CC BY
40
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В. И. Маслов, М.Н. Незнамов, М.С. Громов
Саратовский Военно-медицинский институт
Проблема оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов остаётся чрезвычайно актуальной. На догоспитальном этапе мероприятия временной остановки кровотечения из магистральных артерий конечности являются основным способом сохранения жизни раненого. Во многих наблюдениях наложение жгута становится единственным способом сохранения жизни раненого в конечность при транспортировке его к месту оказания врачебной помощи [1,6].
Однако пребывание жгута, затянутого на конечности, ограничено по времени двумя часами. Позже этого срока развиваются тяжёлые последствия - глубокая ишемия тканей и токсикоз, вынуждающие проводить ампутацию конечности [3]. По опыту войн, нахождение затянутого жгута на конечности в течение 2-4 часов отмечалось в 31,4% случаев, 4-6 часов в 9,6% случаев, свыше 6 часов в 12,8% случаев [2, 12].
Жгут производит циркулярное сдавление тканей, исключая возможность хотя бы минимального кровообращения в пострадавшей конечности. Чтобы обеспечить такое кровообращение и предотвратить развитие глубокой ишемии тканей предлагались и совершенствуются различные методики и устройства, позволяющие сдавливать только повреждённую магистральную артерию и тем самым сохранить минимальный коллатеральный кровоток [7, 9].
Г.А. Булгаков, С.И. Синякин, H.H. Потехин в 1986 г. предложили устройство для локального прижатия магистрального сосуда (авт. свидетельство № 1251886). Это устройство содержит ремень с установленными на нём опорными цилиндрами и прижимное устройство в форме полушара. При его использовании отмечается неустойчивое положение на конечности, что создаёт определённые трудности при транспортировке и недостаточное локальное прижатие сосуда, которое в дальнейшем потребует усиления натяжения ремня и сдавления коллатералей.
На IX сессии международной комиссии по стандартизации медицинского имущества (1938) сформулированы и утверждены требования, предъявляемые к кровоостанавливающему жгуту [10, 11]:
- сохранение хорошей функциональной способности;
- минимальная травма тканей;
- дозировка давления;
- простота и быстрота использования;
- портативность, легковесность, прочность;
- возможность длительного хранения;
- возможность стерилизации и дегазации;
- дешевизна изготовления, его массовость;
- простота конструкции, незначительная сила при наложении.
Учитывая данные требования, мы провели анализ применения специальных
методик и устройств для временной остановки кровотечения, позволяющих локально воздействовать на повреждённый магистральный сосуд.
В 1999 г. предложен и защищен патентом более простой и надёжный метод остановки кровотечения путём использования устройства для локального при-
жатия магистрального сосуда и шины для противоупора под кровоостанавливающий жгут (В.И. Маслов, патент №98117108/14). Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом и выполнено в виде прижимной площадки, прикреплённой к двум продольным стержням на расстоянии не менее 20 мм от них, а стержни соединены между собой перемычками, расположенными симметрично по обе стороны от прижимной площадки с образованием окон для продевания жгута (рис. 1). Прижимная пластинка имеет размер 50*50 мм. Шина для противоупора под жгут представлена пластиной (металлической или пластмассовой) в виде пологого желоба. Размер шины 230x150 мм. На продольных краях её имеются парные, симметричные, разной глубины (15 и 30 мм) вырезы для жгута, а у торцевых краёв округлые отверстия. Данная конструкция позволяет использовать её на разных по диаметру сегментах конечности, легко изменяя её функциональную ширину.
Рис. 1. Устройство для локального прижатия магистральных сосудов.
Остановка кровотечения достигается локальным прижатием поврежденной артерии при относительно нерезком натяжении жгута. Вне прижимного устройства меньше сдавливаются мягкие ткани конечности, что обеспечивает частичное сохранение коллатерального кровотока под жгутом. Этот положительный эффект усиливается, если на конечность со стороны противоположной проекции поврежденного сосуда под жгут подложить предложенную нами специальную шину.
Проведены исследования на трупах с контрастированием сосудов при наложении данных устройств, подтверждающих сохранение коллатералей. Далее исследование проведены на добровольцах — слушателях Саратовского ВМИ.
Оценка периферической гемодинамики при использовании данных устройств проводилась с последующим реографическим контролем и проведением УЗ-допплерографии [5, 10]. Отмечено сохранение коллатерального кровотока, составляющего 1/6 нормального (реографический индекс 0,15-0,16).
Учитывая необходимость контроля дозированного прижимного усилия упорной площадки к повреждённому магистральному сосуду при одновременном проведении противошоковых мероприятий, авторами статьи предложено усовершенствование методики применения описанного устройства: предложено использовать комбинацию пневматической манжеты Рива - Роччи и данного устройства (рис.2 и 3).
Рис. 4. Вид устройства для пневматической манжеты.
Рис. 5. Металлические фиксаторы.
Манжета с помощью специальных фиксаторов крепится к краям устройства (рис. 4 и 5). Фиксаторы представляют собой устройство типа «карабин», изготовлены из пружинной металлической ленты. Размер их - 15x20 мм.
Учитывая, что ранение конечностей в 64% случаев [7, 11, 15] носят сочетан-ный характер, шину можно использовать для иммобилизации. Для быстрого и надёжного соединения шин между собой нами предложено её усовершенствование. С одного конца шина имеет разрезные направляющие, позволяющие легко приставить последующую шину, а через имеющиеся отверстия в торце фиксировать шины между собой.
Описанное устройство и усовершенствование методики его применения авторами статьи имеют преимущества:
- плоская прижимная площадка позволяет локально фиксировать повреждённый сосуд всей своей поверхностью;
- использование пневматической манжеты в данной методике позволяет, в зависимости от давления в магистральном сосуде (выраженность шока), создавать дозированное прижимное усилие упорной площадки устройства;
- дальнейшее применение жгута позволяет увеличить устойчивость прижимного устройства при относительно нерезком натяжении жгута;
- используемая шина-противоупор позволяет меньше сдавливать ткани вне прижимного устройства, что усиливает положительный эффект частичного сохранения коллатерального кровообращения, и также иммобилизировать повреждённую конечность.
Данное устройство и усовершенствованная методика его применения поз-во-ляют надёжно и просто осуществлять временную остановку кровотечения, пол-ноценно проводить противошоковые мероприятия, предупреждать развитие необратимой ишемии, готовить пациента к проведению восстановительной операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аржанцев П.В. // Воен.-мед. журн. - 1950. - № 9. - С. 54-57.
2. Арутюнов А. И. Огнестрельные ранения магистральных сосудов и их хирургическое лечение
на этапах медицинской эвакуации / Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 1945.
3. Ефименко H.A. // Воен.-мед .журн. - 2000. - №8. - С .21 -24.
4. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. - Саратов, 1979. - 245 с.
5. Нгуен Хань Зы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. -М., 1985.-224 с.
6. Петровский Б.В. // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.
-М., 1955. - Т. 19. - С. 104-117.
7. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации /Автореф. дис....докт. мед. наук. - СПб., 1994.
8. Томилов А.Ф. // Непосредственное исследование кровеносных сосудов. - Екатеринбург, 1991.
- С.41-64.
9. Уотсон Д.Р. Переломы костей и повреждение сосудов. - М., 1972. - С.78-96.
10. ЭлинсонГ.И.//Воен.-мед. журн. - 1947. -№ 1.-С. 22-25.
11. Элинсон Г.И. // Хирургия. - 1947. - №11. - С. 183-193.
12. De Bakey М., Simeone F. //Ann. Surg. - 1946. - V.123, № 4. - P.534-579.
13. Rich N.M., Baugh J., HuggesC.W. //J. Trauma - 1970. -V. 10, № 5. - P.359-369.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
Э.В. Матюнина, A.C. Юнин
Пушкинская районная больница
По данным современной литературы [2, 5, 6, 10, 11, 12, 14] повсеместно отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Несмотря на достижения в диагностике, большинство пациентов поступают в стационары экстренной помощи с осложненными формами заболевания. Среди них превалирует обтурационная толстокишечная непроходимость, составляя 23-52% [3, 6]. Учитывая тот факт, что удельный вес IV стадии опухолевого процесса остается высоким, достигая 25%, послеоперационная летальность при осложненном течении рака ободочной кишки сохраняется на уровне 23-54,5% [1, 4, 6, 11, 13]. При этом паллиативный характер оперативных вмешательств значительно превышает радикальный, что отражается впоследствии на отдаленных результатах лечения патологии и качестве жизни больных (формирование колостом).
Ретроспективно нами проанализировано 64 истории болезни пациентов с осложненными формами рака ободочной кишки различной локализации, подвергшихся оперативному лечению в районной больнице за период с 2003 по 2005 гг. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст больных варьировал от 38 до 85 лет, причем 81 % — пациенты пожилого и старческого возраста.
Из 64 больных по неотложным показаниям поступили 56 человек и 8 — с уже установленным диагнозом опухоли ободочной кишки для оперативного лечения. Лишь у трети пациентов в направительном диагнозе заподозрена кишечная непроходимость и только в 7 случаях — опухолевого генеза. В сроки до 6 часов от начала заболевания было госпитализировано 2 (3,1%) пациента, до 12 часов - 7 (11%), до 24 часов - 8 (12,5%), до 2-х суток - 11 (17,2%), до 3-х суток - 5 (7,8%), свыше 3-х суток -8(12,5%) и более 7 суток 23 (35,9%).
Необходимо отметить, что большинство пациентов, поступивших позднее 7 суток от начала заболевания с различными осложненными формами рака ободочной кишки, относились к старческому возрасту.
В стационаре диагноз устанавливался на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
