CC BY
11
УДК 336
Тхориков Борис Александрович
доцент кафедры управления и экономики фармации
Белгородского государственного национального исследовательского
университета
Milena.555@mail .ru
Tkhorikov Boris Aleksandrovich
associate professor of management and pharmacy economy
Belgorod state national research university
Milena.555@mail .ru
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ УСЛУГ НА ОСНОВЕ ИНДИКАТИВНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ
IMPROVING OF PAYMENT SYSTEM BASED ON INDICATIVE
PLANNING
Аннотация. В работе рассмотрен практический опыт формирования базы распределения объемов специализированной стационарной медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, между организациями системы здравоохранения с использованием клинико-статистических групп заболеваний и индикативной методики согласования медико-экономических интересов отдельных организаций.
Ключевые слова: индикативное планирование, организации системы здравоохранения, клинико-статистические группы заболеваний.
Annotation: The paper considers the practical experience of forming base -allocation specialized hospital care provided territorial program providing state guarantees free medical care to citizens , the health care system between organizations using clinical and statistical groups and indicative methodology harmonization health and economic interests of individual organizations.
Key words: indicative planning, organization of health care, clinical and statistical group of diseases.
Активное внедрение достижений научно-технического прогресса в лечебную практику, наряду с положительной демографической динамикой, неизбежно приводит к увеличению национальных расходов на здравоохранение. В этой связи требуется координированное планирование распределения ресурсов, предупреждающее появление диспропорций между объемами оказания населению специализированной и высокотехнологической медицинской помощи.
Практическое решение названной проблемы возможно за счет внедрения в работу организаций системы здравоохранения (ОСЗ) соответствующего противозатратного механизма. Подобным механизмом может выступить DRG (от англ. «diagnosis-related groups») [1], известный в России как способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на основе клинико-статистических групп (КСГ) заболеваний. Принцип DRG, заключается в объединении всех зарегистрированных случаев заболевания в группы, которые требуют сходного потребления ресурсов (с учетом диагностических, терапевтических и технических факторов) от начала и до конца пребывания пациента в стационаре. Следовательно, такие группы являются однородными с точки зрения стоимости лечения. Каждому пациенту присваивается одна из специфицированных DRG. Это позволяет проводить стационарное лечение пациента по фиксированной ценовой ставке [3]. Опыт использования DRG систем в Европейских странах (Ирландия, Польша, Испания, Португалия, Германия, Франция, Эстония, Финляндия, Швеция, Австрия, Великобритания, Голландия) свидетельствует о том, что клинико-статистическая группировка заболеваний позволяет повысить прозрачность деятельности, обеспечить сравнение качества услуг в различных ОСЗ и сократить общие расходы на лечение. Система DRG также дает возможность для анализа в таких областях как, производительность труда; расходы, доходы и средняя продолжительность пребывания в стационаре для конкретного случая заболевания [4]. Одним из затруднений внедрения КСГ в отечественное здравоохранение является отсутствие корректной базы распределения и оплаты объемов специализированной и высокотехнологической медицинской помощи на уровне какой-либо территории. В этой связи может быть полезно применение индикативного планирования, основанного на достижении баланса государственных задач и медико-экономических целей отдельных ОСЗ. В зависимости от качества и эффективности своей работы, ОСЗ получает ресурсы на оказание различных видов стационарной помощи, общие объемы которых определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ).
Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе группы заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профильных групп за счет средств системы обязательного медицинского страхования.
Согласно Рекомендациям объем финансового обеспечения ОСЗ, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ заболеваний на основе следующих экономических параметров:
1. Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);
2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗксг); 3. Поправочные коэффициенты: 3.1. Управленческий коэффициент (КУксг); 3.2.
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо); 3.3. Коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров: 1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным ТПГГ; 2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ, каждой возрастной группе.
Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле 1.
ОС
БС = (1)
/ СЛ СЛ
где, ОС - общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования, рассчитывается как произведение норматива объема стационарной помощи на 1 чел. (в случаях госпитализации), численности застрахованных лиц и норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации.
Чсл - частота случаев госпитализации, подлежащих оплате с учетом поправочного коэффициента стоимости КСГ.
Частота случаев госпитализации по каждой ОСЗ, каждой КСГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации № 326-ФЗ.
Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) по КСГ определяется по формуле 2.
ССсл = БС х ПК (2)
где, БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи.
ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).
Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации по формуле 3.
ПК = КЗксг X КУксг X КУСмо X КСКП (3)
где, КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ к которой отнесен данный случай госпитализации, рассчитан методом ступенчатого отнесения затрат ОСЗ в субъектах Российской Федерации.
КУксг - управленческий коэффициент по КСГ к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах, в случае если в
субъекте Российской Федерации для данной КСГ определен указанный коэффициент).
КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в ОСЗ, в которой был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации для данной ОСЗ определен указанный коэффициент).
КСКП - коэффициент сложности курации пациента (используется в расчетах, в случае если в субъекте Российской Федерации установлен указанный коэффициент).
Коэффициент сложности курации пациентов может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации. Коэффициент сложности курации пациентов устанавливается в отдельных случаях. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,3.
Размер финансового обеспечения ОСЗ (ФОмо) по системе КСГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре (формула 4).
ФОмо = £СССТ (4)
СЛ
Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по системе КСГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения ОСЗ при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний. В случае если уровень финансового обеспечения отдельных ОСЗ отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %, необходимо проведение анализа структуры госпитализации и принятие управленческих решений по оптимизации уровня и структуры госпитализации, в том числе утверждение на территории субъекта Российской Федерации управленческого коэффициента и коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи.
Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ, с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию ОСЗ к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп). Для стимулирования ОСЗ осуществлять регулирование уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть выше 1. Для снижения уровня госпитализации по данной клинико-статистической группе заболеваний значение управленческого коэффициента должно быть ниже 1.
Кроме того, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских работников к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том
числе дневных стационаров в больничных учреждениях. Размер управленческого коэффициента не может превышать уровень 1,5.
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ, размер финансового обеспечения ОСЗ по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10 %. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных ОСЗ недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1,5.
Анализ структуры госпитализации в разрезе ОСЗ осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара (СКЗст), который рассчитывается по формуле 5.
ч х КЗ
СКЗст =Т Чсл х КЗГ (5) СТ ^ ОП
где, Чсл - частота случаев госпитализации в стационаре пациентов по определенной КСГ.
КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по определенной
КСГ.
ОП - общее число пролеченных пациентов.
Средний коэффициент затратоемкости стационара для ОСЗ, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для ОСЗ имеющих более низкий уровень оснащенности.
В субъекте Российской Федерации в тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.
В субъекте Российской Федерации в тарифы на оплату медицинской помощи, в том числе оказываемой в стационарных условиях, в части расходов на заработную плату включается финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, предусматривающих рост заработной платы в соответствии с индикаторами программы развития здравоохранения и «дорожной карты» субъекта Российской Федерации.
Для определения доли статей расхода в структуре КСГ предлагается использовать следующий алгоритм: 1. По каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплата, питание, мягкий инвентарь, прочие (226); 2. Зарплату прочего персонала (администрация и прочее), следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях; 3. Прочие расходы (226) других (вспомогательных) отделений также следует отнести пропорционально прочим расходам клинических отделений; 4. Остальные расходы.
Применив данные Рекомендации с использованием методики индикативного управления развитием организаций социальной сферы [2] в системе здравоохранения Белгородской области, удалось составить базу корректного распределения финансовых ресурсов между ОСЗ (таблица 1). Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо) для ОСЗ Белгородской области был рассчитан как частное суммы финансирования ОСЗ после внедрения КСГ и фактически необходимого финансирования, определенного традиционным затратным (сметным) методом. После применения КУСмо к базовой ставке финансирования стационарной медицинской помощи каждая ОСЗ будет располагать достаточными средствами для оказания стационарной помощи в реально востребованном со стороны пациентов объеме. Тем самым исключается необходимость искусственно наращивать объемы услуг и использовать необоснованные дорогостоящие методы. С целью предупреждения возможной экономии на лечении пациентов в текущей деятельности будет использоваться управленческий коэффициент.
Таблица 1
Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи
(КУСмо) для ОСЗ Белгородской области
Наименование ОСЗ КУСмо
ОГАУЗ «Санаторий Красиво» 1,6202
ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» 1,4360
ОГБУЗ «Белгородская областная больница Св. Иоасафа» 1,4258
МБУЗ «Городская больница № 1» г. Ст. Оскол 1,1045
ОГБУЗ «Ново-Таволжанская больница восстановительного
лечения» 1,0919
ОГБУЗ «Белгородский онкологический диспансер» 0,9778
ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» 0,9747
МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Белгород 0,9688
МБУЗ «Городской родильный дом» 0,9425
ОГБУЗ «Губкинская городская детская больница» 0,9406
МБУЗ «Городская больница № 2» г. Ст. Оскол 0,9022
МБУЗ «Городская больница № 2» г. Белгород 0,8795
ОГБУЗ «Волоконовская ЦРБ» 0,8576
МБУЗ «Городская детская больница» г. Белгород 0,8515
ОГБУЗ «Губкинская ЦРБ» 0,8496
ОГБУЗ «Яковлевская ЦРБ» 0,8338
НУЗ «Отделенческая больница ст. Белгород», ОАО «РЖД» 0,7836
ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» 0,7746
ОГБУЗ «Корочанская ЦРБ» 0,7741
ОГБУЗ «Чернянская ЦРБ» 0,7716
ОГБУЗ «Красногвардейская ЦРБ» 0,7596
ОГБУЗ «Ракитянская ЦРБ» 0,7539
МБУЗ «Старооскольская ЦРБ» 0,7394
ОГБУЗ «Борисовская ЦРБ» 0,7353
ОГБУЗ «Шебекинская ЦРБ» 0,6902
ОГБУЗ «Прохоровская ЦРБ» 0,6839
ОГБУЗ «Грайворонская ЦРБ» 0,6838
ОГБУЗ «Ровеньская ЦРБ» 0,6712
ОГБУЗ «Новооскольская ЦРБ» 0,6470
ОГБУЗ «Вейделевская ЦРБ» 0,6228
ОГБУЗ «Большетроицкая ЦРБ» 0,6227
ОГБУЗ «Краснояружская ЦРБ» 0,6163
ОГБУЗ «Красненская ЦРБ» 0,6092
ОГБУЗ «Белгородская ЦРБ» 0,5935
ОГБУЗ «Ивнянская ЦРБ» 0,5927
ОГБУЗ «Уразовская РБ № 2» 0,5196
Литература
1. Веласко Гарридо. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы. Современное состояние, проблемы и перспективы. - М.: Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010.
2. Тхориков Б.А. Индикативное управление в организациях социальной сферы. - Белгород: ИПК НИУ «БелГУ», 2012.
3. Busse R., Geissler A., Quentin W., Wiley M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. -European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2011.
4. Schreyogg J., Stargardt T., Tiemann O. Costs and quality of hospitals in different health care systems: a multi-level approach with propensity score matching. Health Economics 20: 85-100 (2011).
Literature
1 . Velasco Garrido. Assessment of medical technologies and formation of policy of health care in the countries of Europe. Current state, problems and prospects. - M.: The European Observatory on systems and policy of health care, 2010.
2 . Tkhorikov B. A. Indicative management in the organizations of the social sphere. - Belgorod: IPK NIU "BELGU", 2012.
3 . Busse R. Geissler A. Quentin W. Wiley M. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. -European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2011.
4 . Schreyogg J. Stargardt T. Tiemann O. Costs and quality of hospitals in different health care systems: multi-level approach with propensity score matching. Health Economics 20: 85-100 (2011).
