CC BY-ND
8
ц
УДК 614.2:613.81 (571.15)
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В РЕГИОНЕ СО СЛОЖНЫМИ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКИМИ УСЛОВИЯМИ
А.А. Кожевников
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия
Изложены результаты проведенного в 2015 г. социологического исследования организации медицинской помощи, осуществляемой в Артыбашском сельском поселении Республики Алтай. Установлены проблемы, которые влияют на деятельность лечебных учреждений. Предложена модель организации медицинской помощи на территориях со сложными климатогеографическими условиями.
Ключевые слова: социологическое исследование, качество медицинских услуг, система здравоохранения.
A.A. Kozhevnikov □ MEDICO-SOCIAL PROBLEMS AND PROSPECTS OF ACTIVITY OF THE TREATMENT-AND-PROPHYLACTIC ESTABLISHMENTS LOCATED IN THE REGION WITH DIFFICULT CLIMATIC AND GEOGRAPHICAL CONDITIONS □
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia
Results of a sociological assessment of the organization of the medical care which is carried out in the Artybashsky rural settlement of Altai Republic are stated. Problems which nfluence activity of medical institutions are established. The model of the organization of medical care in territories with difficult climatic and geographical mnditions.
Key words: sociological research, quality of medical services, health system.
Проведенные социологические исследования свидетельствуют о том, что тренд на коммерциализацию медицинских услуг и упрощенческий подход, который наблюдается в организации системы здравоохранения в сельской местности, может значительно ограничить доступность медицинской помощи и сказаться на ее качестве. В совокупности с негативными антропогенными факторами данный процесс приведет к существенному нарушению функциональной устойчивости основных компонентов системы жизнеобеспечения и может послужить причиной для обострения на региональном уровне социальных проблем. Применительно к системе здравоохранения в настоящее время необходимо определить мероприятия, которые будут способствовать на территориях с климатогеографическими контрастами формированию эффективной организационной структуры, отвечающей запросам местных жителей, а также обеспечивающей повышение предотвратимой смертности по критерию «здоровье». Нельзя не согласиться с мнением А.В. Решетникова, который отмечал, что здоровье населения не соответствует геополитическому положению России как страны с большим ресурсным и экономическим потенциалом [4].
Цель исследования - определение взаимосвязи качества медицинских услуг с организацией системы здравоохранения.
Материалы и методы. В сентябре 2015 года по согласованию с республиканским Министерством здравоохранения было проведено социологическое исследование местных жителей сел Артыбаш, Иогач, Новотроицк и Яйлю Турочакского района Республики Алтай в рамках научно-исследовательской работы ГБОУ
ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Горная Шория и Алтай - экология человека средней Сибири, присущая высокогорью других частей света и являющаяся особо суровой для жизни и трудовой деятельности в регионе, подвергшемся воздействию радиации и токсикантов остатков ракетного топлива» (регистрационный номер 01201053211 от 01.03.2010).
Сбор сведений осуществлялся по вопросам, подготовленным с учетом особенностей социальной, культурно-языковой (этно-лингвисти-ческой) среды. В результате этого была получена информация, связанная с социальной характеристикой респондентов, а также с их оценкой своего здоровья и качества оказываемой им медицинской помощи. Дополнительно были установлены факторы риска, которые, по их мнению, провоцируют заболевания. На основании антропометрических данных рассчитывалась масса тела (индекс Кетле), используемая в качестве показателя предрасположенности к различным болезням. Определялся рацион питания, степень зависимости от употребления алкоголя и курения. В ходе анкетирования осуществлялся сбор сведений о причинах склонности отдельных людей к суициду. Социально-экономический статус опрошенных лиц устанавливался с помощью таких показателей как образование, род деятельности, вид занятости, источник и средний размер ежемесячного личного дохода. При определении степени социальной поддержки учитывалось семейное положение респондентов и то, оказывается ли со стороны родственников в период лечения и
12763065
12
ЗНиСО
реабилитации помощь больному. Дополнительно была проанализирована статистика заболеваний на территории, которая обслуживается участковой больницей.
Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения организации медицинской практики, которая свидетельствует о степени удовлетворенности населения в медицинской помощи. Исследования такого рода обычно включают в себя сравнение отношений, возникающих при получении пациентом и оказании медработником медицинской помощи, в зависимости от того, каковы их контексты, исходя из деятельности и функций различных организаций, наличия различных кадровых ресурсов, разных типов и видов медицинских технологий и существующих договоренностей между медицинскими учреждениями [4].
Результаты и обсуждение. В соответствии с Всероссийской переписью населения 2010 г. численность Артыбашского сельского поселения составляет 2 082 чел., из которых в с. Ар-тыбаш зарегистрировано 560 чел., в с. Иогач -1 289 чел., в с. Ново-Троицк - 46 чел., в с. Яй-лю - 187 чел. Следует отметить, что села Ар-тыбаш и Иогач, расположены в непосредственной близости друг от друга. Их разделяет река Бия, вытекающая из Телецкого озера. По данному поселению в БУЗ «Иогачская участковая больница» состоят на учете 1 567 человек - 739 мужчин и 828 женщин. В частности, 1 403 человека числятся в селах Артыбаш и Иогач, 23 чел. - в с. Ново-Троицк, 134 чел. - в с. Яйлю. Учитывая сведения переписи 2010 г., 515 человек не состоят на учете в лечебном учреждении. Со слов медицинского персонала, это часть населения, которая сезонно проживает в данном поселении.
Было проанкетировано 312 человек. В результате исследования установлено, что по половому признаку опрошенная группа распределилась следующим образом: 63,2 % - женщины, 36,8 % - мужчины. По возрасту в группу 60-69 лет вошло 31,7 % от общего числа опрошенных, 40-49 лет - 22,0 %, 50-59 лет - 19,5 %, 20-29 лет - 13,4 %, 30-39 лет - 13,4 %. По национальности данная группа распределилась в следующем соотношении: 53,8 % (168/312 чел.) -тубалары, а 46,2 % (144/312 чел.) - русские. Следует отметить, что всего в Артыбашском сельском поселении численность тубалар, состоящих на учете в участковой больнице, составляет около 23,5 % (330/1 403 чел.). Выборка в 168 человек фактически является репрезентативной и достоверной, так как она описывает признаки, присущие генеральной совокупности исследованной этнической группы, члены которой проживают на данной территории.
В ходе опроса было установлено, что 41,8 % респондентов из числа тубалар имеют среднее образование, до 38 % - среднее техническое и среднее специальное, 10,2 % - неполное среднее и высшее образование -9,8 %. Из
бесед с ними выяснено, что профессиональная _
подготовка местных жителей старшего поколения, соответствовала тем требованиям, которые в советское время предъявлялись к трудоспособной части населения. Это было обусловлено 1— необходимостью решения, прежде всего, хо- '.—. зяйственных задач. В современных условиях профессиональная структура возрастной группы, состоящей из молодежи, размыта. У местных властей нет четкого понимания о том, ка- еэ кую социально-демографическую политику ' ' необходимо реализовывать на данной территории. Деятельность по лесозаготовке и осуществлению различного рода промыслов (охота, ^ рыбная ловля, сбор ягод и кедрового ореха) ^ ведется стихийно, что, по мнению местных жи- ^^ телей, приводит к истощению биоресурсов и Е^ влияет на уровень их жизнеобеспечения. Ана- — логичная ситуация сложилась в туристической 0 сфере. Услуги отдыхающим оказывают преимущественно частные лица без гарантии предоставления потерпевшим при несчастном случае квалифицированной медицинской помощи. Основная причина заключается в отсутствии медицинской инфраструктуры, ориентированной на экстремальную специфику данного региона.
По показателю, связанному с семейным положением, выяснено, что 73,2 % состоят в браке, 13,8 % - разведены, а 13,0 % указали, что они вдовы (вдовцы), подтверждая тот факт, что в сельской местности семейные отношения более устойчивы. По социальному составу 36,6 % от общего числа тубалар - пенсионеры, 24,4 % - служащие, в том числе включая работающих пенсионеров, 21,1 % - наемные работники и 9,9 % - безработные, по 4 % - предприниматели и инвалиды. В качестве основного источника дохода у 41,5 % - пенсия, у 39 % - заработная плата. Доход от предпринимательской деятельности получают 7,4 %. Доходы от периодической реализации мяса, рыбы, в том числе добытой в ходе промысловой деятельности, имеют 12,1 %. Совместно доходы получают всего 7,3 % от общего числа опрошенных.
Размер ежемесячного дохода у 39 % находится в интервале от 5 000 до 9 999 руб. От 10 000 до 19 999 руб. у 33 %. Респонденты также указали, что свыше 20 000 руб. имеют всего 7,3 %. У остальных 20,7 % доход ежемесячно составляет менее 5 000 руб. Для сравнения, по информации Росстат, среднемесячная номинальная начисленная заработная плата в целом по экономике РФ за июнь 2015 г. составила 35 395 руб. При этом минимальный размер оплаты труда в 2015 г. равняется 5 965 руб. Прожиточный минимум в целом по России за II квартал 2015 г. для трудоспособного населения составляет 10 792 руб. Для ребенка - 9 806 руб. [3]. Численность населения России с денежными доходами ниже прожиточного минимума в первом полугодии 2015 г. составила 21,7 млн чел. (15,1 % от общего числа жителей страны). Об
12763065
этом свидетельствуют данные Росстата, опубликованные 8 сентября 2015 г. Таким образом, ^¡т количество граждан страны, живущих в бедности, выросло на 2,8 млн чел. или на 14,8 % [1]. 1— На территории, где проводилось исследование, '|—. у 59,7 % опрошенных лиц доход ниже прожиточного минимума. Несмотря на это 58,5 % сообщили о том, что уровень их материального благосостояния - средний, когда денег хватает I—. только на питание и товары первой необходи-' ' мости. По мнению 22 %, уровень их благосостояния - низкий, позволяя приобретать лишь скромное питание. Остальные 17 % отметили ^ хороший уровень благосостояния, имея в виду сф возможность совершать необходимые покупки, ^^ но без роскоши. В результате полученные дан-== ные свидетельствуют о низком уровне плате— жеспособности у 80,5 % опрошенных граждан, ^ что существенно сказывается на их возможности сти по оплате услуг и на перспективах коммерциализации медицинской помощи на данной территории.
Социологическая оценка по критерию «здоровье» осуществлялась по ряду параметров. В частности, было определено среднее значение по росту 160,9 см (95 % ДИ 157,8-164,02 см). Среднее значение по весу составило 75,6 кг (95 % ДИ 70-81,2 кг). В результате среднее значение ИМТ (индекс массы тела) группы опрошенных лиц составило 29,5 (95 % ДИ 27,531,5), свидетельствуя тем самым о преобладании повышенного веса, и находящегося на грани индекса, указывающего на ожирение. Связанные с данным состоянием организма болезни преимущественно являются предотвратимыми, так как они обусловлены нарушением питания и образа жизни. Так, в ежедневный рацион мясо входит у 40,1 % опрошенных, один раз в неделю мясо употребляют 36,9 % и 23 % едят мясо реже, чем 1 раз в месяц. Употребление свежих фруктов распределилось в следующем порядке: ежедневно - 41,5 %, 1 раз в неделю - 31,7 %, 1 раз в месяц - 12,2 %, реже, чем 1 раз в месяц - 14,6 %. Свежие овощи: ежедневно употребляют 63,4 %, 1 раз в неделю - 14,6 %, 1 раз в месяц - 9,8 %, реже, чем 1 раз в месяц - 12,2 %. Молоко и молочные продукты: ежедневно - 34,1 %, 1 раз в неделю -26,8 %, 1 раз в месяц - 11,3 %, реже, чем 1 раз в месяц - 27,8 %. Таким образом, структура и рацион питания свидетельствует о том, что, как минимум, у 1/3 опрошенных граждан отмечаются значительные нарушения норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах, что повышает вероятность формирования у них болезней, связанных с данным фактором. К ним можно отнести болезни, обусловленные нарушением гормонального фона, иммунитета и появлением дефицита ферментов по причине того, что ограниченное поступление пищевых и биологически активных веществ препятствует оптимальной реализации физиолого-биохимических процессов, закреп-
ленных в генотипе человека. Основанием для такого вывода послужили сведения, которые содержатся в МР 2.3.1.2432—08 [2].
Количество некурящих составляет 61 %, а курящих - 26,8 %. Курили, но бросили -12,2 %. В ходе анкетирования были получены сведения о том, что спиртное употребляют 71,1 %; пили, но бросили - 17,1 %; никогда не пили - 11,8 %.
Особого внимания заслуживает субъективная оценка респондентами своего физического и психического состояния. Так, 78 % оценивают свое физическое состояние как «удовлетворительное», 12,2 % - «хорошее», 9,8 % - «плохое». Оценка психического состояния по показателям в основном совпадает с ранее указанным - 65,9 % оценивают его как «удовлетворительное», 29,3 % - как «хорошее», 4,8 % -как «плохое». Дополнительно опрашиваемые оценили свои возможности по преодолению нагрузок: 53,7 % физические нагрузки переносят «удовлетворительно», 19,5 % - «хорошо»,
17.1 % - «плохо». Лишь 9,7 % отметили, что они способны справляются с нагрузками «отлично». При этом, в части оценки переносимости психо-эмоциональной нагрузки, несмотря на то, что 68,3 % отметили ее «удовлетворительно», 31,7 % считают, что они «плохо» переносят данную нагрузку. Таким образом, преобладание «удовлетворительных» оценок физического и психо-эмоционального состояния, свидетельствует о необходимости повышения адаптационных свойств организма опрашиваемых лиц. Тем более, что 48,8 %, по их утверждению, нуждаются в медицинской помощи, а 22 % не знают нужна ли она им. При этом 15,6 % сообщили, что в ней у них нет потребности, а 13,6 % вообще затруднились ответить на поставленный вопрос.
Дополнительно респондентам было предложено распределить факторы внешней среды по степени влияния на состояние их здоровья. В результате, руководствуясь субъективным мнением, 22 % опрашиваемых указали на стресс как фактор, влияющий на состояние здоровья; далее в порядке убывания: 19,5 % -на возраст и низкое качество медицинских услуг, нехватку денежных средств; 17,1 % - на болезни; 14,6 % - на смерть членов семьи;
12.2 % - на избыточную массу тела; 9,8 % - на наследственность и плохую экологическую обстановку; 7,8 % - на социально-политические события; 7,3 % - на плохое настроение и несоблюдение режима дня, а также на низкую физическую активность, курение, профессиональную деятельность, потерю работы, плохие бытовые условия, отсутствие собственного жилья. Исходя из указанной систематизации, населением в первую очередь выделены факторы, которые связаны с проблемами социально-психологической направленности.
По утверждению респондентов, в лечебное учреждение в течение последних 12 месяцев не
12763065
14
ЗНиСО
обращались 28,8 %. Наряду с этим, 21,9 % посетили его 1 раз, 28,8 % - от 2 до 5 раз, 20,5 % -свыше 5 раз. В районной больнице лечатся 70,7 % и только 17,1 % обращаются в фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). В случае заболевания 68,3 % от числа опрошенных рассчитывают на поддержку семьи (жена, муж, дети). Количество тех, кто ни на кого не надеется - 14,6 % и тех, кто надеется на близких родственников - 17,1 %. При данном опросе социальная служба вообще не прозвучала в качестве структуры, которая должна заботиться о больных, оказывая им социальную помощь не только в период лечения, но и при их реабилитации. Численность пациентов по заболеваниям, предусмотренным МКБ-10, в БУЗ «Иогач-ская участковая больница», распределилась в следующем порядке (табл. 1).
В результате штат медицинских работников участковой больницы, как минимум, должен учитывать вышеуказанную специфику заболеваний, которые фиксируются на данной территории. Несмотря на это из числа врачей на момент исследования был только педиатр. В лечебном учреждении нет скорой помощи, несмотря на преобладание у жителей болезней сердца и высокого уровня травматизма, особенно туристов, сплавляющихся по горным рекам, совершающих восхождение и путешествующих по Телецкому озеру. В экстренных случаях до БУЗ РА «Турочакская РБ» (расстояние около 70 км) больные должны добираться самостоятельно, так как в участковой больнице нет рентгеновского аппарата, диагностического оборудования и соответствующих специалистов. По информации, размещенной на официальном сайте БУЗ РА «Турочакская РБ», на сентябрь 2015 г. в данном лечебном учреждении не укомплектовано 20 % от общего числа ставок врачей таких, как врач-педиатр участко-
вый, врач-терапевт участковый, врач общей практики, провизор и так далее. На ситуацию не влияет даже возможность получения определенного социального бонуса в форме места в общежитии и земельного участка под строительство дома. При этом низкий уровень материального обеспечения побуждает персонал быть в определенной степени даже заинтересованным в кадровом дефиците, несмотря на увеличение нагрузок на работающих сотрудников ФАП и больниц, так как это позволяет перераспределять свободные ставки. В результате на уровне сельских поселений степень доступности специализированной медицинской помощи значительно ограничена и ее качество не удовлетворяет местное население. Это сказывается на их отношении к системе здравоохранения. Например, по утверждению медицинского персонала, в последнее время все сложнее провести диспансеризацию, так как, несмотря на уговоры, местные жители неохотно посещают районную больницу для того, чтобы сдать анализы и пройти обследование.
В процессе анкетирования респонденты в порядке убывания указали также причины, которые, по их мнению, оказывают негативное влияние на качество медицинской помощи. В частности, 65,9 % от общего числа опрошенных местных жителей указали на отсутствие квалифицированных медицинских специалистов в участковой больнице, 36,6 % отметили отсутствие медицинского оборудования, 34,1 % дополнительно, совмещая с другими причинами, сослались на то, что в настоящее время лекарственные средства приобретаются за собственные деньги. Далее следовали такие причины, как большое расстояние до лечебного учреждения, очередь ожидания приема у врачей, низкий уровень квалификации медицинских специалистов.
i
Таблица 1. Численность пациентов, стоящих на учете в БУЗ «Иогачская участковая больница», по заболеваниям
№ п/п Наименование заболевания (МКБ-10) Численность, всего Мужчины, чел. Женщины, чел.
1 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца) (111) 213 84 129
2 Ишемическая болезнь сердца (I20-I25) 41 23 18
3 Сахарный диабет (E10-E14) 36 7 29
4 Новообразования (C00-D48) 26 10 16
5 Язва желудка (K25) 23 18 5
6 Хроническая обструктивная легочная болезнь (J44) 12 7 5
7 Астма (J45) 12 5 7
8 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99) 6 2 4
9 Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40); Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит (J41); Хронический бронхит, неуточненный (J42) 4 0 4
10 Ревматизм (M79.1) 3 1 2
Итого: 376 157 219
12763065
ц
Несколько снимает остроту дефицита кадров организация медицинской помощи путем направления специалистов республиканских лечебных учреждений и районной больницы в командировку в села. Данная практика приобрела устойчивый характер. Однако, значительно снижает эффект от ее применения недостаточный уровень технического оснащения данных выездных групп и слабая мотивация медицинского персонала на качественное выполнение услуг. Наряду с этим было установлено, что медицинское обслуживание сельских жителей, в том числе коренного населения, обусловливает необходимость сохранения государственной поддержки мероприятий, проводимых в данном направлении, так как низкая платежеспособность пациентов не позволит коммерческим лечебным учреждениям за счет получаемой прибыли поддерживать медицинские услуги на должном уровне. Осуществление деятельности частными структурами за счет средств ОМС, которые по сути являются средствами налогоплательщиков, в свою очередь, уменьшает финансирование государственных лечебных учреждений, тем самым, подрывая их материально-техническое и кадровое обеспечение, а также, приводя к децентрализации структуры социальной помощи. При этом господдержка не должна быть преимущественно связана с продолжением формирования сети фельдшерско-акушерских пунктов, которые не пользуются у населения популярностью в силу ограниченности их возможностей по оказанию услуг, а также с организацией и осуществлением деятельности выездных групп специалистов.
Заключение. В настоящее время в большей степени основные усилия должны быть сосредоточены на кадровой составляющей и техническом оснащении их профессиональной деятельности. Учитывая то, что ФАП исчерпали свои функциональные возможности, целесообразно их преобразовать в участковые центры медицинской помощи. В них помимо фельдшера должен быть как минимум участковый врач либо врач общей практики (семейный врач), прошедший специальную многопрофильную подготовку по специальности «семейная медицина», которая позволит ему консультировать в области ЛОР, ортопедии, хирургии, офтальмологии, гастроэнтерологии, неврологии и др. Существенно то, что семейный врач может оказывать профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь всем членам семьи, независимо от их пола и возраста, прибегая к помощи и консультациям узких специалистов лишь в исключительных случаях. Данные участковые центры медицинской помощи должны в обязательном порядке оснащаться современным диагностическим оборудованием, транспортом и средствами коммуникации для возможности обмена информацией с центральными районными больницами и получения при необходимости консультаций у специалистов, находящихся на территории региона и вне его.
Дополнительно в ходе проведения интервью с медицинским персоналом ФАП было выяснено, что специфика региона, обусловленная контрастными погодными условиями и сложным рельефом, существенным образом влияет на возможность оказания помощи больным. Поэтому для временного размещения пациентов, в том числе поступающих из труднодоступных районов, необходимо иметь коечный фонд. Однако, проводимые в настоящее время мероприятия по его сокращению, якобы с целью экономии средств, значительно затруднили возможность оказания реальной медицинской помощи тем больным, которым транспортирование противопоказано либо их лечение предполагает постоянное наблюдение за ними. При этом нахождение в привычной социальной среде у пациентов, особенно из числа коренного населения, устраняет стресс, как правило, появляющийся в результате резкой смены условий пребывания и утраты контакта с родными, что повышает лечебный эффект. Учитывая вышеизложенное, изменить ситуацию в позитивном направлении могут объединенные в локальные сети участковые центры медицинской помощи, в которых будет работать персонал, получающий достойную заработную плату, обеспеченный бесплатным служебным жильем и иными социальными преференциями от государства, чтобы тем самым и за счет повышения их социального статуса значительно улучшить качество услуг, оказываемых местному населению. Дополнительно, учитывая специфику региона, где туристическая деятельность определена как приоритетное направление, логично было бы создать на данной территории представительство Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Количество бедных в России составило 21,7 млн человек // Ведомости. 08 сентября 2015 г.: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.vedomosti.ru/economics/ news/2015/09/08/607981-kolichestvo-bednih-v-rossii-sostavilo-217-milliona-chelovek (дата обращения 11.12.2015).
2. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. 37 с.
3. Постановление Правительства РФ от 28 августа 2015 г. № 902 «Об установлении величины прожиточного минимума на душу населения и по основным социально-демографическим группам населения в целом по Российской Федерации за II квартал 2015 г.» // Система ГАРАНТ: [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: //base.garant.ru/71174046/#ixzz3uAiC1T3c (дата обращения 11.12.2015).
4. Решетников А.В. Социология медицины: Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 122.
Контактная информация:
Кожевников Андрей Александрович, тел.: +7 (903) 945-51-17, e-mail: nvkz2004@rambler.ru Contact information:
Kozhevnikov Andrey, р^эм: +7 (903) 945-51-17, e-mail: nvkz2004@rambler.ru
12763065
