CC BY
7сиональные формы бронхита сопровождаются выраженными атрофическими изменениями в верхних дыхательных путях. При хроническом пылевом бронхите хронический ринофарингит выявлен у 30.95 %, при хроническом бронхите токсико-химической этиологии у 48.64 %, при хроническом бронхите воспалительной этиологии у 21.52 % обследованных. Высокая встречаемость при профессиональных формах бронхита патологии верхних дыхательных путей свидетельствует прежде всего о нисходящем характере процесса и подтверждает профессиональный характер патологии. 3. При компьютерной пневмотахографии вы-явлена меньшая выраженность нарушений функиии внешнего дыхания при хроническом бронхите профессиональной этиологии, при этом поражаются преимущественно мелкие бронхи, снижаются потоковые показатели форсированного выдоха, увеличивается вязкостное дыхательное сопротивление. 4. При фибробронхоскопическом исследовании профессиональные формы бронхита характеризуются наличием субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов, при минимальной активности воспалительных изменений. При хроническом бронхите воспалительной этиологии атрофические изменения менее выражены, преобладают воспалительные изменения. 5. При профессиональных формах бронхита, при обострении при анализе мокроты выявлена меньшая обсеменность бронхиального дерева патогенными микроорганизмами, чем при хроническом бронхите
воспалительной этиологии, что по всей видимости и определяет меньшую выраженность воспалительных изменений при профессиональных формах бронхита. Во многих случаях — в 28.57 % при хроническом пылевом бронхите, в 38,84 °/о при хроническом бронхите токсико-химической этиологии из мокроты не были высеяны возбудители, что позволяет думать о неинфекиионной природе обострения хронического бронхита. 6. Степень увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярного лаважа, на наш взгляд, может служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при хроническом бронхите.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гринштейн Ю.И.. Шестовиикий В.А.. Кулигина-Максимова A.B. // Тер. арх. — 2004. — Т. 76, № з. _ с. 36—39.
2. Зинченко В.А.. Разумов В.В., Гуревич Е.Б. // Сб. научных трудов «Клинические аспекты профпатоло-
гни». — Томск. 2002. — С. 15—18.
3. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. —
С.-Пб., 1996.
4. Чучалин А.Г. // Тер. арх. — 2005. — Т. 77,
3. — С. 5—14.
5. Штейнер М.Л.. Бородулин Б.Е., Жесткое A.B., Данилин A.B. Фибробронхоскопия при хронических об-структивных заболеваниях легких. — Самара, 2003.
Поступила 10.01.08
УДК 616-08-039.71:669
A.M. Егорова
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА РАННИХ СТАДИЯХ ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У МЕТАЛЛУРГОВ
Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград
Рассмотрена проблема профессионально обусловленных заболеваний у металлургов. Показана роль медицинских осмотров для выявления заболеваний. Был выявлен высокий риск гипертонической болезни, мочеполовой патологии и средний риск развития заболеваний органов пищеварения. Повышение мочевой кислоты в крови, уменьшение диуреза, сдвиг рН мочи в кислую сторону встречались чаще у металлургов, чем в контрольной группе. Это доказывает необходимость включения в состав медкомиссии уролога, дополнительных исследований (!уЗИ) при проведении периодических медицинских осмотров.
Ключевые слова: профессионально обусловленные заболевания, металлурги.
A.M. Egorova. Improving therapeutic and prophylactic measures at early stages of occupational diseases between metallurgists. I he authors tackle problem of occupational diseases in metallurgists, demonstrate role of medical examinations in diagnosing the diseases. Findings are high risk of arterial hypertension, genito-urinary diseases and medium risk of digestive disorders. Increased serum uric acid, lower diuresis, acidified urine were more prevalent in the metallurgists vs. the relerence group. All these facts necessitate that urologist should be included into medical examination crew, additional investigations (ultrasound) should be a part of periodic medical examinations.
Key words: occupational diseases, metallurgists.
В Российской Федерации ежегодные экономические потери в связи со смертностью, травматизмом на производстве и профзаболеваемо-стыо, работой во вредных и (или) опасных условиях труда составляют около 407,8 млрд руб. (1,9 % от ВВП). В существующих федеральных законах Российской Федерации № 179-ФЗ «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на
2006 год» ОТ 22 ноября 2005 г. и № 125-ФЗ
«Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24 июля 1998 г. существует понятие «профессиональный риск». Однако не учтен так называемый скрытый риск: производственно обусловленная заболеваемость, снижение иммунитета работников и ускоренное старение организма работников под воздействием неблагоприятных производственных факторов, которые составляют более 70 % всех профессиональных рисков наступления случаев повреждений (утраты) здоровья работников под воздействием неблагоприятных производственных факторов [1].
Согласно руководству Р 2.2.2006 — 05 профессионально обусловленная заболеваемость «... может проявляться повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых для данных факторов органов и систем». Проблема профессионально обусловленных заболеваний раскрыта в ряде публикаций и методических рекомендаций [3 — 7]. В них показана необходимость правового признания и разработки методологии оценки « болезней, связанных с работой». Таким образом, актуальным является ранняя диагностика и профилактика профессионально обусловленных заболеваний у работников металлургического производства.
Материалы и методики. Были проанализированы карты учета профессиональных заболеваний (отравлений) и результаты периодических медицинских осмотров на двух крупных предприятиях черной металлургии Вол-
гоградской обл. за 2002—2006 гг. Изучались условия труда и рассчитывался риск профзаболеваний по критериям руководств Р 2.2.2006— 05 И Р 2.2.1766—03. Бы ло проведено ранжирование риска развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний в основных профессиональных группах. Проведен анализ среднегодовых обобщенных показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВ>Т) на 100 работающих.
Индекс профессионально обусловленных заболеваний Ип03 рассчитывался по формуле
ИП03=^[1/(Кр х К, х К,)], "
где К —категория риска, К,. — категория тяжести, Кс — категория связи с работой, I- 1, 2, 3 = п —число болезней [3].
С целью оценки мочеполовой и гепатобили-арной систем проводилось углубленное обследование на базе заводских МСЧ, поликлиник и больниц г. Волгограда и Волжского 200 металлургов (вальцовщики прокатного и трубопрокатного производства, сталевары, нагревальщики металла, операторы, машинисты) и 190 рабочих контрольной группы (работники администрации, не имеющие контакта с вредными производственными факторами). Возраст рабочих от 20 до 65 лет, стаж от 3 до 25,5 года, средний стаж 18,5 года, средний возраст —40,2 года. Работники контрольной группы были сопоставимы с основной по возрасту, полу и стажу работы. Было проведено комплексное урологическое обследование: осмотр, УЗИ, ТРУЗИ, анализ мочи: рН мочи, относительная плотность мочи, суточный диурез, кальций, фосфор, калий, натрий, магний, мочевая кислота, кристаллоурия; анализ сыворотки крови: мочевая кислота, креа-тинин, общий белок, кальций, калий, фосфор. Определялся ИКР (кортико-ренальный индекс) как основной показатель нефросклероза. По показаниям проводились экскреторная и обзорная урография, бактериологическое исследование мочи на микрофлору. С целью оценки репродуктивной функции проводилось изучение спермограмм, а также уровень тестостерона у 100 металлургов детородного возраста и 80 работников администрации.
Проводились УЗИ -диагностика гепатооили-арной системы у 100 рабочих и изучение основных биохимических функций печени: белкового (общий белок и его фракции), углеводного, липидного (содержание общего холестерина, холестерина в лииопротеидах высокой плотности, триглицеридов), пигментного, ферментного обменов. Определялось содержание в сыворотке крови билирубина, ACT и АЛТ, альбумина, холестерина, общего белка, щелочной фосфа-тазы у 30 рабочих основных профессий черной металлургии в возрасте 29—50 лет. d качестве контроля были обследованы 15 человек из администрации, не имеющих контакта с вредными факторами с одинаковым стажем работы 10 лет.
Для оценки степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой рассчитывались величины относительного риска RR и этиологической доли EF, доверительный интервал 95 % CI.
Результаты. В структуре профессиональной патологии металлургов преобладают хронические профессиональные заболевания — 99,2 %. Наиболее часто выявляется пылевая патология легких: в разные годы от 42,5 до 90,9 % (от общего числа профзаболеваний), представленная пневмокониозами (силикозом), пылевым бронхитом. Причиной силикоза является превышение ПДК пыли кремния диоксида в 2—5 раз при содержании свободного диоксида кремния более 10 %. Наиболее часто случаи заболеваемости отмечены в следующих профессиях: огнеупорщик, машинист крана (крановщик), обработчик поверхностных пороков металла, разливщик металла, обрубщик, сварщик. Все лица имели стаж более 10 лет, а максимальная частота их выявления отмечена в период работы более 20 лет.
Расчет суммарных индексов профессиональных заболеваний позволил ранжировать профессиональные группы по степени опасности риска развития профессиональных заболеваний от воздействия физических факторов. Наиболее высокому риску развития профессиональных заболеваний подвергаются огнеупорщики, обработчики поверхностных пороков металла, машинисты кранов на горячих участках (Еипз = 1,03), в меньшей степени обрубщики, разливщики металла ( Еипз= 0,7—0,9).
К критериям профессионального риска относятся также показатели ЗВУТ. При анализе ЗВУТ было установлено, что среднее число случаев нетрудоспособности и среднее число календарных дней на 100 человек за 5 лет выше
в сталеплавильных цехах, чем в листопрокатных цехах и в целом по заводу.
Показатели ЗВУТ в 2004—2005 гг. в сталеплавильных нехах составили 103,5 — 100,7 случая на 100 человек, число дней нетрудоспособности 1280—1173,4. Согласно критериям оценки профессионального риска по показателям здоровья данные показатели относятся к категории «высокого риска» [5]. Показатели ЗВУТ в 2004—2005 гг. в прокатных цехах составили 79,6 — 88,3 случая на 100 человек, число дней нетрудоспособности 1058—1187. Согласно критериям оценки профессионального риска по показателям здоровья данные показатели относятся к категории «выше среднего» [5].
В структуре заболеваемости на металлургических предприятиях Волгоградской обл. 1-е ранговое место занимают болезни органов дыхания (острые респираторные заболевания, бронхиты) — 29,1 %, на 2-м месте болезни системы кровообращения (ГБ, ИБС) —31,2 %, далее болезни костно-мышечной системы — 13,9 %, болезни мочеполовой системы — 9,5 % и болезни органов пищеварения — 6,9 %.
При анализе результатов периодических медицинских осмотров было установлено, что показатели общей заболеваемости (распространенности) по болезням системы кровообращения (9554,14 на 100 000) превышают аналогичные по Волгоградской обл. (6531,9 на 100 тыс. взрослого населения) [2]; достоверно чаще встречаются в сталеплавильном цехе у машинистов кранов завалочных машин, сталеваров в возрасте 30—40 лет при стаже 10—15 лет. Средний возраст возникновения ГБ составил 42,5 года при стаже работы 10—15 лет. Изучение степени связи ГБ и условиями труда показало, что имеется почти полная (RR = 5,1; EF = 83,4 %) обусловленность риска развития данной патологии. Полученные данные согласуются с исследованиями Т.К. Семенниковой, 1987, что до 80% случаев временной нетрудоспособности у рабочих «горячих» профессий вызваны повышением артериального давления [8].
Патология мочеполовой системы была выявлена у 35,0 % рабочих «горячих» профессий черной металлургии и 15,79 % рабочих контрольной группы (р < 0,001). В структуре патологии мочеполовой системы в обеих группах преобладали мочекаменная болезнь и болезни мужских половых органов.
К основным метаболическим нарушениям, выявленным при обследовании, относятся повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,472 ммоль/л, уменьшение диуреза ниже 700
мл (особенно в теплый период года), сдвиг рН мочи в кислую сторону, уратурия. Эти нарушения были отмечены в обеих группах, однако в основной группе встречались в 2—4 раза чаще. Так, у рабочих основной группы в связи со значительными влагопотерями от 600 г до 3—4 кг за смену, происходило существенное (четырехкратное) снижение диуреза до 500 — 600 мл в сутки, кислая рН мочи (< 6,2). Снижение диуреза ниже 700 мл наблюдалось у 65,0 % рабочих основной группы, что было достоверно выше, чем в контроле у 14,74 % обследованных (р < 0,001). Кристаллоурия (уратурия) наблюдалась у 25,0 % в основной группе и 10,53 % в контроле. Кислая рН мочи (< 6,2) наблюдалась у 70,0 % рабочих основной группы и 38,95 % контрольной группы (р < 0,001). При проведении ультразвукового сканирования почек у металлургов уже при стаже до 5 лет было выявлено увеличение индекса резистентности (ИР) более 0,7.Это свидетельствует о развитии межуточного нефрита и нефросклероза, уменьшении коркового слоя почек.
Было установлено, что наиболее высокий риск развития мочекаменной болезни существует в профессиональных группах: сталевары, вальцовщики горячего проката (прокатное и трубопрокатное производство). Этиологическая доля достигает 85,4; 87,0 и 82,4 % соответственно, что отражает почти полную степень обусловленности этих изменений. Средняя степень профессиональной обусловленности отмечена у машинистов завалочных машин, операторов машин непрерывного литья заготовок, операторов постов управления ({^И. = 3,1; 2,54 и 2,21 соответственно). Риск развития мужского бесплодия характеризовался как высокий у сталеваров, вальцовщиков горячего проката (прокатное и трубопрокатное производство), машинистов завалочных машин (ИИ = 2,5; 2,9; 2,71; 2,8 соответственно). Этиологическая доля составляла 55,4 % у сталеваров, 62,1 % у вальцовщиков горячего проката и 59,9 % у вальцовщиков проката труб, машинистов завалочных машин 60,1 %. У операторов машин непрерывного литья заготовок и операторов постов управления (участок зачистки горячего металла) отмечена средняя степень профессиональной обусловленности мужского бесплодия ГШ = 1,62; 1,97. Мужское бесплодие выявлено у 6,0 % рабочих в основной группе против 4,0 % в контроле, р < 0,001. Экспертная оценка нарушений спермо-граммы показала, что в основной группе чаще всего преобладает нарушение вязкости (повы-
шенная вязкость спермы) у 61,0 %, снижение подвижности сперматозоидов отмечено у 6,0 % рабочих, снижение количества сперматозоидов у 7,0 % обследованных. Уже при стаже до 5 лет отмечено снижение уровня тестостерона ниже
13.8 нмоль/л, что согласуется с данными Г.А. Курмашевой (1995) и обусловлено действием нагревающего микроклимата и соединений марганца, который согласно Р 2.2.2006 — 05 относится к веществам, опасным для репродуктивного здоровья человека.
Желчнокаменная болезнь была выявлена у 10,0 % рабочих основной группы. Диффузно-дистрофические изменения в печени — у
31.9 %, хроническии холецистит — 25,5 %, жировая инфильтрация печени — 8,4 %, увеличение размеров печени — 5 %, хронический панкреатит — у 4,9 %. Отмечено повышение активности ферментов печени ACT и АЛТ в основной группе по сравнению с контрольной. Так, средняя активность ACT в сыворотке крови у рабочих основной группы была 0,759 мкмоль/(ч-.мл), а в контроле 0,6 мкмоль/(ч мл) (Р< 0,001), АЛТ в первой 0,71 мкмоль/(ч-мл) по сравнению с контролем 0,51 (р < 0,001). Наибольшее количество лиц, имеющих патологию, обнаруживалось при стаже 10—14 лет.
При расчете индексов производственно обусловленных заболеваний (таблица) было установлено, что Ипоз максимальные для мужского бесплодия (Hno3^J, учитывая высокую социальную значимость [3], высокие для мочекаменной болезни(0,33 — 0,5) и для гипертонической болезни (0,08—0,5), средние для язвенной болезни (0,05—0,125) и желчнокаменной болезни (0,03—0,25).
Гаким образом, у рабочих черной металлургии под воздействием вредных и опасных производственных факторов уже при небольшом стаже работы возникает высокий риск патологии мочеполовой и гепатобилиарной систем.
В ы в о д ы. /. Полученные результаты доказывают профессиональную обусловленность патологии сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы и органов пищеварения у металлургов. 2.Необходимо совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия, способствующие раннему выявлению профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний: расширение состава медкомиссии (обязательное включение в ее состав уролога), современные дополнительные исследования при проведении периодических и предварительных медицинских
Производственно обусловленные заболевания у рабочих черной металлургии
Нозология Профессия Категория связи с работой, Kt Категория риска, К Категория тяжести, К. И,,,.
Сталевары 1 1 3 0,33
Мочекаменная болезнь Вальцовщик (прокатное производство) 1 1 2 0.5
Вальцовщик (трубопрокатное производство) 1 1 3 0,33
Машинисты завалочных машин 2 1 2 0.25
Сталевары 2 2 0
Мужское бесплодие Вальцовщик (прокатное производство) 2 1 0 И
Вальцовщик (трубопрокатное произ-водство_) 2 2 0 и 1 поз-»х
Машинисты завалочных машин 2 1 0 и 1 'поз-»*
Сталевары 1 1 2 0,5
Гипертоническая болезнь Вальновшик (прокатное производство) 1 1 3 0,33
Вальцовщик (трубопрокатное производство) 1 2 3 0,16
Машинисты завалочных машин 2 2 3 0,08
Сталевары 2 2 2 0,125
Язвенная болезнь Валыювшик (прокатное производство) 2 2 1 0,25
Вальцовщик (трубопрокатное производство) 2 2 2 0,125
Машинисты завалочных машин 2 3 3 0,05
Сталевары 2 3 2 0,08
Желчнокаменная болезнь Вальновшик (прокатное производство) 1 2 2 0,25
Вальцовщик (трубопрокатное производство) 2 3 2 0,16
Машинисты завалочных машин 3 3 3 0,03
осмотров (УЗИ и др.). 3. Повышение ответственности работодателя за состояние условий труда работников приведет к совершенствованию системы управленческих решений по улучшению условий труда и сохранению здоровья рабочих.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Актуальные вопросы совершенствования законодательства об охране труда // Аналитический вестн. Совета
Федерации ФС РФ. — 2007. — № 5 (322).
2. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Волгоградской области в 2004 году».
3. Денисов Э.И., Чесалин П.В. // Мед. труда. — 2006. — № 8. — С. 5—9.
4. Денисов Э.И., Чесалин П.В. // Там же. — 2007. — № 10. — С. 1—8.
5. Измеров Н.Ф.. Денисов Э.И., Молодкина H.H., Радионова Г.К. 11 Там же. — 2001. — № 12. — С. 1—7.
6. Методические рекомендации по оценке профессионального риска по данным периодических медицинских осмотров. Утв. Научным советом Минздравсоцразвития России и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 13 июня 2006 г. — М., 2006.
7. Потапов А.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания Госсанэпидслужбы России. — М., 2002. — Ч. 2. — С. 34—40.
8. Семеникова Т.К.. Лихачева Е.И., Филатова Р.И. и др. // Гигиена и профпатология в горно-металлургическом производстве. — М., 1990, — С. 61—71.
Поступила 16.06.08
