CC BY
87
УДК 616-053.3-056.43-07: 613.287 001: 10.17238/РшД609-1175.2016.4.19-22
Совершенствование диагностики аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста
Т.А. Шуматова', С.Н. Шишацкая1, Е.С. Зернова1, А.Н. Ни1, Э.Ю. Катенкова1, Н.Г. Приходченко1, Л.А. Григорян1, С.В. Егорова2
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),
2 Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (690091, г. Владивосток, ул. Уборевича, 30/37)
Обследованы 60 детей первого года жизни с подозрением на аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ): 30 детей с АБКМ и 30 детей с вторичной лактазной недостаточностью. Проводили оценку клинических симптомов с помощью инструмента С0М1ББ, интенсивность кожного синдрома оценивали на основе индекса БСОКДЭ, в копрофильтратах определяли эндогенные белки и пептиды: в-дефензин 2, зонулин, эозинофильный катионный протеин. Показано, что широкое использование С0М1ББ и шкалы БСОКДЭ медицинскими работниками первичного звена позволит на начальном этапе отбирать детей с подозрением на АБКМ. Внедрение в повседневную клиническую практику биомаркеров, определяемых в копрофильтратах, предоставит возможность улучшить диагностику данного заболевания, избегая ин-вазивных методов исследования и провокационных диет.
Ключевые слова:лактазная недостаточность, эндогенные белки и пептиды, CoMiSS, SCORAD.
Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ), являясь самым распространенным аллергическим заболеванием среди детей первого года жизни, может носить системный характер с поражением кожи, органов желудочно-кишечного и респираторного трактов. Несвоевременная диагностика АБКМ способствует возникновению полидефицитных состояний и нарушениям физического и нервно-психического развития детей [3, 4, 12]. У младенцев ранняя постановка диагноза часто затруднительна ввиду неспецифичности проявлений АБКМ, а также схожести ее клинической симптоматики с проявлениями ряда других заболеваний. До настоящего времени вопросы лабораторной диагностики данного вида аллергии остаются предметом дискуссий, поскольку здесь не существует каких-либо специфичных и надежных диагностических тестов [1, 7, 11]. Широкое внедрение в практику здравоохранения новых методов диагностики у детей грудного возраста вызывает определенные трудности, связанные с инвазивностью манипуляций. Указанные проблемы актуальны и для мировой педиатрической практики. С целью улучшения информированности педиатров о первичных симптомах АБКМ группой ведущих специалистов-экспертов для распознавания и оценки симптомов, возникающих при употреблении коровьего молока у детей, была разработана клиническая шкала CoMiSS [11]. По мнению авторов, использование данной шкалы должно способствовать совершенствованию отбора пациентов для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со схожими клиническими проявлениями и для подтверждения аллергической природы нарушений, то есть улучшать постановку предварительного диагноза. Однако для подтверждения и постановки клинического
Шуматова Татьяна Александровна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии ТГМУ; e-mail: shumatov@mail.ru
диагноза во многих случаях необходимо применение инвазивных методов лабораторной диагностики. Следовательно, разработка и внедрение в клиническую практику неинвазивной верификации АБКМ у детей первого года жизни является актуальной задачей. Особенное значение имеет диагностика данной патологии на ранней стадии развития, при наличии изолированной гастроинтестинальной симптоматики без признаков поражения кожи. Совершенствование ранней диагностики АБКМ позволит своевременно назначить адекватную терапию, предупредить развитие дефицитных состояний и белково-энергетической недостаточности.
Цель исследования: проанализировать возможности использования оценочной клинической шкалы СоМ188 и неинвазивного определения эндогенных пептидов в копрофильтратах для повышения качества диагностики аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста.
Материал и методы
Проведено клиническое наблюдение и лабораторное обследование 60 детей первого года жизни с подозрением на АБКМ. Для решения поставленных задач все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу было включено 30 детей с диагностированной АБКМ. Диагностика осуществлялась в соответствии с современными нормативными документами: клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к белкам коровьего молока (2015), рекомендации ЕБРОАМ (2012) и ЕААС1 (2014) [2, 9, 10]. Пациенты этой группы имели отягощенный аллергоанамнез, у них определяли рецидивирующие высыпания на коже, неустойчивый стул, вздутие живота, кишечные колики, срыгивание, беспокойство
20
Оригинальные исследования
ТМЖ, 2016, № 4
после кормления, недостаточные прибавки в массе тела. 2-ю группу сформировали 30 пациентов аналогичного возраста с клиникой неустойчивого стула, задержкой стула, беспокойством после кормления, немотивированным плачем в течение дня, срыгивани-ем, вздутием живота, кишечными коликами. Родители детей, вошедших во 2-ю группу, указывали на наличие у себя и/или ближайших родственников в анамнезе различных аллергических заболеваний. В результате комплексного обследования пациентам данной группы был подтвержден диагноз вторичной лактазной недостаточности. Группу контроля составили 20 здоровых детей соответствующего возраста.
Тяжесть кожных проявлений у наблюдаемых пациентов оценивалась согласно индексу SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), рассчитанному по формуле:
А/5 + 7 х B/2 + C,
где А - площадь пораженной кожи в %; B - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна). Легкой формы поражения кожи соответствует SCORAD до 20 баллов, среднетяжелой - 20-40 баллов, тяжелой - более 40 баллов.
Характер стула определяли по Бристольской шкале. Каждому типу стула присвались баллы: 1-й и 2-й типы -твердый стул (4 балла), 3-й и 4-й типы - нормальный стул (0 баллов), 5-й тип - мягкий стул (2 балла), 6-й тип - жидкий стул, несвязанный с инфекцией (4 балла), 7-й тип - водянистый стул (6 баллов).
Оценку клинических симптомов в группах проводили с помощью шкалы CoMiSS. Каждый из ее параметров оценивали по 6-балльной шкале, суммарное число баллов - от 0 до 33. Если сумма баллов оказывалась меньше 12, диагноз АБКМ был маловероятен, если общая сумма баллов больше или равна 12, то диагноз АБКМ вероятен, и выявленные симптомы, скорее всего, связаны с употреблением коровьего молока [5, 11].
У всех обследованных в копрофильтратах определяли содержание эндогенных белков и пептидов -ß-дефензина 2, зонулина и эозинофильного катионного протеина (ЭКП) - методом энзим-связанного иммуносорбентного анализа с использованием реактивов фирмы Immundiagnostik (Германия) на иммуноферментном автоматическом двухпланшетном анализаторе EVOLIS Twin Plus производства Bio-Rad (США). Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Результаты принимались как достоверные при p<0,05.
Исследование проводилось в два этапа. На первом, согласно инструменту CoMiSS, была осуществлена оценка ведущих клинических симптомов, на втором - в копрофильтратах определяли содержание эндогенных белков и пептидов.
Результаты исследования
В соответствии с индексом SCORAD установлено, что у 27 детей (90 %) 1-й группы кожные проявления встречались в легкой и среднетяжелой форме, два ребенка имели тяжелую форму дерматита, и у одного выявлена изолированная гастроинтестинальная форма АБКМ. Во 2-й группе (вторичная лактазная недостаточность) 18 детей (60 %) не имели поражения кожи, у 9 (30 %) регистрировали легкие проявления атопического дерматита с преимущественной локализацией процесса на лице, шее, и только у 3 детей (10 %) диагностированы среднетяжелые формы кожного синдрома. В группе здоровых детей поражения кожи отсутствовали.
При оценке характера стула в соответствии с Бристольской шкалой в 1-й группе выявлены следующие закономерности. У 10 детей (34 %) преобладали запоры (1-й и 2-й типы формы кала), 15 детей (50 %) имели жидкий стул (6-й и 7-й типы), и у 5 детей (16 %) зафиксирован 5-й тип формы кала. Во 2-й группе водянистый стул (6-й и 7-й типы) определен в 18 случаях (60 %), запоры (1-й и 2-й типы) регистрировались у 10 (33 %) и размягчение стула - у 2 (7 %) детей. Представители контрольной группы на момент обследования имели 4-й и 5-й типы формы кала.
При анализе выраженности клинических симптомов, характерных для АБКМ, в 1-й и 2-й группах суммарное количество баллов по шкале CoMiSS оказалось выше, чем в контроле, но между группами значимо не различалось. Расхождения в степени выраженности таких симптомов, как продолжительность плача, срыгивания, нарушения стула у детей 1-й и 2-й групп оказались недостоверными, а симптомы поражения кожи чаще встречались в 1-й группе. Поражение респираторного тракта не зарегистрировано ни у одного ребенка с вторичной гиполактазией (табл. 1). Это соответствует традиционным представлениям о схожести клинических проявлений пищевой аллергии и вторичной лактазной недостаточности у детей грудного возраста, особенно на начальной фазе заболевания. Следовательно, для подтверждения диагноза АБКМ возникает необходимость дальнейших диагностических мероприятий.
Таблица 1
Оценка клинических симптомов у детей с подозрением на АБКМ
Клинические симптомы Шкала CoMiSS, баллы (M±m)
1-я группа 2-я группа Контроль
Плач 4,23±0,89' 2,00±1,83 0,75±0,85
Срыгивания 1,63±1,52 1,96±1,32 0,90±0,85
Изменения стула 4,06±1,23' 4,66±0,96i 0,60±0,94
Кожные симптомы 3,06±1,051> 2 0,86±1,30i 0
Респираторные симптомы 0,16±0,46 0 0
Сумма баллов: 13,10±2,491 10,85±1,98i 2,70±1,44
1 Разница с группой контроля статистически значима.
2 Разница со 2-й группой статистически значима.
Таблица
Содержание эндогенных пептидов и белков в копрофильтратах
Пептиды
Содержание в копрофильтратах, нг/мл (M±m)
и белки 1-я группа 2-я группа Контроль
ß-дефензин 2 39,12±4,32' 28,01±3,74 21,96±3,06
Зонулин 1,75±0,161-2 1,16±0,151 0,75±0,01
ЭКП 518,74±63,171> 2 176,93±22,59 192,50±21,15
1 Разница с группой контроля статистически значима.
2 Разница со 2-й группой статистически значима.
На втором этапе исследования было показано, что увеличение содержания в-дефензина 2 в копрофильтратах характерно только для детей с АБКМ (1-я группа). Концентрация пептида зонулина в копрофильтратах у детей 1-й группы была в 1,5 раза выше, чем у детей 2-й группы (гиполактазия) и в 2,3 раза выше показателей контроля. Уровень ЭКП у пациентов с АБКМ в 2,9 раза превышал таковой у детей с вторичной гиполактазией и был в 2,7 раза выше показателей, характерных для здоровых детей (табл. 2) Следовательно, учитывая, что длительно нераспознанный синдром мальабсорбции ведет к формированию несостоятельности естественных барьеров слизистой оболочки желудка и кишечника, обусловливая нарушения водно-электролитного баланса и развитие белково-энергетической недостаточности, определение в-дефензина 2, зонулина и ЭКП в копрофильтратах может быть рекомендовано для не-инвазивного мониторинга аллергического воспаления в кишечнике на ранних стадиях заболевания еще до развития полидефицитных состояний [8].
Обсуждение полученных данных
Диагностика АБКМ у детей раннего возраста по-прежнему вызывает бурные дискуссии среди педиатров и аллергологов ввиду отсутствия универсальных диагностических тестов. В 2014 г. на базе педиатрического отделения Брюссельского университета проводился научный семинар, в ходе которого ведущие клиницисты-эксперты разных стран в области детской гастроэнтерологии и аллергологии разработали и утвердили оценочную шкалу СоМ18Б, предназначенную для улучшения диагностики АБКМ. Предварительные итоги клинических исследований с использованием данной шкалы показывают, что прогностическая ценность этого инструмента в общей детской популяции достигает 80 % [6]. Шкала СоМ18Б облегчает постановку предварительного диагноза, способствуя отбору пациентов для проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Полученные нами данные по применению этой шкалы свидетельствуют о схожести клинической симптоматики АБКМ и вторичной лактазной недостаточности у детей грудного возраста. Не установлено статистически достоверных различий суммарной оценки выраженности клинических симптомов между группами младенцев с АБКМ и лактазной недостаточностью. Это говорит о малой эффективности инструмента
2 CoMiSS для диагностики АБКМ у детей грудного возраста. Следовательно, его клинические критерии не - являются универсальными и требуют дальнейшего совершенствования.
В педиатрической практике для постановки диагноза АБКМ, как правило, требуются инвазивные методы лабораторной диагностики. При поражении желудочно-кишечного тракта особое место занимают лабораторные тесты, оценивающие повреждение слизистой оболочки путем оценки кишечной проницаемости. Наше исследование показало, что определение содержания ß-дефензина 2, зонулина и ЭКП в копрофильтратах можно использовать для неинвазивного мониторинга АБКМ у детей грудного возраста. Увеличение концентрации данных пептидов при интолерантности к белку коровьего молока свидетельствует о более глубоких и длительных изменениях в слизистой оболочке тонкой кишки при этом заболевании, по сравнению с вторичной гиполактазией.
Заключение
Инструмент CoMiSS улучшает постановку предварительного диагноза АБКМ у детей раннего возраста, способствует отбору пациентов для проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Совместное применение оценки кожного синдрома и индекса SCORAD, шкалы CoMiSS и определения содержания в копрофильтратах ß-дефензина 2, зонулина и ЭКП облегчает диагностику АБКМ у младенцев. Внедрение в повседневную клиническую практику биомаркеров, определяемых в копрофильтратах, позволит улучшить диагностику данного заболевания, избегая инвазив-ных методов исследования и провокационных диет.
Литература
1. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В. [и др.]. Аллергия к белкам коровьего молока. Подходы и алгоритмы лечения // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т. 11, № 3. С. 65-69.
2. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Э. Боровик, С.Г. Макаровой. М.: Педиатр, 2014. 48 с.
3. Казюкова Т.В. Аллергия к белкам коровьего молока: стратегия выбора лечебного питания (обзор литературы) // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2013. № 3. С. 31-34.
4. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э. [и др.]. Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей // Медицинский совет. 2014. № 1. С. 28-34.
5. Петровская М.И., Намазова-Баранова Л.С., Винярская И.В. [и др.]. Лингвистическая ратификация и оценка психометрических свойств русскоязычной версии специализированного вопросника flip для оценки качества жизни членов семьи ребенка с пищевой аллергией: первые результаты // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12, № 6. С. 651-656.
6. &MiSS - инструмент, позволяющий повысить осведомленность о симптомах аллергии на белок коровьего молока и оценить их эволюцию // Вопросы современной педиатрии. 2016. Т. 15, № 1. С. 112.
7. Шуматова Т. А., Приходченко Н. Г., Ефремова И. В. [и др.]. Клинико-лабораторный анализ энтеральной нутритивной поддержки детей с тяжелыми формами нарушения кишечного всасывания // Тихоокеанский мед. журнал. 2013. № 1. С. 38-41.
