CC BY
84
Н.В.ЮРГЕЛЬ, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ;
Е.А.ТЕЛЬНОВА, зам. руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, д.ф.н.
Совершенствование лекарственного обеспечения населения в РФ
■(ИСТОРИЯ ВОПРОСА, ЗАРУБЕЖНЫЙ ОП
ПЕРСПЕКТИВА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ)
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с 2005 г. по настоящее время осуществляет мониторинг и контроль реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. На основании имеющегося аналитического материала и определенного опыта работы в данном направлении были сформулированы предложения по совершенствованию лекарственного обеспечения в Российской Федерации.
The Federal Service on Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation has been monitoring the results of the pharmaceutical aid provision to certain population categories which were then consolidated into a set of guidelines for the improvement of the drug provision practice in the RF
N.V.YURGEL, head of the Federal Service on Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation, Med. D., Prof., Honorable Doctor of the RF.
E.A.TELNOVA, deputy head of the Federal Service on Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation, Pharm. D. GUIDELINES FOR THE IMPROVEMENT OF THE DRUG PROVISION PRACTICE IN THE RUSSIAN FEDERATION (Part 1). HISTORY, FOREIGN PRACTICE, OPPORTUNITIES.
(ОБРАТИМСЯ К ЗАРУБЕЖНОМУ ОПЫТУ...
В процессе разработки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзором был проанализирован зарубежный опыт лекарственного обеспечения и проведено социологическое исследование. Анализ зарубежного опыта показал, что во всех странах имеются проблемы, связанные с финансированием лекарственного обеспечения.
Во всех странах действуют различные противозатратные механизмы:
4 разрабатываются «позитивные» и «негативные» перечни ЛС;
4 широко пропагандируется использование препаратов-дженериков;
* Начало статьи читайте в №3, 2009.
4 практикуется метод сооплаты (доплаты пациентами);
4 организуются тендерные закупки необходимых ЛС;
4 осуществляется контроль над расходами на рекламу ЛС;
4 создаются «страховые» аптеки, цены на ЛС в которых значительно ниже, чем в остальных аптеках, и т.п.;
4 разрабатываются эффективные механизмы сдерживания роста расходов по возмещению стоимости ЛС путем введения более жесткого контроля над ценами и рациональностью назначения ЛС.
В настоящее время в мире существуют две основные модели финансирования здравоохранения:
4 Западноевропейская — бюджетностраховая, основанная в значительной
степени на общественных фондах страхования;
4 Североамериканская — частная, основанная преимущественно на самообеспечении населения в случае болезни. Обратимся к зарубежному опыту ценообразования на ЛС.
Референтное ценообразование практикуется в таких странах, как Германия, Польша, Чехия, Венгрия, Италия, Испания, Албания, Скандинавия, страны Бенилюкс, Новая Земля, Австрия, Швеция.
Методы расчета референтных цен различны:
4 в Германии: средняя цена препарата и его аналогов с учетом активного вещества;
4 в Швеции: самая низкая цена дженерика + 10%;
4 в Дании: средняя цена 2-х самых дешевых дженериков;
4 в Голландии: базовая цена берется из расчета «дневной дозы».
Обновление цен происходит:
4 3—4 раза в год в Австрии, Греции, Норвегии, Финляндии, Франции;
4 в Италии, Испании пересмотр на регулярной основе не практикуется.
Во всех странах отмечают, что использование референтных цен, с одной стороны, позволяет сэкономить средства, но с другой — снижает доступность высокоэффективных препаратов. Представляет интерес и мировой опыт организации обязательного медицинского страхования (ОМС).
Существуют три наиболее типичные системы организации ОМС:
4 децентрализованная — в Германии;
4 централизованная — во Франции;
« смешанная — в Японии.
Германия. 8,1% валового национального продукта тратится на здравоохранение. 90% населения охвачены ОМС, 10% — только частным страхованием (наиболее обеспеченные люди). Финансирование обеспечивается на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% — средствами частного страхования, на 15% — государственными средствами и на 15% — личными средствами граждан. Средний размер взносов на медицинское страхование — 13% (по отношению к фонду заработной платы) — равными долями (по 6,5%) вносят работники и работодатели.
Франция. Организация ОМС отличается централизацией. ОМС возмещает застрахованному 75% затрат на медицинское обслуживание. 25% составляют личные расходы пациента, которые могут возмещаться при дополнительном страховании, осуществляемом частными компаниями. За счет средств ОМС возмещается 70—90% стоимости медикаментов.
Япония. Расходы на здравоохранение составляют 6,6% валового национального продукта. Медицинское обслуживание финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. В Японии существуют две основные системы страхования здоровья:
— Национальная система страхования, построенная по территориальному принципу. Охватывает в основном мелких собственников, членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Взнос зависит от места жительства, дохода, стоимости недвижимого имущества, размера семьи. 40% составляют дотации государства. Льготы составляют max 90% стоимости лечения (10% оплачивают сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев фонды оплачивают на 70%, медикаменты оплачиваются полностью пациентом.
— Система страхования лиц, занятых наемным трудом, построенная по производственному принципу. Фонды образуются за счет взносов застрахован-
ных — 3,45% заработка, взносов предпринимателей — 4,62% заработка застрахованных. 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности покрывает государство.
Приводим несколько вариантов систем здравоохранения в зависимости от финансирования.
Западноевропейская система здравоохранения.
В Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размеров взносов в страховые фонды. В формировании этих фондов участвуют работающие граждане, предприниматели и государство, однако в различной степени. Здесь можно выделить две группы стран.
Первая группа стран, где основная часть фондов формируется государством (50—90%).
В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслуживания, финансируемые из общих бюджетных поступлений.
В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу социального страхования и финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, с преобладанием государственных субсидий.
Преимущества:
1) жесткая система финансирования является регулирующим фактором стоимости медицинских услуг;
2) характеризуется самой высокой доступностью медицинской помощи. Недостатки:
1) из-за отсутствия дополнительных источников финансирования медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со страховой медициной;
2) отличается консерватизмом, не может быстро реагировать на вновь возникающие потребности общества в медицинском обслуживании;
3) бюджет здравоохранения находится в большой зависимости от экономического состояния страны.
Вторая группа стран, где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов
работающих граждан и предпринимателей: Германия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Япония.
Во всех странах второй группы эти фонды находятся под контролем государства.
Преимущества:
1) так же, как и при государственной системе финансирования, населению гарантируются права на получение медицинской помощи;
2) обеспечивается стабильное финансирование медицины, т.к. ОМС является целевой статьей налогообложения (кроме того, ставки взносов на соцстрахование в западных странах неуклонно растут);
3) страховые фонды формируются на децентрализованной основе, что дает возможность самостоятельно определять условия финансирования и размеры льгот с учетом региональных особенностей;
4) предприниматели материально заинтересованы в «здоровом работнике», т.к. плохие условия труда и вредные производства влекут за собой дополнительные налоговые изъятия, штрафы и более высокие ставки страховых взносов. Недостатки:
1) высокий уровень административнохозяйственных расходов (особенно много — на документооборот и информатизацию);
2) недостаточная эффективность регулирования цен в системе ОМС.
Североамериканская модель здравоохранения (частное финансирование здравоохранения).
Расходы на здравоохранение составляют 14% от валового национального продукта. Частным страхованием охвачено более 80% населения.
В США четыре основных механизма финансирования здравоохранения:
1. Государственное финансирование — основная программа МЕДИКЕЙД (медицинская помощь малоимущим).
2. Обязательное социальное страхование престарелых — программа МЕДИКЕР.
3. Выплаты самих пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение.
4. ДМС (дает до 32% финансирования здравоохранения).
Преимущества:
1) сбалансированность спроса и предложения на медицинские услуги (нет очередей);
2) широкий ценовой диапазон медицинских услуг при достаточно высоком качестве;
3) высокая восприимчивость ЛПУ к новым технологиям;
4) высокие доходы медицинских работников (в пятерке самых доходных профессий среди лиц наемного труда). Недостатки:
1) до 15% населения страны остаются без страховки в связи с непосильно высокими страховыми взносами;
2) компании стараются не страховать бедных и больных хроническими заболеваниями, страховка для них становится недоступной;
3) высокая затратность здравоохранения;
4) гипердиагностика и гиперлечение;
5) невнимание к амбулаторно-профилактической помощи и профилактическому направлению.
Правительством США стимулируется добровольное медицинское страхование (ДМС):
♦ Закон о стабилизации 1942 г. (Stabilization Act 1942) ограничил возможности компаний по повышению зарплаты сотрудников. Ограничение не распространялось на предоставляемые компаниями пакеты ДМС. Конкуренция за работников велась через совершенствование корпоративных программ ДМС и расширение их покрытия.
♦ С 1943 г. указ президента США предоставил частным компаниям право вычитать расходы на ДМС для своих сотрудников из базы социального налога, уплачиваемого компанией. Сотрудники не должны уплачивать подоходный налог на суммы, выплачиваемые работодателем для приобретения для них полисов ДМС.
♦ С 1954 г. этот благоприятный налоговый режим закреплен в Налоговом кодексе. Налоговые льготы вызвали резкое повышение спроса на корпоративные программы ДМС. К 1958 г. 75% американцев имели корпоративный полис ДМС или частную медицинскую страховку.
Подтверждением того, что правительством США стимулировалось ДМС, являются данные о развитии рынка медицинского страхования США (1940— 1960), приведенные на рисунках 7 и 8. Представляют интерес данные по реализации в США программ государственного медицинского и лекарственного страхования малоимущих (программа МЕДИКЕЙД) и медицинского и лекарственного страхования для пенсионеров и инвалидов (федеральная программа МЕДИКЕР).
Программа МЕДИКЕЙД создана в 1965 г. как совместная программа федерального правительства США и правительства штатов для финансирования оплаты медицинской помощи малоимущими гражданами. Она не имеет общефедерального стандарта доступа и размеров выплат. Бюджет программы определяется для каждого штата отдельно в зависимости от уровня доходов на душу населения. Программа полностью администрируется штатами, которые определяют размеры выплат и набор медицинских услуг, покрываемых программой. На федеральном уровне задаются только минимальные стандарты услуг по программе. Она включает и лекарственную помощь. Штаты составляют формуляры препаратов, покрываемых программой, и напрямую договариваются с фармкомпаниями о допуске в программу.
Количество участников МЕДИКЕЙД в 1966 г. составляло 10 млн. человек, в 2006 г. — 41 млн. человек.
Общие расходы федерального бюджета и бюджетов штатов на программу «МЕДИКЕЙД» в 2006 г. составили 156 млрд. долл.
Расходы по двум госпрограммам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР составляют около 35% всех расходов на здравоохранение в США.
Программа государственного медицинского и лекарственного страхования МЕДИКЕР также была создана в 1965 г. как программа страхования граждан старше 65 лет (и инвалидов). Она финансируется из отчислений федерального социального налога, федерального бюджета, доходов от реинвестирования средств программы на рынке и ча-
стных взносов участников. Программа состоит из трех частей:
4 «План А» — страхование лечения в стационаре (носит обязательный характер, любой житель США, получающий социальную пенсию по старости, автоматически включается в МЕДИКЕР А), включает оплату лекарств в ходе госпитализации.
+ «План В» — дополнительное страхование амбулаторной врачебной помощи (является добровольным, участники обязаны выплачивать небольшие страховые сборы), не включает лекарственную составляющую.
4 «План D» — дополнительная программа только лекарственного страхования: является добровольной, участники платят страховые сборы, предусматриваются лимиты выплат, софинан-сирование пациентами расходов на лекарства (пациенты оплачивают полную стоимость лекарства после того, как превышен годовой лимит в 2500 долл., после того как пенсионер потратит еще не менее 4000 долл. из личных средств, вступает в силу программа страхования «катастрофических расходов на лекарства» с покрытием 95%). Количество участников МЕДИКЕР в 1966 г. составило 19 млн. человек, в 2006 г. — 43 млн. человек, из них 30 млн. участвуют в добровольном лекарственном страховании по «Плану D».
Расходы на лекарственное обеспечение по «Плану D» в 2006 г. составили 11 млрд. долл., или 4% всех расходов на программу МЕДИКЕР.
Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006—2007 гг. отображена на рисунке 9.
Рост расходов в США по государственным страховым программам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР представлен на рисунке 10.
При изучении международного опыта особое внимание уделялось методам сооплаты за отпущенные ЛС (табл. 5). Механизмы сооплаты в различных странах различные:
« взимание фиксированной суммы, которая составляет лишь часть реальной стоимости лекарства (Австрия, Германия, Великобритания);
РИСУНОК 7
Развитие рынка медицинского страхования в США (1940—1960)
РИСУНОК 8
Рост количества граждан с полисами ДМС в США (1940—1960)
РИСУНОК 9
Средняя стоимость индивидуального полиса ДМС с полным лекарственным покрытием в США в 2006—2007 гг.
РИСУНОК 10
Рост расходов в США по государственным страховым программам МЕДИКЕЙД и МЕДИКЕР
таблица б| Особенности совместной оплаты за лекарственные средства
Страна Механизм сооплаты Сооплата Предел сбора с пациента
Австрия Фиксированный 3,15 евро за упаковку Нет
Дания Дифференцированный 0%, 25%, 50% стоимости лекарства Нет
Финляндия Фикс.+дифф. 0%, 25%, 50% Свыше франшизы 553 евро в год
Франция Дифференцированный 0%, 35%, 68% Нет
Германия Фиксированный 1,56; 2,60; 3,64 евро 2% от ежегодного дохода; 1% для хронических больных
Италия Фикс.+дифф. 50% стоимости ЛС+ 1,57 евро за упаковку Нет
Нидерланды Отсутствуют Ноль
Великобритания Фиксированный 7,04 евро за каждое ЛС 100,4 евро ежегодно по сертификату предварительной оплаты
4 оплата определенного процента стоимости лекарства (Франция, Дания, Бельгия и др.);
4 оплата пациентом фиксированной суммы и (дополнительно) определенного процента от стоимости лекарства (Финляндия, Италия). Фактически этот механизм сооплаты включает в себя два предыдущих.
При этом в каждой стране имеются свои особенности.
В Великобритании самая простая и легкая в применении форма сооплаты: фиксированная ставка сбора за единицу изделия (за исключением пенсионеров, малолетних детей, беременных женщин, которые получают лекарства бесплатно).
В Австрии — фиксированная ставка за упаковку. Размер сооплаты пациентом зависит от количества и размера упаковок. В Германии общая сумма, подлежащая совместной оплате, зависит от количества и размера упаковок, препараты разделены на упаковки «малого», «среднего» и «большого» размера.
Во Франции и Дании — дифференцированная система. Во Франции пациенты оплачивают 0%, 35% или 65% от стоимости выписанных медикаментов. В Дании — 0%, 25% или 50%.
В Финляндии пациенты платят 8,7 евро за выписанное лекарство, и им возмещается 50% стоимости, затраченной сверх этой суммы (франшизы). Для больных хроническими заболеваниями франшиза (8,7 евро) делится пополам, и возмещение составляет 75% или 100% стоимости рецепта.
В Голландии выписанные по рецепту ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации общественным фондом.
Во многих странах наряду с различными системами компенсации затрат на ЛС действует и целый диапазон дополнительных услуг.
Льготный статус можно получить на основании возраста, уровня дохода или группы заболевания:
4 В Великобритании 85% выписываемых национальной службой здравоохранения наименований медикаментов, предоставляемых населению, освобождены от сооплаты по возрасту,
РИСУНОК 11
Модель фармацевтического reimbursement, Финляндия
ПОУгіОНТ гшитмт
КГі-яуРґІНІ ,Н11 ПрйгШГВДНТ Н
тому. « «ПИНИХ
ЛйКВДСТ1Ы ПрВДДОТСА -ПО
Н'птч ллп г<э#гарфпи « іолмрспка-МИйр ДОКТОрт, маннр пиирнніи, аг.-л Мп'лпінін
RJU И11 ы н с мри и Ы h 4J н EfflHhl.
иаиминсицшнншо
уркіннн
Пггг.тліііі|иг:н іздпжнвд г^іГімОЛ-іТг.. ррсіМНч.. ион.
РИСУНОК 13
Трехуровневое управление процессом возмещения в Чехии
Uahj ДЛЙ ґійи ІІ:Л |,1_|HKJ ігімпннині
ДіЬПЛІГ» пни.иині н
40 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В РФ
рсмшиим 2009 апрель
РИСУНОК 14
Готовность респондентов
производить сооплату в рамках льготного
лекарственного обеспечения, %
РИСУНОК 15
Страховой взнос, который респонденты готовы
оплачивать ежегодно/ Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос (%), по РФ
РИСУНОК 16
Размер скидок, при которых респонденты готовы оплачивать ежегодный страховой взнос (%)
РИСУНОК 17
Структура социальной группы респондентов (по величине ежемесячного дохода), тыс. руб.
уровню дохода пациента или категории заболевания;
« Во Франции предоставляются льготы по 31 группе заболеваний;
+ Германия — льготное лекарственное обеспечение предоставляется лицам, имеющим доход менее 10 600 евро (для одиноких) и 14 400 евро в год для пар.
В ряде стран Европы функционируют социальные схемы, которые дополнительно покрывают расходы, затрачиваемые пациентом на ЛС:
4 В Финляндии сумма расходов пациента на ЛС не может превышать 553 евро в год;
+ В Великобритании можно приобрести сертификаты предоплаты на 4 или
12 месяцев, которые освобождают их обладателей от любых дополнительных сборов;
Ф В Дании разработаны схемы для малоимущих, при которых стоимость выписанных ЛС возмещается местными муниципальными властями.
В Российской Федерации стимулирующим фактором для предоставления дополнительной скидки на ЛС могло бы быть участие граждан в диспансеризации (разделение ответственности за здоровье между государством и самим пациентом).
Рассмотрим модели лекарственного обеспечения и возмещения за отпущенные ЛС, действующие в Финляндии и Чехии (рис. 11,12,13).
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РФ: АНАЛИЗ СИТУАЦИИ
В России в рамках подготовки предложений по совершенствованию лекарственного обеспечения Росздравнадзо-ром проведено социологическое исследование. Результаты опроса говорят
о том, что от 35% (Южный ФО), 38% (Северо-Западный ФО), 39% (Центральный ФО) до 52% (Уральский ФО) респондентов ответили утвердительно на вопрос о готовности производить соо-плату за лекарственное обеспечение (рис. 14).
Страховой взнос, который респонденты готовы оплачивать ежегодно, колеблется от 500 до 4000 руб. и выше. При
РИСУНОК 18
Модель лекарственного обеспечения с участием страховых компаний
этом размер скидок, на которые рассчитывают респонденты, также колеблется от 10 до 50% (рис. 15,16). Приводим также данные по структуре социальных групп опрашиваемых респондентов (по величине ежемесячного дохода) (рис. 17).
(СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РФ: ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
На основании изложенного приведем общие принципы предлагаемой модели лекарственного обеспечения, интегрированного в систему обязательного медицинского страхования:
1. Лекарственная помощь, независимо от того, где она оказывается, в амбулаторных условиях или в стационаре, рассматривается как составляющая лечебного процесса, при этом:
1.1. Лекарственное обеспечение стационарной помощи по-прежнему входит в систему обязательного медицинского страхования и финансируется в рамках тарифа на медицинскую помощь.
1.2. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС и рассматривается как часть лечебного процесса.
1.3. При необходимости получения ЛС по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене.
2. Перечень ЛС создается на основании принципов фармакоэкономики и доказательной медицины.
3. На препараты перечня рассчитываются референтные цены.
4. Определяются противозатратные механизмы:
— дифференцированная система со-оплаты;
— включение органа управления здравоохранением (ОУЗ) в систему взаиморасчетов с аптеками;
— контроль над выпиской, отпуском ЛС.
5. Система лекарственного обеспечения может быть выстроена как рисковая составляющая в нерисковой модели ОМС.
6. Система финансирования:
— Смешанная:
Источники финансирования:
1) бюджеты различных уровней;
2) средства ОМС;
3) личные средства граждан;
4) взносы работодателей.
— Система сооплаты:
1. Выписанные ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную (цену отсечения) или меньше ее;
2. Дифференцированный подход: пациенты оплачивают 0%; 25%; 50%; 75% стоимости медикаментов. 0%-ная оплата должна быть предусмотрена для определенной категории граждан, в которую, на наш взгляд, должны войти: ИОВ, УОВ, инвалиды детства, пациенты с заболеваниями, причисленными к 7 высокозатратным нозологиям, онкобольные, больные диабетом и ряд других категорий (в зависимости от уровня зарплаты) и др.
Работу по совершенствованию лекарственного обеспечения целесообразно разделить на этапы:
I этап — Выбор модели.
Подготовка нормативной базы. Информационная подготовка населения, врачей и специалистов.
II этап — Пилотные проекты (7субъ-ектов).
Подведение итогов пилотных проектов. Внесение корректив в принятую модель лекарственного обеспечения.
III этап — В систему включаются лица, обладающие правом на НСУ.
IV этап — Застрахованными становятся все граждане РФ.
В период подготовки интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо определиться в следующих вопросах:
+ об источниках финансирования;
4 о разрабатываемой модели лекарственного обеспечения;
Базовая модель добровольного
лекарственного страхования (ДЛС)
1. Страховые взносы страхователей
на добровольное лекарственное страхование.
2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
4. Предоставление документов о затратах на ЛС.
5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.
Источник: Предложение компании РОСНО
РИСУНОК 20
Модель обязательного лекарственного страхования с франшизой
1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ.
2. Страховые взносы на ОЛС неработающего населения.
3. Страховые взносы на ОЛС работающего населения.
4. Страховой взнос на ОЛС в системе ОМС.
5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС.
6. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
7. Оплата основной части стоимости лекарств по счёту аптеки.
8. Экспертиза медицинской лекарственной помощи в системе ОМС и ОЛС.
Источник: Предложение компании РОСНО
РИСУНОК 21
Добровольное лекарственное страхование по модели ДМС
1. Страховые взносы страхователей на ДМС+ДЛС.
2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
3. Оплата пациентом части стоимости лекарств сверх программы страхования франшизы.
4. Оплата по счетам аптек в соответствии с программой страхования.
5. Оплата в счёт страхового возмещения в соответствии с программой страхования.
6. Экспертиза страховых событий и медицинской помощи.
Источник: Предложение компании РОСНО
Ф о необходимой нормативно-правовой базе;
4 о роли страховых компаний;
Ф о выборе модели ценообразования;
Ф об уровне сооплаты населения;
Ф о мотивировании врачей;
Кроме того, в подготовительный период необходимо осуществить:
Ф проведение разъяснительной работы среди врачей и населения. Врачей и население необходимо подготовить к реализации нового проекта, чтобы не вызвать социального недовольства;
« разработку единой информационной системы, позволяющей обеспечить мониторинг и контроль над ситуацией;
Ф выбор пилотных регионов. Для получения объективной картины необходимо в качестве пилотных регионов выбрать по одному в каждом федеральном округе. В пилотном режиме новая модель должна действовать в течение полугода, после чего результаты должны быть обсуждены и откорректированы.
При интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимы
изменения в нормативно-правовой базе, подразумевающие:
Ф пересмотр Федерального закона от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
Ф подготовку Постановления Правительства Российской Федерации «О порядке работы в новых условиях» и приказа Минздравсоцразвития России; ф внесение изменений:
Ф в Федеральный закон от 22.08.2004 №122-ФЗ «О внесении изменений в за-
конодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
Ф в Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
Ф в Федеральный закон от 18.10.2007 №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий»; Ф подготовку Постановления Правительства Российской Федерации о системе ценообразования;
Ф пересмотр Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспече-
ния населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»;
Ф внесение изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. №864 «О порядке финансирования в 2007 г. расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за счет средств, перечисленных Фонду социального страхования Российской Федерации из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
Ф в соответствующие приказы Минз-дравсоцразвития России и другие.
Предлагаем модель лекарственного обеспечения с участием страховых компаний (рис. 18).
Необходимо остановиться на особенностях модели лекарственного обеспечения, включающей страховую компанию. Участие страховой компании в системе лекарственного обеспечения решает следующие вопросы:
Ф Обеспечение эффективной системы финансирования и управления рисками.
Ф Обеспечение возможности взаимной компенсации колебаний убыточности по отдельным субъектам Российской Федерации, создание в системе лекарственного обеспечения «быстродоступных» резервов на уровне страховых компаний (СК), возможность использования дополнительных резервов СК для покрытия временных колебаний убыточности.
Ф Создание механизма конкурентного снижения цен в рамках системы лекарственного обеспечения.
Поскольку СК берут на себя часть расходов по оплате отпущенных ЛС, то они обеспечат максимально возможное снижение цен на ЛС путем рыночного взаимодействия с фармацевтическими организациями.
Проведение СК эффективной экспертизы отпущенных ЛС. При этом СК имеют необходимые резервы для проведения экспертизы и заинтересованы в ее про-
ведении наиболее эффективным образом, поскольку отвечают за ошибки собственными средствами. Диверсификация функций и большая заменяемость рыночных участников системы лекарственного обеспечения.
СК могут взять на себя часть функций по организации работы с локальными фармацевтическими организациями и аптечными учреждениями, что снизит зависимость системы лекарственного обеспечения от фармацевтических организаций федерального уровня снабжения и позволит обеспечить участие в ней только наиболее эффективных партнеров. В свою очередь, СК, осуществляющие финансовое и информационное взаимодействие, тоже могут быть заменены без серьезных последствий для системы лекарственного обеспечения, что также позволит обеспечить участие в системе только наиболее эффективных рыночных субъектов.
Защита интересов граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение. СК смогут обеспечить эффективную защиту интересов граждан, поскольку они несут ответственность за обеспечение застрахованных ЛС и имеют право на основании действующего законодательства подавать иски о возмещении ущерба в случае причинения вреда застрахованным.
Кроме этого, есть и системные преимущества участия СК в лекарственном обеспечении:
Преимущества рыночных отношений:
Ф рыночное определение стоимости услуг по учету, контролю и проведению экспертизы;
Ф возможность замены элемента системы, осуществляющего учет, контроль и независимую экспертизу путем привлечения другой СК;
Ф наличие сильной финансовой мотивации;
Ф возможность использования более высокого кадрового потенциала. Включение в систему высокомотивированного элемента, интересы которого полностью совпадают с интересами государства:
Ф обеспечение эффективного контроля над использованием финансовых ресур-
сов в рамках системы лекарственного обеспечения;
Ф возможность использования СК как эффективного инструмента отбора фармацевтических поставщиков и обеспечение снижения цен на ЛС в рамках системы за счет рыночной конкуренции.
Передача избыточных функций от государственных учреждений и органов власти: Ф осуществление лекарственного обеспечения без увеличения численности служащих государственных учреждений и органов власти;
Ф повышение общей эффективности системы лекарственного обеспечения за счет сокращения избыточных функций государственных учреждений и органов власти.
Обеспечение большей финансовой гибкости и эффективности системы:
Ф возможность компенсации пиковых колебаний убыточности системы за счет других рисков, принимаемых СК на страхование;
Ф возможность межвременной компенсации колебаний убыточности системы за счет сформированных СК резервов;
Ф расширение лимитов финансирования системы за счет дополнительных обязательств, принимаемых СК (рисковая составляющая).
Дополнительные преимущества участия страховых компаний: Использование существующей инфраструктуры СК:
Ф сокращение части затрат в рамках системы лекарственного обеспечения за счет параллельного использования инфраструктуры СК в рамках данной системы и других линий бизнеса;
Ф более быстрое создание работоспособной инфраструктуры системы по осуществлению учета, контроля использования средств и проведения медицинской экспертизы.
При этом СК принимают на себя следующие риски:
Ф риски, связанные с неэффективным проведением экспертизы назначения и отпуска ЛС;
Ф риски временных и территориальных колебаний убыточности;
Ф риск неправильной оценки стоимости и объемов потребляемых ЛС;
РОСЗДРАВНАДЗОР И ФАС НАМЕТИЛИ СОВМЕСТНЫЕ ПЛАНЫ
25 марта 2009 г. под председательством руководителя Росздравнадзо-ра Николая Юргеля и главы Федеральной антимонопольной службы (ФАС) Игоря Артемьева состоялось расширенное совещание с участниками фармрынка. В заседании приняли участие директор Департамента развития фармрынка и рынка медтехники Минздравсоцразвития России Диана Михайлова, представители Минэкономразвития России, Счетной палаты РФ, фармпроизводи-телей, профессиональных и общественных организаций. Обсуждались вопросы совершенствования регистрации и экспертизы ЛС, государственного контроля качества. Зам. начальника управления регистрации лекарственных средств и медицинской техники Елена Барманова в своем докладе определила основные направления совершенствования государственной системы регистрации ЛС и рассказала о порядке введения международного формата регистрационного досье в РФ. Так, отдельное внимание будет уделено определению правил для регистрации гомеопатических ЛС, препаратов растительного и животного происхождения, а также ЛС, традиционно применяющихся в отечественной медпрактике. Гендиректор ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздрав-надзора Сергей Буданов сообщил о проводимой центром работе по совершенствованию процедуры экспертизы ЛС. Игорь Артемьев выступил с предложением разработать совместно с Росздравнадзором единый законопроект, регулирующий вопросы госконтроля и надзора в сфере здравоохранения и наделяющий Росздравнадзор необходимыми полномочиями и правами для привлечения нарушителей к ответственности и принятия соответствующих мер воздействия. Руководитель ФАС высказал обеспокоенность возникающей на фармрынке тенденцией к образованию картелей и сказал, что подобные действия будут жестко пресекаться. Он также отметил, что основной целью совместной работы с Росздравнадзором является обеспечение прав пациента на возможность выбора продукции того или иного фармпроизводителя.
Ф риски, связанные с отпуском ЛС, назначенных с нарушением стандартов или не соответствующих диагнозу. Одной из проблем интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС является участие в настоящий момент в системе лекарственного обеспечения специализированных учреждений, не включенных в систему ОМС.
Компанией РОСНО предложены еще три модели лекарственного обеспечения, где в качестве провайдеров выступают лечебно-профилактические учреждения (рис. 19,20,21): Добровольное лекарственное страхование (ДЛС):
1. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование.
2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
3. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
4. Предоставление документов о затратах на ЛС.
5. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.
Обязательное лекарственное страхование с франшизой:
1. Финансирование отдельных федеральных целевых программ.
2. Страховые взносы на ОЛС неработающего населения.
3. Страховые взносы на ОЛС работающего населения.
4. Страховой взнос на ОЛС в системе ОМС.
5. Оплата лекарственной помощи по тарифу в системе ОМС.
6. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
7. Оплата основной части стоимости лекарств по счёту аптеки.
8. Экспертиза медицинской лекарственной помощи в системе ОМС и ОЛС. Добровольное лекарственное страхование по модели ДМС:
1. Страховые взносы страхователей на ДМС + ДЛС.
2. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
3. Оплата пациентом части стоимости лекарств сверх программы страхования с франшизой.
4. Оплата по счетам аптек в соответствии с программой страхования.
5. Оплата в счет страхового возмещения в соответствии с программой страхования.
6. Экспертиза страховых событий и медицинской помощи.
Таким образом, в одной модели в качестве провайдера выступает аптека, а в другой — лечебно-профилактическое учреждение. Возможен и третий вариант, где эту роль могут выполнять органы управления здравоохранением. Функции участников системы распределяются следующим образом:
* Координация — Минздравсоцразви-тия России.
Ф Контроль над лекарственным обеспечением — Росздравнадзор.
Ф Оплата отпущенных ЛС — ?
Ф Риски, связанные с неэффективным проведением экспертизы, с отпуском, назначением, неправильной оценкой стоимости и др. — страховая компания Ф Отпуск ЛС — аптека.
Ф Выписка ЛС — ЛПУ (врач).
Ф Формирование референтных цен + ФСТ — Росздравнадзор.
Ф За организационные вопросы отвечает Администрация субъекта и органы управления здравоохранением. Функции страховой компании не могут быть установлены до определения рисков, которые она должна нести.
Из всего изложенного можно сделать вывод, что для принятия правильного управленческого решения необходимо: Ф Учесть предыдущий опыт лекарственного обеспечения в Российской Федерации.
Ф Изучить зарубежный опыт.
Ф Избегать слепого заимствования зарубежного опыта, а учитывать менталитет и особенности нашей страны.
Ф Из существующей системы ДЛО сохранить и использовать все самое рациональное, а именно:
Ф практику обеспечения пациентов группы 7 высокозатратных нозологий; Ф персонификацию учета;
Ф контроль на всех этапах;
Ф перечни ЛС.
Ф Вернуться к регулированию процесса ценообразования.
<$>
