CC BY
17
УДК 616.348-006.6-089:614.2
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
А.Б. Сингаевский 1, М.Ю. Цикоридзе2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия 2 Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова. Санкт-Петербург, Россия
OPTIMIZATION OF SURGICAL TACTICS IN CASE OF COMPLICATED COLON CANCER IN MULTIDISCIPLINARE HOSPITAL
A.B. Singaevsky 1, M.Yu. Tsikoridze 2 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia 2 Research Institute of oncology named after N.N. Petrov, Saint-Petersburg, Russia
© А.Б. Сингаевский, М.Ю. Цикоридзе, 2014
В работе представлены результаты лечения 572 пациентов с осложненным раком ободочной кишки. Изучены исходы при различных вариантах оперативного лечения. Показано, что оптимальным алгоритмом при успешности консервативной терапии является выполнение оперативных вмешательств в отсроченном и плановом порядке; при профузном кровотечении, перитоните и декомпенсированной непроходимости необходимо сокращение сроков диагностики и предоперационной подготовки и выполнение неотложной операции. Продемонстрирована обоснованность современной тенденции к выполнению одномоментных радикальных вмешательств.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, осложнения, лечение.
The work presents the results of treatment 572 patients with complicated colon cancer. Outcomes in different variants of surgical treatment were investigated. It is shown that the optimal algorithm in case of successful conservative therapy is to perform surgical interventions in delayed and scheduled order; in case of severe bleeding, peritonitis and decompensate ileus it is necessary to reduce terms of diagnostic measures and of preoperative preparation, and implementation of emergency operations. Demonstrated the validity of the contemporary trends in the implementation of the one-stage radical interventions.
Key words: cancer of the colon, complications, treatment.
Актуальность проблемы лечения рака ободочной кишки (РОК) связана с неуклонным ростом заболеваемости в нашей стране. Так, с 1989 по 1997 год рост заболеваемости в России составил 14,7% у мужчин и 18,0% у женщин [1], эта динамика продолжилась и в последующем: с 2003 по 2008 год заболеваемость увеличилась на 11,6% у мужчин и на 13,4% - у женщин [2]. Характерной особенностью данной патологии является длительное бессимптомное развитие, вследствие чего доля больных, у которых РОК впервые диагностируется только при развитии осложнений, составляет от 60 до 89% [3-5]. Наиболее частым осложнением РОК является острая кишечная непроходимость (50 - 85%), реже встречаются разрывы кишки и перфорация опухоли (2 - 27%), кровотечения (4 - 18%). Кроме того, к осложненному РОК относят пе-
рифокальное воспаление и абсцедирование, встречающиеся в 12 - 35% [6-8].
Местом лечения больных с осложненным РОК являются общехирургические стационары, поэтому диагностика и лечение данной патологии остается проблемой хирургов, а не онкологов. При этом как практика оказания помощи таким пациентам, так и изучение литературы показывают, что представления об оптимальном объеме и последовательности диагностических и лечебных мероприятий существенно различаются. Обоснованные надежды, связанные с использованием новых малоинвазивных технологий, до настоящего времени реализуются в немногочисленных исследованиях, выполняемых в основном в специализированных центрах. В силу объективных экономических и организационных причин для большинства
практических хирургов актуальным является совершенствование лечебно-диагностического алгоритма, основанное на более полном использовании возможностей традиционных методов диагностики и лечения.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения осложненного РОК на основании оптимизации хирургической тактики, для чего был проведен анализ исходов при различных видах оперативных вмешательств в многопрофильном стационаре.
Материал и методы
Данная работа основана на изучении результатов диагностики и лечения 572 больных с острыми осложнениями РОК. Все они поступали в хирургические отделения Александровской больницы г. Санкт-Петербурга в порядке оказания скорой медицинской помощи. Женщины составили 58,0% наблюдений. Все пациенты были пожилого и старческого возраста, средний возраст - 64,8±2,9 лет. У подавляющего большинства (92,7%) были тяжёлые сопутствующие заболевания. Из общего числа больных у 29,9% диагностирована III стадия заболевания, у 28,1% - IV стадия. Структура осложнений РОК представлена в диаграмме.
Диагностический алгоритм включал в себя, помимо традиционного клинического обследования, использование рентгенологических методов (рентгенография и ирригоскопия), ультразвукового исследования, фиброколоно-скопии, диагностической лапароскопии. Выбор применяемых методов определялся конкретной клинической ситуацией.
3%
20%
77%
■ Нарушение кишечной проходимости Перфорация опухоли и кишки
■ Кровотечение
Структура осложнений рака ободочной кишки
Во время осуществления исследования происходило усовершенствование диагностического алгоритма и хирургической тактики, в связи с чем весь массив наблюдений был разбит на 2 группы по периодам иследования. Первую группу составили 248 пациентов, получивших лечение в 1999-2003 гг., вторую группу - 324 больных, поступавших в 2004-2008 гг. Существенных отличий между группами по полу, возрасту, структуре диагнозов не было. Характеристика изменений в содержании лечебно-диагностических мероприятий приведена в обсуждении полученных результатов.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6,0 for Windows, Microsoft Excel. Анализ достоверности различия средних величин проведён по критерию Стьюдента (t-критерий), оценка сопряженности качественных признаков проводилась с использованием критерия х2. Статистически значимыми считались результаты при значении р<0,05.
Терминология. Выполненные оперативные вмешательства по степени их радикальности в соответствии с общепринятой классификацией были разделены на три группы. Радикальным вмешательством считали операции, при которых удалялась опухоль в пределах здоровых тканей, с возможной зоной регионарного мета-стазирования по общепринятым онкологическим правилам, при отсутствии отдаленных метастазов. К паллиативным операциям относили вмешательства, когда на фоне отдаленных метастазов удалялась первичная опухоль в пределах здоровых тканей по общепринятым онкологическим правилам. В тех случаях, когда неуда-лимая опухоль ободочной кишки сочеталась с отдаленными метастазами, операцию заканчивали формированием разгрузочной колостомы, обходных анастомозов, и эти вмешательства относили к симптоматическим операциям.
При распределении оперативных вмешательств по срокам их выполнения определенную сложность представляло отсутствие общепринятой терминологии, различная трактовка понятия «неотложная операция». Как известно, в литературе используются термины - неотложные, экстренные, срочные, ранние, отсроченные вмешательства, причем, представления о конкретных временных параметрах их выполнения отличаются. В настоящем исследовании неотложными считали операции, выполняемые в первые часы от поступления, срочными -в первые 24-48 часов, отсроченными - до 7 суток.
Плановыми считали оперативные вмешательства, осуществленные после плановой (у данного контингента больных - повторной) госпитализации.
Результаты и их обсуждение
Сроки проведения предоперационной подготовки зависели от вида осложнения и тяжести состояния больного. Так, при декомпенсирован-ной кишечной непроходимости, перфорации с явлениями перитонита, профузном кишечном кровотечении срок предоперационной подготовки сокращался, последняя осуществлялась параллельно с минимумом диагностических мероприятий (как правило, единственным методом являлась рентгенография живота или экстренная колоноскопия) и продолжалась на операционном столе. Напротив, при субкомпен-сированной и компенсированной непроходимости, перифокальном воспалении без явлений разлитого перитонита, успешном эндоскопическом гемостазе при небольшом кровотечении, при положительной клинической динамике после начала терапии появлялась возможность проводить подготовку и детальное обследование в течение нескольких суток, осуществляя впоследствии оперативные вмешательства в отсроченном порядке. По данным литературы, положительный эффект консервативной терапии нарушений кишечной проходимости отмечается у 10-72% пациентов [9-11]. В настоящем исследовании у больных с РОК, осложненным кишечной непроходимостью, удалось добиться ее разрешения в 26,3% случаев, а при поступлении пациентов с кишечным кровотечением в 77,8% наблюдений оказались эффективны мероприятия консервативной гемостатической терапии и эндоскопического гемостаза, что позволило
выполнить оперативные вмешательства в от-сроченнном порядке.
Характеристика неотложных оперативных вмешательств по поводу рака ободочной кишки с острой кишечной непроходимостью представлена в таблице 1. Всего было выполнено 459 операций у 438 пациентов, в том числе 323 вмешательства в неотложном и срочном порядке, 136 - в отсроченном и плановом порядке.
Радикальные операции произведены у 306 (69,9%) больных. Из этой группы больных у 212 (69,3%) была диагностирована декомпен-сированная кишечная непроходимость, они были оперированы после короткой предоперационной подготовки в неотложном порядке. У 94 пациентов (30,7%) выраженность явлений непроходимости соответствовала компенсации или субкомпенсации, в результате проведения консервативных мероприятий было достигнуто разрешение непроходимости, после дообследования эти больные были прооперированы в отсроченном порядке.
У 90 больных (20,5%) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными нарушением эвакуаторной функции кишечника, выполнены паллиативные операции. Причиной во всех случаях была генерализация опухолевого процесса. В большинстве случаев (71 наблюдение, 78,9%) паллиативный характер операции был связан с выявлением метастазов в печени, в 14 случаях (15,6%) -с поражением парааортальных лимфоузлов, у 5 больных (5,5%) были выявлены метастазы в легких. Из общего количества в 69 случаях (76,7%) паллиативные вмешательства выполнены на фоне ОКН в неотложном порядке. В остальных 21 случаях (23,3%) операции были произведены в отсроченном порядке после устранения
Таблица 1
Радикальные и паллиативные неотложные операции при раке ободочной кишки,
осложненном ОКН
Операция Число больных %
Резекция левой половины ободочной или сигмовидной кишок с формированием 138 49,2
одноствольной или двуствольной колостомы
Резекция левой половины ободочной или сигмовидной кишок с образованием 82 29,2
анастомоза и цекостомы
Резекция поперечной ободочной кишки с формированием одноствольной колостомы 11 3,9
Резекция правой половины ободочной кишки с формированием 33 11,7
илеотрансверзоанастомоза
Резекция правой половины ободочной кишки с формированием илеостомы 17 6
нарушения эвакуаторной функции кишечника в результате проведения консервативной терапии.
В 24 случаях (5,8%) у пациентов при тяжелом состоянии, обусловленном запущенной ОКН и сопутствующей патологией, в качестве первого этапа выполнены симптоматические операции. Из них повторное оперативное вмешательство для удаления опухоли впоследствии выполнено у 21 больных (87,5%), в остальных 3 случаях (12,5%) наступил летальный исход от различных осложнений после первой операции.
Двухмоментные хирургические вмешательства выполнялись в основном в начальном периоде исследования. Выбор данной тактики основывался на представлении о том, что тяжелое состояние больного не позволяет произвести одномоментную радикальную или паллиативную операцию. В качестве первого этапа при раке правой половины ободочной кишки применялся обходной илеотрансверзоанастомоз либо формирование губовидного свища на слепой кишке, при поражении поперечной ободочной кишки и левого фланга - создание двуствольного противоестественного заднего прохода. По мере накопления опыта, использование двухэтапной тактики было сокращено, число таких больных уменьшилось с 6,9% от общего количества на первом этапе исследования до 2,1% на втором этапе (р<0,01). Ограничение объема вмешательства при потенциально удалимой опухоли стало выполняться только при нестабильности гемодинамики, развившейся в ходе операции. Существенную роль в этом сыграло улучшение качества предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения.
Послеоперационная летальность в группе больных, которые были оперированы в отсроченном порядке, составила 11,3%. В группе неотложно оперированных больных летальность составила 18,0% (р<0,05).
Все 116 больных с РОК, осложнённым перфорацией опухоли, были прооперированы в неотложном порядке. При этом радикальные операции были выполнены в 66 наблюдениях (56,9%), паллиативные - в 34 случаях (29,3%). Характеристика выполненных вмешательств представлена в таблице 2.
В 16 случаях произведены симптоматические операции. В 3 случаях выполнено ушивание перфорации восходящей ободочной кишки с формированием илеостомы, в 13 наблюдениях -ушивание перфорации нисходящей ободочной кишки с формированием трансверзостомы. Причинами выбора данного объема оперативного вмешательства являлось местное распространение опухоли, препятствующее её удалению, в сочетании с тяжелым состоянием больных.
Общая послеоперационная летальность в группе больных РОК, осложнённым перфорацией, составила 44,0%. Причем в группе больных, которым сделаны радикальные операции, она составила 18,1% (р<0,01). Летальность у пациентов с симптоматическими операциями была существенно выше, чем при паллиативных вмешательствах - 93,8% и 70,6% (р<0,01).
При поступлении пациентов с РОК, осложненным кровотечением, успешный эндоскопический гемостаз был осуществлен в 77,8% случаев. Это дало возможность провести полноценную предоперационную подготовку, достичь коррекции показателей гемодинамики, красной крови, коагуляции и выполнить вмешательство в отсроченном порядке, как правило, на 3-5 сутки. У остальных больных при неотложной фи-броколоноскопии не удалось визуализировать источник кровотечения и осуществить эндоскопический гемостаз, оперативные вмешательства были предприняты в неотложном порядке.
Характер операций при кровотечении из опухолей ободочной кишки представлен в таблице 3.
Таблица 2
Объём радикальных и паллиативных операций при перфорации опухоли
Операции Число больных %
Резекция правой половины ободочной кишки с формированием 19 16,4
илеотрансверзоанастомоза
Резекция правой половины ободочной кишки с формированием илеостомы 8 6,9
Резекция поперечной ободочной кишки с формированием одноствольной колостомы 4 3,4
Резекция левой половины ободочной или сигмовидной кишок с формированием 69 59,5
одноствольной колостомы
Таблица 3
Характер радикальных и паллиативных операций при РОК, осложненном кровотечением
Операция Число больных %
Правосторонняя гемиколэктомия ободочной кишки с формированием 5 27,8
илеотрансверзоанастомоза
Правосторонняя гемиколэктомия ободочной кишки с формированием илеостомы 2 11,1
Резекция поперечной ободочной кишки с формированием одноствольной колостомы 3 16,7
Левосторонняя гемиколэктомия ободочной или резекция сигмовидной кишок 7 38,9
с формированием одноствольной колостомы
Большинство оперативных вмешательств (83,3%) носили радикальный характер, в 11,1% случаев в связи с наличием метастазов была выполнена паллиативная операция. Симптоматическое вмешательство было выполнено в 1 случае (5,6%) - при кровоточащей опухоли ректосигмоидного отдела с прорастанием в кости таза и отдаленными метастазами выполнена перевязка верхней прямокишечной артирии и наложение колостомы (пациент умер). В целом послеоперационная летальность в этой группе больных составила 16,7%.
Общая послеоперационная летальность при хирургическом лечении 572 больных, осложнённом раком ободочной кишки, за период с 1999 по 2007 гг. составила 21,8%. Эти результаты хорошо согласуются с результатами других исследователей. В целом в литературе отмечается постепенное улучшение результатов экстренных и срочных оперативных вмешательств, предпринятых по поводу осложнений рака ободочной кишки - снижение летальности с 26-52% до 6,5-22,3% в последние годы [4].
Основной тенденцией изменения хирургической тактики последних двух десятилетий является сокращение числа двухэтапных радикальных и паллиативных, а также симптоматических операций, общее стремление к удалению опухоли в ходе первого вмешательства. Если раньше наиболее часто выполняемым вмешательством при осложненном раке ободочной кишки (до 87,4%) было наложение колостомы, то последние исследования демонстрируют всё возрастающую долю радикальных операций и паллиативных вмешательств с удалением опухоли, причем без существенного повышения или даже с уменьшением летальности [12-16]. Сложный выбор, каждый раз стоящий перед хирургом, - понятное желание решить проблему за один раз против высокой вероятности осложнений при существующей возможности разде-
лить оперативное пособие на этапы, всё чаще решается в пользу первого варианта. При этом кажущаяся большая безопасность многоэтапного варианта (особенно у пожилых пациентов с многочисленными фоновыми заболеваниями) теряется при учете высокого риска повторной анестезии и операции [4].
Настоящее исследование подтверждает правильность и обоснованность данной тенденции. По мере накопления опыта, совершенствования хирургической тактики и возможностей анестезиологического обеспечения количество больных, у которых была выбрана двухэтапная тактика, снизилось с 6,9% на первом этапе исследования до 2,2% на втором этапе (р<0,01). Подобным образом уменьшилось количество симптоматических операций, составив 9,3% на первом и 3,7% на втором этапах (р<0,01). При этом следует отметить, что если обоснованность симптоматических операций при острой кишечной непроходимости и крайне тяжелом состоянии пациента может быть подтверждена определенным числом выживших больных (7 выживших из 18 больных, летальность - 61,1%), то в случае кровотечения и перфорации выполнение вмешательства в симптоматическом объеме практически бесперспективно (выжил один пациент из семнадцати, летальность - 94,1%).
При анализе исходов лечения осложнённых формах рака ободочной кишки были сопоставлены результаты в периоды с 1999 по 2003 г. и с 2003 по 2007 г. Следует отметить, что за это время произошли некоторые изменения хирургической тактики. Сократилось время обследования, что связано с оптимизацией диагностического алгоритма, в результате число пациентов, оперированных при наличии неотложных показаний в первые шесть часов от момента поступления, возросло почти в два раза - с 28,2% до 52,8% (р<0,01). Улучшились возможности эндоскопических методов в осуществлении
эндоскопического гемостаза, декомпрессии кишки, что позволило увеличить долю больных, у которых оказалось возможным выполнение радикальных вмешательств. Изменилось содержание интраоперационных мероприятий, в частности, декомпрессия толстой кишки и введение сорбента стали рутинным мероприятием. Существенно сократилось число симптоматических вмешательств, двухэтапная тактика при удалимой опухоли стала применяться как исключение. В результате в первом периоде было прооперировано 248 больных с послеоперационной летальностью 27,5%. Во втором периоде оперативному лечению подвергнуты 324 пациента, послеоперационная летальность составила 17,6% (р<0,01).
Выводы
1. При поступлении пациентов с РОК, осложненным компенсированной и субкомпен-сированной кишечной непроходимостью, кишечным кровотечением, лечебные мероприятия должны начинаться с консервативной терапии и эндоскопического гемостаза, при успешном осуществлении которых и достижении положительной клинической динамики операцию следует выполнять в отсроченном и плановом порядке, что позволяет существенно улучшить результаты лечения.
2. В случаях, когда РОК осложнен деком-пенсированной непроходимостью, профузным кровотечением при неэффективности эндоскопического гемостаза, перфорацией опухоли, диагностика и предоперационная подготовка должны осуществляться параллельно в максимально сжатые сроки, операция выполняется в неотложном порядке.
3. Современная тенденция к сокращению числа двухэтапных и симптоматических операций является оправданной, результаты лечения при этом улучшаются. В настоящем исследовании отмечено снижение летальности с 27,5% до 17,6% (р<0,05).
4. Ряд клинических ситуаций при декомпен-сированной кишечной непроходимости (крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики) заставляют признать необходимость выбора симптоматических и двухэтапных вмешательств как вынужденной меры. В то же время крайне неудовлетворительные результаты таких операций при кровотечениях и перфорации опухоли оправдывают стремление к выполнению радикального и паллиативного объема при любом состоянии пациента.
Литература
1. Мартынюк, В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практическая онкология. - 2000. - № 1. - С. 3-9.
2. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохи-на РАМН. — 2010. — Т. 21, № 2 (Прил. 1) . -С. 52-86.
3. Глушков, Н.И. Роль лучевых методов исследования в оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков [и др.] // Вестник СПб МАПО. -2010. - Т. 2, № 2. (Прил. 1). - С. 84-89.
4. Маскин, С.С. Диагностика, тактика и хирургическое лечение опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости: современное состояние проблемы / С.С. Маскин, Я.В. На-дельнюк, А.М. Карсанов // Вестник ВолгГМУ. -2008. - № 3. - С. 15-21.
5. Piccinni, G. Definitive palliation for neoplastic colonic obstruction using enteral stents: Personal case-series with literature review / G. Piccinni [et al.] // World J Gastroenterol. -2004. - Vol. 10. - P. 758-764.
6. Алиев, С.А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки / С.А. Алиев // Вестник хирургии. - 2001. - № 4. - С. 44-49.
7. Антипова, С.В. Алгоритм и методы хирургического лечения осложненных форм колорек-тального рака / С.В. Антипова, Е.В. Калинин, В.В. Шляхтин // Онкология. - 2009. - Т. 11, № 4. - С. 293-297.
8. Курбонов, К.М. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза / К.М. Курбонов, О.К. Кандаков // Колопроктология. - 2006. -№ 1. - С. 27-32.
9. Мохов, Е.М. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста / Е.М. Мохов, М.А. Марадалиев // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С. 123.
10. Ханевич, М Д. Колоректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции/ М.Д. Ха-невич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин. - М. : Мед ЭкспертПресс, 2003. - 133 с.
11. Шулутко, А.М. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной
непроходимости / А.М. Шулутко, А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов // Российский медицинский журнал. - 2000. - № 2. - С. 22-26.
12. Борисов, А.Е. Хирургическое лечение осложненного рака сигмовидной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / А.Е. Борисов [и др.] // Акт. проблемы колопроктологии : тез. докл. 4-й Всеросс. конф. - Иркутск, 1999. -С. 141-142.
13. Буянов, В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / В.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. - 1999. - № 2. - С. 23-31.
14. Дарвин, В.В. Лечение больных с осложнениями злокачественных опухолей ободочной кишки / В.В. Дарвин [и др.] // Хирургия. -2007. - № 6. - С. 8-12.
15. Михайлов, А.П. Колоректальный рак, осложненный острой кишечной непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов [и др.] // Колопроктология. -2011. - № 3, Приложение. - С. 78.
16. Piccinni, G. Definitive palliation for neoplastic colonic obstruction using enteral stents: Personal case-series with literature review / G. Piccinni [et al.] // World J Gastroenterol. -2004. - Vol. 10. - P. 758-764. "
А.Б. Сингаевский
e-mail: [email protected]
