцину для 2 500 человек, дозируя ее по 1 см3 для взрослых, по 0,5 см3 для детей до 12 лет и по 0,25 см3 для маленьких детей. Ему удавалось сохранить вакцину в течение 48 часов. Однако рекомендуется пользоваться вакциной не позже, чем через 12 часов после приготовления.
В качестве практического мероприятия по борьбе с угрожающей Испании эпидемией сыпного тифа Блан предложил немедленно начать в испанских лабораториях консервирование на морских свинках штамма крысиного вируса.
Проф. Цинсер также признает эффективность вакцины д-ра Блан. Уже давно известно, что крысиный вирус дает иммунитет против европейского вируса. Однако прививками неослабленного вируса многочисленному населению создается риск вызвать вспышку сыпного тифа среди данного населения, если оно заражено вшами.
Метод д-ра Блан, дающий превосходные результаты в Марокко, был причиной несчастных случаев в Чили, заявляет Цинсер.
Д-р Блан сообщил, что в опытах на туземцах, не подвергнутых прививке, восприимчивость к тифу была обнаружена в 90®/о случаев. Вирус в среде, содержащей желчь, определенно теряет свои патогенные свойства.
Д-р Варела привел факты, указывающие на различную степень восприимчивости у отдельных индивидуумов. Так, заражение крысиным вирусом в его лаборатории не вызывало тяжелых заболеваний. В Европе, наоборот, случаи применения крысиных штаммов вызывали серьезные заболевания, что наблюдалось также и в Чили.
Проф. Анигштейн напомнил, что эпидемии сыпного тифа появляются в результате социальных потрясений, как, например, война и голод. Он считает необходимым выяснить сначала, не окажется ли применение живого вируса-вакцины рискованным в настоящее время в Испании, где население страдает' от недостатка витаминов. Анигштейн высказал опасение, что живой вирус может вызвать в таких случаях тяжелую инфекцию и заражение эктопаразитов от людей, подвергшихся прививке живого вируса.
Д-р Суарец указал, что в очагах сыпного тифа в Чили у обследованных 800 крыс крысиный тиф не был обнаружен. Ввиду того, что мексиканский вирус вызвал очень тяжелую реакцию у всего персонала лаборатории и даже один смертный случай, возникает мысль, что крысиная вакцина опасна для человека. Суарец сам проводил 3 раза прививки среди населения Чили, причем 2 из них в условиях очень плохого питания. На 550 прививок было 227 реакций и 5 смертных случаев. Однако возможно, что в этом сыграли роль весьма неудовлетворительные условия, в которых протекало производство прививок.
Все же Суарец не отвергает метода д-ра Блан, предлагая лишь точно дозировать вирулентность вакцины и изучать восприимчивость населения.
В подтверждение практической применимости своего метода д-р Блан привел ряд случаев, когда прививки не давали серьезной реакции. Так, 19 марта 1935 г. им были сделаны 382 прививки, из которых 118 заключенным в тюрьме в Птижан (Petitjean), 25 марта того же года 8 234, в том числе также и европейцам, ^февраля и 13 марта 1936 г. 11 629 в районе Бен Ахмед (Ben Ahmed), 29 июня 1936 г. 829 прививок в исправительной тюрьме. В последнем случае все подвергшиеся прививке могли возобновить работу в тот же вечер.
Марокканские власти ввели метод прививки д-ра Блан как профилактическое мероприятие от сыпного тифа наряду с уничтожением вшей у населения. Д-р Бонжан отметил, что прививка производится не только в эпидемических очагах, но и за их пределами.
Проф. Цинсер высказался по поводу метода д-ра Блан в том смысле, что следует подвергнуть более глубокому изучению два вопроса: 1) вопрос о разбавлении вируса и 2) вопрос о действии желчи. Концентрация вируса в органах морской свинки и в ее крови находится в связи с временем, прошедшим с момента заражения животного до момента изготовления вакцины. При впрыскивании живого вируса без желчи получается реакция, а при введении его в кожу он не дает обычных симптомов крысиного тифа. Реакция при этом бывает медленная, в то время как в результате внутрибрюшинной прививки она протекает скорее. Цинсер, как и Блан, не может объяснить влияния желчи в этом случае.
Проф. Сержан заявил, что он считает идеальным применение умерщвленного вируса в силу его безвредности.
По мнению д-ра Блан, дозировать вирус невозможно. Блан сказал, что, приступая к прививкам, он никогда не знает, сравнимы ли введенные дозы по содержанию микробов. Он может лишь сказать, что они являются достаточными, так как влагалищные оболочки, надпочечники и селезенка, из которых приготовляется прививочная эмульсия, изъятые в разгар лихорадки, всегда содержат вирус. Чем более разбавлена эмульсия, чем она однороднее, тем слабее реакция у человека. Блан продолжает опыты, все увеличивая'степень разбавления эмульсии.
Проф. Вейгль указал, что штамм, которым пользуется Блан для приготовления своей вакцины, способен вызвать лихорадку, продолжающуюся до 11 дней. Таким образом, этот штамм обладает вирулентностью, приближающейся к вирулентности штаммов, вызывающих типичный крысиный тиф.
Выступивший на совещании д-р Легре рассказал, что им были проведены 31 января 1937 г. 10 497 прививок, из которых Уз в эпидемических очагах и Уз — в эндемических. Несмотря на то, что общие причины, вызвавшие эпидемию, не были устранены, через 6 дней после прививки не. было отмечено ни одного случая заболевания сыпным тифом. Пов1у(имому, результат прививок сказался раньше, чем мог образоваться настоящий иммунитет., и речь идет о раннем иммунитете. Переходя, к вопросу о продолжитвЙййос.ти действия прививки, Легре сообщил, что в двух дуарах, где 2 года Назад прошла поголовная прививка, было зарегистрировано лишь несколько случаёв заболевания сыпным тифом у лиц, не подвергшихся прививке. В то же время в соседних районах эта болезнь была сильно распространена.
Наблюдениями над 10 000 жителей Туниса, подвергшихся прививке, было установлено, что реакция после прививки наступила лишь в нескольких случаях, да и то исход ее был благоприятным. Длительность ее колебалась между 7 и 17 днем; она сопровождалась легкой лихорадкой, причем больные являлись в амбулаторию, так как у них не были обнаружены ни сыпь, ни тифозное состояние, ни какое-либо тяжелое осложнение. Лишь благодаря положительной реакции Вейль-Феликса можно было в этих случаях поставить диагноз сыпного тифа. В числе лиц, подвергшихся прививке, были и европейцы. Прививки были сделаны такжё медицинскому и санитарному персоналу. Реакция у этих лиц, в том числе и у д-ра Легре, не была более тяжелой, чем у туземцев. В отношении срока сохранения вакцины следует принять во внимание две вещи (имея в виду метод прививки, применяемый в Тунисе): 1) сырой материал (мозг крыс) и 2) приготовленную вакцину. В настоящее время принято хранить сырье в холодильнике при температуре—15°. Живые вирусы можно таким образом хранить в течение 6 месяцев и даже около года. В случае эпидемии вакцина может быть приготовлена в 3 дня.
Вакцина также сохраняется очень долго в холодильнике. Как правило, она годна к употреблению и после 4 месяцев, но на практике лаборатория рассчитывает лишь на 4-дневный срок. При температуре от + 18 до + 25° вакцина может сохраняться от 2 до 6 дней в ампулах или в трубках, из которых выкачан воздух. При температуре + 37° она даже в безвоздушном пространстве сохраняется не больше 48 часов. Обычно вакцина перевозится в термосах, охлажденных твердой углекислотой.
Лаборатория Легре может поставлять вакцину в таблетках по 20 доз каждая. Перед употреблением такая таблетка должна быть разведена в 20 см3 оливкового масла. Иммунизация происходит в один прием. Стерильность вакцины проверяется 3 раза после впрыскивания в мозг крысы и 2 раза после разведения ее в яичном желтке.
Легре дальше сообщил, что ему удалось получить поливалентную вакцину из предложенной им ранее противосыпнотифозной вакцины с прибавлением к ней умерщвленных эбертовских палочек и паратифозных микробов. Благодаря этому, можно достигнуть одновременной иммунизации против брюшного тифа, весьма распространенного в Северной Африке вместе с сыпным тифом. Присоединение к антигену микробных тел усиливает его иммунизирующее действие: в питомниках морских свинок при лабораториях наблюдалось, что инфицирование морских свинок В. ра^ур1юзиз затрудняет пассаж сыпнотифозного вируса, повиди-мому, в силу образования параллельного иммунитета. 4 000 прививок такой поливалентной вакцины не дали никакой местной реакции, а общая реакция не получилась усиленной.
Из одного мозга крысы, по словам Легре, получаются 200 доз вакцины. По мнению Легре, в местах распространения брюшного тифа имеет смысл применять комбинированную прививку: против сыпного- тифа и Т. А. В.
По сообщению д-ра Легре, в Тунисе уже в течение нескольких лет нет больших эпидемий сыпного тифа. Все же число случаев сыпного тифа растет из года в год, как и в Алжире. Среди подвергшихся прививкам не было ни одного случая заболевания сыпным тифом. Во время повальной эпидемии была проведена прививка в селении с 500 жителей Сиди Нацеур (81сМ №сеиг). До прививки там было 35 случаев заболевания сыпным тифом. Сначала были привиты 30% населения. Во вторую декаду после этой прививки были отмечены 7 новых случаев сыпного тифа у не подвергшихся прививке. Тогда прививками были охвачены Зб^/о. жителей. После этого произошли 24 новых случая -заболевания у лиц, не подвергшихся прививке. Затем была проведена поголовная прививка, после чего было зарегистрировано 6 новых заболеваний у лиц, вакцинированных в тече-
ние инкубационного периода. Единственным, не подвергшимся прививке, оказался пастух и он же был единственным, заболевшим сыпным тифом через Î5 дней после проведения прививок.
Цинсер сообщил, что в его лаборатории мозг морской свинки, содержащий вирус, был охлажден до 75°, а затем впрыснут морской свинке. Если вирус оставался жив, свинки болели обычным тифом, если же он погибал, впрыскивание этого вируса не вызывало иммунитета у mçpckhx свинок.
После появления сыпного тифа рекомендуется проведение предупредитель ных прививок сыворотки реконвалесцентов или иммунизированных животных.
В качестве ближайших мероприятий по профилактике сыпного тифа, совещание предложило:
1) проводить периодическую дезинсекцию гражданского населения и армии;
2) создать аппарат для выявления тифозных заболеваний;
3) подготовить мероприятия по изолированию больных и целых эпидемических очагов;
4) заготовить запасы сыворотки;
5) провести противосыпнотифозную прививку всему медико-санитарному персоналу, подготовленному для работы на сыпном тифе.
Д-р Суарец упомянул о дезинсекции перегретым паром, которую он, однако, не считает достаточно эффективной. Он предложил также дезинсекцию синильной кислотой, после которой насекомые якобы не появляются в течение 60 дней.
Проф. Сержан, сообщил, что во время мировой войны во Франции, особенно в Алжире, для дезинсекции употреблялась смесь, состоящая в основном из эвкалиптовой эссенции и лимонного экстракта.
Проф. Ciuca считает, что для уничтожения вшей можно применить токсический газ, употребляемый в Испании для дезинсекции апельсинных деревьев. Самым простым способом дезинсекции является стрижка волос и обтирание тела керосином.
Вейгль предложил наряду с дезинсекцией производить дезинфекцию, так как в мертвом насекомом остается вирус, могущий послужить причиной возникновения эпидемии.
Д-р"' Бонжан сообщил, что в Марокко обтирают людей с'йесыо из масла и керосина или ксилоловой мазью, которая дает хорошие результаты. Употребляется также порошок poudre de pyrèthre. Вместо перегретого пара применяется окуривание серой.
По поводу прививок д-р Суарец заявил, что сыворотка животных оказалась в 20—30 раз эффективнее сыворотки реконвалесцента.
Д-р Марэн указал, что сыворотка реконвалесцента применялась в Испании во время небольших эпидемий в 1919 и 1930 гг. и дала удовлетворительные результаты.
Проф. Цинсер сообщил, что на 300 000 прививок сыворотки ему известен лишь один смертный случай от сывороточной болезни.
Д-р Марэн привел данные о состоянии республиканского санитарно-медицин-ского персонала в Испании. В настоящее время там насчитывается 50 врачей, 200 сестер, а вместе с санитарами-носильщиками 700 человек, кроме того, 600 военных врачей.
Проф. Анигштейн сообщил о прививках умерщвленного вируса Вейгля в Польше. Прививке были подвергнуты 50 000 медицинских работников. На 10 000 ■человек было констатировано около 15 случаев заболевания сыпным тифом. Во всех этих случаях было установлено, что болезнь возникла либо у лиц, подвергшихся вакцинации во время инкубационного периода болезни, либо через 11-—12 месяцев после прививки. Дальнейшими наблюдениями удалось установить, что длительность иммунитета продолжалась около года. По словам Анигштейна, в Польше на 33 млн. населения приходится около 5 000 заболеваний в год.
В заключение^ прений проф. Цинсер сказал,' что будущее принадлежит вак-динам из тканевой культуры риккетций, а проф. Вейгль высказался за введение иммунной человеческой сыворотки лицам, у которых установлено заражение сыпным тифом. Таким образом, должна получиться активно-пассивная иммунизация, после чего можно сделать прививку мертвого вируса для создания un mouvement de fond.
На совещании обсуждался также вопрос о международном сотрудничестве в области дальнейших изысканий по борьбе с сыпным тифом. Проф. Цинсер предложил как один из видов этого сотрудничества создать под покровительством Лиги наций организацию, куда все лаборатории могли бы посылать изобретенные ими средства для испытания их на месте.
Проф. Варела сообщил о сотрудничестве между отдельными лабораториями в Америке, существующем уже около 6 лет. Так, его лаборатория связана с лабораторией 'проф. Цинсера и д-ра Суарец.
Д-р Блан перечислил 4 французских лаборатории, изучающих методы борьбы с сыпным тифом. Это лаборатории д-ра Жиру в Париже, проф. Сержан в Алжире, д-ра Блан в Казабланке и Пастеровский институт в Тунисе; они очень тесно связаны между собой. Вообще же в Европе мало лабораторий, занимающихся специально сыпным тифом. Одной из форм сотрудничества Блан считает также регулярный обмен изданиями между отдельными научными учреждениями.
Предвоенная ситуация в Западной Европе нашла свое отражение и в тематике работ представителей микробиологии. Нужно иметь в виду, что, несмотря на кажущуюся ликвидацию сыпного тифа в странах Западной Европы после мировой войны, эндемические очаги его продолжают существовать, в частности, в Польше, Румынии и Венгрии, и перспектива новой эпидемической вспышки весьма вероятна для периода будущих военных столкновений. В силу этого вопросы профилактики сыпного тифа и противосыпнотифозной вакцинации выходят по своему значению далеко за рамки санитарных проблем, выдвинутых условиями интервенции в Испании. Этим по существу объясняется широкое участие в совещании ряда стран, представленных выдающимися работниками в области микробиологии, и общая практическая целеустремленность всех докладов и прений.
