CC BY
7ЛЕКЦИЯ
© А.А. Кожевников, 2014
Социологический анализ организации медицинской помощи в регионах России с суровыми природными условиями (на примере Республики Алтай)
А.А. КОЖЕВНИКОВ
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
Sociological analysis of delivery of healthcare in Russia's regions with violent natural conditions (in case of the Republic of Altai)
A.A. KOZHEVNIKOV
Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians, Ministry of Health of Russia Аннотация
Изложены результаты социологического исследования организации медицинской помощи в Республике Алтай с целью поиска путей повышения ее качества и обеспечения доступности для местного населения. Анализ проводился с учетом междисциплинарного, комплексного подхода в рассмотрении спектра проблем, связанных не только со здоровьем местных жителей и с установлением факторов риска, приводящих к болезням, но и с определением тех возможностей, которые могли бы способствовать минимизации причин, оказывающих существенное влияние на возникновение заболеваний, а также затрудняющих оказание медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов Горного Алтая. В исследовании использовались социологический и статистический методы. Установлено, что в настоящее время на региональном уровне необходимо имеющиеся в здравоохранении силы и средства использовать на принципах необходимой достаточности в сочетании с социальной мотивацией местного населения на вовлеченность в деятельность, связанную с оказанием медицинских услуг. Дополнительно необходимо придать системный характер использованию передвижных медицинских комплексов как существенного фактора оптимизации медицинской помощи населению, проживающему в труднодоступных регионах России.
Ключевые слова: популяционное медико-социологическое исследование, Республика Алтай, факторы риска, коренное население, организация медицинской помощи.
The paper describes the results of a sociological study of delivery of healthcare in the Republic of Altai to search for ways to improve its quality and to provide access to the local population. Analysis was made with regard to an interdisciplinary, comprehensive approach to considering the range of problems associated with not only the health of local residents and identifying risk factors leading to diseases, but also by determining the possibilities that could promote the minimization of causes that have a considerable impact on the occurrence of diseases and also hamper healthcare delivery in the human settlements of Gornyi Altai, which are difficult of access. The investigation has used sociological and statistical methods. It has been ascertained that the available healthcare forces and means should be today employed at the regional level, by applying the principles of necessary sufficiency in conjunction with the local population's social motivation to be involved in the activity associated with the rendering of medical services. In addition, it is necessary to systemically use mobile medical units as a significant factor for the optimization of medical care to the population living in Russia's regions which are difficult of access.
Key words: population-based sociomedical study, Republic of Altai, risk factors, indigenous people, delivery of healthcare.
СПС — социально-патронажная служба ЦРБ — центральная районная больница
ФАП — фельдшерско-акушерский пункт
Система здравоохранения призвана за счет социально-экономических мер, реализуемых отраслями, службами и организациями различных форм собственности, обеспечивать население медицинской помощью с целью сохранения и улучшения здоровья на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях. Опыт прошлых лет показал, что во многом функциональная устойчивость и управляемость ее компонентов зависят от их способности к самоорганизации, а также от степени взаимодействия с социальной средой, которая будучи достаточно подвижным образованием, постоянно, как и сама система, находится под воздействием множества факторов. Особенно это актуально для Российской Федерации, обладающей обширной территорией, географическими контрастами, многонациональным составом населения, часть из которого проживает в суровых природных условиях Севера, Сибири и Дальнего Востока. Наряду с этим политические, экономические, культурные и другие интересы са-
мого социума, меняясь с течением времени, обусловливают необходимость корректировки деятельности социальных институтов и государственных структур, в том числе в сфере здравоохранения. Одним из направлений данной деятельности мог бы стать мультифакторный медико-социологический подход, основанный на применении с учетом региональной специфики комплекса мер, не только лечебно-профилактического, но и социально-мотивирующего характера.
С целью популяционных исследований коренного населения, включая не только изучение здоровья, но и установление
Контактная информация:
Кожевников Андрей Александрович — к.соц.н., проректор по общим вопросам; тел.: +7(3843)45-1640; e-mail: nvkz2004@rambler.ru
Социологическим анализ организации медицинском помощи в регионах России
факторов риска, приводящих к болезням, выявление патофизиологических закономерностей их формирования, различного рода особенностей и распространенности, в течение ряда лет сотрудниками 17 кафедр ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» проведены серии экспедиций в рамках региональной программы №СШ-ПИ-09863 от 02.03.1999 «Республика Алтай — экология человека среднегорья Сибири». Сравнительный анализ результатов, полученных специалистами, подтверждает, что исследования на популяционном уровне наиболее наглядно позволяют определить закономерности и выявить различия в заболеваниях между разными этническими общностями. В частности, географические, климатические условия, характерные для высокогорного рельефа местности, оказывают разное воздействие на коренное и пришлое население. В одном случае отмечается по определенным параметрам хорошая адаптация организма, в другом возрастают факторы риска возникновения болезней, например, системы кровообращения.
Следует отметить, что выводы специалистов перекликаются с оценками, которые дают представители региональных властей, анализируя сложившуюся ситуацию в сфере здравоохранения. Например, по информации Министерства экономического развития и инвестиций Республики Алтай, в данном регионе сохраняется высокий уровень по таким показателям, как младенческая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, потребление алкоголя, социальные заболевания, инвалидность и инфекционная заболеваемость населения. Недостаточно развиты профилактическая медицина и ресурсная база муниципальной системы здравоохранения, особенно в сельской местности, что приводит к значительному ухудшению состояния здоровья сельского населения по сравнению с городским [1]. Это на фоне того, что в последние годы значительно увеличены объемы финансирования. Сама система здравоохранения в Республике Алтай, как и в большинстве регионов России, вне городов структурно организована таким образом, что первый уровень формируют фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), которые обслуживают каждый от 200 до 500 человек. На втором уровне находятся сельские врачебные амбулатории и участковые больницы, численность обслуживаемого населения от 500 до 1700 человек. Третий уровень образуют центральные районные больницы (ЦРБ), которые охватывают от 8 до 28 тыс. человек. На четвертом уровне медицинскую помощь оказывают республиканские (областные) учреждения здравоохранения [2].
В последние годы деятельность данной системы осуществлялась в условиях, когда руководством здравоохранения на региональном уровне акцент сделан на экономию средств за счет сокращения коечного фонда. По утверждению представителей Министерства здравоохранения Республики Алтай, на основании проведенных ими расчетов в стационарах сокращено 349 коек. Всего в 2013 г. функционировало 1699 круглосуточных коек. Наряду с этим в лечебно-профилактических учреждениях Республики Алтай в настоящее время развернуто 470 коек дневного пребывания: 287 — при больничных учреждениях и 183 — при поликлиниках [3]. Помимо этого, меры, связанные с повышением качества медицинской помощи в труднодоступных районах с низкой плотностью населения, носили традиционный характер и в основном касались стационарных лечебных учреждений — ФА-Пов, ЦРБ, в форме проведения ремонтно-строительных работ и улучшения материально-технического оснащения. Однако дефицит медицинских специалистов устранить не удалось, как и те проблемы, на которые указывали сами региональные власти.
Поиск путей совершенствования организации медицинской помощи, в том числе для населения, которое проживает в сельской местности, труднодоступных и с суровыми природными условиями районах, выявил необходимость более активного использования социологических методов исследования. Это позволяет формировать целостное представление о рассматриваемой социальной системе, оценивая как происходящие процессы в динамике, так и фиксируемые в форме информационных данных факты.
В 2012 г. специалистами республиканского Минздрава и ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ РФ проведено комплексное медицин-
ское обследование 331 человека, проживающих в селах Каракок-ша, Уймень, Ынырга и Красносельск Чойского района Республики Алтай. Одновременно с данным мероприятием с целью выяснения отношения населения к организации и качеству медицинской помощи проведен социологический опрос 145 жителей трудоспособного возраста, из которых 66,7% по национальности были тубалары, а 31,1% — русские. Исследование проводилось по разработанной нами анкете. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы JBM SPSS Statictics.
В ходе анализа полученных данных установлено, что в настоящее время более 70% респондентов вынуждены тратить в течение дня на дорогу до 4 ч, чтобы добраться до Чойской ЦРБ, расстояние до которой составляет более 100 км в зависимости от места положения сел. Именно удаленность медицинского учреждения влияет на то, что 15,6% от числа опрошенных вынуждены обращаться к врачам в течение года 1 раз, 35,6% — от 2 до 5 раз; 24,4% — более 5 раз, а 17,8% из-за отсутствия средств на оплату проезда вообще не обращаются в ЦРБ, ограничиваясь посещением ФАПа. При этом 31,1% респондентов указали на то, что ожидать прием у врача приходиться до 2 ч, а 6,7% по причине большого количества больных смогли получить консультацию у специалиста, прождав в очереди более 3 ч. Положительным является то, что 73,3% респондентов врачи приняли в день посещения лечебного учреждения.
В отношении порядка оказания медицинской помощи установлено, что фельдшера в ФАПах по степени профессиональной подготовки в силу объективных причин значительно уступают врачам, и их компетенция ограничена служебными полномочиями. Поэтому заболевших нередко для обследования и консультаций у специалистов направляют в ЦРБ, где врачу для постановки диагноза и назначения лечения, как правило, требуется проведение лабораторных обследований. В течение одного дня выполнить все назначения часто бывает невозможно, поэтому пациент, несмотря на болезненное состояние, вынужден неоднократно приезжать в больницу, так как госпитализация в стационар проводится только в экстренных случаях, в том числе по причине экономии на коечном фонде. В итоге данная практика может способствовать хронизации заболеваний, так как многие пациенты предпочитают ограничиваться рекомендациями и назначениями фельдшера ФАПа либо разовыми консультациями у врача. В частности, численность такой категории больных от общего числа опрошенных составляет 69%.
В ходе проведенного с респондентами интервью дополнительно выяснено, что в социальном плане в отличие от городского населения сельский житель тратит значительные силы и больше времени на хозяйственные нужды, прежде всего, связанные с обеспечением водой, теплом, особенно в зимнее время, а при наличии домашних животных — на их содержание. В случае заболевания данного рода нагрузка перераспределяется между членами семьи, а при их отсутствии больной сталкивается с серьезной проблемой и вынужден, несмотря на свое состояние, пытаться решать хозяйственные вопросы самостоятельно. В результате лечение проходит фрагментарно и не системно, а посещать дневной стационар в силу указанных причин может не каждый больной. При этом помощь по месту жительства пациента оказывается медицинским персоналом ФАПов в лучшем случае только в рамках назначенных процедур, а период реабилитации находится вне их полномочий. Об аналогичной ситуации, существующей в других сибирских регионах, сообщили врачи из Республик Тыва и Хакасия, которые периодически проходят обучение в ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ России с целью повышения профессиональной квалификации.
В связи с этим усматривается, что для сельских и проживающих в труднодоступных районах жителей целесообразно организовать в данных поселениях социально-патронажную службу (СПС), специалисты которой были бы подготовлены из числа местного населения к решению несложных задач медико-социальной направленности и выполняли бы вспомогательную, но не менее важную для больных роль. В частности, в сферу их интересов могут входить такие услуги, как оказание помощи по хозяйству и уходу за больным, по обеспечению выполнения предписа-
А.А. Кожевников
ний врача, связанных с применением в домашних условиях лекарственных средств и соблюдением режима. Это особенно важно при лечении таких социально опасных заболеваний, как туберкулез, гепатит и т.д., когда требуется максимальное ограничение контактов больного с окружающими.
Представляется целесообразным, что в состав СПС должны включаться не только женщины, но и мужчины, привлекаемые на платной основе к деятельности в зависимости от характера помощи и по мере необходимости. В результате, взаимодействуя с сотрудниками ФАПов и местными властями, они на практике будут реализовывать мотивационный подход в сфере общественных отношений, связанных с охраной здоровья, тем самым обеспечивая условия, когда население становится не только получателем услуг, а имеет возможность принять участие в их оказании. Для жителей сельской местности это в определенной степени решает проблему трудоустройства и легального заработка в социально значимой сфере. Данная служба должна быть подотчетна местному общественному совету, созданному при лечебном учреждении из представителей местного населения, властей и медико-социальных служб, при условии финансирования указанной деятельности за счет средств республиканского бюджета, предоставляемых на конкурсной основе в форме грантов.
Следует отметить, что для повышения эффективности медицинской помощи наряду с СПС большое значение имеет внедрение системы, предусматривающей наличие при республиканском министерстве здравоохранения подразделения, организующего и осуществляющего на постоянной основе деятельность мобильных медицинских бригад, укомплектованных специалистами по наиболее частым для обслуживаемой территории болезням. Применение специализированного автотранспорта, оснащенного современным лечебно-диагностическим оборудованием, в сочетании с квалифицированной помощью позволит значительно улучшить качество не только лечения местного населения, в том числе проживающего в труднодоступных районах, но и обеспечить его диспансеризацию в полном объеме, в частности, включая медицинские осмотры врачами нескольких специальностей, применение лабораторных и инструментальных методов обследования, последующее дообследование, определение групп состояния здоровья, проведение профилактического консультирования. Наряду с этим будет оказываться методическая помощь персоналу ФАПов, СПС и решаться вопросы обеспечения населения лекарственными средствами.
Необходимость применения мобильных бригад обусловлено тем, что меры по привлечению на село молодых врачей, предпринимаемые в отдельных регионах, не привели к должному результату, так как не отвечали уровню их социальных запросов, в том числе связанных с перспективами создания семьи, обучения детей, с размером заработной платы и кадрового роста в условиях сельских поселений. При этом слабая оснащенность диагностическим оборудованием участковых больниц и ФАПов сводит к минимуму эффективность работы участковых врачей, а загруженность специалистов ЦРБ не позволяет им регулярно посещать пациентов по месту их жительства. В свою очередь использование мобильных бригад в значительной степени помимо решения чисто лечебных задач расширит возможности применения телекоммуникационных средств, в том числе Интернета, в процессе консультаций и оказания медицинской помощи населению, привлекая для этого в форме дистанционного общения специалистов лечебных учреждений, находящихся как в республике, так и за ее пределами. Дополнительно использование компьютерной техники обеспечит оперативное формирование электронных информационных баз и карт больных, а также своевременную передачу в ЦРБ необходимой информации для последующего лечения, особенно о тех пациентах, которые нуждаются в оказании скорой медицинской помощи и в условиях стационара. Наряду с этим появляется возможность проведения фактически в реальном режиме времени медико-социологического мониторинга населения на обслуживаемой территории с передачей систематизированных сведений в Министерство здравоохранения Российской Федерации на специально созданный для этих целей информационный портал, что повысит качество аналитической деятельности и эффективность принимаемых управленческих решений.
На практике в ряде регионов уже используются передвижные медицинские комплексы. Однако их применение не приобрело системный характер по причине отсутствия нормативной базы, регламентирующей их деятельность, и соответствующего финансирования. Представляется, что в условиях российской специфики указанный мультифакторный медико-социологический подход комплексного использования сил и средств органов здравоохранения во взаимодействии с местным сообществом обеспечить адекватность в реагировании на возникающие потребности в медицинских услугах и повысит их качественный уровень.
ЛИТЕРАТУРА
1. Закон Республики Алтай №83-РЗ от 28.09.2008 «О стратегии социально-экономического развития Республики Алтай на период до 2028 года». Министерство экономического развития и инвестиций Республики Алтай. URL: http://mineco. altai-republic.ru/modules.php?op=modload&name= Sections&f ile=index&req=viewarticle&artid=171&page=1 (дата обращения: 22.03.2013)
2. Нонукова И.В. Особенности организации медицинской помощи в условиях труднодоступности населенных пунктов
Горного Алтая:. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новокузнецк 2010; 8.
3. Республика Алтай вошла в восьмерку лучших регионов России по оптимальной структуре оказания медпомощи, потому что Минздрав грамотно просчитал превышение объемов оказания стационарной помощи и вовремя провел реструктуризацию коечного фонда. Сайт регионального отделения партии «Единая Россия». URL: http://altai-rep.er.ru (дата обращения: 3 июня 2013 г.)
Поступила 10.10.2013
