CC BY
32
Зубков Алексей Юрьевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 47.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кривобородов, Г.Г. Симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин / Г.Г. Кривобородов // Урология. - 2014. - №1. - С. 48-54.
2. Сивков, А.В., Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на симптомы нижних мочевых путей и эректильную функцию у больных ДГПЖ / А.В. Сивков, Н.Г Кешишев, Г.А. Ковченко // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - N° 4. - С. 44-49.
УДК 616-006.6-022
© В.Ю. Старцев, А.Ю. Колмаков, 2015
В.Ю. Старцев, А.Ю. Колмаков СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО МОЧЕПОЛОВЫМ ШИСТОСОМОЗОМ
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Москва Клинический госпиталь г. Лобиту (Ангола)
Шистосомоз сохраняет второе место в мире по распространенности среди паразитозов после малярии. Процесс проникновения Schistosoma haemotobium в мочеполовую систему человека зачастую приводит к развитию мочеполового ши-стосомоза, способного трансформироваться в плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Миграция населения, увеличение ареала распространения этого заболевания в странах Азии и Европы, а также молодой возраст пациентов характеризуют данное заболевание как социально значимое. В рекомендациях специалистов Всемирной организации здравоохранения определены мероприятия первичной и вторичной профилактики шистосомоза. Однако отсутствуют сведения о порядке лечебно-диагностических мероприятий у больных раком мочевого пузыря, ассоциированным с мочеполовым шистосомозом.
В статье приведен алгоритм диагностики больных мочеполовым шистосомозом, позволяющий своевременно определить начало развития опухолевого поражения мочевого пузыря и начать лечение пациентов в ранней стадии рака. На основе ретроспективного и проспективного анализов данных определены наиболее важные клинические и организационные подходы для ранней диагностики мочеполового шистосомоза с исходом в рак. Представленные результаты наблюдения группы больных шистосомным раком мочевого пузыря демонстрируют новые возможности сохранения высокого качества жизни пациентов, за счет выполнения малоинвазивного хирургического лечения. Оптимизация организационного подхода при проведении диагностических мероприятий в дневном стационаре позволяет сократить сроки обследования больных и сохранить последовательность этапов оказания медицинской помощи этим пациентам.
Ключевые слова: мочеполовой шистосомоз, рак мочевого пузыря, дневной стационар, плоскоклеточный рак, алгоритм лечения рака.
V.Yu. Startsev, A.Yu. Kolmakov IMPROVED ALGORITHM FOR THE DIAGNOSIS OF BLADDER CANCER DUE TO URINARY SCHISTOSOMIASIS
Schistosomiasis retains the second place in the world for prevalence among parasites, after malaria. The penetration of Schistosoma haemotobium in the human urogenital system frequently leads to the development of urinary schistosomiasis, able to transform into squamous cell carcinoma of the bladder. Migration of the population, an increase in areal spread of that disease in Asia and Europe and high incidence at patients of young age, characterizes this disease as socially significant. The recommendations of the World Health Organization experts determined measures of primary and secondary prevention of schistosomiasis. However, there is no information on the procedure for therapeutic and diagnostic measures in patients with bladder cancer associated with urinary schistosomiasis.
The article presents an algorithm of evaluation the patients with urinary schistosomiasis, allowing to determine the onset of neoplastic growth in the bladder in time and to treat patients with cancer at early stages. We report the data of the most important clinical and organizational approaches for early diagnosis of urinary schistosomiasis with the outcome in cancer, based on retrospective and prospective analyzes. The results of observation of patients with schistosome-based bladder cancer demonstrate new possibilities to preserve the high quality of life for patients by performing minimally invasive surgery. Optimization of organizational approach for diagnostic measures in hospital-replacement ward allows to reduce the time of examination the patients and to implement all steps of medical care for those patients in order.
Key words: urogenital schistosomiasis, bladder cancer, hospital-replacement ward, squamous cell carcinoma, cancer treatment algorithm.
Мочеполовой шистосомоз (МШ) возникает у человека при его инфицировании Schistosoma haematobium и характеризуется повышенным риском развития рака мочевого пузыря (РМП). В среднем через 10-20 лет с момента заражения шистосомой злокачественный процесс поражает, как правило, людей трудоспособного возраста [1,2]. Известно, что эндемичные зоны МШ преимущественно расположены в странах Африки и Ближнего
Востока [3]. С учетом миграционных процессов в современном мире, случаи этого заболевания отмечаются у жителей стран Восточной Азии и даже Европы [4,5].
В большинстве стран с высоким эндемичным фоном шистосомоза РМП, обусловленный МШ (шРМП), впервые выявляется, как правило, в стадии инвазивного роста (более 80%), что требует проведения радикального органоуносящего хирургического лече-
ния [6]. При гистологическом исследовании выявляется плоскоклеточный РМП с низкой степенью диссеминации [7,8,9]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при первом обращении за медицинской помощью больной с макрогематурией получает противопарази-тарные препараты (празиквантел или др.) в стандартных дозировках [2,10]. Проблема диспансеризации пациентов с впервые выявленным МШ сохраняет высокую актуальность, поскольку после купирования макрогематурии и пероральной терапии больные не наблюдаются активно сотрудниками медицинского учреждения, а остаются предоставленными сами себе [11]. По истечении некоторого времени (от нескольких месяцев до 1 года) больные шРМП госпитализируются с повторными явлениями макрогематурии, обусловленной прогрессированием рака до мы-шечно-инвазивных форм и нуждаются в проведении радикального лечения, как правило, в объеме радикальной цистэктомии [11,12].
Характеристики больных
Цель исследования - усовершенствовать лечебно-диагностический подход при оказании медицинской помощи больным шРМП. Материал и методы Нами проанализированы результаты исследования 56 больных в медицинских учреждениях провинции Бенгела (Ангола) с 2009 по 2012 гг. Все больные изначально предъявляли жалобы на примесь крови в моче. Продолжительность макрогематурии с момента первого проявления составила от 3 недель до 12 месяцев (табл. 1). При первичном опросе жители городов свидетельствовали об эпизодах использования неочищенной пресной воды в бытовых целях.
Изначально всем пациентам выполнялась цистоскопия с биопсией подозрительных участков уротелия для гистологического подтверждения мочеполового шистосомоза (табл. 1). Остальные больные с макрогематурией, обусловленной иными причинами, в настоящее исследование не были включены.
Таблица 1
мочеполовым шистосомозом
Характеристики больных Количество больных, абс (%)
Группа А (п=35) Группа В (п=21) Всего (п=56)
Средний возраст, лет 20-25 25-30 30-35 старше 35 лет 2(5,7) 4(11,4) 14 (40,0) 15 (44,1) 1 (4,8) 4 (19,1) 4 (19,1) 12 (57,1) 3 (5,4) 8 (14,3) 18 (32,1) 27 (48,2)
Расовая принадлежность Негроидная раса Белая раса 35(100) 21(100) 56(100)
Место проживания Город Сельская местность 4(11,4) 31 (88,6) 3 (14,3) 18 (85,7) 7(12,5) 49 (87,5)
Пол Мужской Женский 16 (45,7) 19 (54,3) 8 (38,1) 13 (61,9) 24 (42,9) 32 (57,1)
Длительность макрогематурии, недель 3-6 6-12 12-18 18 и более 1 (2,9) 6 (17,1) 19 (54,3) 9(25,7) 17(80,9) 2 (9,5) 1 (4,8) 1 (4,8) 18 (32,1) 8 (14,3) 20 (35,7) 10 (17,9)
Распространенность процесса Единичные участки слизистой (<2 см) мочевого пузыря с воспалением и яйцами шистосом (ЯШ) Множественные участки (>2 см) с воспалением и ЯШ 1 (2,9) 34 (97,1) 17(80,9) 4 (19,1) 18 (32,1) 38 (67,9)
Больные распределены в 2 группы (А и В) в соответствии с применявшейся лечебно-диагностической тактикой (табл. 2). Больным группы А проводилась стандартная схема лечения, используемая в качестве стандартной при впервые возникшей макрогематурии, обусловленной МШ. Результаты наблюдения этой группы пациентов оценивались ретроспективно. При первичном обращении пациенты получали празиквантел (40 мг/кг) и антибиотикотерапию, а после купирования макрогематурии выписывались домой. При рецидивирующем характере гематурии больным на фоне повторного назначения празиквантела проводилось рутинное
урологическое обследование: цитологическое исследование осадка мочи (ЦИОМ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, а также по показаниям цистоскопия с биопсией, экскреторная урография и компьютерная томография (КТ). При выявлении новообразований в мочевом пузыре больные направлялись в стационар для специализированного лечения.
В группу В включен 21 человек, которому проводили проспективное исследование нового алгоритма диагностики и лечения (табл. 2). План обследования больных был изменен: больные направлялись непосредственно к уро-
логу амбулаторного подразделения областного стационара, в котором был организован дневной стационар. В течение суток в этом стацио-нарзамещающем учреждении пациенту выполняли широкий комплекс диагностических процедур (ЦИОМ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости и по показаниям ТУР-биопсию мочевого пузыря).
Таблица 2
Характеристика больных в соответствии
с проводимыми диагностическими мероприятиями
Число больных в
Показатели группах, абс. (%)
А (n=35) В (n=21)
Пол
Мужской 16 (45,7) 8 (38,1)
Женский 19 (54,3) 13 (61,9)
Средний возраст, лет
Мужчины 35 28
Женщины 37 31
Празиквантел (40 мг/кг) +
антибиотикотерапия 35(100) -
Первичное урологическое об-
следование (ЦИОМ, УЗИ, ТУР-
биопсия мочевого пузыря) - 21(100)
Результаты и обсуждение
У 30 (85,7%) больных группы А при повторном обращении за медицинской помощью верифицирован РМП. Всем этим пациентам выполнено хирургическое лечение, в удаленных препаратах определен плоскоклеточный рак, а также визуализированы яйца шистосом в участках воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря.
Одному (2,86%) больному РМП в стадии рТ^0М0 произведена открытая сегментарная резекция мочевого пузыря. В 28 (80%) случаях верифицированы местно-
распространенные или диссеминированные опухоли мочевого пузыря в стадиях pT3_4N0_ 3М0_Ь по этому поводу выполнена радикальная цистэктомия с различными вариантами отведения мочи (n=23; 82,1%) или при распространенном опухолевом процессе - урете-рокутанеостомия (n=5; 17,9%). Одна (2,9%) пациентка с явлениями макрогематурии направлена из родильного дома (37 недель беременности). После завершения обследования этой больной успешно выполнены: кесарево сечение с прерыванием беременности и цистэктомия с пластикой мочевого пузыря в модификации Mainz-pouch II; ребенок и его мать выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем обследовании у 5 (14,3%) больных группы А дополнительно выявлены злокачественные карциномы женских и мужских половых органов.
При обследовании в дневном стационаре у 4 (19,0%) пациентов группы В выявлены выраженные пролиферативные изменения уротелия, обусловленные мочеполовым ши-
стосомозом. Этим больным в тот же день выполнена ТУР-биопсия мочевого пузыря, и при гистологическом исследовании обнаружены яйца шистосом без признаков злокачественного поражения уротелия. В 12 (57,1%) случаях верифицирован РМП в стадиях рТ1-2К0М0 - больные были прооперированы. При поверхностном РМП выполнялись ТУРМП (п=5; 41,7%), больным инвазивными неопла-зиями проводились открытые сегментарные резекции мочевого пузыря (п=7; 58,3%), в том числе трем беременным женщинам (35-39 недель беременности). В одном (4,8%) случае выявлена почечная колика на фоне мочекаменной болезни, у 2 (9,5%) больных верифицирован рак предстательной железы с прорастанием в мочевой пузырь. В последующем этим пациентам проведено патогенетическое лечение.
По результатам ЦИОМ наличие яиц шистосом у больных обеих групп подтверждено в 28,2% случаев. При выполнении УЗИ диагноз шРМП заподозрен только у 46,8% пациентов. При эндоскопическом исследовании неопластические изменения уротелия или грубые (более 1,5 см) пролиферативные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, обусловленные деятельностью шистосом, выявлены у 63,5% пациентов.
При использовании отдельных методов диагностики в стандартном режиме у больных группы А отмечены низкие значения чувствительности, что не позволило своевременно выявить РМП. Только комплексное использование различных методов исследования (морфологический, лучевой, эндоскопический), в сочетании с возможностями диагностической операции в условиях дневного стационара позволило установить точный диагноз и своевременно начать лечение больных. Своевременная верификация опухолевого поражения уротелия способствует выбору органосохраняющих операций для больных исследуемой группы, что обеспечивает лучшее качество жизни и благоприятные перспективы у этих больных.
Традиционное противопаразитарное лечение празиквантелом, к сожалению, не обеспечивает профилактику РМП, ассоциированного с МТТТ В эндемичных районах необходимо применять организационные меры, способствующие этапному направлению больных с впервые выявленной макрогематурией в специализированные амбулаторные подразделения крупных стационаров, оснащенных современным диагностическим оборудованием и опытными специалистами. Сотрудники подобных подразделений способны обеспечи-
вать комплексное обследование больных в короткие сроки.
Выводы
Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с МШ должен включать проведение цистоскопии и по показаниям в кратчайшие сроки ТУР-биопсию мочевого пузыря, что позволяет своевременно выявить РМП на ранней стадии опухолевого роста. Раннее хи-
рургическое лечение больных МШ при выявлении грубых изменений уротелия оправдано в качестве вторичной профилактики плоскоклеточного РМП.
При вероятности развития шРМП в течение 10-20 лет с момента заражения шисто-сомой необходима этапная диспансеризация больных МШ с регулярным эндоскопическим контролем состояния уротелия.
Сведения об авторах статьи: Старцев Владимир Юрьевич - д.м.н., профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2. E-mail: [email protected]. Колмаков Антон Юрьевич - врач-уролог Клинического госпиталя г. Лобиту, провинция Бенгела (Ангола). E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Урология: учебник для вузов / Лопаткин Н.А. [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 520 с.
2. El-Harvey, M.A. The epidemiology of schistosomiasis in Egypt: Gharbia Governorate // M.A. El-Harvey, M.M. Amr, A.B. Abdel-Rahman // Am. J. Trop. Med. Hyg., - 2000. - Vol. 62. - P. 42-48.
3. Mokhtar, N. Cancer pathology registry 2003-2004 and time trend analysis NCI / N. Mokhtar, I. Gouda, I. Adel. - Cairo: El Sheraa Press, National Cancer Institute, Cairo University, 2007. - P. 102-127
4. Clinical presentations of schistosoma hematobium: three case reports and review / K. Xue [et al.] // Can. J. Urol. - 2011. - Vol. 18, № 3. -Р. 5757-5762.
5. Controversies and challenges in research on urogenital schistosomiasis-associated bladder cancer / J. Honeycutt [et al.] // Trends Parasitol. - 2014. - Vol. 30, №2 7. - Р. 324-332.
6. Human schistosomiasis / B. Gryseels [et al.] // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 1106-1118.
7. Ploeg, M. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world / M. Ploeg, K.K. Aben, L.A. Kiemeney // World. J. Urol. -2009. - Vol. 27. - P. 289-293.
8. IARC Working Group on the Evaluation of Cardiogenic Risks to Humanos. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori / IARC Monogr. Eval. Carcinog. Risks Hum., 1994. - Vol. 61. - P. 1-241.
9. Staging and reporting of urothelial carcinoma of the urinary bladder / Cheng L. [et al.] // Mod. Pathol. - 2009. - Vol. 22, Suppl. 2. - Р. 70-95.
10. Salem, H.K. Changing patterns (age, incidence, and pathologic types) of schistosoma-associated bladder cancer in Egypt in the past decade / H.K. Salem, S. Mahfouz // Urology. - 2012. - Vol. 79. - Р. 379-383.
11. Shokeir, A.A. Squamous cell carcinoma of the bladder: pathology, diagnosis and treatment / A.A. Shokeir // BJU Int. - 2004. - Vol. 93. -Р. 216-220.
12. Visnjar, T. Hyperplasia as a mechanism for rapid resealing urothelial injuries and maintaining high transepithelial resistance / T. Visnjar, P. Kocbek, M.E. Kreft // Histochem. Cell Biol. - 2012. - Vol. 137, № 2. - Р. 177-186.
УДК 616.65-006.6-08:534.292 © Р.Н. Фомкин, В.М. Попков, Т.В. Шатылко, 2015
Р.Н. Фомкин, В.М. Попков, ТВ. Шатылко СРАВНЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЙ БИОХИМИЧЕСКОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОСТАТЫ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Цель - сравнить специфичность и чувствительность различных определений биохимического рецидива у больных раком предстательной железы, прошедших лечение с помощью высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU) для определения наиболее точного предиктора клинического рецидива после HIFU-аблации. В качестве возможных индикаторов биохимического рецидива рассматривались пороговые значения простатспецифического антигена (PSA), «PSA надир плюс», скорость прироста PSA, время удвоения PSA, а также рекомендации ASTRO. Для каждого из этих определений оценивались чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная предсказательная ценность в отношении клинического рецидива. Были проанализированы данные 285 пациентов (стадия не выше T2, уровень PSA не выше 15 нг/мл, сумма баллов Gleason не более 7). Биохимическими параметрами, лучше всего предсказывающими клинический рецидив, оказались «PSA надир плюс» 1,1-1,3 нг/мл, скорость прироста PSA больше 0,3 нг/мл в год и время удвоения PSA 1,25-1,75 года.
Ключевые слова: рак простаты, HIFU, PSA, биохимический рецидив.
R.N. Fomkin, V.M. Popkov, T V. Shatylko COMPARISON OF BIOCHEMICAL RELAPSE DEFINITIONS AFTER TREATMENT
OF PROSTATE CANCER WITH HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND
Objective is to compare the sensitivity and specificity of the various definitions of biochemical recurrence in patients with prostate cancer treated by means of high-intensity focused ultrasound (HIFU), to determine the most accurate predictor of clinical relapse after HIFU-ablation. Thresholds of PSA, "PSA nadir plus" growth rate PSA, doubling time PSA, as well as recommendations ASTRO were considered as possible indicators of biochemical recurrence. For each of these definitions we evaluated the sensitivity,
