CC BY
51
Реформы здравоохранения
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.2:616-091:33
Пальцев М.А.1, Коваленко В.Л.2, Кокшаров В.Н.2, Подобед О.В.2, Зайратьянц О.В.3, Кактурский Л.В.4
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НОМЕНКЛАТУРЫ КОМПЛЕКСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ»
1РАН, 119991, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», 454092, г Челябинск, Россия; 3ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», 127473, г. Москва, Россия; 4ФГБУ «НИИ морфологии человека», 117418, г. Москва, Россия
Представлены дефиниции понятий, анализ классификационных схем медицинских услуг по специальности патологическая анатомия последнего десятилетия, направления их совершенствования. В перечень таких услуг следует включать как прижизненные и посмертные патоморфологические исследования, так и организационно-правовую деятельность по контролю и экспертизе качества медицинской помощи на основе коллегиальных клинико-патолого-анатомических сопоставлений. Целесообразно среди патоморфологиче-ских услуг выделять первичные и повторные исследования с отражением их в статистических отчетах учреждений/подразделений патолого-анатомической службы.
Ключевые слова: номенклатура услуг по патологической анатомии; межучрежденческие консультации; повторные патоморфологические исследования. Для цитирования: Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н., Подобед О.В., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Совершенствование номенклатуры комплексных медицинских услуг по специальности «Патологическая анатомия». Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 82—89. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-82-89
Для корреспонденции: Зайратьянц Олег Вадимович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. патологической анатомии, [email protected]
PaltsevM.A.1, Kovalenok V.L.2, Koksharov V.N.2, Podobed O. V.2, Zairatiants O. V.3, Ksakturskii L. V4
THE DEVELOPMENT OF NOMENCLATURE OF COMPLEX MEDICAL SERVICES ON SPECIALTY «PATHOLOGIC ANATOMY"
'The Russian academy of sciences, 119991 Moscow, Russia; 2The Southern Ural state medical university, 454092 Chelyabinsk, Russia; 3The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university, 127473 Moscow, Russia; 4The research institute of human morphology, 117418 Moscow, Russia
The article presents definitions of concepts and analysis of classification schemes of medical services of specialty «pathologic anatomy" for last decade and directions of their development. The listing of services of such kind is to include both intravital and postmortem pathomorphology analyses and organizational legal activity related to control and expertise of quality of medical care on the basis of collegiate clinicalpathologicoanatomic comparisons. It is appropriate to distinguish among pathologicoanatomic services the primary and secondary analyses with their reflection in statistical reports of institutions/subdivisions ofpathologicoanatomic service.
Keywords: listing of pathologicoanatomic services; intra-institutional counsellings; secondary pathologicoanatomic analysis
For citation: Paltsev M.A., Kovalenok V.L., Koksharov V.N., Podobed O.V., Zairatiants O.V., Ksakturskii L.V. The development of nomenclature of complex medical services on specialty «pathologic anatomy». Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (2): 82—89. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-2-82-89
For correspondence: Zairatiants O.V., doctor of medical sciences, professor, head of the chair of pathologic anatomy. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support
Received 10.07.2015 Accepted 17.09.2015
Эффективная система медицинской помощи базируется на комплексе мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323-ФЗ) опре-
Для того, чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое.
И. П. Павлов
деляет медицинские услуги как медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. При этом такое вмешательство, выполняемое медицинским работником по отношению к пациенту,
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-82-89
Health care reforms
затрагивающее физическое или психическое состояние человека, включает определенные виды обследований и/или манипуляций.
В стандартизованной системе оказания медицинской помощи представление потребителям медицинских услуг регламентируется их номенклатурным перечнем, утверждаемым федеральным Министерством здравоохранения. В последнее десятилетие этот перечень постоянно пересматривался, зачастую с изменением принципов градации услуг, содержания понятий и отсутствием преемственности между нормативными документами: «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» от 12 июля 2004 г.; «Рабочий актуализированный вариант номенклатуры работ и услуг в здравоохранении РФ» 2007 г.; «Номенклатура медицинских услуг», утвержденная приказом МЗ и СР РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н (далее Номенклатура).
При создании адекватного перечня услуг по специальности «патологическая анатомия» следует учитывать многогранность задач патоморфологического исследования, нацеленных на верификацию точного диагноза, причины смерти, объективную оценку качества оказания медицинской помощи на основе клинико-патолого-анатомических сопоставлений на всех этапах прижизненного и посмертного морфологического исследования. Эти услуги имеют сложный, комплексный характер. Они нашли отражение в Номенклатуре, за исключением участия патологоанатома в контроле и экспертизе качества медицинской помощи. Все медицинские услуги разделены в ней по иерархическому принципу на два класса: А и В».
Класс А включает определенные виды медицинских вмешательств, имеющих самостоятельное, законченное значение. Среди них выделяется раздел 08 — «морфологические исследования тканей», содержащий подразделы с обозначением анатомо-функциональных областей обследования при прижизненной и посмертной диагностике. В значительной мере в классе А представлены патолого-анато-мические услуги из номенклатур 2004 и 2007 гг., обозначенные ранее как «простые медицинские услуги». Однако в настоящее время в него внесены также патолого-анатомические исследования (ПАИ) трупов взрослых, плодов и новорожденных, ранее входившие в раздел Д — «Манипуляции, исследования, процедуры и работы в здравоохранении» — и трактовавшиеся в качестве вмешательств, выделяемых по технологии выполнения исследований, не имеющих законченного значения и являющихся лишь вспомогательными элементами услуг.
Класс В действующей номенклатуры включает комплексные медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное, законченное значение. По специальности «патологическая анатомия» в нем приведены: ♦ В 01.030.001 — осмотр (консультация) врача-патологоанатома;
♦ В 01.030.002 — проведение комплексного аутоп-
сийного исследования;
♦ В 01.030.003 — проведение комплексного аутоп-
сийного исследования плода и новорожденного.
Безусловно, такой перечень не является совершенным. Все три представленные в нем услуги по своему наименованию и содержанию не отражают сущности производимых патолого-анатомических исследований. Так, услуга В 01.030.001, на наш взгляд, должна быть сформулирована как «проведение комплексного исследования биопсийно-опера-ционного материала, последа с постановкой точного диагноза». В нее следует включать разные виды па-томорфологических исследований: так называемые первичные ПАИ и межучрежденческие консультации, осуществляемые по просьбе врача-патологоанатома, и межучрежденческие повторные клинико-мор-фологические исследования. Последние проводятся по заданиям учреждений, в которых проводилось законченное первичное ПАИ, врачебных комиссий учреждений или управлений здравоохранением либо других потребителей патолого-анатомических услуг [1], потребовавших независимую экспертную оценку качества оказания медицинской помощи с установкой точного диагноза и характера, причин дефектов оказания медицинской помощи, в том числе дефектов патоморфологических услуг на этапе первичной патолого-анатомической диагностики.
Приказом Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323 оказание медицинской помощи по специальности патологическая анатомия было отнесено к специализированной стационарной медицинской помощи, финансируемой из бюджета субъекта РФ. Однако на самом деле единая структурная подчиненность и система финансирования патолого-ана-томической службы (ПАС) в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют. Например, в Челябинской области в 2014 г. ПАС была представлена одним государственным бюджетным учреждением здравоохранения — Челябинским областным пато-лого-анатомическим бюро, пятью патолого-анато-мическими отделениями (ПАО) областных государственных бюджетных учреждений здравоохранения, двадцатью ПАО муниципальных учреждений здравоохранения, финансируемых из бюджетов муниципальных территориальных образований и городских округов. При этом 9 патолого-анатомических учреждений/подразделений можно было отнести к 1-й, 6 — к 2-й и 10 — к 3-й группе мощности. В последних, как правило, работал один врач-патологоанатом. Общеизвестно, что лечебно-диагностический процесс на современном этапе крайне сложен. Даже при высокой квалификации врача нередко возникают затруднения в формулировании диагноза, выборе адекватного лечения, установлении прогноза и причины смерти. Для разрешения этих вопросов в сложных случаях возникает необходимость в совете, помощи коллег — консультации.
Определение термину «консультация» в ФЗ № 323-ФЭ не дано, однако такой вид деятельности упоминается в нескольких его статьях. Так, паци-
енты, граждане имеют право на получение консультаций врачей-специалистов (ст. 19, 22, 26, 51, 54) при самостоятельном обращении к врачу либо врачей-специалистов для консультации приглашает лечащий врач (ст. 70). При необходимости лечащий врач может организовать консилиум врачей (ст. 47). Кроме того, в ст. 84 говорится, что разновидностью платных медицинских услуг могут выступать отдельные медицинские консультации.
Согласно медицинскому словарю 81е^ап [2], консультация в клинической медицине определяется как совещание двух или более специалистов здравоохранения с целью обсуждения диагноза, прогноза и лечения в конкретном случае. В качестве разновидности консультации рассматривается и консилиум, когда в обсуждении возникших проблем участвует несколько врачей одного или различных профилей. Целью консультации (консилиума) является получение совета, «второго мнения» коллег по лечебно-диагностической деятельности, постановке окончательного диагноза, выбору адекватной терапии и реабилитации. В части случаев врачи прибегают к консультативной помощи из-за отсутствия времени, желания самостоятельно решать возникшие лечебно-диагностические проблемы или в связи с недостаточным опытом работы. Другими поводами для обращения за помощью являются неуверенность в своих силах, страх допущения ошибки, присущие всем вне зависимости от служебного положения, возраста, стажа работы.
В системе отечественного здравоохранения советского периода, согласно приказу МЗ СССР от 4 апреля 1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы», патолого-анатоми-ческая консультативная и методическая помощь рассматривалась как важный компонент качественного выполнения ПАИ. При этом должностные обязанности врача ПАО лечебно-профилактического учреждения предусматривали, что «...в неясных случаях он консультирует препараты с другими врачами отделения и с заведующим отделением ...», «... докладывает заведующему ПАО о результатах вскрытия и выявленных дефектах организационных, диагностических и лечебных мероприятий». Кроме того, «. в случаях диагностирования злокачественных новообразований, специфических инфекционных болезней, заболеваний, требующих гормональной терапии или хирургического лечения, проведения лучевой или ци-тостатической терапии.» заключение подписывают врач-патологоанатом и заведующий отделением.
Указанным приказом на республиканские, краевые, областные, городские централизованные ПАО возлагалась обязанность оказания консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям соответствующих территорий.
В российских нормативных документах упоминание о консультативной работе по материалам ау-топсийных, биопсийных и цитологических исследований содержится лишь в стандарте «Системы добровольной сертификации выполнения патомор-фологических (патолого-анатомических) исследо-
Реформы здравоохранения
ваний и патолого-анатомических услуг в здравоохранении», утвержденном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [3]. С целью унификации данного вида деятельности предлагаем проект порядка проведения патолого-анатомических консультаций.
Определение понятия: под патолого-анатоми-ческой консультацией (консилиумом) следует понимать совещание двух и более врачей-патологоанатомов (в ряде случаев с привлечением врачей других специальностей) в ходе первичного ПАИ биопсийно-операционных, секционных материалов, последов с целью получения «второго мнения» и коллегиального разрешения возникших сомнений при обосновании предварительного патолого-ана-томического диагноза (диагностической гипотезы). С учетом полученных от консультантов рекомендаций врач-патологоанатом делает окончательное па-толого-анатомическое заключение, трансформируя предварительный патолого-анатомический диагноз в окончательный. В секционных наблюдениях обсуждаются также результаты клинико-патолого-ана-томических сопоставлений, проводимых для оценки качества клинической диагностики и лечения. Инициатива по организации патолого-анатомической консультации при возникновении сомнения в правильности выставляемого диагноза или экспертной оценки качества клинической диагностики и лечения в летальных случаях принадлежит врачу, осуществляющему первичное ПАИ.
Разновидности патолого-анатомических консультаций
С учетом учреждения/подразделения ПАС, где они осуществляются:
а) внутриучрежденческие (внутриотделенческие);
б) межучрежденческие;
в) межведомственные (например, в вузах, НИИ) [4].
С учетом технологии проведения:
а) традиционные;
б) с применением современных информационно-коммуникационных систем — телемедицинские [5].
Внутриучрежденческие патолого-анатомические консультации проводятся заведующим отделением или по его заданию одним или несколькими более опытными врачами-патологоанатомами. Они возможны лишь в крупных патолого-анатомических учреждениях/подразделениях.
Любые патолого-анатомические консультации представляют собой технологический этап первичных прижизненных и посмертных патоморфологиче-ских исследований, они не имеют самостоятельного, законченного значения. Юридическую и моральную ответственность за формулирование окончательного диагноза несет врач-патологоанатом, осуществлявший первичное исследование и обратившийся за консультативно-методической помощью. Окончательный диагноз оформляется им после получения и осмысливания заключения консультанта.
В случае полного выполнения всех дополнительных методов исследования, предусмотренных стан-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-82-89
Health care reforms
дартом для данного этапа оказания медицинской помощи, и невозможности постановки определенного патолого-анатомического диагноза, особенно при низкой укомплектованности врачебных должностей, осуществлении ПАИ в условиях профессиональной изоляции, врач-патологоанатом формулирует предположительный диагноз или завершает исследование описательной характеристикой. При этом он рекомендует лечащему врачу медицинское учреждение, в котором может быть осуществлено более углубленное повторное (по материалам первичного) ПАИ с целью установления характера патологического процесса.
Повторные ПАИ являются наиболее сложным и трудоемким разделом работы врача-патологоанатома. Они направлены на уточнение диагноза, поставленного при первичном ПАИ биоптатов, операционных материалов, последов, а также установление достоверной причины смерти, характера и причины выявленных при аутопсии дефектов диагностического и лечебного процессов [6]. В повседневной практике врача-патологоанатома часто возникает необходимость проведения повторного исследования по материалам первичного, выполненного в собственном или другом патолого-анатомическом учреждении/подразделении. Большинство их осуществляется в патолого-анатомических учреждениях/подразделениях, прикрепленных к медицинским учреждениям, оказывающим специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. При поступлении в такие стационары пациентов из общепрофильных больниц лечащий врач назначает повторное ПАИ с целью проверки, уточнения первичного патолого-анатомического диагноза злокачественного новообразования либо «специфического» инфекционного, иммунопатологического процесса для последующего выбора оптимального метода лечения и определения прогноза заболевания. Реже повторные ПАИ проводятся по заданиям лечащих врачей, врачебных комиссий медицинских учреждений любого типа в связи с несоответствием первичного патолого-анатомического заключения клинико-лабораторным проявлениям заболевания. Еще более редко необходимость в повторных ПАИ возникает в связи с возникновением конфликтных ситуаций при несогласии пациентов или их законных представителей, правоохранительных органов с результатом первичного ПАИ. Кроме того, проспективные и ретроспективные повторные ПАИ применяются в качестве инструмента контроля качества патолого-анатомической диагностики. Несмотря на то что обсуждаемый вид патолого-анато-мической деятельности сопряжен с определенными, порой значительными трудозатратами, он до сих пор не обозначен терминологически и нормативно не регламентирован.
О существовании разнообразных терминов, обозначающих повторные ПАИ, свидетельствуют следующие фразы, выявленные в рекламных проспектах, «на услуги, в регламентах работы ряда патолого-анатомических учреждений/подразделений России»:
♦ «консультация готовых гистологических препаратов для подтверждения диагноза или его изменения в случае неправильной трактовки на предыдущем этапе»;
♦ «консультативно-экспертные исследования материалов патолого-анатомических услуг»;
♦ «консультация врачом-патологоанатомом готового препарата (при исследовании с использованием стандартных методик)»;
♦ «консультация врачом-патологоанатомом готового препарата (при исследовании с использованием дополнительных методик)»;
♦ «консультация врачом-патологоанатомом готового препарата (при гистохимическом исследовании)»;
♦ «консультация врачом-патологоанатомом готового препарата (при иммуногистохимическом, им-мунофлюоресцентном исследовании)».
При разработке нормативного документа, определяющего правила проведения повторных ПАИ, за основу может быть взят утвержденный Росздравнад-зором стандарт [3], а также использованы публикации зарубежных авторов [7—9]. Следует обратить внимание на отсутствие однотипной трактовки содержания понятия «повторное ПАИ» в российском патолого-анатомическом сообществе. Отечественные патологоанатомы в своей работе исходят из значения этого понятия, приведенного в вышеупомянутом стандарте 2007 г. Однако в отраслевом статистическом исследовании за 2015 г. [10] повторные ПАИ трактуются как кратные предоставления одному и тому же пациенту ПАИ в отчетном году.
Предлагаем порядок проведения повторного ПАИ.
1. Инициаторами повторного ПАИ могут выступать:
♦ пациент или его родственник, законный представитель;
♦ лечащий врач, врачебная комиссия (консилиум);
♦ патологоанатом, осуществивший первичное ПАИ;
♦ руководитель (его заместители) медицинского учреждения, территориального органа управления здравоохранением.
2. Причинами проведения повторного ПАИ могут быть:
♦ неопределенность патолого-анатомического заключения;
♦ несоответствие патолого-анатомического заключения клинико-лабораторным данным;
♦ отсутствие единого мнения в отношении патологического процесса у двух или более специалистов коллектива патолого-анатомического учреждения/подразделения;
♦ желание пациента, его родственника, законного представителя получить второе мнение;
♦ желание лечащего врача, врачебной комиссии (консилиума), руководителей учреждений и органов управления здравоохранением получить второе мнение;
♦ проведение контроля качества ПАИ.
3. Повторные ПАИ проводятся высококвалифицированными врачами-патологоанатомами данного
патолого-анатомического учреждения/подразделения либо следующего, более высокого этапа оказания медицинской помощи. По согласованию с руководством исследование может быть выполнено на кафедрах патологической анатомии медицинских вузов, в отделах НИИ.
4. Главным внештатным патологоанатомом субъекта федерации предлагается перечень учреждений/ подразделений ПАС, осуществляющих повторные ПАИ по тому или иному профилю (с учетом орга-нопатологии) — референсные центры. Он утверждается руководителем управления здравоохранением субъекта федерации.
Родственникам, законному представителю умершего, медицинским организациям, по требованию которых проводится данная медицинская услуга, предоставляется право выбора патолого-анатомиче-ского учреждения/подразделения.
5. Повторное ПАИ является самостоятельной, законченной медицинской услугой, имеющей стоимость и входящей в государственный заказ (объем работ соответствующего патологоанатомического учреждения/подразделения).
6. При направлении материалов на межучрежденческое повторное ПАИ следует придерживаться определенных правил.
В направлении на повторное ПАИ должны быть указаны:
• Ф. И. О., возраст больного (умершего);
• медицинская организация, отделение, где наблюдался (или умер) пациент;
• дата и место вскрытия/исследования операционного или биопсийного, цитологического материала;
• номер протокола патолого-анатомического вскры-тия/патологогистологического исследования операционного, биопсийного, цитологического материалов;
• причина направления на повторное ПАИ и вопросы, требующие разрешения;
• перечень медицинских документов и материалов, представленных для проведения повторного ПАИ;
• Ф. И. О. врача-патологоанатома, проводившего первичное ПАИ, почтовый адрес, телефон для связи.
К направлению прилагаются (с пометкой «подлинник» или «копия»):
• карта стационарного и/или амбулаторного больного;
• протокол патолого-анатомического вскрытия/па-тогистологического (цитологического) исследования;
• протоколы заседаний врачебной комиссии и ее подкомиссий, клинико-патолого-анатомической конференции медицинской организации с решениями по результатам коллегиального анализа конкретного случая;
• все без исключения гистологические препараты, мазки-отпечатки, парафиновые блоки, изготовленные из органов и тканей больного (умершего)
Реформы здравоохранения
(с пометкой «единственный экземпляр» или «дубликат»), фиксированные в растворе формалина макропрепараты, сохранившиеся после вырезки фрагменты органов и тканей. Без предоставления в полном объеме перечисленных документов и материалов повторное ПАИ не проводится (за исключением случаев, когда предоставление каких-либо документов или морфологических материалов невозможно по объективной причине).
Ответственность за предоставление материалов на повторное ПАИ несет врач-патологоанатом, выполнивший первичное ПАИ.
7. По результатам повторного ПАИ оформляются 3 экземпляра протокола, включающего следующие пункты:
• дата и место смерти (или исследования операционного, биопсийного, цитологического материала);
• наименование патолого-анатомического учреждения/подразделения, в котором проводилось первичное ПАИ;
• Ф. И. О. врача-патологоанатома, дата, номер протокола вскрытия (или исследования операционного, биопсийного, цитологического материала);
• заключительный клинический диагноз;
• патолого-анатомический диагноз;
• перечень медицинских материалов, документов, представленных для повторного ПАИ;
• проведенные в лабораториях медицинской организации, осуществляющей повторное ПАИ, дополнительные методы гистологического и других исследований, с указанием количества микропрепаратов и методов их окраски;
• ведущие клинические и патолого-анатомические проявления страдания и особенности танатогене-за (при летальных исходах);
• ретроспективный патолого-анатомический диагноз;
• клинико-патолого-анатомический эпикриз (при летальных исходах);
• указание дефектов в предоставлении медицинской помощи, их характера, причин, отнесение наблюдения к предотвратимой (группа А, В или С) или непредотвратимой смерти, выявляются выявление дефектов патолого-анатомического вскрытия или исследования операционного, би-опсийного, цитологического материала (первичного патологоанатомического исследования);
• четкая формулировка ответов на вопросы заказчика повторного ПАИ;
• подписание протокола повторного ПАИ выполнившим его врачом-патологоанатомом и всеми членами комиссии.
Один экземпляр протокола отправляется заказчику повторного ПАИ, второй — руководителю учреждения, где проводилось первичное ПАИ, третий остается в архиве учреждения, выполнившего повторное ПАИ.
Потребителю указанной медицинской услуги возвращаются все материалы и медицинские доку-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-2-82-89
Health care reforms
менты, представленные для повторного исследования. Изготовленные в его ходе новые гистологические препараты сохраняются в архиве патолого-ана-томического учреждения/подразделения, в котором оно проводилось. Там же ведется журнал, в котором регистрируются повторные ПАИ.
8. Срок выполнения повторного ПАИ с момента поступления материалов составляет до 14 сут по прижизненной морфологической диагностике, до 30 сут по аутопсиям. При необходимости продления сроков исследования по объективным причинам этот вопрос согласуется с его заказчиком.
9. Заключение повторного ПАИ может быть в форме:
• точного (окончательного) диагноза;
• предположительного диагноза с перечнем болезней, которые необходимо включить в круг дифференциальной диагностики;
• описательной характеристики патологического процесса.
В случаях невозможности установления точного (окончательного) диагноза при анализе представленных материалов врач-патологоанатом, выполняющий повторное ПАИ, дает рекомендации по проведению дополнительных методов клинического или морфологического исследования (представление клинических данных, осуществление лабораторных исследований, вырезка фиксированного макропрепарата, изготовление и окрашивание замороженных срезов, перезаливка парафиновых блоков, изготовление серийно-ступенчатых срезов, проведение гистохимических окрасок и т. д.) в патолого-анатомическом учреждении/подразделении, осуществившем первичное ПАИ, либо рекомендует передачу материалов в пато-лого-анатомическое учреждение/подразделение более высокой группы мощности с целью применения современных сложных методов морфологического исследования (иммуноморфологического, электронно-микроскопического, FISH-метода и т. д.).
10. Врач-патологоанатом, выполнивший первичное ПАИ, ставший заказчиком повторного ПАИ и получивший заключение, обязан:
• в случае согласия с заключением немедленно известить о его результатах лечащего врача;
• в случае несогласия обсудить полученные результаты с заведующим патолого-анатомическим отделением с возможным принятием решения о направлении материалов на повторное ПАИ в другое патолого-анатомическое учреждение/подразделение.
11. Врач-патологоанатом, выполняющий повторное ПАИ, несет моральную и юридическую ответственность за точность, достоверность и безопасность для пациента сделанного им заключения.
12. Повторные ПАИ можно рассматривать как инструмент внутреннего (внутриучрежденческого) и внешнего (межучрежденческого) контроля качества ПАИ.
Межучрежденческие повторные ПАИ могут быть проспективными и ретроспективными. Они выполняются:
• по просьбе лечащего врача для уточнения (постановки) патолого-анатомического диагноза патологоанатомом учреждения, в которое обратился (переведен) пациент;
• по заказу врачебной комиссии, администрации учреждения, в котором получает лечение больной, или вышестоящего органа управления здравоохранением в связи с несогласием с результатами первичного ПАИ.
По отчетным данным Челябинского областного патолого-анатомического бюро, в 2014 г. выполнена 1261 аутопсия, в том числе 18 консультаций и повторных посмертных исследований; прижизненная морфологическая диагностика проведена 25 670 пациентам, включая 213 повторных межучрежденческих исследований. При этом почти в 50% первичных патоморфологических исследований были верифицированы грубые диагностические и экспертные дефекты.
По данным ПАО Челябинского областного клинического онкологического диспансера, в 2014 г. прижизненная морфологическая диагностика проведена 17 тыс. пациентам, повторные межучрежденческие исследования выполнены 3251 из них. При этом смена нозологического диагноза злокачественной опухоли осуществлена в 24 случаях, а в 25% наблюдений первичное патолого-анатомическое заключение дополнено интранозологической характеристикой, без которой проведение качественного лечения невозможно.
В связи с изложенным при совершенствовании существующей номенклатуры перечень комплексных патолого-анатомических услуг целесообразно подразделить на две группы:
1. Первичные комплексные патоморфологиче-ские исследования, осуществляемые в патолого-ана-томических учреждениях/подразделениях любой группы мощности
1.1. Проведение прижизненных патоморфологи-ческих исследований биоптатов, операционных материалов, последов
1.2. Проведение аутопсийных исследований взрослых
1.3. Проведение аутопсийных исследований плодов и новорожденных
1.4. Проведение медико-организационных мероприятий с целью коллегиального выявления и оценки дефектов оказания медицинской помощи, верифицированных на всех этапах патоморфологическо-го исследования.
2. Повторные комплексные патоморфологические исследования в патолого-анатомических учреждениях/подразделениях более высокой, как правило, 1-й группы мощности.
2.1. Проведение межучрежденческих патолого-анатомических консультаций по биопсийному, операционному материалам и последам по инициативе врача-патологоанатома с целью завершения первичного ПАИ.
2.2. Проведение повторных ПАИ по биопсийно-му, операционному материалам и последам по ини-
циативе любого потребителя патолого-анатомиче-ских услуг.
2.3. Проведение повторных ПАИ по аутопсийным материалам умерших взрослых, детей, новорожденных, а также по материалам мертворожденных по инициативе любого потребителя патолого-анатоми-ческих услуг.
2.4. Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи на основе клинико-патолого-анатомических сопоставлений по результатам повторных прижизненных и посмертных патоморфо-логических исследований.
2.5. Проведение экспертизы качества прижизненных и посмертных первичных патоморфологических услуг на основе результатов межучрежденческих повторных патоморфологических исследований.
Заключение
Происходящие изменения законодательной, нормативной базы системы оказания медицинской помощи населению России зачастую отличаются нестабильностью, противоречивостью и игнорированием предыдущих организационных достижений в советском и российском здравоохранении. Это в полной мере относится к регламентации выполнения медицинских услуг по специальности патологическая анатомия. Так, номенклатурный перечень комплексных патоморфологических услуг включает лишь прижизненные и посмертные ПАИ, в нем отсутствуют услуги по медико-организационной и экспертной деятельности на основе коллегиальных (врача-патологоанатома и врачей других специальностей) клинико-морфологических сопоставлений, направленные на выявление дефектов оказания медицинской помощи [11—13].
В ситуации, когда оказание медицинской помощи по специальности патологическая анатомия законодательно отнесено к финансируемой из федерального бюджета специализированной стационарной медицинской помощи, значительный объем патоморфологических исследований в ряде территорий Росси, в том числе в Челябинской области, выполняется в ПАО муниципальных учреждений здравоохранения в условиях крайне низкого ресурсного обеспечения. Поэтому постановка точного (определенного) патолого-анатомического диагноза и достоверное выявление дефектов оказания медицинской помощи в патолого-анатомиче-ских учреждениях/подразделениях низкой группы мощности должно сопровождаться проведением межучрежденческих консультаций по инициативе врача-патологоанатома, осуществляющего первичное ПАИ, либо повторных патологоанатомических исследований по инициативе любого потребителя патолого-анатомических услуг. По своей сути межучрежденческие патологоанатомические консультации и повторные ПАИ — это две стороны одной медали.
Полагаем, что при модификации перечня комплексных услуг по специальности «патологическая анатомия» необходимо исходить из того, что в нем
Реформы здравоохранения
должны быть отражены как прижизненные и посмертные патоморфологические исследования, так и организационно-методическая, экспертная работа патологоанатомов совместно с другими специалистами, направленная на выявление и оценку дефектов оказания медицинской помощи. Ведущим принципом градации патолого-анатомических услуг должно стать их подразделение на первичные и повторные на завершаемом и завершенном этапах исследования с оценкой качества первичной патолого-анатомической диагностики консультирующим или экспертным учреждением. Оценка деятельности ПАС, в первую очередь объема выполненных пато-лого-анатомическими учреждениями/подразделениями работ, должна осуществляться в соответствии с предлагаемым номенклатурным перечнем патолого-анатомических услуг.
Такой подход обеспечит условия для стандартизации услуг ПАС и объективного представления в статистической отчетной документации результатов деятельности отдельных патолого-анатомических учреждений/подразделений и всей специализированной службы Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальцев М. А., Коваленко В. Л. Права и интересы потребителей патологоанатомических услуг — их реализация в российском здравоохранении. Омский научный вестник. 2007; 3 (61): 36—40.
2. The American Heritage Stedman's Medical Dictionary (2002). Available at: http://www.amazon.com.
3. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении: Сборник нормативно-методических документов по вопросам патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг / Под ред. Р.У Хабриева. М.; 2007; вып. 1: 209—55.
4. Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н. Патологоанатомические консультации — порядок проведения на современном этапе. Уральский медицинский журнал. 2011; 1 (79): 11—4.
5. Шестакова И.Н. Патологоанатомическая теледиагностика ин-траоперационных биопсий молочных желез: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2008.
6. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. М.: Медицина; 2002.
7. Guidelines for the Implementation of a National Quality Assurance Program in Histopathology Version 5.0 Royal College of Physicians of Ireland (2009). Available at: http://www.rcpi.ie/content/docs/ 000001/312_5_media.pdf#page=1&zoom=auto,-73,798.
8. Dahl J. Quality, Assurance, Diagnosis, Treatment, and Patient Care. Pathologist Review March (2006). Available at: http://psqh.com/ marapr06/pathologist.html.
9. Hirschowitz L., Wells M., Lowe J. Double-reporting in histopathology. The Royal College of Pathologist. (2013). Available at: http:// www.rcpath.org.
10 Состояние и основные задачи развития патолого-анатомиче-ской службы Российской Федерации. Отраслевое статистическое исследование за 2014 г. / Под ред. Г.А. Франка, Е.П. Како-риной, И.Г. Никитина. М.; 2014.
11. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.Н. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008
12. Коваленко В.Л., Пальцев М.А., Аничков Н.М., Подобед О.В., Маслов Р.С. Законодательные и нормативные основы регулирования порядка проведения патолого-анатомических вскрытий трупов. Оценка (экспертиза) качества медицинской помощи на основе клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений. Челябинск: Издательство ЮУГМУ; 2014.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (2) DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-89-94
Health care reforms
13. Тимофеев И.В. Роль патолого-анатомической службы в обеспечении и улучшении качества медицинской помощи (организационно-правовые аспекты). Арх. пат. 2015; (2): 61—6.
Поступила 10.07.2015 Принята в печать 17.09.2015
REFERENCES
1. Pal'tsev M.A., Kovalenko V.L. The rights and interests of consumers pathology services — their realization in the Russian healthcare system. Omskiy nauchnyy vestnik. 2007; 3 (61): 36—40. (in Russian)
2. The American Heritage Stedman's Medical Dictionary (2002). Available at: http://www.amazon.com.
3. A System of Voluntary Certification Processes under Pathological (Postmortem) Studies and Pathology Services in Health Care: A Collection of Regulatory Guidance Documents on Pathological (Postmortem) Studies and Pathology Services. [Sistema dobrovol'noy sertifikatsii protsessov vypolneniya patomorfologicheskikh (patologoanatomicheskikh) issledovaniy i patologoanatomicheskikh us-lug v zdravookhranenii: Sbornik normativno-metodicheskikh do-kumentov po voprosam patomorfologicheskikh (patologoanatomicheskikh) issledovaniy i patologoanatomicheskikh uslug] / Ed. R.U. Khabriev. Moscow; 2007; Part. 1: 209—55. (in Russian)
4. Kovalenko V.L., Koksharov V.N. Pathological consultations — the procedure for at this stage. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 1 (79): 11—4. (in Russian)
5. Shestakova I.N. Pathologic Telediagnostics Intraoperative Breast Biopsy: Diss. Moscow; 2008. (in Russian)
6. Pal'tsev M.A., Kovalenko V.L., Anichkov N.M. Guidelines for Biopsy-sectional Course. [Rukovodstvo po biopsiyno-sektsionnomu kursu]. Moscow: Meditsina; 2002. (in Russian)
7. Guidelines for the Implementation of a National Quality Assurance Program in Histopathology Version 5.0 Royal College of Physicians of Ireland (2009). Available at: http://www.rcpi.ie/content/ docs/000001/312_5_media.pdf#page=1&zoom=auto,-73,798.
8. Dahl J. Quality, Assurance, Diagnosis, Treatment, and Patient Care. Pathologist Review March (2006). Available at: http://psqh.com/ marapr06/pathologist.html.
9. Hirschowitz L., Wells M., Lowe J. Double-reporting in histopathol-ogy. The Royal College of Pathologist. (2013). Available at: http:// www. rcpath.org.
10. Status and Major Tasks of Post-mortem Service of the Russian Federation. The Branch Statistical Study of 2014. [Sostoyanie i osnovnye zadachi razvitiya patologo-anatomicheskoy sluzhby Rossiyskoy Fed-eratsii. Otraslevoe statisticheskoe issledovanie za 2014 g.] / Eds G.A. Frank, E.P. Kakorina, I.G. Nikitin. Moscow; 2014. (in Russian)
11. Vertkin A.L., Zayrat'yants O.V., Vovk E.N. The Final Diagnosis. [Okonchatel'nyy diagnoz]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. (in Russian)
12. Kovalenko V.L., Pal'tsev M.A., Anichkov N.M., Podobed O.V., Maslov R.S. The Legislative and Regulatory Framework Regulating the Order of the Autopsy Report. Evaluation (Assessment) of Quality of Care Based on Clinical and Pathological Parallels and Comparisons. [Zakonodatel'nye i normativnye osnovy regulirovaniyaporyad-ka provedeniya patologo-anatomicheskikh vskrytiy trupov. Otsenka (ekspertiza) kachestva meditsinskoy pomoshchi na osnove kliniko-patologoanatomicheskikh paralleley i sopostavleniy]. Chelyabinsk: Izdatel'stvo YuUGMU; 2014. (in Russian)
13. Timofeev I.V. The role of pathology services to ensure and improve the quality of care (organizational and legal aspects). Arkh. pat. 2015; (2): 61—6. (in Russian)
© Шляфер С.И., 2016 УДК 614.2:616-08-039.74]:002
Шляфер С. И.
РАБОТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 127254, г. Москва, Россия
Одним из направлений развития отечественного здравоохранения является совершенствование деятельности скорой медицинской помощи. В статье представлен анализ показателей деятельности скорой медицинской помощи в Российской Федерации: число станций (отделений), обеспеченность медицинским персоналом, частота выполненных выездов бригадами скорой медицинской помощи, число лиц, которым оказана помощь при выездах, число госпитализированных пациентов, доставленных бригадами скорой медицинской помощи в стационары, обеспеченность населения выездными бригадами (сменами), число автомобилей скорой медицинской помощи, число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали бригады скорой медицинской помощи, число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, оперативность работы. Представлена история ведения отчетной документации скорой медицинской помощи и отмечены сложности в ее заполнении.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь; медицинский персонал скорой медицинской помощи;
число лиц, которым оказана медицинская помощь; бригады скорой медицинской помощи; автомобили скорой медицинской помощи; оперативность работы; отчетная документация скорой медицинской помощи.
Для цитирования: Шляфер С.И. Работа скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Анализ ведения отчетной документации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (2): 89—94. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-2-89-94
Для корреспонденции: Шляфер София Исааковна, доктор мед. наук, зав. отд-нием организации планирования и управления научными исследованиями, [email protected]
Shliafer S.I.
THE FUNCTIONING OF EMERGENCY MEDICAL CARE IN THE RUSSIAN FEDERATION: ANALYSIS OF REPORT DOCUMENTATION KEEPING
The central research institute for health organization and informatics of Minzdrav of Russia,
127254, Moscow, Russia
The development of functioning of emergency medical care is one of directions of national health care development. The article presents analysis of indices of functioning of emergency medical care in the Russian Federation: number of stations (departments), medical personnel supply, rate of completed visits of emergency teams, number ofpersons cared during visits, number of hospitalized patients transported by emergency teams (shifts), number of cars of emergency medical care, number of road accidents visited by emergency teams, number ofvictims of road accidents, immediacy offunctioning. The history ofmaintenance of report documentation of emergency medical care is presented and its complicity of its filling-in is marked.
