CC BY
30
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
О
ригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.34-02:613.287]-074
Шуматова Т.А., ПриходченкоН.Г., Ни А.Н., Катенкова Э.Ю., Зернова Е.С., Григорян Л.А., Шишацкая С.Н.
ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЙ МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА И ЗОНУЛИНА У ДЕТЕЙ С БЕЛОК-ИНДУЦИРОВАННОЙ эНТЕРОПАТИЕЙ
ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 690002, г Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2
Обследовано 29 детей в возрасте 6 мес—1,5 года с энтеропатией, индуцированной белком коровьего молока (белок-индуцированная энтеропатия — БИЭП). Группу сравнения составили 30 условно здоровых детей. В ко-профильтратах определяли концентрации зонулина и метаболитов оксида азота (NO) методом энзимсвязан-ного иммуносорбентного анализа (ELISA). Установлено повышение содержания зонулина у детей с БИЭП в 2,4 раза по сравнению с его уровнем у детей референтной группы (1,79 ± 0,16 и 0,75 ± 0,01 нг/мл соответственно; p < 0,001) и значимое его снижение лишь на 21—28-е сутки при стабилизации состояния больных. Содержание метаболитов NO было существенно ниже по сравнению с контролем (226,32 ± 23,52 и 270,42 ± 21,86 мкмоль/л соответственно; p < 0,001) и затем не изменялось в динамике заболевания. Определены умеренные корреляции между показателями структурных повреждений слизистой оболочки кишечника у детей с БИЭП и уровнем зонулина в копрофильтратах (r = 0,62; p < 0,05), а также обратные корреляции между наличием структурных повреждений слизистой оболочки кишечника и содержанием в копрофильтратах метаболитов NO (r = -0,56; p < 0,05). Полученные данные свидетельствуют об изменении процесса синтеза оксида азота и продукции зонулина у детей с белок-индуцированной энтеропатией, что может играть важную патогенетическую роль в нарушении целостности желудочно-кишечного эпителиального барьера и формировании заболевания.
Ключевые слова: оксид азота; зонулин; пищевая аллергия; аллергия к белку коровьего молока; копрофиль-трат; кишечник; дети.
Для цитирования: Шуматова Т.А., Приходченко Н.Г., Ни А.Н., Катенкова Э.Ю., Зернова Е.С., Григорян Л.А., Шишацкая С.Н. Изменения концентраций метаболитов оксида азота и зонулина у детей с белок-ассоциированной энтеропатией. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5):260-263. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263.
Shumatova T.A., Prihodchenko N.G., Ni A.N., Katenkova E.Yu., Zernova E.S., Grigoryan L.A., Shishatskaya S.N.
CLINICAL AND GENETIC ASPECTS OF NITRIC OXIDE METABOLISM IN CHILDREN WITH FOOD ALLERGY
Pacific State Medical University, 2, prospect Ostryakova, Vladivostok, 690002, Russian Federation
To determine the fecal level ofnitric oxide (NO) metabolites and zonulin and assess their pathogenetic significance in protein-induced enteropathy (PIE) children there was performed a clinical and laboratory examination of 29 PIE children with enteropathy induced by cow milk protein. Patients were aged of from 6 months to 1.5 years (I Group). The comparison group was consisted of 30 healthy children. The concentration of zonuline and NO metabolites in coprofiltrates was studied by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) over the course of the disease. The increase of zonulin level in PIE children observed as much as 2.4-fold when compared with the control group (1.79 ± 0.16 ng/ml and 0.75 ± 0.01 ng/ml, p <0.001), was persisted during the all course of the disease and decreased by 21—28th day (1.29 ± 0.13 ng/ml, p <0.001) along with the stabilization of the state. The fecal level of nitric oxide metabolites was significantly lower than in the control group (226.32 ± 23.52 ^mol/L and 270.42 ± 21.86 pmol/L, p <0.001), there was no significant change in the dynamics of the disease. It was revealed the moderate direct correlation between the presence ofstructural damages ofthe intestinal mucosa in PIE children and the fecal zonulin level (r = 0.62), as well as moderate inverse correlations between the presence of structural lesions of the intestinal mucosa and nitric oxide metabolites in the coprophiltrate (r = -0.56). The data obtained indicate to the change in the synthesis ofnitric oxide and the production ofzonuline in PIE children, which can play an important pathogenetic role in the deterioration of the integrity of the gastrointestinal epithelial barrier and the formation of the disease.
Keywords: nitric oxide; zonuline; food allergy; cow's milk protein allergy; coprofiltrate; intestine; children.
For citation: Shumatova T.A., Prihodchenko N.G., Ni A.N., Katenkova E.Yu., Zernova E.S., Grigoryan L.A., Shishatskaya S.N. Clinical and genetic aspects of nitric oxide metabolism in children with food allergy. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(5): 260-263. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263. For correspondence: Nelli G. Prikhodchenko, MD, PhD, Associate Professor of the Institute of Pediatrics of the Pacific State Medical University, 2, prospect Ostryakova, Vladivostok, 690002, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 26.06.2017 Accepted 20.09.2017
Для корреспонденции: Приходченко Нелли Григорьевна, канд. мед. наук, доцент Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263
ORIGINAL ARTICLE
^ ■ я 'ищевая гиперчувствительность и пищевая
II аллергия (ПА) являются одними из актуаль-Я- нейших проблем современной педиатрии и аллергологии. Многообразие клинических проявлений, отсутствие общепринятой классификации, возможности «безграничной интерпретации неизвестных» механизмов реакций на пищевые продукты в настоящее время зачастую приводят к сомнительному диагнозу и неоправданным ограничениям рациона питания. Особенно актуально этот вопрос стоит у детей раннего возраста в период формирования оральной толерантности к пище. Согласно современным данным, энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (белок-индуцированная энтеропатия, или БИЭП), является одним из частых проявлений гастроинтестинальной пищевой гиперчувствительности у детей раннего возраста и выражается симптомами персистирующей диареи, срыгивания-ми, рвотой и недостаточными прибавками в массе [1—3]. Гиперчувствительность к молоку наиболее распространена, но она может сочетаться с сенсибилизацией к сое, яйцу, пшенице и другим продуктам. Частным случаем этого состояния является целиакия — энтеропатия, индуцированная пищевым белком — глиадином, содержащимся в злаках (пшенице, ячмене, овсе и др.) [2, 5].
Критерии диагностики заболеваний, сопровождающихся явлениями белок-индуцированной энте-ропатии, основываются на анализе данных анамнеза, комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования [2, 3, 6]. Данные лабораторного исследования и клиническая симптоматика имеют различия и зависят от обширности поражения желудочно-кишечного тракта. В последнее время большие надежды возлагаются на внедрение в практику исследований, основанных на локальном определении биологических маркеров воспаления [4, 7]. Оксид азота (N0) является активным биологическим медиатором, вовлечённым в различные физиологические и патологические процессы. Он представляет собой уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный мессенджер в большинстве клеток организма, участвует в реализации многих важных физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуляция тонуса гладких мышц, состояние памяти и др., а также в некоторых патологических процессах [8, 9]. Ранее было показано, что N0 регулирует моторику пищеварительного тракта, желудочную секрецию, микроциркуляцию, стимулирует секрецию слизи и в физиологических условиях оказывает цитопротективное действие, сохраняя целостность эпителиального барьера [8, 10]. Установлено, что именно нарушение барьерной функции кишечника и повышение проницаемости слизистой оболочки для макромолекул предшествуют развитию клинических проявлений ПА у детей [11, 12]. Важным регулятором проницаемости стенок кишечника является зонулин, пептид с молекулярной массой 47 кДа. Имеются немногочисленные исследования, посвящённые изучению роли метаболитов оксида азота и зонулина в патогенезе некоторых заболеваний
пищеварительного тракта у детей [4, 12, 13], однако в литературе не удалось найти данных о его состоянии при белок-индуцированной энтеропатии.
Цель настоящего исследования — определить изменения концентраций метаболитов оксида азота и зонулина в копрофильтратах у детей с белок-индуцированной энтеропатией и оценить их патогенетическую значимость.
Материалы и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование 29 детей с пищевой аллергией к белку коровьего молока в возрасте 6 мес—1,5 лет (1-я группа). Диагноз «энтеропатия, индуцированная белком коровьего молока» был выставлен в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2015 г.), рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN, 2012), Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2014) [6, 8, 10]. До поступления в стационар все дети имели персистирующую диарею, у всех отсутствовал эффект от амбулаторно проводимой диетотерапии. Диагноз был подтверждён положительным эффектом от проведения элиминационной терапии и последующим провокационным тестом. Группу сравнения (2-я группа) составили 30 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, с неотягощённым аллергологическим анамнезом. Всем детям провели комплексное клинико-иммунологическое, биохимическое и функциональное обследование в динамике. Наряду с многократным копрологическим исследованием у детей определяли содержание зонулина в копрофильтратах с использованием реактивов фирмы «Immundiagnostik» (Германия) методом энзимсвязан-ного иммуносорбентного анализа (ELISA). Концентрации метаболитов NO в копрофильтратах определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов реашгентов («R&D Systems», США). В периоде выраженных клинических проявлений с целью уточнения диагноза всем пациентам была проведена эзофагогастроеюноскопия с энтеробиопси-ей. Биопсийный материал получали через рабочий канал фиброгастроскопа Pentax FG-24V из тощей кишки до связки Трейца. Полученный биопсийный материал фиксировали в параформальдегиде и использовали для приготовления срезов с последующей окраской их гематоксилином и эозином.
Статистическую обработку материала выполняли с помощью пакетов прикладных программ для исследований («Excel-2010» и «Statistica 10.0 for Windows»).
Результаты
Все больные 1-й группы имели гастроинтести-нальные проявления пищевой аллергии различной степени выраженности. У них отмечалось длительное нарушение консистенции и частоты стула, вздутие живота, срыгивание, снижение аппетита, отсутствие достаточных прибавок в массе тела, анемия и рахит. У части пациентов клиническая симптоматика перси-
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263
оригинальная статья
Изменения концентраций метаболитов оксида азота в копрофильтратах у детей с белок-индуцированной
энтеропатией в динамике заболевания
Показатель 1-я группа 2-я группа (контроль)
1-е сутки 3—5-е сутки 21—28-е сутки
Нитриты, мкмоль/л 9,94 ± 0,89* 9,68 ± 1,24* 12,21 ± 1,81* 22,68 ± 0,89
Нитраты/Нитриты, мкмоль/л 226,32 ± 23,52* 231,01 ± 19,98* 236,61 ± 26,19* 270,42 ± 21,86
Примечание. * — значимость различий с показателями контрольной группы, р < 0,05; ** — значимость различий с предыдущим этапом,р < 0,05.
стирующей диареи сочеталась с кожным синдромом, проявлявшимся локальным поражением (до 5% поверхности тела), гиперемией, отёком, шелушением, экскориациями. Регистрировали: учащённый стул водянистого характера, пенистый, с кислым запахом — у 29 (100%) детей, срыгивания — у 18 (62,1%), рвоту — у 4 (13,8%). Были характерны также метеоризм (в 93,1% случаев), флатуленция (86,2%), кишечные колики (82,8%). Копрологические нарушения были умеренно выражены: смешанная стеаторея у 15 (51,7%) детей, стеаторея II типа — у 12 (41,4%), амилорея — у 26 (89,7%), креаторея — у 14 (48,3%), перевариваемая клетчатка — у 15 (51,7%), йодофильная флора — у 26 (89,7%) детей; рН кала — 5,47 ± 0,32.
Средние концентрации зонулина в образцах стула у детей с БИЭП и у детей из группы сравнения составили 1,79 ± 0,16 и 0,75 ± 0,01 нг/мл соответственно (р < 0,001). При изучении концентраций зонулина в динамике заболевания установлено, что сохранение высокого его уровня с нечёткой тенденцией к нарастанию данного показателя (р = 0,06) зарегистрировано на 5—7-й день нахождения в стационаре (1,86 ± 0,21 нг/мл), на 21—28-е сутки при стабилизации состояния отмечалось достоверное уменьшение продукции зонулина (1,29 ± 0,13 нг/мл; р < 0,001).
Исследование показало, что уровень эндогенного нитрита у детей 1-й группы был существенно снижен по сравнению с референтной группой (табл.). Суммарный уровень метаболитов оксида азота был значительно уменьшен как у детей 1-й группы, так и у детей 2-й группы. На 5—7-е и 21—28-е сутки сохранялся достоверно сниженный уровень метаболитов оксида азота (см. табл.) с нечёткой тенденцией к нарастанию данного показателя в динамике заболевания (р = 0,06).
Эндоскопическое исследование тонкой кишки в период выраженных клинических проявлений показало наличие у всех (100%) пациентов очаговой гиперемии и отёка, дополнительно имелись изменения, описанные в виде симптома «манной крупы», проявление которого усиливалось в дистальном направлении, у 24 (82,8%) детей они напоминали по характеру «булыжную мостовую». Гистологическое изучение слизистой оболочки тонкой кишки показало, что у 12 (66,7%) больных отмечалось уменьшение длины ворсин до 487,8 ± 2,0 мкм, без углубления крипт (171,8 ± 6,6 мкм). Специфических изменений структуры кишечных ворсин и энтероцитов не обнаружено. В
собственной пластинке слизистой оболочки при гистологическом исследовании отмечалось нарастание клеточной плотности за счёт лимфоцитарной инфильтрации и плазматических клеток.
Выявлены прямые корреляционные связи умеренной силы между наличием структурных повреждений слизистой оболочки кишечника у детей с БИЭП и уровнем фекального зонулина (r = 0,62), а также умеренные обратные корреляционные связи между наличием структурных повреждений слизистой оболочки кишечника и содержанием метаболитов оксида азота в копрофильтрате (r = -0,56).
О бсуждение
Повреждение кишечного барьера занимает одно из ведущих мест в формировании пищевой аллергии [3, 11]. Участие кишечника в осуществлении основных метаболических и барьерных функций определяет его важную роль в адаптационных реакциях растущего организма. Обнаруженное нами нарастание клеточной плотности слизистой оболочки за счёт межэпителиальных лимфоцитов и плазматических клеток, выявление энтероцитов с большим количеством митохондрий, рибосом, эндоплазматического ретикулума свидетельствуют о компенсаторной реакции и большой физиологической нагрузке клеток. Зонулин с его способностью влиять на повышение межклеточной проницаемости может потенциально провоцировать интестинальную недостаточность при формировании пищевой толерантности у детей раннего возраста. Взаимодействуя с особыми рецепторами на поверхности кишечного эпителия с последующей активацией каскада внутриклеточной сигнализации, зонулин регулирует проницаемость плотных соединений, имитируя эффект функционально и иммунологически связанных модуляторов, разрушая плотные соединения кишечного эпителия [13]. Именно утрата эпителиальных барьерных функций может вызывать неконтролируемое поступление белковых антигенов из просвета кишки в lamina propria с последующей презентацией их иммунной системе, нарушая процесс формирования пищевой толерантности и способствуя развитию белок-индуцированной энтеропатии. Полученные нами данные свидетельствуют об активном участии нитроксидергических механизмов в развитии ПА у детей. Очевидно, что как избыток метаболитов оксида азота, так и его
Russian pediatric journal (Russian journal). 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-260-263
ORIGINAL ARTIcLE
дефицит, играют значимую роль в развитии иммунопатологических реакций [8, 10]. Блокада синтеза NO, зарегистрированная нами у детей с БИЭП, способствует нарушениям микроциркуляции в сосудах слизистой кишечника, косвенно это сказывается на секреторной функции желудочно-кишечного тракта, на способности его слизистой противостоять воздействию на неё факторов агрессии, что нарушает её репарацию [8]. Кроме того, в ранней фазе иммунного ответа NO выполняет эффекторные и важные регуля-торные функции, снижение уровня эндогенного No увеличивает апоптоз NK-клеток (естественных киллеров), поддерживает их цитолитическую способность, а также препятствует продукции ими интерферона гамма (ИФНу) [10, 11].
Установленные закономерности свидетельствуют об изменениях процессов синтеза оксида азота и продукции зонулина у детей с белок-индуцированной эн-теропатией, что может играть патогенетическую роль в нарушении целостности желудочно-кишечного эпителиального барьера и формировании заболевания. При этом, концентрации фекального зонулина и метаболитов NO являются критериями повреждения кишечного барьера при развитии пищевой аллергии у детей. Отсутствие противопоказаний позволяет использовать анализ содержания этих биомаркеров, как в острый период, так и в период ремиссии, и поэтому их определение целесообразно для проведения своевременной диагностики пищевой аллергии у детей и контроля за течением заболевания.
Финансирование/конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пампура А.Н. Пищевая аллергия у детей раннего возраста. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016; 3(95): 152—7.
2. Berin M.C., Sampson Н.А. Mucosal immunology of food allergy. Curr. Biol. 2013; 23(9): R389-400.
3. Scurlock A.M., Vickery B.P., Hourihane J.O., Burks A.W. Pediatric food allergy and mucosal tolerance. Mucosal Immunol. 2010; 3(4): 345—54.
4. Steele L., Mayer L., Berin M.C. Mucosal immunology of tolerance and allergy in the gastrointestinal tract. Immunol Res. 2012; 1(54): 75—82.
5. Caubet J.C., Szajewska H., Shamir R., Nowak-W^grzyn A. Non IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr. Allergy. Immunol. 2017; 28(1): 6—17.
6. Колесов С.А., Жукова Е.А., Коркоташвили Л.В., Федулова Э.Н., Тутина О.А., Толкачева Н.И. Метаболиты оксида азота, белок теплового шока 70 и провоспалительные цитокины у детей с заболеваниями кишечника. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014; 4: 75—8.
7. Lee J., Bae E.H., Ma S.K., Kim S.W. Altered Nitric Oxide System in Cardiovascular and Renal Diseases. Chonnam Med. J. 2016; 2(52): 81—90.
8. Mattila J.T., Thomas A.C. Nitric oxide synthase: non-canonical expression patterns. Front Immunol. 2014; 5(9): 478.
9. Stepanova E.I., Skvarskaia E.A. Role of polymorphism NO-synthase gene in the pathogenesis of multifactorial diseases. LikSprava. 2014; 5(6): 47—55.
10. Velickovic K., Markelic M., Golic I., Otasevic V., Stancic A., Jankovic A. et al. Long-term dietary L-arginine supplementation increases endothelial nitric oxide synthase and vasoactive intestinal peptide immunoexpression in rat small intestine. Eur. J Nutr. 2014; 3(53): 813—21.
11. Шуматова Т.А., Приходченко Н.Г., Зернова Е.С., Ефремова И.В., Шишацкая С.Н., Ни А.Н. и др. Полиморфизм генов фолатного цикла и эндогенные пептиды у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016; 6(61): 113—8.
12. Mishra A., Prakash S., Sreenivas V., Das T.K., Ahuja V., Gupta S.D., Makharia G.K. Structural and Functional Changes in the Tight Junctions of Asymptomatic and Serology-negative First-degree Relatives of Patients With Celiac Disease. J. Clin. Gastroenterol. 2016; 50(7): 551—60.
13. Fasano A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer. Physiol Rev. 2011; 91(1): 151—75.
REFERENCES
1. Pampura A.N. Food allergy in young children. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2016; 95(3): 152—7. (in Russian)
2. Berin M.C., Sampson H.A. Mucosal immunology of food allergy. Curr Biol. 2013; 23(9): R389-400.
3. Scurlock A.M., Vickery B.P., Hourihane J.O., Burks A.W. Pediatric food allergy and mucosal tolerance. Mucosal Immunol. 2010; 3(4): 345—54.
4. Steele L., Mayer L., Berin M.C. Mucosal immunology of tolerance and allergy in the gastrointestinal tract. Immunol Res. 2012; 1(54): 75—82.
5. Caubet J.C., Szajewska H., Shamir R., Nowak-W^grzyn A. Non IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr. Allergy. Immunol. 2017; 28(1): 6—17.
6. Kolesov S.A., Zhukova E.A., Korkotashvili L.V., Fedulova E.N., Tutina O.A., Tolkacheva N.I. Metabolites of nitric oxide, heat shock protein 70 and pro-inflammatory cytokines in children with bowel diseases. Mezhdunarodniy zhurnalprikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2014; 4: 75—8.
7. Lee J., Bae E.H., Ma S.K., Kim S.W. Altered nitric oxide system in cardiovascular and renal diseases. Chonnam Med J. 2016; 2(52): 81—90.
8. Mattila J.T., Thomas A.C. Nitric oxide synthase: non-canonical expression patterns. Front Immunol. 2014; 5(9): 478.
9. Stepanova E.I., Skvarskaia E.A. Role of polymorphism NO-synthase gene in the pathogenesis of multifactorial diseases. Lik Sprava. 2014; 5(6): 47—55.
10. Velickovic K., Markelic M., Golic I., Otasevic V., Stancic A., Jankovic A. et al. Long-term dietary L-arginine supplementation increases endothelial nitric oxide synthase and vasoactive intestinal peptide immunoexpression in rat small intestine. Eur J Nutr. 2014; 3 (53): 813—21.
11. Shumatova T.A., Prihodchenko N.G., Zernova E.S., Efremova I.V., Shishackaya S.N., Ni A.N. et al. Polymorphism of folate cycle genes and endogenous peptides in children with allergy to cow's milk proteins. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2016; 6(61): 113—8.
12. Mishra A., Prakash S., Sreenivas V., Das T.K., Ahuja V., Gupta S.D., Makharia G.K. Structural and Functional Changes in the Tight Junctions of Asymptomatic and Serology-negative First-degree Relatives of Patients With Celiac Disease. J. Clin. Gastroenterol. 2016; 50(7): 551—60.
13. Fasano A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer. Physiol Rev. 2011; 91(1): 151—75.
Поступила 26.06.2017 Принята в печать 21.09.2017
Cведения об авторах:
Шуматова Татьяна Александровна, доктор мед. наук, проф., директор Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Ни Антонина Николаевна, доктор мед. наук, доцент, проф. Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Катенкова Элина Юрьевна, канд. мед. наук, доцент Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Зернова Екатерина Сергеевна, аспирант Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Григорян Ламара Артуриксовна, канд. мед. наук, доцент Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Шишацкая Светлана Николаевна, канд. мед. наук, доцент Института педиатрии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, e-mail: [email protected].
